ĐẶC ĐIỂM ÁP XE PHỔI ppt

Hàng năm, tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và bệnh viện Nhi Đồng 2, tỉ lệ áp xe phổi chỉ khoảng 0,5-1o/oo, chứng tỏ đây là một bệnh không thường gặp ở trẻ em.. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả bệnh n

ĐẶC ĐIỂM ÁP XE PHỔI

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị áp xe phổi ở

bệnh nhi nhập viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2000 đến tháng 4/2008

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca

Kết quả: có 86 bệnh nhi (50 nữ, 36 nam), tuổi trung bình là 7  4,5 tuổi Triệu chứng

lâm sàng thường gặp là sốt, ho, khạc đàm, khạc mủ và giảm phế âm Tổn thương áp

xe 1 ổ chiếm 66%, 66% tổn thương nằm ở phổi phải và 59% ở thùy dưới Kích thước trung bình của ổ áp xe 5,5 ± 2,8 cm 57% kèm theo tràn dịch màng phổi với 55% là dịch mủ có hoặc không kèm theo tràn khí Ba loại vi khuẩn thường gặp trong các mẫu thử mủ áp xe, mủ màng phổi, đàm và máu là Acinetobacter spp, Klebsiella spp và Staphylococcus aureus Kháng sinh thường dùng là Cephalosporin thế hệ ba kết hợp với Aminoglycosid, chiếm 51% Kháng sinh được dùng nhiều khi đổi kháng sinh lần thứ nhất là Ciprofloxacin/Pefloxacin (48%), Metronidazole (39%) và Vancomycin (29%) Quinolone + Clindamycin/Metronidazole cho hiệu quả điều trị cao (93%), Cephalosporin III ± Aminoglycosid cho hiệu quả điều trị thấp (35%) 16 bệnh nhi (19%) được thực hiện chọc hút mủ áp xe 26/86 (30%) bệnh nhi được thực hiện phẫu thuật, trong đó có 7 trường hợp đã được chọc hút mủ qua thành ngực trước đó Phẫu

thuật bao gồm cắt thùy phổi/một phần thùy phổi và dẫn lưu áp xe 62% được tập vật

lý trị liệu hô hấp Thời gian nằm viện trung bình là 28 ± 15 ngày Tỉ lệ khỏi bệnh 91%, tử vong 3,5%

Kết luận: Áp xe phổi là bệnh không thường gặp ở trẻ em Ngay khi chẩn đoán ra áp

xe phổi, cần phối hợp thêm kháng sinh loại có thể diệt được vi khuẩn kỵ khí Lựa chọn đầu tiên nên là Clindamycin Cần quyết định can thiệp phẫu thuật đúng lúc khi điều trị nội không hiệu quả

ABSTRACT

LUNG ABSCESS AT CHILDREN’S HOSPITAL N01 AND N02 A REVIEW FROM 1/2000 – 4/2008

Bui Nguyen Doan Thu, Pham Thi Minh Hong

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 94 - 100

Objective: To determine epidemiologic, clinical, paraclinical features and treatment

of lung abscesses in children’s hospitals N01 and N02 from January 2000 to April

2008

Method: case series

Results: There were 86 patients including 36 males and 50 females The mean age

was 7  4.5 years old The common clinical signs were fever, cough, non purulent or purulent sputum expectoration and decrease of alveolar murmur The rate of single abscess was 66%, most of the abscesses were in right lung (66%) and in lower lobes

(59%) The mean diameter of lung abscesses was 5.5 ± 2.8 cm Concomitant pleural effusion was seen in 57% of the patients Among which, empyema with or without pneumothorax was reported in 55% Three outstanding responsible organisms in all specimens including abscess pus, empyema fluid, sputum and blood were Acinetobacter spp, Klebsiella spp and Staphylococcus aureus All patients were initially treated with antibiotics, mainly third generation Cephalosporines plus Aminoglycosides (51%) The alternative antibiotics commonly used were Ciprofloxacin/Pefloxacin (48%), Metronidazole (39%) and Vancomycin (29%) Quinolone plus Clindamycin/Metronidazole were regarded as an effective regimen (93%) while Cephalosporine 3rd generation with or without Aminoglycoside presented a low efficacy (35%) Transthoracic aspiration (TTA) were obtained in 16 patients (19%) Surgical procedures were performed in 26 (30%) patients among which 7 intervened before by a TTA 54% of these cases underwent operative resection of lung parenchyma while the rest received an abscess drainage Respiratory kinesitherapy was given to 62% of cases The mean hospital stay was 28 ± 15 days Complete recovery was seen in 91% of cases There were only three patients died (3.5%)

