BỆNH LÝ VIÊM HÔ HẤP CẤP pps

Viêm thanh quản cấp: - Phân biệt được viêm thanh quản cấp hạ thanh môn với viêm nắp thanh môn - Trình bày được được cách điều trị viêm thanh quản cấp 4.. Viêm tiểu phế quản: - Trình bày

BỆNH LÝ VIÊM HÔ HẤP CẤP

MỤC TIÊU:

1 Kể được các triệu chứng lâm sàng chính của suy hô hấp

2 Nắm được lưu đồhướng dẫn chẩn đoán một trẻ bị suy hô hấp

3 Viêm thanh quản cấp:

- Phân biệt được viêm thanh quản cấp hạ thanh môn với viêm nắp thanh môn

- Trình bày được được cách điều trị viêm thanh quản cấp

4 Viêm phế quản:

- Biết chẩn đoán và điều trị một trường hợp viêm phế quản

5 Viêm tiểu phế quản:

- Trình bày được nguyên nhân của viêm tiểu phế quản

- Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán viêm tiểu phế quản

- Nắm được nguyên tắc điều trị viêm tiểu phế quản

6 Viêm phổi:

- Kể được nguyên nhân của viêm phổi

- Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán viêm phổi

- Trình bày được phương pháp điều trị ngoại trú và nội trú viêm phổi

NỘI DUNG:

I ĐẠI CƯƠNG

II VIÊM THANH QUẢN CẤP

III VIÊM PHẾ QUẢN

IV VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN

V VIÊM PHỔI

I ĐẠI CƯƠNG

 Viêm hô hấp cấp:

- Bệnh lý thường gặp

- Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ < 5 tuổi

 Các triệu chứng của viêm hô hấp cấp (WHO 1990):

Viêm hô hấp trên:

- Ho

- Nghẹt mũi / chảy mũi nước

- Đau họng

- Đau tai, chảy mũ tai

- Thở rít

Viêm hô hấp dưới:

- Ho

- Khò khè

- Thở nhanh

- Rút lõm ngực

 Định nghĩa SHH cấp: k hông đủ khả năng trao đổi khí ⇒

PaO2 ↓, PaCO2 ↑

∆(+) SHH cấp: PaO2 < 60 mmHg ± PaCO2 > 50 mmHg

 Đánh giá SHH trẻ em:

* Các dấu hiệu chính của SHH:

+ Thở nhanh

< 2 tháng : > 60 lần/phút 2-12 tháng : > 50 lần/phút 1-5 tuổi : > 40 lần/phút ≥ 6 tuổi : > 30 lần/phút + Rút lõm ngực

+ Phập phồng cánh mũi

+ Thở rên: SHH ở trẻ sơ sinh

+ Tím tái

 Chỉ số Silverman đánh giá SHH:

Phập phồng cánh

mũi

Tiếng rên (Grunting) 0 qua ống

nghe

nghe được bằng tai

Di động ngực / bụng cùng ngực < Ngược

chiều bụng chiều Đánh giá:

+ < 3 điểm: không SHH

+ 3-5 điểm: SHH nhẹ

+ > 5 điểm: SHH nặng

 Lưu đồ hướng dẫn ∆ trước một trường hợp SHH:

II VIÊM THANH QUẢN CẤP

- Viêm thanh thiệt cấp (Acute Epiglottis)

- Viêm thanh quản hạ thanh môn cấp (Croup)

1 Nguyên nhân:

 VTQ cấp hạ thanh môn: siêu vi (Parainfluenzae virus, RSV,

Adenovirus …)

 Viêm thanh thiệt cấp: vi khuẩn H influenzae type b

± Streptococcus A, M catarrhalis

2 Chẩn đoán:

2.1 Lâm sàng:

 VTQ cấp hạ thanh môn: trẻ 6 tháng - 3 tuổi

- Khởi phát: sốt nhẹ, ho, sổ mũi

- Sau 1-3 ngày: đột ngột xuất hiện

Khàn tiếng, ho ong ỏng

Khó thở thanh quản: 3 dấu hiệu chính

khó thở chậm thì hít vào co kéo hõm trên ức tiếng rít thanh quản Không khó nuốt

Phân độ khó thở thanh quản:

