Mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực với phương pháp vô cảm tê tại chỗ

Tràn dịch màng tim ác tính cần được can thiệp để giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và tiếp tục phác đồ điều trị đa mô thức ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. Phẫu thuật mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi đã chứng minh được hiệu quả thoát dịch lâu dài nhưng còn hạn chế về việc phải gây mê toàn thân và phân lập phổi.

MỞ CỬA SỔ MÀNG NGOÀI TIM QUA NỘI SOI LỒNG NGỰC

VỚI PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TÊ TẠI CHỖ

Nguyễn Thị Ngọc Thủy * , Vũ Quang Việt ** , Trịnh Minh Tranh ***

TÓM TẮT

Mở đầu: Tràn dịch màng tim ác tính cần được can thiệp để giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và tiếp tục

phác đồ điều trị đa mô thức ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối Phẫu thuật mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi đã chứng minh được hiệu quả thoát dịch lâu dài nhưng còn hạn chế về việc phải gây mê toàn thân và phân lập phổi Dựa vào kĩ thuật tạo tràn khí màng phổi nhân tạo, BVND Gia Định đã thực hiện được phẫu thuật này chỉ với tê tại chỗ, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và tự thở trong suốt cuộc mổ

Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực với tê tại chỗ Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: báo cáo loạt ca, 14 bệnh nhân tràn dịch màng tim ác tính được phẫu

thuật mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực với tê tại chỗ, từ 01/2016 đến 11/2017

Kết quả: 14 bệnh nhân đều có bệnh ác tính nguyên phát đã xác định, khó thở tư thế, tràn dịch màng tim tự

do, lượng nhiều trên X-quang/CT ngực và siêu âm, được gây tê tại chỗ để mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực Thời gian mổ trung bình 57,5 phút, nằm hồi sức 5,3 giờ, nằm viện trung bình 9,5 ngày Không có bệnh nhân nào cần chuyển mổ hở, chuyển mê toàn thân, bị biến chứng hoặc tử vong chu phẫu, theo dõi từ 2 tuần đến 10 tháng không bệnh nhân nào có tái phát cần can thiệp

Kết luận: Mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực với phương pháp vô cảm tê tại chỗ là phẫu thuật

khả thi, an toàn, hiệu quả đối với bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim ác tính

Từ khóa: Tràn dịch màng ngoài tim ác tính, mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi, tê tại chỗ, nội soi lồng

ngực nội khoa, tràn khí màng phổi nhân tạo

ABSTRACT

THORACOSCOPIC PERICARDIOSTOMY WITH LOCAL ANESTHESIA IN TREATMENT OF

MALIGNANT PERICARDIAL EFFUSION

Nguyen Thi Ngoc Thuy, Vu Quang Viet, Trinh Minh Tranh

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 93 – 99

Background: malignant pericardial effusion needs surgical drainagefor symptoms relief, improvement in

quality of life and continuation of multimodular treatment in patient with advanced stage cancer Thoracoscopic

or VATS pericardial windowhas been reported as a safe and effective procedure, but it requires general anesthesia with single-lung ventilation Base on artificial pneumothorax, thoracoscopic pericardiostomy can be done with local anesthesia

Objectives: To assess the effectiveness of thoracoscopic pericardiostomy with local anesthesia in the

treatment of malignant pericardial effusions in terms of safeness and survival

Methods: Retrospective observational study, 14 patients with malignant pericardial effusion

underwentthoracoscopic pericardiostomy with local anesthesia, from 01/2016 to 11/2017

* Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

*** Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Ngọc Thủy ĐT: 0909166181 Email: nguyenthucthuy@gmail.com

Results: 14patients had the definitive primary cancer, orthostatic dyspnea, large pericardial effusion on

X-ray/CTscan and echocardiography, underwent thoracoscopic pericardiostomy with local anesthesia The mean operating time was 57.5 miniutes with no complications, duration in SICU 5.3 hours, mean time hospitalization 9.5 days No one had recurrent pericardial effusion reportedly and no one needed further pericardiocentesis or surgical intervention

