HỘI CHỨNG STEVENS – JOHNSON Ở TRẺ EM doc

HỘI CHỨNG STEVENS – JOHNSON Ở TRẺ EM TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm tìm hiểu đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng cùng phương pháp điều trị hiện nay ở trẻ có hội chứng Ste

HỘI CHỨNG STEVENS – JOHNSON Ở TRẺ EM

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm tìm hiểu đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng

cùng phương pháp điều trị hiện nay ở trẻ có hội chứng Stevens Johnson

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu hàng loạt ca được thực hiện tại bệnh viện

Nhi Đồng 2, miền nam Việt Nam từ năm 2007 – 2009

Kết quả: 70 bệnh nhân tuổi trung bình 2,93 ± 3,22 tuổi (3 tháng – 15 tuổi) có hội

chứng Stevens Johnson nhập viện 48 trường hợp (68,57%) do dị ứng thuốc (80,64% thuốc không rõ loại, 12,9% do kháng sinh, 6,45% thuốc chống động kinh); 6 trường hợp (8,57%) dị ứng với thức ăn; 2 trường hợp (2,85%) do hóa chất; 1 trường hợp do kiến cắn và 13 trường hợp (18,57%) được nghĩ do nhiễm vi trùng và siêu vi Hầu hết bệnh nhân nhập viện có hồng ban ở da 91,42%, trong đó 65,5% có kèm bóng nước Viêm kết mạc mắt chiếm 84,28%; lở loét miệng 67,14%; loét hậu môn 62,85% và niêm mạc mũi 34,28% Đa phần 85,5% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh phòng ngừa bội nhiễm; 80% trẻ được dùng corticosteroid ngay lúc nhập viện; 41,8% được dùng antihistamin Tất cả đều được săn sóc da và niêm mạc hàng ngày, 74.5% được thoa nhũ dịch Biafine ngoài da ba lần trong ngày Thời gian giảm sốt trung bình 2,8 ± 1,86 ngày Thời gian phục hồi da niêm trung bình 7,31 ± 3,43 ngày Thời gian nằm viện trung bình 8,67 ± 3,61 ngày, không có trường hợp nào tử vong

Kết luận: Dị ứng thuốc hiện vẫn còn là tác nhân quan trọng gây hội chứng Stevens

Johnson Việc sử dụng corticosteroid sớm, ngắn ngày cùng nhũ dịch Biafine thoa ngoài da và chế độ săn sóc da vô trùng đã giúp phục hồi nhanh tình trạng bệnh, giảm thời gian nằm viện và hạ thấp tỉ lệ tử vong đáng kể

Từ khóa: Hội chứng Steven Johnson

ABSTRACT

Objectives: To review the characteristics in epidemiology, clinical manifestations,

laboratory findings as well as the actual treatment in children with Steven Johnson syndromes (SJS)

Methods: A retrospective, descriptive study at Children Hospital No 2 - South

Vietnam from 2007-2009

Results: There were 70 patients with SJS enrolled in the study The mean ages were

2.93 ± 3.22 years (3 months – 15 years old) Among them, 48 cases (68.57%) were due to adverse drug reactions (80.64% non-specific, 12.9% related to antibiotics, 6.45% related to anti-epileptics); 6 cases (8.57%) were allergic to foods; 2 cases (2.85%) due to chemical products; 1 case is bitten by ant and 13 cases (18.57%) suspected to be infected with viruses and microbes Erythema multiforme was noted

in almost all patients (91.42%), with 65.5% associated with having vesculobullous manifestations Conjunctivitis presented in 84.28%; oral ulcers appeared in 67.14%; rectal ulcers noted in 62.58% and 34.28% having ulcers of nasal mucus 85.5% patients received antibiotic therapy to prevent the superinfection; corticosteroid

therapy was used in 80% of children at the time of admission; anti-histamines were used in 41.8% cases All patients received the skin and conjunctive care everyday, application of Biafine 3times per day in 74.5% Fever settled in 2.8±1.86 days, time for recuperation of the skin and mucous was 7.31±3.43 days The mean hospital stay was 8.67±3.61days There is no mortality in our study