+ Độ I: chỉ khàn tiếng, thở rít khi khóc

+ Độ II

IIA: thở rít, khó thở khi nằm yên

IIB: IIA + hốt hoảng, bứt rứt, ngữa cổ khi hít vào

+ Độ III : các dấu hiệu lu mờ, thở nhanh nông, tím tái

 Viêm thanh thiệt cấp: trẻ 2-6 tuổi

- Khởi phát đột ngột: sốt cao, đau họng, ho

- Diễn tiến nhanh: trong 12 giờ

Khó thở TQ nặng→ ngồi cúi người ra trước để thở Vẻ mặt nhiễm trùng

Khó nuốt kèm chảy nước bọt nhiều

Dấu hiệu Croup Viêm thanh thiệt

Khởi phát

Sốt

Tổng trạng

Ho ong ỏng

Khó nuốt

Chảy nước bọt

Thở rít

Giọng nói

1-3 ngày nhẹ < 38o5C còn tốt (+) (-) (-) thô ráp khàn

Nhanh, vài giờ cao > 38o5C nhiễm độc (-)

(+) (+) nhẹ không nói được

2.2 Cận lâm sàng:

Thường chỉ cần thiết trong viêm thanh thiệt cấp:

- CTM: BC ↑, chuyển trái

- Phết họng: tìm VK gây bệnh, loại trừ bạch hầu

- Cấy máu

- XQ cổ nghiêng: phù nề vùng thượng thanh môn

(VTQ hạ thanh môn: vùng hạ thanh môn bị hẹp)

- XQ phổi khi SHH hay cần ∆≠

- Soi thanh quản: chỉ định

∆≠ dị vật đường thở khó thở thanh quản tái phát thất bại điều trị nội khoa

2.3 Chẩn đoán phân biệt:

 Dị vật đường thở: khó thở thanh quản đột ngột + hội chứng xâm nhập

 Bạch hầu thanh quản: họng có giả mạc

 Abcess thành sau họng: sốt, đau họng, chảy nước bọt, cổ to bạnh ra

 U nhú thanh quản: khàn tiếng kéo dài

3 Điều trị:

 Cần giữ yên trẻ, tránh khóc

 Oxy: khi có khó thở, giữ SaO2 92-96%

 Khí dung Adrénaline 1%o: khi có khó thở thanh quản

Liều: 2-5 ml phun KD

Có thể lập lại sau 30 phút – 1 giờ nếu khó thở tái phát

CCĐ: tứ chứng Fallot, bệnh lý cơ tim của tâm thất gây tắt nghẽn đường ra

 Kháng viêm Dexamethasone

- Nhẹ: uống 0,15 mg/kg/lần

- Nặng: TB, TM 0,15-0,6 mg/kg/lần, có thể lập lại sau 6-12 giờ nếu cần

 Kháng sinh: chỉ định trong viêm thanh thiệt cấp

Cefotaxime 100-200 mg/kg/ngày chia 3-4 lần TM

hoặc Ceftriaxone 50-100 mg/kg/ngày chia 1-2 lần TMC

 Hội chẩn Tai mũi họng

 Đặt NKQ: tím tái, kiệt sức, cơn ngừng thở, hay thất bại với điều trị nội khoa

4 Y học chứng cớ trong xử trí Croup (BMJ, 2001):

Vấn đề Nghiên cứu Kết quả

Corticoides: toàn

thân và khí dung Meta-analysis

(24 NC)

 ↓ khó thở

 ↓ nhu cầu Epinephrine

 ↓ thời gian nằm viện Khí dung

Racemic

epinephrine

7 RCTs  Có hiệu quả

L-epinephrine so

với Racemic

epinephrine

1 RCT  Hiệu quả như nhau

XQ cổ nghiêng 3 NC

(1 cohort)  Không có lợi cho ∆≠

croup và epiglottis

 Nguy cơ ngưng thở trong epiglottis →

không khuyến cáo

III VIÊM PHẾ QUẢN (Bronchitis)

1 Nguyên nhân:

- Đa số do siêu vi: RSV, Parainfluenzae, Influenzae, Adenovirus, Rhinovirus

- VT: S pneumoniae, H influenzea, M catarrhalis

2 Chẩn đoán:

 Lâm sàng:

- Sốt

- Ho: lúc đầu ho khan, sau ho có đàm

- Trẻ biếng ăn, biếng chơi, đau ngực (trẻ lớn)

- Thở bình thường ± thở nhanh, không co lõm

- Phổi: APB thô, ran ngáy

 Cận lâm sàng: thường không cần thiết

- CTM: BC ↑ ( Đa nhân: VT; đơn nhân: siêu vi)

- XQ phổi: đậm quanh rốn phổi, thành PQ dày

3 Điều trị:

 Điều trị hỗ trợ:

- Hạ sốt: Paracetamol 10-15 mg/kg/lần × 4 lần / ngày

- Thuốc giảm ho, long đàm (tránh sử dụng thuốc ho có dẫn xuất á phiện như Codein)

- Theo dõi nhịp thở, co lõm ngực để phát hiện viêm phổi

 Điều trị kháng sinh: VPQ do vi trùng trong 5-7 ngày

- Amoxcillin (± A.clavulanic) 50mg/kg/ngày chia 3 lần uống

- hoặc Bactrim 48 mg/kg/ngày chia 2 lần uống

- hoặc Erythromycine 50 mg/kg/ngày chia 2-3 lần uống

- hoặc nhóm Cephalosporin thế hệ 1-2 uống

IV VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN (Bronchiolitis)

 VTPQ: nhiễm trùng đường hô hấp dưới

thường gặp trẻ < 2 tuổi, 80% trẻ < 6 tháng

 Thường xảy ra vào mùa mưa: tháng 6-10

1 Nguyên nhân: do siêu vi

- Thường nhất do virus hợp bào (VRS) (33-50%)

- Đôi khi do Paraenfluenzea virus (25%), Adenovirus (10%), Enfluenzea virus (5%), …

2 Đặc điểm tổn thương:

 Hoại tử lớp nội bì, phá hủy TB nhung mao, tẩm nhuộm TB lympho

 Phù nề lớp dưới niêm mạc

 Các mảnh vở TB + sợi fibrin → nút gây tắc lòng PQ

⇒ Hẹp đường thở, ứ khí phế nang, xẹp phổi do tắc đàm

3 Chẩn đoán:

3.1 Lâm sàng:

- Khởi phát với VHHT: sốt nhẹ, ho, sổ mũi

- Sau 1-3 ngày: đột ngột khò khè, thở nhanh

- Khám:

Thở co lõm ngực, khó thở thì thở ra

Lồng ngực căng do ứ khí

Phổi: ran rít, ran ẩm

 Dấu hiệu nặng cần nhập viện:

- Thở nhanh >60 lần/phút hay co lõm ngực nặng

- Thở không đều, cơn ngưng thở

- Tím tái, SaO2 < 92%

- Bứt rứt nhiều, quấy khóc, RLTG

- Bú kém, bỏ bú

- Trẻ < 3 tháng

- Có bệnh tim phổi mãn hay tiền căn sinh non < 34 W

3.2 Cận lâm sàng:

- XQ phổi: ứ khí phế nang:

phổi tăng sáng 2 bên

khoảng liên sườn rộng, vòm hoành dẹt hạ thấp

thường kèm xẹp phổi từng vùng

± thâm nhiễm phổi

- CTM: thường bình thường hoặc ↑ chủ yếu lympho

- Khí máu: khi có SHH nặng

- Ion đồ: phát hiện tăng tiết ADH không thích hợp

- Tìm RSV trong dịch mũi hầu, phát hiện kháng nguyên RSV bằng ELISA hay miễn dịch huỳnh quang

3.3 Chẩn đoán phân biệt:

 Suyễn nhủ nhi: khò khè tái phát, đáp ứng β2 giao cảm

 Viêm phổi

 Dị vật đường thở

 Bất thường thanh quản: u nhú, u máu, mềm sụn …

4 Điều trị:

 Oxy khi SHH để SaO2 > 95%, nếu thất bại thì cho thở NCPAP (thở áp lực dương liên tục qua mũi)

 Làm loãng đàm:

- Cung cấp đủ dịch: bằng nhu cầu cơ bản, nếu trẻ không

ăn uống được:

Nuôi ăn qua sonde dạ dày

Truyền dịch: Dextrose 5% trong 0,45% saline hay 0,2% saline)

- KD Ventoline / Adrenaline: ca nặng hoặc không loại trừ suyễn

 Vật lý trị liệu hô hấp, hút đàm nhớt

 Kháng sinh khi có bội nhiễm (thường H influenzae)

 Corticoides: không có chỉ định, ngoại trừ trường hợp chưa loại trừ suyễn

 Thuốc kháng RSV: Ribavirine đường khí dung chỉ dùng trong

ca SHH nặng (chưa có tại Việt Nam)

5 Y học chứng cớ trong xử trí VTPQ (BMJ, 2001)

Vấn đề Nghiên cứu Kết quả

Dãn phế quản 2 systematic

reviews  ↓ nhẹ TC

viện Corticoides

(Dexamethasone

)