Conclusions: thoracoscopic pericardiostomy with local anesthesia is a feasible procedure, safe and effective

for patients with malignant pericardial effusion

Keywords: malignant pericardial effusion, thoracoscopic pericardiostomy, local anesthesia, medical

thoracoscopy, artificial pneumothorax

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng ngoài tim là một vấn đề

thường gặp trên lâm sàng Ở những bệnh nhân

ung thư, tràn dịch màng ngoài tim có đặc điểm

lượng nhiều và tái lập nhanh, dễ gây chèn ép tim

nguy hiểm đến tính mạng, đòi hỏi phải can thiệp

mở cửa sổ màng ngoài tim để thoát dịch lâu dài,

giúp bệnh nhân ổn định để tiếp tục hoá/xạ

trị/điều trị trúng đích, hoặc giảm nhẹ triệu chứng

giúp bệnh nhân dễ chịu hơn, góp phần nâng cao

chất lượng cuộc sống Nauman Khalid và cộng

sự khuyên các bác sỹ lâm sàng nên nhận biết và

lựa chọn các phương pháp điều trị chăm sóc

giảm nhẹ thích hợp vì đó là vấn đề rất quan

trọng trong chiến lược điều trị ung thư, đặc biệt

là các mục tiêu giảm triệu chứng tái phát và cải

thiện chất lượng cuộc sống(8) Đối với nhóm bệnh

nhân này, kết hợp hóa trị và phẫu thuật mở cửa

sổ màng ngoài tim cho tỷ lệ sống sót và cải thiện

tốt hơn so với kết hợp hóa trị và thoát dịch màng

tim nội khoa hoặc hóa trị đơn thuần(2) Dữ liệu từ

các tài liệu cho thấy thoát dịch màng ngoài tim

bằng phẫu thuật so với phương pháp không

phẫu thuật cho kết quả tốt hơn, giảm triệu

chứng, tái phát tràn dịch và biến chứng(6)

Phẫu thuật mở cửa sổ màng ngoài tim là cắt

một mảnh màng tim vài cm tạo lỗ thoát dịch

vào khoang kế cận, thường là khoang màng

phổi(5,6) Có 3 phẫu thuật chính gồm phẫu thuật

qua đường mở ngực nhỏ, nội soi lồng ngực, và

mở cửa sổ tim dưới mũi kiếm xương ức Tê tại

chỗ thường áp dụng trong mổ mở với ưu điểm

nhanh, hiệu quả, tuy nhiên còn nhiều hạn chế

như đau, vị trí, đường mổ dài, cắt xương

sườn , còn can thiệp nội soi lồng ngực đòi hỏi gây mê toàn thân, thậm chí phải phân lập phổi,

ít được chỉ định cho các bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim, nhất là những trường hợp nặng khó thở phải ngồi(5,7,10) Bệnh viện Gia Định đã áp dụng thành công 2 phương pháp là phẫu thuật nội soi lồng ngực mở cửa sổ màng ngoài tim với phương pháp vô cảm mê nội khí quản và mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi

ức với tê tại chỗ(7,11) Năm 2014, giáo sư Yossef Aelony, chuyên gia về phổi - màng phổi người Mỹ, đã đến bệnh viện Gia Định hướng dẫn về nội soi lồng ngực nội khoa Kĩ thuật này được thực hiện vào năm

1910 bởi Hans-Christian Jacobaeus dựa trên 3 nguyên tắc căn bản là tràn khí màng phổi nhân tạo, nội soi, và dẫn lưu màng phổi(1) Đặc biệt kĩ thuật tràn khí màng phổi nhân tạo, tạo khoảng trống thao tác trong khoang màng phổi trong khi bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và tự thở, giúp phẫu thuật viên có thể thực hiện mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực mà không cần phải gây mê hay phân lập phổi

Chúng tôi hồi cứu các trường hợp mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực với phương pháp vô cảm tê tại chỗ tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01/2016 đến 11/2017 để đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Báo cáo hàng loạt ca, từ tháng 01/2016 đến 11/2017