Conclusion: Adverse drug reactions is still an important aetiology responsible for

Steven Johnson syndrome The early short-term use of steroid therapy with the application of Biafin and sterile care of the skin is helpful for the recuperation of the patients, reducing the time of hospitalization and decreasing the mortality rate significantly

Keywords: Steven Johnson syndrome

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) là một dạng của bệnh hồng ban đa dạng (Erythema multiforme – EM) gây ra các vết loét trên da và màng nhầy Đây là một bệnh cảnh lâm sàng nặng có thể tử vong Hebra là người mô tả hội chứng lần đầu vào năm 1866 Sau đó có nhiều báo cáo về hội chứng này nhưng nguyên nhân sinh bệnh cho tới nay vẫn còn nhiều bàn cãi: do thuốc, do vi trùng, do siêu vi(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.)

Hiện chưa có nguyên nhân nào được ghi nhận chắc chắn, chưa

có tác giả nào khẳng định được tác nhân gây bệnh Coxsackievirus, Echovirus, và phổ biến nhất là virus mụn rộp đơn dạng cũng như là Mycoplasma làm tăng tần suất hội chứng Văcxin lao và bại liệt cũng làm tăng tần suất hội chứng Những năm gần đây,

người ta nhận thấy có nhiều bệnh nhân sau khi uống thuốc xuất hiện hội chứng Stevens Johnson Dù chưa khẳng định một cách chắc chắn, nhưng người ta vẫn nghĩ thuốc là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Bất kỳ loại thuốc nào cũng có nguy cơ tiềm tàng gây ra hội chứng Stevens Johnson, đặc biệt là sulfas, thuốc kháng viêm không chứa steroid (NSAIDs), và thuốc chống co giật (Anticonvulsants) như Phenytonin

Theo Fritsch PO xuất độ hàng năm của SJS do dị ứng thuốc là 2 – 3 người trên 1 triệu dân ở Châu Âu(Error! Reference source not found.), còn theo L.Buescher hàng năm 1 – 6 trường hợp trên 1 triệu người bị(Error! Reference source not found.) Ở Việt Nam, tại bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội từ năm 1981 – 1990 có 6,2% bệnh nhân có hội chứng Stevens Johnson trên tổng số bệnh nhân nhập viện do dị ứng thuốc(Error! Reference source not found.) Ở Bệnh viện Da Liễu – TP HCM, tỉ lệ này là 11,7% và bệnh viện Nhi Đồng 1 là 11,92%(Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Trong những năm gần đây trên thị trường ở nước ta xuất hiện nhiều loại thuốc mới với nhiều nguồn gốc khác nhau, việc quản lý thuốc chưa thật chặt chẽ, người dân thường tự ý dùng thuốc mà không có ý kiến thầy thuốc Do vậy số người sử dụng thuốc càng nhiều và hội chứng Stevens Johnson ngày càng có chiều hướng gia tăng Đây là vấn đề cần quan tâm, nhất là trong giai đoạn hiện nay Vì vậy, chúng tôi mong muốn tìm hiểu thêm về dịch tễ học, nguyên nhân thường gặp, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng để giúp cho việc chẩn đoán và điều trị được tốt hơn

Mục tiêu nghiên cứu

Tìm hiểu đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng cùng phương pháp điều trị hiện nay ở trẻ có hội chứng Stevens Johnson

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu mô tả hồi cứu hàng loạt các trường hợp, được tiến hành tại bệnh viện Nhi Đồng 2, thành phố Hồ Chí Minh, miền nam Việt Nam từ 01 – 01 – 2007 đến

30 – 03 – 2009 Tất cả bệnh nhi dưới 16 tuổi, nhập viện được chẩn đoán có hội chứng Stevens Johnson với biểu hiện tổn thương hồng ban đa dạng hay và bóng nước cùng

