MỞ CỬA SỔ MÀNG NGOÀI TIM docx

MỞ CỬA SỔ MÀNG NGOÀI TIM TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đánh giá hiệu quả mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức trong tràn dịch màng ngoài tim ác tính về mặt an toàn của phẫu thuật, kh

MỞ CỬA SỔ MÀNG NGOÀI TIM

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Đánh giá hiệu quả mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương

ức trong tràn dịch màng ngoài tim ác tính về mặt an toàn của phẫu thuật, khả năng dẫn lưu dịch và mức độ tái phát dịch

Phương pháp: Hồi cứu, mô tả 14 bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim ác tính nhập viện từ 02/08 đến 08/09 được xét nghiệm tiền phẫu, phẫu thuật, và theo dõi hậu phẫu Các dữ liệu được ghi lại để phân tích

Kết quả: 14/14 bệnh nhân đều có bệnh ác tính nguyên phát đã xác định 13/14

bệnh nhân khó thở liên tục phải ngồi 14/14 đều được gây tê tại chỗ để mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức và qua khỏi cuộc mổ tuy có 2/14 bệnh nhân tử vong hậu phẫu Không bệnh nhân nào có tràn dịch màng ngoài tim tái phát sau mổ cần can thiệp chọc hút hoặc mổ lại

Kết luận: Mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức là phẫu thuật đơn

giản, an toàn, hiệu quả đối với bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim ác tính

Từ khóa:cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức trong tràn dịch màng

ngoài tim ác tính

ABSTRACT

Objective: To assess the effectiveness of subxiphoid pericardiostomy in the

treatment of malignant pericardial effusions in terms of safeness and survival

Methods: Retrospective 14 patients with malignant pericardial effusion

hospitalized from February 2008 to August 2009 have been taken for laboratory tests, underwent surgery, and then followed up Data has been recorded for analysis

Results: 14/14 patients had the definitive primary cancer 13/14 had orthostatic

dyspnea 14/14 underwent subxiphoid pericardiostomy with local anesthesia and suvived surgery However, 2 died in postoperative period No one had recurrent pericardial effusion reportedly and no one needed further pericardiocentesis or surgical intervention

Conclusions: Subxiphoid pericardiostomy is a simple procedure, safe and

effective for patients with malignant pericardial effusion

Keywords: subxiphoid pericardiostomy , malignant pericardial effusion

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng ngoài tim ác tính là bệnh lý ung thư di căn màng ngoài tim và bệnh nhân thường trong tình trạng suy kiệt do bệnh ở giai đoạn cuối Bệnh nhân

có thể tử vong do tim bị chèn ép gây trụy mạch hoặc suy kiệt nhanh do ngồi thở và không ăn ngủ được Do đó, dịch màng ngoài tim cần được tháo bỏ để bệnh nhân

dễ chịu hơn và cuộc sống ngắn ngủi còn lại bớt đau khổ Có 3 phẫu thuật chính để tháo dịch gồm(Error! Reference source not found.) mở cửa sổ màng ngoài tim thông vào

xoang màng phổi qua đường mở ngực nhỏ(Error! Reference source not found.), mở cửa sổ màng ngoài tim thông vào xoang màng phổi qua nội soi lồng ngực, và(Error! Reference

source not found.)

mở cửa sổ tim dưới mũi kiếm xương ức có ưu điểm là có thể làm với gây tê tại chỗ cho bệnh nhân nặng và có hiệu quả điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư trong thời gian sống ngắn ngủi còn lại

Chúng tôi hồi cứu các trường hợp mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương

ức tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 02/2008 đến 08/2009 để đánh giá các

