Không có trường hợp nào để lại di chứng ở nhóm dùng dexamethason, trong khi đó 8% có di chứng ở nhóm dùng các corticoid khác.. trường hợp dùng không đúng như khuyến cáo lên 10 trường hợp
Trang 1SỬ DỤNG CORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM
TÓM TẮT
Viêm màng não mủ (VMNM) hiện vẫn là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thần kinh hay gặp nhất ở trẻ em và thường hay để lại di chứng
Từ tháng 7/1990 hiệp hội Nhi khoa Mỹ khuyến cáo dùng dexamethason trong điều trị VMNM như là biện pháp làm giảm di chứng của bệnh
Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục đích đánh giá
việc sử dụng corticoid trong điều trị VMNM
Phương pháp: Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu Kết quả: Trong thời gian 7 năm (1999-2005) đã có 53 trẻ VMNM
được sử dụng 4 loại corticoid Trong đó dexamethason là thuốc được dùng nhiều nhất để điều trị hỗ trợ VMNM ở trẻ em chiếm 52,8% Xấp xỉ 2/3 (64,3%) dùng dexamethason đủ số lần dùng trong ngày (2 hoặc 4 lần/ngày) nhưng liều thuốc 1 lần còn tương đối thấp Gần 3/4 (71,4%) dùng thuốc đủ thời gian từ 2-4 ngày nhưng chỉ có 1/4 (25%) trường hợp dexamethason
Trang 2được dùng trước kháng sinh Không có trường hợp nào để lại di chứng ở nhóm dùng dexamethason, trong khi đó 8% có di chứng ở nhóm dùng các corticoid khác
Kết luận: Dexamethason có tác dụng tốt trong điều trị hỗ trợ VMNM
làm giảm tỷ lệ di chứng của bệnh Thời gian điều trị tốt nhất là từ 2-4 ngày
và không có tác dụng không mong muốn nào xảy ra
ABSTRACT
CORTICOIDS IN THE SUPPORTIVE THERAPY FOR CHILDREN WITH BACTERIAL MENINGITIS
Nguyen Tien Dung, Vu Thi Huong Ly
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No 4 - 2007:
109 – 114
Meningitis is one of the most common neurological infectious diseases in children and usually causes sequelae The American Academy of Pediatrics has recommended the use of dexamethason in therapy of bacterial meningitis to reduce hearing impairment and overall neurological sequelae
Objective: Our study was conducted to evaluate the adjunctive
corticoid therapy un the treatment of bacterial meningitis
Trang 3Methodes: The study methodology were retrospective
Results: During 7 years from 1999 to 2005, there were 53 children
with bacterial meningitis used 4 type of corticoids Of those, dexamethason were used more common (52.8%) About 2/3 (64.3%) children were used dexamethason with correct time (2 or 4 times/day), but the used dose were lower than recommended dose Nearly 3/4 (71.4%) children were used dexamethason follow recommended duration to be 2-4 days, but there were 1/4 (25%) dexamethason used before antibiotics No case had sequelae in the group using dexamethason, but there were 8% case having sequelae in the group using other corticoids
* Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai
Conclusion: Dexamethason were the good drug in the supportive
therapy for children with bacterial meningitis to reduce sequelae The best duration of using dexamethason were 2-4 days There were no side effect occurred
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng não mủ (VMNM) vẫn còn là bệnh nhiễm khuẩn thần kinh nặng có tỷ lệ tử vong và di chứng cao Tỷ lệ mắc VMNM tại Mỹ là 3- 5 /100.000 dân và mỗi năm có hơn 2000 trường hợp tử vong(1;10) Tại Việt Nam, theo thống kê của viện vệ sinh dịch tễ trung ương thì tỷ lệ mắc và chết của viêm màng não trong năm 1994 là 3,15 và 0,09 trên 100.000 dân(1;11) Taị khoa Nhi bệnh viện trung ương Huế, VMNM trẻ em chiếm tỷ lệ 0,8% so với trẻ em nhập viện, tử vong 15,9%; di chứng 9,6%(2)
