VIÊM NÃO TRẺ EM ppt

Virus: - H/C Torche Toxoplasmose, Rubéole, CMV, Herpes, Enterovirus, Syphilis, HIV-1 gây viêm não nguyên phát bẩm sinh.. - Herpes simplex type2 : Gây bệnh trong thai kỳ hay lúc sinh

VIÊM NÃO TRẺ EM

A MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1 Trình bày sinh lý bệnh và bệnh nguyên của viêm não

2 Chẩn đoán viêm não

3 Điều trị viêm não: nêu nguyên tắc điều trị

4 Kể các biện pháp dự phòng viêm não

B NỘI DUNG BÀI GIẢNG

5 Đặt vấn đề

6 Sinh lý bệnh và bệnh nguyên

7 Chẩn đoán viêm não

8 Chẩn đoán, phân biệt viêm não

9 Điều trị viêm não

10 Phòng ngừa viêm não

I ĐẶT VẤN ĐỀ:

Viêm não cấp ở trẻ em là tình trạng nhiễm trùng không mưng mủ của nhu mô não

- Bệnh thường nặng, ít gặp, bệnh cảng lâm sàng đa dạng

- Hiếm có viêm não đơn thuần, thường kèm viêm màng não,

do đó ít nhiều có thay đổi DNT

- Thường là điều trị t/c

- Đôi khi điều trị đặc hiệu như đ/v Herpes ( Aciclovir) hay

đv Plasmodium ( Quinine)

II SINH LÝ BỆNH- GIẢI PHẪU BỆNH- BỆNH NGUYÊN:

A Sinh lý bệnh:

Có 3 lọai viêm não;

+ Nguyên phát: Encéphalite infectieuse

+ Thứ phát: Encéphalite post infectieuse + Kề cận: Encéphalite parainfectieuse

Cơ chế và nguyên nhân gây bệnh của viêm não.

Cơ chế infectieux postinfectieux parainfectieux

Nhóm Herpes:

- Herpes simples

- Herpes zoster

-Virus Epstein –Barr

- Cytomégalo virus

++

+

± +

Hiếm + + Virus khác:

- Rougeole, rubéole,

orellons

- Adénovirus

- Para-influenza,

influenza

- Echovirus,

influenza

- Polio (virus

vaccinal ou sauvage)

- Arbovirus, VIH-1,

rage

+ + + +

+ + +

Protozoaires:

- Toxoplasma

Trypanosomia

- Plasmodium

+

+ Nguyên nhân khác:

- Vaccine ngừa sởi

- Vaccine ngừa ho gà

-Bordetella, Shigella,

Salmonella

- Mycoplasma

pneumonia

- Mycoses

- Leuco-encéphalite

hậu NT

+ +

+

+ +

+ +

1 Viêm não nguyên phát:

Đường xâm nhập: máu, thần kinh Interferon /DNT+

- Đường máu : virus xâm nhập hệ thống bạch huyết của của ký

chủ qua hít vào

( virus respiratoires) hay nuốt vào ( enterovirus) hay qua vết

chích của côn trùng(arbovirus)

- Đường thần kinh: virus xâm nhập và di chuyển bằng đường

thần kinh ( virus Herpes, virus bệnh dại)

2 Viêm não thứ phát:

- Là hậu quả của đáp ứng miễn dịch bị rối lọan bởi siêu vi, cơ thể chống lại một trong các thành phần của não

- Không có interferon, kháng thể đặc hiệu/ DNT+, cấy DNT ( -)

- Xuất hiện nhiều ngày hay nhiều tuần sau giai đọan sốt của bệnh

- Một số trường hợp do phản ứng dị ứng thuốc

3 Viêm não kề cận: (E.parainfectieuse).

Sinh lý bệnh ít rõ, có thể do độc tố của VT gây tổn thương thần kinh trung ương -> gặp ở nhiễm Shigella, Salmonella, Bordetella, Pertussis

B Giải phẫu bệnh:

• Viêm não nguyên phát: đặc biệt trong viêm não do Herpes

- Đại thể:

• Não bị phù nề tòan bộ hay một bán cầu

• Tổn thương thường lan tỏa nhưng có khuynh hướng nổi bật ở một bán cầu, đặc biệt ở thùy thái dương

Bó khuy( cingulum)

Hồi hải mã ( hippocampe)

Thùy mắt ( lobes orbitaires)

Các vùng đảo ( region insulaire)

- Vi thể:

• Tổn thương thường họai tử mô chất xám, vỏ não

• Có hiện tượng viêm: mô đệm có nốt cục+ thâm nhiễm quanh mạch máu có thâm nhiễm lymphocytes