ưu điểm trên

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Hồi Cứu

Tất cả bệnh nhân nhập viện từ tháng 02/2008 đến tháng 08/2009 được chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim ác tính từ các bệnh viện bạn hoặc tại các khoa nội Bệnh ung thư nguyên phát ở tất cả các bệnh nhân đều đã được phẫu thuật và hóa-xạ trị, hoặc chỉ hóa trị hay xạ-hóa trị do quá chỉ định phẫu thuật Các xét nghiệm chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim gồm X quang phổi cho thấy bóng tim to, có hay không tràn dịch màng phổi đi kèm, và tổn thương phổi; siêu âm tim xác định dịch màng ngoài tim với

số lượng và dấu chèn ép nhĩ phải hay thất phải trong kỳ tâm trương; CT scan ngực trong các trường hợp mà chỉ tràn dịch màng ngoài tim không giải thích được hết tình trạng khó thở của bệnh nhân, và/hoặc bệnh nhân đã có một chẩn đoán xác định ung thư nguyên phát trước đó Bệnh nhân có thể được chọc hút giải áp để bớt khó thở trước mổ và lấy dịch màng ngoài tim phân tích tế bào học để xác định bệnh lý ác tính

di căn Đa số bệnh nhân đều khó thở phải ngồi và không thể nằm ngửa để ngủ nên gần như phải thở oxy qua canule mũi liên tục 3 lít/phút

Tất cả các bệnh nhân đều được mổ cấp cứu hoặc bán cấp, được thực hiện bởi nhiều bác sĩ khác nhau thuộc bệnh viện Nhân Dân Gia Định Thời gian mổ được ghi lại cùng các biến chứng trong và sau mổ, thời gian rút ống dẫn lưu màng ngoài tim, chụp xquang phổi và siêu âm tim sau mổ

Kỹ thuật mổ

Bệnh nhân nằm ngửa tư thế Fowler cao thấp tùy theo tình trạng bệnh nhân Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1-2% Rạch da đường giữa bụng từ chỗ nối mấu kiếm-xương ức đi xuống khoảng 6cm Vào tách dọc đường trắng, cắt bỏ sụn mấu kiếm xương ức, tách phía sau xương ức và phía trên cơ hoành, dùng ống chích với kim 22 chọc hút dịch

để xác định chắc chắn trước khi mở trực tiếp vào khoang màng ngoài tim Màng ngoài tim được mở bằng kéo và cắt rộng đút lọt dễ dàng 1 ngón tay Khi thoát dịch màng ngoài tim thì bệnh nhân được chích tĩnh mạch 1 ống furosemide 20mg Dịch màng ngoài tim được lấy làm tế bào học và mảnh màng ngoài tim được cắt gửi phân tích giải phẫu bệnh Một ống loại dẫn lưu màng phổi được đặt vào xoang màng ngoài tim để dẫn lưu và nối với hệ thống kín

Sau mổ, bệnh nhân được theo dõi xem tình trạng khó thở có cải thiện, các biến chứng

có thể có như tràn khí, tràn máu màng phổi

Theo dõi bệnh nhân sau xuất viện, chủ yếu qua điện thoại, để đánh giá thời gian sống sau mổ của bệnh nhân, dịch màng ngoài tim có tái phát và cách xử trí

Các dữ liệu về bệnh được ghi lại để phân tích, bàn luận

DỮ LIỆU – KẾT QUẢ

Từ tháng 02/2008 đến tháng 08/2009 có 14 bệnh nhân nhập bệnh viện Nhân Dân Gia Định gồm 8 bệnh nhân nam và 6 bệnh nhân nữ tuổi từ 35 đến 79, trung bình 54,1 tuổi Cả 8 bệnh nhân nam đều là tràn dịch màng ngoài tim ác tính sau ung thư phổi Trong 6 bệnh nhân nữ có 5 bệnh nhân ung thư vú và 1 là ung thư cổ tử cung Bệnh nhân lúc nhập viện đều mệt và khó thở phải ngồi Có 13 bệnh nhân (92,9%) cần thở oxy qua canule mũi liên tục Huyết áp từ 90/60 mmHg đến 17/9 mmHg Có 4 bệnh nhân (28,6%) được ghi nhận có gan to và phù hạ chi