Bệnh nhân được chẩn đoán tràn dịch màng

ngoài tim ác tính từ các bệnh viện bạn hoặc tại

các khoa nội Bệnh ung thư nguyên phát ở tất cả

các bệnh nhân được điều trị trước đó bằng các

liệu pháp phẫu thuật, hóa trị, xạ trị hoặc điều trị

trúng đích theo phác đồ

Các xét nghiệm chẩn đoán tràn dịch màng

ngoài tim gồm X quang phổi cho thấy bóng tim

to, có hay không tràn dịch màng phổi đi kèm, và

tổn thương phổi; siêu âm tim xác định dịch

màng ngoài tim với số lượng và dấu chèn ép nhĩ

phải hay thất phải trong kỳ tâm trương; CT scan ngực trong các trường hợp mà chỉ tràn dịch màng ngoài tim không giải thích được hết tình trạng khó thở của bệnh nhân hoặc ung thư nguyên phát từ cơ quan trong lồng ngực như phổi, tuyến ức

Bệnh nhân có thể được chọc hút giải áp để bớt khó thở trước mổ và lấy dịch màng ngoài tim phân tích tế bào học để xác định bệnh lý ác tính

di căn

Hình 1: bóng tim to trên X-quang và hình ảnh cắt lớp điện toán tương ứng

Quá trình phẫu thuật

Bệnh nhân nằm ngửa tư thế Fowler cao hay

thấp tùy theo tình trạng khó thở của bệnh nhân

Vô cảm: truyền 1g Paracetamol trước mổ 15

phút, tiêm 100mcg fentanyl hoặc 5-15mcg

sufentanyl ngay trước mổ, có thể tiêm

1mgmidazolam ở 1 số bệnh nhân lo lắng, gây tê

tại chỗ bằng 10-20ml lidocain 1% rộng rãi quanh

vùng đặt trocar

Đặt trocar: dùng trocar tổng quát, có van cao

su kín ngăn thông thương khoang màng phổi

với môi trường ngoài, 1 trocar 10 tại khoang liên

sườn 5 hoặc 6 đường nách giữa đưa ống soi

quan sát, sau đó xác định vị trí tim và thành

ngực để đặt thêm 1-2 trocar 5 để thao tác, thường

ở khoang liên sườn 6/7 đường nách trước và

dưới quầng vú (nếu tim to sát thành ngực thì

không cần trocar này)

Thao tác: Hút sạch dịch màng phổi, dùng bơm tiêm 50ml bơm khí vào khoang màng phổi tương đương với lượng dịch đã hút ra nhưng không quá 1000ml, thông thường bơm khoảng 500ml khí Quan sát màng ngoài tim và vị trí thần kinh hoành Có thể dùng ống chích với kim 14G chọc hút dịch để xác định chắc chắn trước khi mở trực tiếp vào khoang màng ngoài tim Dùng móc đốt tại vị trí đã xác định 1 lỗ nhỏ để thoát bớt dịch, dùng ống hút để hút trực tiếp hoặc hút sau khi dịch thoát vào khoang màng phổi Khi thoát dịch màng ngoài tim thì bệnh nhân được chích tĩnh mạch 1 ống furosemide 20mg Khi dịch thoát bớt, màng tim bớt căng và chùng xuống, dùng kẹp gắp màng tim nâng lên

và đưa móc hoặc kéo vào cắt một mẫu màng tim khoảng 1 - 2 cm2 Dịch màng ngoài tim được lấy làm tế bào học và mảnh màng ngoài tim được

cắt gửi phân tích giải phẫu bệnh Hút sạch dịch

và dẫn lưu màng phổi qua lỗ trocar 10, đóng các

lỗ trocar còn lại

Hình 2: BN tỉnh táo trong và sau mổ mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi

Tất cả các bệnh nhân đều được mổ cấp cứu

hoặc bán cấp, ghi nhận thời gian mổ, các biến

chứng, thời gian dẫn lưu màng màng phổi, cải

thiện lâm sàng, x-quang phổi và siêu âm tim

sau mổ

Theo dõi bệnh nhân sau xuất viện, phỏng

vấn qua điện thoại, đánh giá thời gian sống sau

mổ của bệnh nhân, tái phát dịch và cách xử trí

Các dữ liệu về bệnh được ghi lại để phân

tích, bàn luận

KẾT QUẢ

Từ tháng 01/2016 đến 11/2017 ghi nhận 14 bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi với phương pháp vô cảm tê tại chỗ, gồm 7 bệnh nhân nam và 7 bệnh nhân nữ tuổi từ 16 đến 61, tuổi trung bình 38,5 Trong 7 bệnh nhân nam có 6 bệnh nhân ung thư phổi, 1 bệnh nhân ung thư dạ dày, 7 bệnh nhân

nữ có 3 bệnh nhân ung thư phổi, 3 bệnh nhân ung thư vú, 1 bệnh nhân ung thư hạch không Hodgkin Tỉ lệ di căn từ phổi là 57,1% chung cho

cả 2 giới và 85,7% đối với riêng giới nam

Bảng 1: dữ liệu bệnh nhân trước, trong và sau mổ

trước mổ

DLMP trước

mổ

TG mổ (phút)

Dịch màng tim/phổi(ml)

Dẫn lưu (ngày)

Nằm viện (ngày)

Bệnh nhân lúc nhập viện đều mệt, nặng

ngực và khó thở phải nằm đầu cao, mạch nhanh

>90 lần/ phút Có 5 bệnh nhân (35.7%) cần thở

oxy qua canule mũi, 4 bệnh nhân (28,6%) được ghi nhận có gan to và phù hạ chi

Tất cả bệnh nhân đều được xác định tràn

dịch màng ngoài tim bằng siêu âm tim, tràn dịch

lượng nhiều, khoảng cách lớp dịch > 20mm

Trong đó có 2 bệnh nhân (BN 10, 11) có dấu đè

sụp thất phải Bệnh nhân được chọc hút cấp cứu,

2 ngày sau mổ mở cửa sổ màng tim

X-quang phổi tất cả đều có bóng tim to, chỉ

số tim – lồng ngực trước mổ từ 0,44 –0,78,

trung bình 0,64 Tất cả đều có tràn dịch màng

phổi đi kèm, đa số là ưu thế bên trái, có 3 bệnh

nhân tràn dịch màng phổi chiếm ưu thế phải

và được thực hiện phẫu thuật qua nội soi lồng

ngực bên phải

Chụp cắt lớp điện toán được thực hiện ở 7

bệnh nhân, trong đó 5 bệnh nhân ung thư phổi

di căn hạch trung thất, 1 bệnh nhân ung thư vú,

1 bệnh nhân ung thư hạch ở trung thất trước,

giúp xác định các tổn thương đi kèm ở phổi và

chọn vị trí đặt trocar khi phẫu thuật Đặc biệt,

hình ảnh cắt lớp điện toán giúp phẫu thuật viên

xác định đường mổ dưới mũi kiếm xương ức

không thuận lợi vì có khối hạch ác tính ở trung

thất trước

Chọc dò màng ngoài tim trước mổ được thực

hiện ở 10 bệnh nhân, dịch chọc hút 78,6% là dịch

máu đỏ sậm không đông, 40% tái phát trong

vòng 1 tháng, 1 bệnh nhân (BN11) tái phát

nhanh sau chọc chỉ 2 tuần, với tràn dịch lượng

nhiều có triệu chứng chèn ép tim cấp trên lâm

sàng và dấu đè sụp thất trên siêu âm

Kết quả tế bào học dịch màng ngoài tim cho

kết quả ác tính 40% trường hợp, lấy mẫu màng

tim xét nghiệm giải phẫu bệnh ở tất cả 14 bệnh

nhân, 10 bệnh nhân có kết quả dương tính, tỉ lệ

71,4% Trong đó có 3 bệnh nhân kết quả tế bào

học khi chọc dịch âm tính nhưng giải phẫu bệnh

màng ngoài tim có tế bào ác tính di căn

Có 11 bệnh nhân được phẫu thuật qua nội

soi lồng ngực trái, 3 bệnh nhân thực hiện bên

phải, trong đó có 2 bệnh nhân nam Số lượng

cổng vào (trocar) thay đổi theo từng bệnh nhân,

có 10 bệnh nhân đặt 3 cổng vào khoang ngực, 4

bệnh nhân chỉ đặt 2 cổng Vị trí ống soi (camera)