Mặc dù trong những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị nên tỷ lệ tử vong đã giảm nhưng tỷ lệ di chứng vẫn còn cao
Vì vậy việc tìm được những liệu pháp điều trị hỗ trợ tốt nhằm làm giảm di chứng của bệnh là nhu cầu cấp thiết Một trong những liệu pháp đã được nghiên cứu và khuyến cáo là nên sử dụng là liệu pháp corticoid kết hợp trong điều trị VMNM(5;7;8;9;10) Tuy nhiên, liệu pháp này vẫn còn gây nhiều tranh cãi Cho đến nay, ở Việt Nam chưa có một công trình nghiên cứu đầy
đủ nào công bố các kết quả về vấn đề này Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài
này với mục tiêu chủ yếu là: Đánh giá việc sử dụng corticoid trong điều trị
VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai qua đó giúp các thầy thuốc sử dụng thuốc hợp lí hơn
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 5Đối tượng nghiên cứu
Là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định VMNM vào điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 7 năm từ 1999 đến 2005.Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm dịch não tuỷ với các tiêu chuẩn sau:
Dịch não tuỷ (DNT) đục khi nhìn mắt thường
Protein tăng từ 1g/L trở lên
Tế bào DNT > 100 Bạch cầu/mm3
Bạch cầu đa nhân trung tính > 75%
Glucose <40 mmol/L
Cấy DNT có vi trùng gây bệnh
Loại trừ những trường hợp
- Bệnh nhân nằm viện 2 ngày rồi chuyển đi nơi khác hoặc xin về Phương pháp nghiên cứu
- Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án lưu trữ
- Thu thập số liệu: Mỗi bệnh án được ghi các thông tin cần thiết vào 1 phiếu khảo sát
Trang 6- Xử lí số liệu: Số liệu được xử lí trên phần mềm Excel 2003 và EPI-INFO 6.0
KẾT QUẢ
Trong 7 năm (1999- 2005) chúng tôi đã thu thập được 53 bệnh nhi tuổi từ 0-15 tuổi vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch mai có sử dụng corticoid như là một trong những biện pháp điều trị hỗ trợ Các kết quả được trình bày trong các bảng sau:
Bảng 1: Các corticoid được sử dụng
Tên thuốc
(dạng dùng và hàm
lượng)
bệnh nhân
Tỷ
lệ
%
Depersolon
(ống tiêm
30mg/ml)
Prednisolon
(viên nén
5mg)
Trang 7Solumedron
(ống tiêm
40mg/ml)
Methylprednisolon 1 1,9
Dexamethason
(ống tiêm
4mg/ml)
Theo bảng 1 cho thấy có 4 loại corticoid được sử dụng cho bệnh nhi VMNM, trong đó Dexamethason là loại được dùng nhiều nhất chiếm 52,8% Tiếp theo là Mazipredon chiếm 41,5% Chỉ có 2 trường hợp dùng prednisolon và 1 trường hợp dùng methylprednisolon Các trường hợp được dùng dexamethason đều là dùng từ năm 2002 đến 2005
Bảng 2: Khoảng liều Dexamethason/lần theo số lần dùng trong 1ngày
Số
lần
trong
ngày
Khoảng liều
(mg/kg/lần)
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Trang 8Số
lần
trong
ngày
Khoảng liều
(mg/kg/lần)
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
1
lần
0,1- 0,3 8 28,6
3
lần
35,7
2
lần
0,09- 0,44
17 60,7
4
lần
64,3
Kết quả ở bảng 2 cho thấy có 17 bệnh nhân được dùng dexamethason
2 lần/ngày chiếm 60,7% Nếu cộng với 1 bênh nhân dùng 4lần/ngày Đó là
số lần dùng đúng theo khuyến cáo thì tỷ lệ này là 64,3% Số còn lại có 8 bệnh nhân dùng 1lần/ngày và 2 bệnh nhân dùng 3lần/ngày, đưa tổng số các
Trang 9trường hợp dùng không đúng như khuyến cáo lên 10 trường hợp chiếm tỷ lệ 35,7%
Để phân tích sâu hơn về liều lượng của17 trường hợp dùng 2lần/ngày theo khuyến cáo được mô tả ở hình 1 dưới đây
Theo hình 1 khi đối chiếu các điểm biểu thị liều dùng theo cân nặng của từng bệnh nhân với đường thẳng biểu diễn liều dùng theo cân nặng đúng với khuyến cáo, có phương trình: y= 0,8x cho thấy có 15 điểm trong nằm dưới và xa đường chuẩn Điều đó chứng tỏ liều điều trị ở đây còn thấp hơn
so với liều khuyến cáo