Tất cả bệnh nhân đều được xác định tràn dịch màng ngoài tim bằng xquang phổi

có bóng tim to, siêu âm có tràn dịch màng ngoài tim Kết quả tế bào học dịch màng ngoài tim và/hoặc giải phẫu bệnh màng ngoài tim đều cho kết quả ác tính Chỉ có 9/14 bệnh nhân được chọc dò màng ngoài tim trước mổ và dịch chọc hút đều

là máu không đông

Bảng 1: dữ liệu bệnh nhân trước mổ

Số bệnh nhân 14 Tỉ lệ (%)

Ung thư phổi 8 57,1

Ung thư cổ tử cung 1 7,1

Khó thở ngồi tư thế Fowler 13 92,9

Gan to và phù hạ chi 4 28,6

Bóng tim to trên xquang

phổi

14 100

Tràn dịch màng ngoài tim

trên siêu âm tim

14 100

Dấu chèn ép tim trên siêu

âm

12 85,7

Chọc dò màng ngoài tim

trước mổ

9 64,3

Mạch > 90 lần/phút 14 100

Thời gian mổ tính từ lúc gây tê cho đến khi băng vết mổ thay đổi từ 30 phút đến 90 phút, trung bình là 66,3 phút Có 8 bệnh nhân (57,1%) có mạch hơn 90 lần/ phút Không có biến chứng tràn khí, tràn máu màng phổi, hoặc biến chứng chảy máu cần can thiệp, không có trường hợp nào nhiễm trùng vết mổ trong thời gian nằm viện

Thời gian rút dẫn lưu màng ngoài tim là 3-5 ngày sau mổ, trung bình 3,5 ngày Có 13 bệnh nhân (92,9%) bớt khó thở sau mổ dù 1 trong số đó tử vong Có 13 bệnh nhân (92,9%) được chụp xquang phổi sau mổ cho thấy bóng tim nhỏ đi, kể cả trường hợp

tử vong Siêu âm tim sau mổ được thực hiện ở 6 bệnh nhân (42,9%) chủ yếu do có thể

di chuyển bệnh nhân đến phòng siêu âm, và kết quả là dịch màng ngoài tim lượng ít 1-2mm Có 2 bệnh nhân (14,3%) tử vong được cho là do bệnh ác tính diễn tiến nặng

mà không do cuộc mổ

Bảng 2: dữ liệu trong mổ và biến chứng sau mổ

Số bệnh nhân 14 Tỉ lệ (%)

Thời gian mổ 30 – 90 phút 66,3±24,7

Dịch máu xoang

màng ngoài tim

200ml – 1.000ml

596±228

ml

Mạch sau mổ > 90

lần/phút

Tràn máu màng

phổi sau mổ

Tràn khí màng phổi

sau mổ

Chảy máu sau mổ Không

Rút dẫn lưu màng

ngoài tim

Ngày 3 - 5 3,5 ± 1,6

Nhiễm trùng vết mổ Không

Xquang phổi sau mổ 13 92,9

Siêu âm tim sau mổ 6 42,9

Trong số 12 bệnh nhân (85,7%) được xuất viện, chỉ có 8 bệnh nhân (57,1%) theo dõi qua điện thoại 6 bệnh nhân đã mất, sống ít nhất là 1 tuần và lâu nhất là 10 tháng 2 bệnh nhân hiện vẫn còn sống sau 4 tháng và sau 2 tuần Không có trường hợp nào cần can thiệp màng ngoài tim Có 2 trường hợp có khó thở phải ngồi trước lúc mất

Bảng 3: theo dõi bệnh sau xuât viện

Số bệnh nhân 8 Trung bình

Thời gian sống

sau xuất viện

1tuần – 10 tháng

4,3±3,9 tháng

Có can thiệp do Không

tràn dịch tái phát

BÀN LUẬN

Tràn dịch màng ngoài tim ác tính là bệnh lý di căn xa thường xuất phát từ ung thư phổi và vú nhiều nhất; những ung thư khác có thể là ung thư buồng trứng, ung thư máu, hoặc lymphoma Chúng tôi có 13 bệnh nhân (92,9%) có ung thư nguyên phát từ phổi hoặc vú, trường hợp còn lại từ ung thư cổ tử cung