• Thể vùi ái toan/ nhân tế bào đệm & tế bào thần kinh: còn gọi là chất vùi Cowdry type A, gồm một khối ái toan ở giữa, tròn, bao bọc bởi vòng sáng, đẩy nhân & NST về một phía

• Các thể vùi này không đặc hiệu cho Herpes, còn có trong CMV, varicella, viêm não bán cấp của sởi

• Ơ trẻ sơ sinh, tổn thương lan tỏa hơn, hoại tử nhiều hơn, thường ảnh hưởng chất trắng hoặc vỏ não

Một số cas có tổn thương kể trên( họai tử mô chất xám, vỏ não)

C Bệnh nguyên:

1 Virus:

- H/C Torche ( Toxoplasmose, Rubéole, CMV, Herpes,

Enterovirus, Syphilis, HIV-1) gây viêm não nguyên phát bẩm sinh

- Adenovirus : nhiều types(1,2,3,6,7,12)

Riêng type 7 thường gây viêm não nặng kết hợp với viêm phổi, viêm gan

- Arbovirus : 400 loại, thường gặp virus viêm não Nhật

Bản, viêm não Saint Louis, viêm não California, truuyền bệnh qua muỗi hay ve

- Enterovirus:

Enchovirus Coxackie thường gặp vào mùa hè Poliomýelite

- CMV: gây viêm não bẩm sinh, tiên lượng xấu ở BN suy

giảm miễn dịch

- Herpes simplex type 1:

Gây viêm não nặng -> đôi khi được gọi là “viêm não hoại tử cấp”, hay gặp ở nhủ nhi

- Herpes simplex type2 : Gây bệnh trong thai kỳ hay lúc

sinh gây viêm não sơ sinh-> thường gây bệnh tòan thân : gan lách to, phát ban ở da, rối lọan đông máu

- Herpes Zoster có thể gây viêm não nguyên phát nặng ->

tử vong,xảy ra ở trẻ nhỏ hay suy giảm miễn dịch, triệu chứng thần kinh xuất hiện vào ngày 5-12 giai đọan phát ban

- Varicella : thường gặp viêm não thứ phát, hiếm khi nặng,

thường tiểu não bị tổn thương, có khi liệt nửa người

- Mumps :Viêm não thứ phát sau quai bị thường lành tính,

nhưng có khi tử vong Chẩn đóan = cấy, IgM, IgG đặc hiệu của quai bị

- Rabies: Biểu hiện tăng tiết nước bọt, hung dữ, mê sảng, co

giật Chẩn đóan dựa vào thể Negri trong não +

Rubeola (Measles): gây viêm não theo 2 cách:

+ Viêm não nguyên phát: xảy ra trong giai đọan phát ban

+ Viêm não thứ phát: dạng này nặng hơn 10-15% + 25% sống có di chứng não nặng

- Rubéole bẩm sinh cũng gây viêm não giống CMV

Một số cas chết sau giai đọan sơ sinh Chẩn đóan bằng cấy hay huyết thanh chẩn đóan Rubéole

- HIV 1: gây viêm não tiến triển chậm Thường kèm bột

nhiễm phổi

( pneumocystis, CMV)hay viêm não ( Toxoplasma,

CMV.)

- Estein- Barr (EBV): là nguyên nhân gây viêm não nặng

thứ tư sau Herpes Simplex, Adenovirus, Herpes zoster, ở các nước chích ngừa sởi phổ biến

Chẩn đóan bằng test Paul Bunnell (+) hay Ig chống vỏ EBV

2 Vi trùng; mycoplasma:

- Bordetella pertussis có thể gây viêm não nặng Sinh lý bệnh chưa rõ, giả thuyết do thiếu O2 sau các cơn ho vì tử thiết cho thấy tổn thương lọai thiếu máu cục bộ

Thường xảy ra ở trẻ <1 tuổi, biểu hiện co giật ->hôn mê yếu nửa người, thất điều, câm, điếc, mù  ALNS Chẩn đóan bằng bệnh cảnh lâm sàng hay immunofluorescence

- Bệnh Lyme:

Do Borrelia Burgdorferi gây ra, đôi khi gây viêm não, thường lành tính, lây bởi ve

- Bệnh mèo cào: do VT Gr (-), có thể gây viêm não nặng

VT: Afibia felis hay Rochalimax Henselea Gây bệnh viêm não thứ phát Bệnh đặc trưng bởi các hạch xuất hiện ở dưới các hạch bạch huyết dẫn đến vết cắn hay vết cào của vật nuôi trong nhà( chó, mèo….)