ở khoang liên 5 đường nách giữa được đặt ở 9

bệnh nhân, ở khoang liên sườn 6 đường nách giữa là 5 bệnh nhân

Thời gian mổ tính từ lúc gây tê cho đến khi băng vết mổ thay đổi từ 35 phút đến 70 phút, trung bình là 57,5 phút Không có bệnh nhân nào cần chuyển sang mổ mở hay phải gây mê toàn thân, không có biến chứng nặng trong mổ Một bệnh nhân (BN 8) bị sốc lúc gây tê, mệt vã mồ hôi, mạch dao động giảm nhanh xuống 58 l/p, huyết áp không đo được, bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch Atropin 0.1mg, sau 5 phút bệnh nhân

ổn định mạch 80 lần/ phút, huyết áp 120/80 mmHg, tiếp tục cuộc mổ an toàn

Tất cả bệnh nhân đều tỉnh táo trong và sau

mổ, nằm theo dõi tại hồi sức từ 3 – 14 giờ, trung bình 5,3 giờ.Tại hồi sức, bệnh nhân được cung cấp oxy qua sond mũi khoảng 3-5l/p, thuốc tại hồi sức là kháng sinh dự phòng và giảm đau Paracetamol 1g truyền tĩnh mạch

Thời gian dẫn lưu màng phổi trung bình 8,4 ngày Cả 14 bệnh nhân bớt khó thở sau mổ, xquang phổi sau mổ cho thấy bóng tim nhỏ đi Siêu âm tim sau mổ không có dịch màng tim hoặc dịch màng ngoài tim lượng ít 1 – 2mm Không có biến chứng tràn máu màng phổi hoặc biến chứng chảy máu cần can thiệp, không có trường hợp nào nhiễm trùng hậu phẫu Thời gian nằm viện từ 3 – 19 ngày, trung bình 9,5 ngày

Chỉ có 8/14 bệnh nhân (57,1%) theo dõi được qua tái khám và điện thoại Thời gian sống còn

từ 2 tháng đến 10 tháng Có 1 bệnh nhân (14,3%)

tử vong sau 2 tháng được cho là do bệnh ác tính diễn tiến nặng mà không do cuộc mổ, siêu âm tim kiểm tra lần nhập viện sau không có dịch màng tim Hiện còn 2 bệnh nhân vẫn còn sống sau 4 tháng và sau 2 tuần Không có trường hợp nào cần can thiệp thêm về màng ngoài tim

BÀN LUẬN

Tràn dịch màng ngoài tim ác tính là bệnh lý

di căn xa thường xuất phát từ ung thư phổi và vú,85,7% bệnh nhân nam di căn từ phổi, nhóm bệnh nhân nữ có thể từ những ung thư khác có

thể là ung thư vú, ung thư buồng trứng, hoặc

lymphoma Điều này cũng phù hợp với tỉ lệ ung

thư mắc phải nói chung ở nam và nữ

Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

phù hợp y văn, chủ yếu là khó thở phải ngồi và

mạch nhanh, Xquang và siêu âm tim thể hiện

tràn dịch màng phổi lượng nhiều

Một phẫu thuật lý tưởng nên có tỉ lệ biến

chứng thấp, tử vong thấp, dẫn lưu thoát dịch

hiệu quả và tỉ lệ tái phát dịch không đáng kể;