Tràn dịch màng ngoài tim sẽ diến tiến gây chèn ép tim và hạ huyết áp Theo số liệu y văn là khoảng 44%, chủ yếu là mạch nhanh và khó thở phải ngồi trên lâm sàng; và dấu chèn ép tim trên siêu âm Dữ liệu của chúng tôi cho thấy bệnh nặng nhiều với 14 mạch nhanh (100%) hơn 90 lần/phút, trong đó 10 bệnh nhân hơn 100 lần/phút; và

13 bệnh nhân (92,9%) phải ngồi thở Chúng tôi có 2 trường hợp nặng, một bệnh nhân huyết áp 90/60mmHg và trường hợp kia trụy mạch, cả hai đều tử vong sau

đó Về dấu chèn ép tim trên siêu âm, chúng tôi có 12 bệnh nhân (85,7%) nhưng chỉ có 9 (64,3%) người được chọc dò màng ngoài tim trước mổ Ba trường hợp được mổ luôn do lâm sàng bệnh nhân khó thở ít, vẫn nằm được tư thế Fowler 30

độ và ngủ được nên bệnh nhân được mổ mà không chọc dò trước

Tràn dịch màng ngoài tim ác tính là bệnh lý ung thư di căn đến tim Bệnh nhân ở giai đoạn này thường suy kiệt và thời gian sống còn lại không nhiều Tuy nhiên, tràn dịch

là biến chứng có thể làm bệnh nhân tử vong sớm hơn do chèn ép tim và suy tim Các phương pháp làm thoát dịch màng ngoài tim chỉ là giải pháp giảm nhẹ, giúp bệnh nhân dễ chịu hơn trong thời gian sống còn lại Có 3 phương pháp can thiệp phẫu thuật

chính để làm thoát dịch màng ngoài tim là(Error! Reference source not found.) mở cửa sổ màng ngoài tim để thoát dịch vào xoang ngực qua đường mở ngực trước(Error! Reference source not

found.)

, mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực, và(Error! Reference source not found.)

mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức Hiện vẫn còn bàn cãi về phẫu thuật nào có tính vượt trội Một phẫu thuật lý tưởng nên có tỉ lệ biến chứng thấp, tử vong thấp, dẫn lưu thoát dịch hiệu quả và tỉ lệ tái phát dịch không đáng kể; ngoài ra còn có thể lấy được bệnh phẩm làm tế bào học, vi trùng, và giải phẫu bệnh

Các phương pháp mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức màng ngoài tim vào xoang ngực qua đường mở ngực hoặc mổ nội soi đều phải làm dưới gây mê

và điều này thật bất lợi khi bệnh nhân trong tình trạng nặng vì có thể làm tuột huyết

áp không hồi phục; trong khi có thể hoàn toàn gây tê tại chỗ và tiền mê đối với mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức Tất cả bệnh nhân của chúng tôi được làm với gây tê tại chỗ và tiền mê Thuốc tê là lidocaine 1-2% Thời gian mổ trung bình là 66 phút, trong đó dịch màng ngoài tim khoảng 200-1000ml được cho thoát dịch từ từ qua chỗ xẻ màng ngoài tim trước khi mở rộng và cắt một mảnh gửi giải phẫu bệnh Không có biến chứng tràn khí hoặc tràn máu màng phổi, hoặc chảy máu sau mổ Tất cả bệnh nhân đều cho kết quả tế bào dịch màng ngoài tim và/hoặc giải phẫu bệnh mảnh mô màng ngoài tim có tế bào ác tính di căn