ít nhất tổn thương 2 niêm mạc ở miệng, mũi, mắt, hậu môn và sinh dục Các bệnh ngoài da khác như Lyell, nhiễm trùng da do tụ cầu được loại khỏi nhóm nghiên cứu Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nhóm nghiên cứu, được tiến hành thu thập số liệu về dịch tễ học (tuổi; giới; địa phương; thời gian khởi phát tổn thương da; tiền triệu: sốt,

ho, sổ mũi ; thuốc đã dùng trước), đặc điểm lâm sàng (sốt, hồng ban đa dạng, bóng nước, tổn thương niêm mạc mắt, miệng, mũi, hậu môn, lỗ tiểu), đặc điểm cận lâm sàng (số lượng bạch cầu, CRP, ion đồ, SGOT, SGPT, ure, creatinin) Nhận xét điều trị: kháng sinh, corticosteroid, dịch truyền, hạ sốt, dinh dưỡng, tắm và săn sóc da Ghi nhận các biến chứng thường gặp (bội nhiễm da, viêm phổi nhiễm trùng bệnh viện, nhiễm trùng huyết…) và kết quả điều trị

Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS for Window 15.0

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng

Trong thời gian nghiên cứu có 70 trường hợp bệnh nhân có hội chứng Stevens Johnson nhập viện Trong đó 36 (51,43%) nam, 34 (48,57%) nữ Tuổi trung bình của trẻ là 2,93 ± 3,22 tuổi, nhỏ nhất là 3 tháng tuổi và lớn nhất là 15 tuổi 26 (37,14%) bệnh nhi ở thành phố Hồ Chí Minh và 44 (62,86%) bệnh nhi từ tuyến tỉnh chuyển tới

44 trường hợp (58,5%) nhập viện 3 ngày đầu phát bệnh, 20 trường hợp (35,7%) nhập vào ngày 4 đến ngày 7 Thời gian từ lúc khởi phát đến khi nhập viện trung bình 3,94

± 2,65 ngày Chỉ 21 trường hợp (30%) bệnh nhân có sốt lúc nhập viện, nhiệt độ trung bình là 37,8 ± 0,81oC Hầu hết bệnh nhân vào viện có hồng ban đa dạng ở da (91,42%), trong đó 65,5% có kèm bóng nước Về tổn thương niêm mạc, viêm kết mạc mắt chiếm tỉ lệ cao (84,28%), kế đến là lở loét niêm mạc miệng (67,14%), hậu môn (62,85%) và niêm mạc mũi (34,28%) Không ghi nhận được bệnh nhân nào có viêm loét đường tiết niệu, sinh dục (Bảng 1)

Tác nhân gây hội chứng Stevens Johnson đa phần do dị ứng với thuốc 68,57% (trong

đó thuốc không rõ loại chiếm 80,64%; kháng sinh chiếm 12,9%; thuốc chống động kinh chỉ 6,45% và các loại khác: 6,45%) Có 8,57% trẻ bị dị ứng với thức ăn (tôm, cua, cá biển, mắm ) Hai trường hợp nghi do hóa chất (thuốc xịt muỗi, phấn rơm), một trường hợp sau bị kiến cắn Số còn lại bệnh nhân phát ban kèm nổi bóng nước sau khi sốt ho chảy mũi

Cận lâm sàng

25,45% bệnh nhân có bạch cầu tăng trên 10.000/µL lúc nhập viện, lượng bạch cầu tăng trung bình ở bệnh nhân nghiên cứu là 13.869 ± 5233 /µL 20,9% bệnh nhân có

CRP (C-reactive protein) cao lúc nhập viện, CRP trung bình ở bệnh nhân nghiên cứu

là 9,85 ± 22,88 mg/dL Có 2 trường hợp hạ natri máu (Na < 135 mmol/dL) và 1 trường hợp hạ Kali máu lúc nhập viện (K = 2,9 mmol/dL) Chức năng gan, thận không thay đổi nhiều trong bệnh nhân nghiên cứu Sinh thiết da gửi giải phẫu bệnh lý