- Mycoplasma: đôi khi hiếm gây viêm não thứ phát

Chẩn đóan: - huyết thanh chẩn đóan

- cấy DNT, tìm ADN đặc hiệu/ DNT

- Salmonella, Shigella:

Gây viêm não kề cận, có thể do độc tố VT, đặc trưng bởi ảnh hường lên tri giác và co giật DNT ⊥

3 Ký sinh trùng:

- Sốt rét: viêm não cơ chế kề cận DNT ⊥

- Tania: gây viêm não bằng cách tạo kén/ mô não nếu có

sự tái nhiễm hậu môn- miệng

- Toxoplasma bẩm sinh thường kèm viêm não

4 Nấm:

- Hiếm gặp, gây viêm não rất nặng

- Thường do Aspergilus, Candida, Cryptococcus

- DNT ⊥ >50% trường hợp

- Chẩn đóan bằng cấy DNT hay sinh thiết não

5 Các nguyên nhân khác:

- Một số viêm não xuất hiện sau chích vắc- xin, thường gặp do vaccin hogà & sởi, đôi khi có nguồn gốc từ một viêm não nặng

- Viêm não chất trắng thứ phát sau bệnh do siêu vi thường lành tính và đáp ứng với Corticoide

III CHẨN ĐÓAN VIÊM NÃO:

A Lâm sàng:

2 Tình trạng rối lọan tri giác từ nhẹ -> hôn mê

đầu, thóp phồng, phù gai thị;  HA, chậm nhịp tim, thở không đều & chậm

 Co giật khu trú

 Liệt khu trú

 Nói khó

 Dấu tổn thương thân não( rối lọan thần kinh thực vật, sốt cao, thất điều, nystagmus)

 Liệt các dây thần kinh sọ( VI,VII,IX,X…)

5 Dấu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski, vạch màng não +)

6 Phát ban ở da

7 Viêm đường hô hấp trên

8 Dấu vết muỗi đốt, ve đốt… trên da

B Cận lâm sàng:

1 Chọc DNT:

Sinh hóa: đường ⊥ , đạm < 1g/l

Tế bào: 0-1000, đa số lymphocyte

Vi trùng: nhuộm Gr, cấy(-).

Siêu vi: cấy virus (+) 5%.

Miễn dịch: tìm kháng thể chống virus:⊕ sau 15 ngày bệnh

Thường thấy ở Herpes simplex, Rubeola, Epstein Barr

Định lượng interferon α : ⊕ -> viêm não nguyên phát

Điện di protein : vài tuần sau khởi bệnh :

 IgG đơn dòng xuất hiện vài tuần sau viêm não nguyên phát

 IgG đa dòng xuất hiện sớm hơn ở viêm não thứ phát

2 EEG:

- Thường thay đổi, có giá trị chẩn đóan & tiên lượng:

* Trong viêm não nguyên phát thường xuất hiện sóng

nhọn hay sóng dạng điểm tòan thể nhưng không đồng bộ, có dạng

giống động kinh hay sống chậm chu kỳ đặc trưng của hoại tử

* Trong viêm não thứ phát: sóng chậm đồng dạng delta

hoặc thêta trên tòan bộ chuyển đạo, ± xen kẽ

- EEG bình thường khi tổn thương tiểu não, thân não

3.TDM( Scanner):

Giúp phát hiện phù não,vùng họai tử, abcès não, vùng nhồi máu, khối u, tràn dịch dưới màng cứng

4 Sinh thiết não: vấn đề còn bàn cãi

5 Các xét nghiệm khác:

-Tìm ký sinh trùng sốt rét/ 4 giờ nếu ở vùng dịch tế bào sốt rét

- Huyết thanh chẩn đóan: Herpes, sởi , HIV, giang mai, viêm não Nhật Bản…

- Tìm VT lao : IDR, cấy tìm BK/ dịch dạ dày trong 3 ngày liên tiếp

BK/DNT

Tóm lại, trong viêm não do nguyên nhân & cơ chế sinh bệnh đa dạng -> trong mọi trường hợp nên nghĩ đến các nguyên nhân có thể điều trị được trước:

+ Nhiễm trùng

+ Sốt rét

+ Herpes

+ ………

IV CHẨN ĐÓAN PHÂN BIỆT:

1 Viêm màng não mủ:

Ít khi có dấu hiệu rối lọan tri giác kèm theo Riêng VMNM

sơ sinh thường kèm ít nhiều tổn thương não (nhu mô), chẩn đóan phân biệt dựa vào thay đổi của DNT ( sinh hóa, tb) Riêng VMNM do Listeria khó phân biệt vì DNT giống như viêm não siêu vi

2 Viêm màng não tân sinh:

Trong ung thư máu hay u não, do sự xâm nhập của u tân sinh vào hệ thần kinh trung ương gây viêm màng não Bệnh cảm lâm sàng và DNT đôi khi giống viêm não siêu

vi hay viêm màng não lao

3 Abcès não:

- Khó chẩn đóan phân biệt trên lâm sàng vả DNT

- Chẩn đóan bằng EEG, TDM, Biopsie

4 Viêm mạch máu não:

- Viêm bệnh lý gây viêm ( xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, lupus đỏ, huyết tán uré máu cao ở nhủ nhi) gây viêm mạch máu - Tắc nghẽn mạch máu của hệ thần kinh trung ương:

• Đôi khi gây tai biến mạch máu não nếu tắc nghẽn lớn

• Có khi gây bệnh cảnh viêm não siêu vi nếu tắc

mạch nhỏ

- Thường kèm  tiểu cầu ( không có trong viêm não siêu vi hay dị ứng.)

5 Tụ máu dưới màng cứng :

- Thường xảy ra sau chấn thương

- Soi đáy mắt : thường có xuất huyết võng mạc( không có trong viêm não siêu vi)

6 Lọan dưỡng chất trắng:

- Biểu hiện lâm sàng gồm viêm não siêu vi

- Chẩn đóan bằng TDM:  đậm độ ( hypodense) tòan bộ chất trắng + Calci hóa

7 Các bệnh não bẩm sinh hay mắc phải:

- Bệnh rối lọan chuyển hóa bẩm sinh

- Bệnh ngộ độc chì, ngộ độc thuốc…

V ĐIỀU TRỊ VIÊM NÃO (sơ đồ)

A Điều trị bệnh căn

261

Viêm não nguyên phát

< 2 tu i ổ

T/C c p: ấ

Viêm não th phát ứ

+ V.não k c n ề ậ

>4.5 tu i ổ

C a suy gi m mi n ơ đị ả ễ

d ch ị

Herpes simplex: Aciclovir

CMV: gancyclovir, immunoglobulines VIH1 (Aids): θ tri u ch ng ệ ứ

Toxoplasma: sulfaméthoxazole & pyriméthamine.

Interferon/DNT (+)→virus: Aciclovir khi ch a lo i V.não do Herpes ư ạ

Interferon (-)

Quinine n u do s t rét ác tính ế ố Erythromycine n u do mycoplasma ế

Interferon/DNT (-)

+EEG phù h p ợ

V não ch t tr ng ấ ắ

→ i u tr C đ ề ị orticoide

Nguyên nhân khác

→ đi u tr tri u ch ng ề ị ệ ứ

B.Điều trị triệu chứng:

1 Điều trị tăng ALNS:

- Tăng thông khí

- Nằm đầu cao 30 0

- Furosemide ± Manitol

- Điều tri co giật : Gardenal hay Dilantin

2 Hạ sốt

3 Hạn chế nước

4 Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan & nước, điện giải

5 Chăm sóc bệnh nhân hôn mê:

- Theo dõi: viêm não Herpes có thể trở bệnh lại 2 tháng sau, dù đã điều trị-> phải theo dõi bệnh nhân nhiều tuần sau ra viện

- Biến chứng tử vong càng cao khi tuổi càng nhỏ:

- 70-80% tử vong ở viêm não sơ sinh do Herpes, 80-90%

có di chứng

- 60-70% tử vong ở viêm não nhủ nhi do herpes, 80-90%

có di chứng

- dự hậu tùy vào:

* Độ nặng của bệnh cảnh lâm sàng

* Bệnh nguyên

* Tuổi

VI DỰ PHÒNG VIÊM NÃO:

• Chủng ngừa sốt bại liệt, sởi, quai bị, rubéole

• Chủng ngừa bệnh dại nếu có vật nuôi trong nhà

• Chủng ngừa viêm não do Arbovirus mới thực hiện được đối với viêm não Nhật bản, chưa thực hiện được đối với các Arbovirus khác nhưng có thể xịt

thuốc tiêu diệt tận gốc các côn trùng hút máu

cũng làm giảm số người mắc bệnh này

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

1 Chẩn đóan viêm não

2 Điều trị viêm não : nêu nguyên tắc

3 Phòng bệnh viêm não