Tỉ lệ tử vong là 2/14, trong đó một bệnh nhân dù được chọc hút màng ngoài tim trước

mổ nhưng lại lên cơn khó thở trên bàn mổ, huyết áp 90/60mmHg, mạch nhanh nhỏ

140 lần/phút Bệnh nhân sau chọc dò có đỡ hơn nhưng vẫn còn phải nằm đầu cao

khoảng 80 độ trong lúc mổ Ca mổ diễn ra ổn, chỉ gây tê tại chỗ, không dùng thuốc vận mạch Bệnh nhân này bị ung thư phổi, suy kiệt kiểu da bọc xương, có hạch trung thất to 3cm gây hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên Sau mổ bệnh nhân khó thở lại nhanh chóng trong ngày hậu phẫu đầu Thân nhân đưa bệnh nhân về ngày thứ 3 sau

mổ và tử vong vào ngày thứ 4 Bệnh nhân thứ hai cũng được chọc dò trước mổ nhưng

ra khoảng 10 ml máu không đông do dịch máu sệt Bệnh nhân này ngưng tim trong lúc chờ mổ cấp cứu được hồi sức và chọc dò ra thêm 20 ml nữa giải áp Bệnh nhân hôn mê sau khi cấp cứu ngưng tim, sau đó được mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức sau đó và tử vong ngày thứ hai sau mổ Tuy thất bại với hai bệnh nhân này, nhưng phương pháp mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức vẫn cho thấy khả năng thực hiện được trên bệnh nhân rất nặng và không có biến chứng do phẫu thuật

Chúng tôi đã ghi nhận thời gian sống sau mổ mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức và mức độ tái phát dịch màng ngoài tim để xem xét tính hiệu quả của phương pháp Điều đáng tiếc là, với số liệu hồi cứu, chúng tôi chỉ liên lạc được có 8/14 bệnh nhân (57,1%) và dữ liệu thu được qua điện thoại với thân nhân cho thấy: trong 8 bệnh nhân này thì hai bệnh nhân đang còn sống được 4 tháng và 1 tháng Sáu bệnh nhân còn lại đã tử vong gồm 1 người sống được 1 tháng, 1 người sống 4 tháng,

1 người được 10 tháng, 1 người được 2,5 tháng, 1 người được 1 tuần, và 1 người 8 tháng Điều quan trọng là không bệnh nhân nào cần can thiệp màng ngoài tim sau mổ mặc dù chỉ 2 bệnh nhân được bệnh viện địa phương xác nhận không có tràn dịch màng ngoài tim lúc sắp mất, hai người này một người được 10 tháng và người kia 2,5

tháng Một báo cáo hồi cứu của trường y khoa Pennsylvania cho thấy mức độ tái phát tràn dịch phải can thiệp là 9% (5/59) và thời điểm tái phát sau mổ trung bình là 8 tháng Dựa vào y văn này, chúng tôi thấy chỉ 1/10 số bệnh nhân mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức là cần can thiệp lại sau 8 tháng Chúng tôi thấy đây là phương pháp nên được thực hiện vì bệnh nhân ở giai đoạn này thường suy kiệt, thời gian sống còn lại ngắn; và nếu dựa vào y văn thì chỉ 1/10 số bệnh cần can thiệp sau 8 tháng, thời gian mà không chắc bệnh nhân có thể qua đến Tuy vậy, chúng tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu để xác định rõ hơn thời gian sống sau mỏ và mức độ tái phát tràn dịch màng ngoài tim Chúng tôi cũng đồng ý theo y văn về ý kiến mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức nên dành cho bệnh nhân có tiên lượng sống ngắn

do bệnh ác tính di căn màng ngoài tim, thể trạng suy kiệt, không đáp ứng với hóa trị,

có bệnh nội khoa kèm theo

KẾT LUẬN

Phương pháp mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức với những ưu điểm đơn giản, chỉ cần gây tê tại chỗ, thực hiện được ở bệnh nhân nặng, có hiệu quả giải áp màng ngoài tim, tái phát ít, nên là phương pháp điều trị giảm nhẹ được dùng ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim ác tính có thời gian sống còn lại ngắn