5 trường hợp: 4 ca có lớp sừng bị bong tróc, 1 ca lớp thượng bì bị hoại tử ngấm đầy tế bào viêm Kết quả mô học phù hợp với sang thương da bị tổn thương do ngộ độc thuốc

Điều trị

Tất cả bệnh nhân có hội chứng Stevens Johnson của chúng tôi được điều trị tại khoa Phỏng 85,5% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh đề phòng bội nhiễm 80% dùng corticosteroid (đa phần là methylprednisolon 4mg/kg/ngày trong 4 – 5 ngày đầu); 41,8% có dùng kháng histamin Bệnh nhân được theo dõi sát sao các dấu hiệu sinh tồn, đánh giá sang thương cùng bồi hoàn nước, điện giải theo nhu cầu và lượng dịch mất hàng ngày.Tất cả đều được chăm sóc da như bệnh nhân phỏng độ I, độ II 74,5% bệnh nhân được thoa Biafine 3 lần một ngày và 16,4% bệnh nhân được thoa Bleu methylene Có 2 trường hợp bội nhiễm da, 3 trường hợp nhiễm trùng huyết, không trường hợp nào có viêm phổi bội nhiễm

Bảng 1:

chung

SJS (n = 70)

Đặc điểm

chung

SJS (n = 70)

Dịch tể học và lâm sàng:

Nam / nữ 36 (51,43%) / 34 (48,57%)

Tuổi trung bình

(tuổi)

2,93 ± 3,22 (3 tháng – 15 tuổi)

Tp Hồ Chí

Minh / Tỉnh

26 (37,14%) / 44 (62,85%)

Thời gian khởi

phát đến khi

nhập viện

3,95 ± 2,65 ngày (1 – 15)

Sốt (oC) 37,8 ± 0,81 (37 – 40)

Biểu hiện lâm

sàng

Hồng ban (91,42%), Bóng nước (65,5%), niêm mạc mắt (84,28%), miệng (67,14%), mũi (34,28%), hậu môn (62,85%)

Tác nhân Thuốc (48)(68,57%), Thức

ăn (6)(8,57%), Hóa chất

Đặc điểm

chung

SJS (n = 70)

(2)(2,85%), kiến cắn (1)(1,43%), Vi trùng – siêu

vi (13)(18,57%)

Cận lâm sàng:

Bạch cầu (/µL) 13869 ± 5233 (5300 –

34400)

C-reactive

protein (mg/dL)

9,85 ± 22,88 (2 – 157)

Sodium

(mmol/dL)

139,4 ± 4,8 (133 – 151)

Potassium

(mmol/dL)

4,42 ± 0,65 (2,9 – 5,6)

Chloride

(mmol/dL)

100,72 ± 4,85 (92 – 110)

SGOT (U/L) 54,45 ± 88,21 (23 – 608)

SGPT (U/L) 44,92 ± 87,26 (11 – 563)

Đặc điểm

chung

SJS (n = 70)

Ure (g/L) 0,23 ± 0,09 (0,1 – 0,55)

Creatinine

(mg/L)

6,18 ± 1,26 (4,3 – 10,70)

Điều trị: Kháng sinh (85,5%),

Corticosteroid (80%), antihistamin (41,8%),

Biafine (74,5%), Bleu methylen (16,4%)

Thời gian giảm

sốt (ngày)

2,80 ± 1,86 (1 – 9)

Thời gian phục

hồi da niêm

(ngày)

7,31 ± 3,43 (2 – 22)

Thời gian nằm

viện (ngày)

8,67 ± 3,61 (1 – 22)

Kết quả điều 100%

Đặc điểm

chung

SJS (n = 70)

trị: Sống

HÌNH ẢNH

BÀN LUẬN

Hội chứng Stevens Johnson là dạng nặng của bệnh hồng ban đa dạng (Erythema multiforme) Theo Lam et al(Error! Reference source not found.) tần suất của hội chứng này từ 0,4 đến 1,2 / 1 triệu dân, tỉ lệ tử vong là 5% Một nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng

1, thành phố Hồ Chí Minh năm 2002, tỉ lệ tử vong là 6,8%(Error! Reference source not found.) Hội chứng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, tuổi trung bình là trong nghiên cứu chúng tôi

là 2,93 ± 3,22 tuổi, có thấp hơn so với tác giả GS.TS Võ Công Đồng (2003) 8 ± 4,2 tuổi(Error! Reference source not found.) Trong nghiên cứu có một trẻ 3 tháng tuổi, người dân tộc thiểu số tại Bình Phước, khởi phát trẻ nổi bóng nước lở loét ngoài da, lở miệng và viêm kết mạc mắt, trẻ được ghi nhận không dùng thuốc gì trước đó Đa phần hội chứng Stevens Johnson có liên hệ đến việc sử dụng thuốc Trong nghiên cứu này có tới 48 trường hợp (68,57%) trẻ bị dị ứng thuốc; trong đó 80,64 % trẻ được dùng thuốc không rõ loại Việc lạm dụng thuốc, sử dụng thuốc tùy tiện không đúng chỉ định như tình trạng hiện nay có thể làm hội chứng Stevens Johnson ngày càng gia tăng Đây cũng được coi là phản ứng dị ứng thuốc xảy ra chậm Tất cả các loại thuốc đều có khả năng gây ra hội chứng Stevens Johnson, đứng đầu là các loại thuốc chống động kinh Carbamazepine, Phenobarbital, Phenytoin(Error! Reference source not found.); kháng sinh: Cotrimoxazole và nhóm Sulfonamides, Ampicillin, Amoxicillin và Amoxicillin/clavulanic acid(Error! Reference source not found.) cùng các loại vaccin chủng ngừa bệnh đậu mùa, uốn ván, bệnh than(Error! Reference source not found.) Trong nghiên cứu, ngoài tổn thương hồng ban đa dạng, có đến 65,5% bệnh nhân có bóng nước và lở loét

toàn thân Tỉ lệ viêm kết mạc và thương tổn miệng hầu cũng như hậu môn cũng rất cao Điều này ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt và ngăn cản việc ăn uống bình thường của trẻ Về chẩn đoán ngoài triệu chứng sang thương da và niêm mạc trên lâm sàng, chúng tôi đã thực hiện sinh thiết da 5 trường hợp Sang thương da trên mô học của các trường hợp này phù hợp với tổn thương do ngộ độc thuốc

Nguyên tắc điều trị của hội chứng Stevens Johnson bao gồm: Bồi hoàn dịch, giảm đau, hỗ trợ dinh dưỡng và phòng ngừa bội nhiễm Sang thương da trong hội chứng này thường rất nặng nề và rầm rộ Việc theo dõi bồi hoàn nước và điện giải ở những bệnh nhân này trong từng thời điểm là hết sức quan trọng Các bệnh nhân chúng tôi được đánh giá diện tích sang thương, theo dõi và bồi hoàn dịch như những trẻ phỏng

độ I và độ II Phòng ngừa bội nhiễm ở bệnh nhân cũng là mục tiêu cần thiết, nó góp phần quyết định thành công trong điều trị Ngoài việc sử dụng kháng sinh chúng tôi còn quan tâm rất kỹ đến việc săn sóc da Bệnh nhân được săn sóc ở nơi vô trùng, tắm rửa hàng ngày và thoa Biafine Đây là loại nhũ tương có tác dụng bảo vệ da, thành phần gồm Trolamin, ethylen glycol stearat, acid stearic, alginat và một số thành phần khác… thường được dùng bôi lên vết thương phỏng độ I, độ II và ban

đỏ do nắng(Error! Reference source not found.) Bước đầu, chúng tôi nhận thấy da khô rất nhanh, thời gian trung bình phục hồi da có giảm so với các nghiên cứu trước đây(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Tuy nhiên, để chứng minh hiệu quả này cần thực hiện nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và có nhóm chứng