Hình 1: Liều dùng hàng ngày của Dexamethason ở bệnh nhân dùng
thuốc 2 lần/ngày
Bảng 3: Thời điểm dùng dexamethason
Trang 10Thời điểm
dùng thuốc
Số bệnh nhân
Tỷ lệ
%
Trước khi
dùng kháng sinh
Không xác
định
Chỉ có 7 trong 28 bệnh án ghi rõ thời điểm dùng dexamethason trước khi dùng kháng sinh chiếm tỉ lệ không cao 25,0% Số còn lại là 21 bệnh án không ghi rõ thời điểm dùng thuốc chiếm tới 75% Do đó những trường hợp này không thể xác định được là dùng dexamethason trước hay đồng thời hay sau khi dùng kháng sinh
Bảng 4: Thời gian dùng dexamethason
Thời gian
dùng
dexamethason
Số bệnh nhân
Tỷ lệ
%
Trang 111 ngày 3 10,7
2-4 ngày 20 71,4
Theo bảng 4 có tới 20 trong 28 bệnh nhân được dùng dexamethason
từ 2-4 ngày theo đúng khuyến cáo chiếm tỉ lệ cao (71,4%) Số còn lại 8 bệnh nhân dùng không đúng so với khuyến cáo chiếm tỷ lệ 28,6% Trong đó có 3 bệnh nhân chỉ được dùng 1 ngày và 5 bệnh nhân được dùng 5 ngày Tất cả các bệnh nhân đều được dùng dexamethason theo đường tĩnh mạch và không
có trường hợp nào có tác dụng không mong muốn do dùng thuốc
Bảng 5: Liên quan giữa sử dụng dexamethason và di chứng của bệnh
nhân
Nhóm
bệnh nhân
Không
di chứng
Có
di chứng
Tỷ
chứng
Có
dùng
Trang 12Dexamethason
(n=28)
Không
dùng
Dexamethason
(n=25)
*Ghi chú: P=0,043, 2 đuôi có hiệu chỉnh Fisher exact Với 95% khoảng tin cậy 0.00<OR<1.31
Kết quả ở bảng 5 cho thấy có 28 bệnh nhân được dùng dexamethason thì không có bệnh nhân nào ghi nhận là có di chứng khi ra viện Trong khi
đó nhóm 25 bệnh nhân không được dùng dexamethason có 4 bệnh nhân có
di chứng khi ra viện chiếm tỷ lệ 8% Trong 4 bệnh nhân này có 3 trường hợp vách hóa màng não trong đó có 1 trẻ có di chứng thần kinh vận động nặng trên lâm sàng Một trẻ khác có biểu hiện teo não vỏ và dưới vỏ trên phom chụp CT sọ não
BÀN LUẬN
Về các loại corticoid sử dụng trong viêm màng não mủ
Có 4 loại corticoid được dùng tại khoa nhi cho VMNM thì dexamethason được dùng nhiều nhất chiếm 52,8% (bảng 1) Các loại khác
Trang 13như mazipredon, methylprednisolon và prednisolon ít được dùng hơn Từ năm 2002, bắt đầu có sự chuyển đổi lớn trong việc ứng dụng liệu pháp hỗ trợ corticoid trong điều trị VMNM thì dexamethason trở thành corticoid chính được dùng thay cho các loại corticoid trên Tuy nhiên năm 2005 vẫn còn 2 trẻ được dùng mazipredon
Mặc dù methylprednisolon làm giảm hiện tượng viêm, giảm áp lực nội sọ và giảm các thành phần nước trong não nhưng không làm thay đổi lưu lượng máu tới não trong viêm màng não do phế cầu Prednisolon tuy giá rẻ
và luôn sẵn có nhưng là thuốc có tác dụng chống viêm trung bình, dùng dưới dạng viên nén nên không thích hợp cho những trường hợp bệnh cấp tính nặng Dexamethason là corticoid có tác dụng chống viêm rất mạnh, gấp 7 lần prednisolon, nửa đời thải trừ dài 36-54 giờ phù hợp với tính chất cấp tính của bệnh và đặc biệt là thích hợp với bệnh cần có glucocorticoid tác dụng liên tục và có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh lợi ích của thuốc trong điều trị hỗ trợ VMNM(6;7;10;12) Ở nước ta theo nghiên cứu của Lê Thạch cho thấy chỉ có 5/32 trường hợp được dùng corticoid nội tuỷ(3) Theo Huỳnh Hạnh Nguyên (1997) có 9/95 trường hợp dùng corticoid trong đó có
4 ca được tiêm hydrocortison nội tuỷ nhưng những ca này xét nghiệm dịch não tủy chậm trở về bình thường và để lại di chứng điếc(4) Theo Hứa Thị
Lê trong số 52 bệnh nhân có 42,31% trường hợp dùng dexamethason(2)
Trang 14Liều dùng dexamethason