ngoài ra còn có thể lấy được bệnh phẩm làm tế

bào học, vi trùng, và giải phẫu bệnh Ba

phương pháp phẫu thuật chính đã được mô tả

trong tổng số 19 nghiên cứu, với tỷ lệ thành

công tổng thể dao động từ 93,3 đến 100% và tỷ

lệ biến chứng liên quan dao động từ 4,5 đến

10,3%(6) Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện

14 bệnh nhân, tỉ lệ thành công 100%, không

ghi nhận biến chứng nặng

Mặc dù tê tại chỗ, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh

táo nên việc tháo dịch và bơm khí vào khoang

màng phổi phải được thực hiện từ từ để bệnh

nhân có thể thích nghi được, nhưng thời gian mổ

trung bìnhcủa chúng tôi cũng tương đương với

các tác giả khác Mặt khác, thời gian tác dụng của

thuốc tê cũng là áp lực cho phẫu thuật viên,

không thể kéo dài cuộc mổ quá 2 giờ, do đó việc

đánh giá hình ảnh học trước mổ là rất cần thiết

Chúng tôi chụp cắt lớp điện toán ở những bệnh

nhân nghi ngờ có tổn thương choáng chỗ trong

lồng ngực trên Xquang, nhất là những trường hợp u phổi, trung thất, tràn dịch màng phổi lượng nhiều Thậm chí dẫn lưu màng phổi trước khi chụp để khảo sát rõ các tổn thương, vị trí của tim, vị trí tập trung của dịch để có thể chọn vị trí cổng vào tốt nhất

Các tác giả thực hiện mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi đều áp dụng gây mê toàn thân và

sử dụng thông khí một phổi, bệnh nhân có thể nằm nghiêng, thường nghiêng phải và mổ bên trái, có 3 cổng vào, 1 cho ống soi và 2 cổng tiếp theo được sử dụng để nắm bắt và cắt giảm một phần màng ngoài tim(3,4,7,9,11) Cách tiếp cận này có

tỉ lệ thành công > 90% Vì gây tê nên việc giảm số lượng cổng vào cũng sẽ giảm đau đớn cho bệnh nhân, do đó rất đáng cân nhắc, trong trường hợp thuận tiện chúng tôi thực hiện chỉ với 2 cổng vào, và cả 4 bệnh nhân này đều được mổ an toàn, lấy được mẫu bệnh phẩm màng ngoài tim

Có 3 bệnh nhân được thực hiện nội soi lồng ngực bên phải, bởi vì các bệnh nhân này

có tràn dịch màng phổi ưu thế bên phải, trong

đó có 1 bệnh nhân bị ung thư phổi phải, khác với các tác giả khác là dựa vào khảo sát của chụp cắt lớp điện toán, vị trí tràn dịch màng tim khu trú hoặc tập trung ở thất phải Theo đánh giá của chúng tôi, nhờ kĩ thuật tạo tràn khí màng phổi, việc thực hiện bên phải thuận lợi hơn bên trái do phẫu trường rộng hơn, không bị choáng chỗ bởi tim

Bảng 2: so sánh với các phương pháp khác (3,4,5,9,10,11)

(phút)

Thời gian mổ trung bình

Hậu phẫu (ngày)

Thời gian dẫn lưu (ngày)

Tỉ lệ thành công (%)

Vấn đề gây mê và phân lập phổi thật bất lợi

khi bệnh nhân trong tình trạng nặng vì có thể

làm tuột huyết áp không hồi phục.Trong nghiên

cứu Neragi-Miandoab có 1 bệnh nhân phải

thông khí hỗ trợ qua nội khí quản 2 ngày sau

mổ(10) Việc áp dụng gây tê tại chỗ và tiền mê trong mở cửa sổ màng tim qua nội soi lồng ngực còn khá mới mẻ, nhưng hoàn toàn khả thi Trong quá trình thực hiện nội soi chúng tôi sử dụng trocar mổ bụng, có van cao su bọc kín nên không