RCTs  Không hiệu quả

Ribavirin / đợt

cấp

Systematic review của RCTs

 Không có lợi RSV Ig Systematic review  Không có lợi

V VIÊM PHỔI (Pneumonia)

Viêm phổi là một bệnh thường gặp, nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em → ∆ sớm và θ đúng viêm phổi là rất cần thiết

1 Nguyên nhân

 Vi trùng:

- Trẻ ≤ 6 tuổi:

S pneumoniae: tác nhân thường nhất

Kế là H influenzea type b (khuynh hướng ↓)

Đôi khi do S aureus, S group A, M catarrhalis

- Trẻ > 6 tuổi:

S pneumoniae và M pneumoniae: thường gặp

± Chlamydia pneumoniae

 Siêu vi: RSV, Parainfluenzae, Influenzae …

 Nguyên nhân khác ít gặp: nấm, KST, hít sặc …

2 Chẩn đoán:

2.1 Lâm sàng:

 Sốt, đừ, biếng ăn

 Ho

 Thở nhanh:

<2 tháng : >60 lần/phút

2-12 tháng: >50 lần/phút

1-5 tuổi : >40 lần/phút

 Rút lõm ngực, hõm ức, phập phồng cánh mũi

 Tím tái, SaO2 thấp

 Nghe phổi: ran ẩm, ran nổ

 Các triệu chứng khác kèm:

- Nhiễm trùng da, nhọt, abcèss: S aureus, S group A

- Viêm tai giữa, viêm xoang, VMN: S pneu, H.i

- Viêm thanh thiệt cấp, viêm màng tim: H.i

2.2 Cận lâm sàng:

 CTM: BC ↑, chuyển trái khi VP do vi trùng

 XQ phổi: tổn thương nhu mô phổi

- S pneumoniae: mờ đồng nhất phân thùy, thùy phổi

- S aureus: tổn thương lan tỏa 2 bên, ổ abcès nhỏ,

bóng khí ± TDMP

- Siêu vi, M pneumoniae: tổn thương mô kẻ

 Khí máu: khi SHH nặng hoặc ∆≠ toan máu

2.3 Chẩn đoán xác định:

 LS: sốt, ho, thở nhanh + XQ: tổn thương nhu mô phổi

 Viêm phổi nặng (WHO):

+ Trẻ < 2 tháng: chỉ cần có thở nhanh + Trẻ > 2 tháng: thở nhanh + rút lõm ngực

 Các dấu hiệu nặng cần nhập viện:

- SHH nặng:

Thở rất nhanh >70 lần/phút

Co lõm ngực nặng

Tím tái hoặc SaO2 <90%

- Bỏ bú hoặc không uống được

- Bứt rứt, kích thích, rên rĩ

- Tổn thương phổi trên XQ rộng, lan tỏa

- Trẻ < 2 tháng

2.4 Chẩn đoán phân biệt:

 Lao phổi: ho kéo dài > 3 tuần, tiếp xúc nguồn lây

IDR ≥ 10 mm, VS↑, XQ phổi, BK (+)

 Dị vật đường thở: hội chứng xâm nhập, VP kéo dài, tái phát thường ở vị trí nhất định (thùy giữa phải)

 Suy tim: có bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải

 Toan máu: thở nhanh không tương xứng tổn thương phổi / XQ

3 Điều trị:

3.1 Điều trị ngoại trú: Khi không có các dấu hiệu nặng

 Chọn KS ban đầu:

Amoxicillin (± A.clavulanic): 50-75 mg/kg/ngày, hoặc

Bactrim: 48 mg/kg/ngày

 2 ngày sau đánh giá lại:

+ Tốt: tiếp tục KS cho đủ 5-7 ngày

+ Không tốt:

đổi KS, hoặc

nếu trẻ >6 tuổi: phối hợp thêm nhóm Macrolides:

mg/kg/ngày Tiếp tục theo dõi thêm 2 ngày nữa:

-Tốt: tiếp tục KS cho đủ 5-7 ngày

- Không tốt hay diễn tiến xấu: nhập viện + Diễn tiến xấu (có dấu hiệu nặng): nhập viện

3.2 Điều trị nội trú:

 Nguyên tắc:

Hỗ trợ hô hấp

Kháng sinh thích hợp

Điều trị hỗ trợ

Điều trị biến chứng

 Hỗ trợ hô hấp:

- Thở oxy qua cannula khi:

Tím tái

SaO2 < 90%

Thở nhanh > 70 lần/phút

Rút lõm ngực nặng

- Thở NCPAP: khi thất bại với thở oxy

 Kháng sinh ban đầu:

• Viêm phổi nặng:

Trẻ < 2 tháng: Ampicillin + Gentamycin

Trẻ > 2 tháng: Ampicillin/PNC G ± Gentamycin

• Viêm phổi nặng có SHH (có chỉ định thở oxy) hay đã điều trị tuyến trước bằng Ampicillin/PNC G:

Cefotaxim / Ceftriaxone ± Gentamycin

• Viêm phổi nặng nghi do tụ cầu:

Oxacillin + Gentamycin

 Đánh giá sau 48 giờ:

• Tốt: tỉnh táo, bú khá, ↓ sốt, ↓ thở nhanh, co lõm ngực

→ tiếp tục KS đủ 7-10 ngày

riêng VP do tụ cầu 14 ngày

• Nặng hơn: sốt cao, lừ đừ, bỏ bú, thở nhanh, co lõm ngực nặng, phổi nhiều ran ẩm nổ

→ XQ phổi, PMNB, NTA nhuộm Gram và cấy

→ Đổi kháng sinh

- không gợi ý tụ cầu: Cefotaxim / Ceftriaxone + Gent

- gợi ý tụ cầu: Oxacilline/Vancomycine + Gent

Liều kháng sinh:

- Ampicillin: 100-200 mg/kg/ngày chia 4 lần TMC

- PNC G: 100.000-200.000 đv/kg/ngày chia 4 lần TM

- Cefotaxim: 100-200 mg/kg/ngày chia 4 lần TMC

- Ceftriaxone: 50-100 mg/kg/ngày chia 1-2 lần TMC

- Oxacillin: 100-200 mg/kg/ngày chia 4 lần TMC

- Vancomycine: 40-60 mg/kg/ngày chia 4 lần TTM

- Gentamycin: 5 mg/kg/ngày 1 lần TB (Max: 5 ngày)

 Điều trị hổ trợ: hạ sốt, dinh dưỡng, xoay trở, VLTL …

 Điều trị các biến chứng:

- Tràn khí màng phổi

- Tràn mủ màng phổi, Abcès phổi

- Xẹp phổi

4 Y học chứng cớ trong xử trí viêm phổi:

Vấn đề Kết luận

Đếm nhịp thở ∆ viêm

phổi

Rất có giá trị (chứng cớ loại I, WHO) Xquang phổi trong

điều trị viêm phổi

ngoại trú

Không cần thiết (chứng cớ loại I, Cochrane)

Thuốc giảm ho Không hiệu quả

(chứng cớ loại II)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nhan trừng Sơn Viêm cấp đường hô hấp trên Bài giảng nhi khoa, Bộ môn Nhi, Đại học y dược TP HCM 1996

2 Tạ Thị Anh Hoa Viêm phế quản phổi trẻ em Bài giảng nhi khoa, Bộ môn Nhi, Đại học y dược TP HCM 1996

3 Bạch Văn Cam Viêm thanh quản cấp Phác đồ điều trị nhi khoa, bệnh viện Nhi Đồng I 2000

4 Bạch Văn Cam Viêm tiểu phế quản Phác đồ điều trị nhi khoa, bệnh viện Nhi Đồng I 2000

5 Mai Đình Quý Viêm phổi Phác đồ điều trị nhi khoa, bệnh viện Nhi Đồng I 2000

6 Phan Hữu Nguyệt Diễm Viêm tiểu phế quản Tài liệu hướng dẫn thực tập chuyên khoa nhi, Bộ môn Nhi, Đại học y dược TP HCM 2000

7 Roni Grad Acute infection producing upper airway obstruction Kendig’s disorders of the respiratory tract in children, sixth edition, 1998

8 Gerald M Loughlin Bronchitis Kendig’s disorders of the respiratory tract in children, sixth edition, 1998

9 Mary Ellen B Wohl Bronchiolitis Kendig’s disorders of the respiratory tract in children, sixth edition, 1998

10 Armando G Correa Bacterial pneumonias Kendig’s disorders of the respiratory tract in children, sixth edition, 1998

11 Julie C Brown Croup Evidence based pediatrics and child health BMJ, 2000

12 Maud Meates Bronchiolitis Evidence based pediatrics and child health BMJ, 2000

13 Advanced support of the airway and ventilation Advanced Paediatrics Life Support BMJ 2001

14 Pathologie respiratoire Pédiatrie pour le Praticien 2000

15 Y Aujard Guide pratique des antibiotiques d’urgence en pédiatrie 2000