Dexamethason được dùng với liều khuyến cáo là 0,15 mg/kg/lần 4 lần/ ngày hoặc liều 0,4 mg/kg/lần 2 lần/ ngày Liều này không thay đổi theo mức độ nặng hay nhẹ của bệnh(6;10;12) Qua khảo sát về liều trên từng bệnh nhân, chúng tôi thấy số bệnh nhân dùng 2 lần/ngày theo đúng khuyến cáo, chiếm tỉ lệ cao nhất (60,7%) Một trường hợp dùng dexamethason 4 lần/ngày đúng theo khuyến cáo nhưng liều lại thấp hơn liều khuyến cáo (0,1 mg/kg/lần < 0,15 mg/kg/lần) Số còn lại là 8 trẻ (chiếm 28,6%) dùng dexamethason 1 lần/ ngày với liều trong khoảng 0,1- 0,3 mg/kg/lần và 2 trẻ dùng 3 lần/ ngày với liều khoảng 0,12 mg/kg/lần đều không đúng so với liều khuyến cáo cả về liều dùng 1 lần và số lần dùng trong 1 ngày Vì vậy, khi dùng dexamethason cần phải chú ý hơn nữa tới liều lượng để đảm bảo hiệu quả điều trị
Theo Schaad và cộng sự (1993) tiến hành nghiên cứu trên 115 trẻ bị VMNM, dexamethason được cho với liều 0,2 mg/kg/12h trong 2 ngày thì thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ di chứng thần kinh và thính giác giữa 2 nhóm điều trị và đối chứng sau 15 tháng theo dõi(6) Điều đó chứng tỏ rằng nếu dùng dexamethason liều quá thấp thì không có tác dụng Một số nghiên cứu khác trên cả trẻ em và người lớn bị VMNM do phế cầu được dùng dexamethason tiêm tĩnh mạch với liều 8-12 mg/12h trong 3 ngày đầu cho
Trang 15thấy giảm tỉ lệ tử vong và điếc so với nhóm dùng placebo(6;10) Tuy vậy đại
đa số các nhà lâm sàng vẫn khuyên nên dùng theo liều khuyến cáo ở trên theo kg cân nặng đối với trẻ VMNM do phế cầu
Thời điểm dùng dexamethason
Nghiên cứu của Lebel M (1989) cho thấy không có sự khác biệt rõ rệt
về tỉ lệ di chứng thần kinh và thính giác giữa nhóm dùng dexamethason và nhóm chứng- placebo nếu tiêm dexamethason sau liều kháng sinh đầu tiên 12h(6) Trong khi đó theo nhiều nghiên cứu khác, các nhà lâm sàng khuyến cáo rằng có thể dùng dexamethason ngay trước hoặc cùng với liều kháng sinh đầu tiên nhưng tốt nhất là trước 15-20 phút(6;10) Điều này rất quan trọng bởi dexamethason có tác dụng làm giảm phản ứng của cơ thể với các mảnh xác vi khuẩn và các chất được giải phóng ra từ vi khuẩn khi bị kháng sinh tiêu huỷ
Kết quả nghiên cứu này cho thấy với những bệnh án ghi tiêm dexamethason trước khi tiêm kháng sinh thì dexamethason cũng chỉ được tiêm ngay trước khi tiêm kháng sinh Theo chúng tôi thì nên ghi rõ khoảng thời gian cần tiêm dexamethason trước khi dùng kháng sinh trong bệnh án
để y tá có thể thực hiện đúng theo y lệnh, điều đó làm cho hiệu quả điều trị đạt tối ưu
Trang 16Thời gian điều trị dexamethason
Theo lí thuyết, dexamethason làm giảm thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính, giảm bạch cầu đơn nhân và lympho bào, làm yếu hàng rào
xơ và hệ thống bảo vệ của cơ thể do hệ thống miễn dịch mang lại nên chỉ dùng đợt ngắn với liều vừa phải Một số nhà lâm sàng lại cho rằng 2 ngày là quá ít và khuyến cáo nên dùng trong 4 ngày(10)
Syrogiannopoulos GA so sánh điều trị 2 hay 4 ngày Dexamethason trên 118 bệnh nhân từ 2,5 tháng đến 15 tuổi gồm 50% VMN do màng não cầu, 40% do H influenzae Bệnh nhân được điều trị kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch kết hợp với dexamethason 0,15mg/kg/lần và cứ 6h/1 lần (2 hoặc 4 ngày) Kết quả thấy đáp ứng lâm sàng giống nhau Theo dõi tỷ lệ di chứng thần kinh và thính giác về sau thấy ở nhóm dùng dexamethason 2 ngày là 1,8%, nhóm dùng 4 ngày là 3,8% Tác giả kết luận rằng điều trị dexamethason 2 ngày là thích hợp cho bệnh nhân bị VMN do H influenzae
và màng não cầu(10)
Trong nghiên cứu này đại đa số bệnh nhân dùng dexamethason từ 2-4 ngày Tuy nhiên vẫn còn 3 bệnh nhi chỉ dùng thuốc trong 1 ngày là quá ít và 5 bệnh nhân dùng trong 5 ngày là nhiều hơn so với khuyến cáo (bảng 4) Nhiều nghiên cứu ủng hộ thời gian dùng dexamethason tốt nhất là từ 2-4 ngày(10;12)