có sự thông thường giữa khoang màng phổi và

môi trường bên ngoài, do đó trong quá trình

thao tác bệnh nhân không quá khó chịu hay thở

phì phò Tất cả bệnh nhân của chúng tôi được

làm với gây tê tại chỗ và tiền mê Thuốc tê là

lidocaine 1-2% Thời gian mổ trung bình là 57,5

phút, trong đó dịch màng ngoài tim khoảng

200-1000ml được cho thoát từ từ qua chỗ xẻ màng

ngoài tim trước khi mở rộng và cắt một mảnh

gửi giải phẫu bệnh Không có biến chứng tràn

khí hoặc tràn máu màng phổi, hoặc chảy máu

sau mổ Tất cả bệnh nhân đều tỉnh táo trong và

sau mổ

Chúng tôi đã ghi nhận thời gian sống sau mổ

mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực

với tê tại chỗ và mức độ tái phát dịch màng

ngoài tim để xem xét tính hiệu quả của phương

pháp Điều đáng tiếc là, với số liệu hồi cứu khá

ít, chúng tôi chỉ theo dõi được có 8 bệnh nhân

(57,1%) và dữ liệu thu được qua điện thoại với

thân nhân cho thấy: trong 8 bệnh nhân này thì

hai bệnh nhân đang còn sống được 4 tháng và 1

tháng Chỉ một bệnh nhân K phổi giai đoạn cuối

khó thở nhập viện lại sau 1 tháng nhưng siêu âm

tim kiểm tra không có tràn dịch màng ngoài tim

tái phát Bệnh nhân này được điều trị giảm nhẹ

cho tới lúc mất tại bệnh viện Nghiên cứu của

Geissbuhler cho thấy tỉ lệ sống còn có liên quan

đến việc di căn màng ngoài tim thực sự, được

xác định bằng giải phẫu bệnh mẫu cắt màng

ngoài tim, thời gian trung bình 4,8 tháng

KẾT LUẬN

Phương pháp mở cửa sổ màng ngoài tim

qua nội soi lồng ngực với phương pháp vô

cảm tê tại chỗ khả thi, hiệu quả trong giải áp

màng ngoài tim, có thể thu thập được dịch và

mẫu bệnh phẩm để xác định di căn Tuy nhiên

số liệu khá ít và thời gian theo dõi không hoàn

chỉnh nên không có bằng chứng đánh giá tỉ lệ tái phát dịch

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Aelony Y (1991) Thoracoscopy Technique In: C Boutin, J R

Viallat, Y Aelony Practical Thoracoscopy, 1 st edition, 13-41 Springer-Verlag, Berlin Heidelbeig

2 Çelik S, Lestuzzi C, Cervesato E, et al (2014) Systemic chemotherapy in combination with pericardial window has

better outcomes in malignant pericardial effusions J Thorac Cardiovasc Surg; 148:2288-93

3 Geissbuhler K, Leiser A, Fuhrer J, Ris HB (1998) Video-assisted thoracoscopic pericardial fenestration for loculated or

recurrent effusions Eur J Cardiothorac Surg; 14:403–08

4 Georghiou GP, Stamler A, Sharoni E, Fichman-Horn S, Berman M, Vidne BA et al, 2005 Video-assisted thoracoscopic pericardial window for diagnosis and management of

pericardial effusions Ann Thorac Surg; 80:607–10

5 Ichiro S, Hiroshi H, Yu O, Kazuhiro M, Ei M, Yu S and Yutaka

T (2016) Efficacy and safety of thoracoscopic pericardial window in patients with pericardial effusions: a single-center

case series Journal of Cardiothoracic Surgery, 11:92-6

6 Jama GM, Scarci M, Bowden J, Marciniak SJ (2014) Palliative treatment for symptomatic malignant pericardial effusion

Interact Cardiovasc Thorac Surg, Dec;19(6):1019-26

7 Lê Nữ Thị Hòa Hiệp, Nguyễn Thị Ngọc Thủy (2008) Đánh giá kết quả điều trị mở cửa sổ màng ngoài tim qua nội soi lồng

ngực Tạp chí y học Việt Nam, số 2:401-6

8 Nauman K, Lovely C, Sarah A A, David H S (2015) Symptomatic malignant pericardial effusion due to advanced

pericardial malignancies: a palliative approach Journal of Thoracic Disease, Vol 7, No 4, April:102-3

Richards WG, Sugarbaker DJ et al VATS pericardiotomy for patients with known malignancy and pericardial effusion: survival and prognosis of positive cytology and metastatic

involvement of the pericardium: a case control study Int J Surg, 6:110–14

10 Văn Tần, Hoàng Danh Tấn và cs (2004) Chỉ định, kĩ thuật và

kết quả cắt mở màng tim qua nội soi lồng ngực Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 8, số 1:389-91

Phạm Trần Việt Chương (2009) Mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức trong tràn dịch màng ngoài tim ác

tính Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 13, số 6:140-5

Ngày nhận toàn văn: 23/11/2017 Ngày nhận bài nhận xét: 24/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018