Conclusion : Lung abscess is a rare disease in children Clindamycin should be used

as preferred agent for pulmonary abscesses involving anaerobic bacteria Surgical intervention should be indicated soon at failure of medical treatment to accelerate clinical recovery

Key words : lung abscess, children

ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp xe phổi là ổ mủ được hình thành do nhu mô phổi bị hoại tử sau quá trình viêm cấp

do vi khuẩn Đây là một bệnh lý có chẩn đoán xác định tương đối dễ dàng, dựa vào triệu chứng lâm sàng nổi bật và hình ảnh X quang phổi đặc trưng Tuy nhiên, chẩn đoán được áp xe phổi thường là trễ, khi áp xe đã chuyển sang giai đoạn thoát mủ và

có thể gây nên nhiều biến chứng nghiêm trọng

Hàng năm, tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và bệnh viện Nhi Đồng 2, tỉ lệ áp xe phổi chỉ khoảng 0,5-1o/oo, chứng tỏ đây là một bệnh không thường gặp ở trẻ em

Các nghiên cứu về bệnh áp xe phổi trẻ em ở Việt nam còn ít và từ trước năm 1990 Ngày nay, tình hình bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS) ngày càng gia tăng có thể có ảnh hưởng đến xuất độ và đặc điểm lâm sàng của bệnh Ngoài ra, nhiều loại kháng sinh mới liên tục được phát minh và bán rộng rãi Việc sử dụng kháng sinh mạnh ngay từ đầu có khả năng ngăn chặn viêm phổi diễn tiến thành áp xe phổi Mặt khác, việc sử dụng thuốc bừa bãi tại cộng đồng lại sinh ra đề kháng thuốc, khiến viêm phổi dễ có biến chứng thành áp xe hơn

Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh áp xe phổi ở trẻ em, góp phần vào công tác chẩn đoán

và điều trị bệnh

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Dân số chọn mẫu

Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán áp xe phổi lúc xuất viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 1/2000 đến hết tháng 4/2008

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán là áp xe phổi: khi có một trong các triệu chứng hô hấp (ho, khạc đàm hoặc mủ, thở nhanh, suy hô hấp, ran ở phổi…) và xét nghiệm hình ảnh (X quang, siêu âm, CT Scan) có hình ảnh áp xe

Tiêu chuẩn loại trừ

Hang lao bội nhiễm và kén khí bội nhiễm

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hàng loạt ca

Phương pháp thu thập dữ liệu

Biến số được thu thập bằng bệnh án mẫu, ghi nhận các đặc điểm : dịch tễ học, tiền căn, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, diễn tiến của bệnh

Phương pháp xử lý số liệu : toàn bộ số liệu thu thập từ bệnh án mẫu sẽ được mã hóa, lưu trữ trong máy tính và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5 Đối với biến số định tính : tính tần số và tỉ lệ phần trăm Đối với biến số định lượng : tính trung bình và độ lệch chuẩn Dùng phép kiểm định χ2 để so sánh tỉ lệ và phép kiểm định t để so sánh trung bình giữa các nhóm

KẾT QUẢ

Có 95 trường hợp có chẩn đoán áp xe phổi lúc xuất viện phù hợp với tiêu chuẩn đưa vào mẫu nghiên cứu Trong số 95 trường hợp nêu trên, tổng số bệnh nhi thật sự là 86 người, trong đó có 1 bệnh nhân mắc áp xe phổi 3 lần, 7 bệnh nhi mắc bệnh 2 lần Sáu mươi ba bệnh nhi nhập viện điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1, 23 bệnh nhi nhập viện điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 Tuổi trung bình là 7 ± 4,5 tuổi, nhỏ nhất là 1 tháng, lớn nhất là 15 tuổi Tỉ lệ Nữ : Nam = 1,39 Sáu mươi lăm bệnh nhi là từ các tỉnh, chiếm 75%

47/86 bệnh nhi có tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa bất thường, chiếm 54,7% (bảng 1)

Bảng 1: Tiền căn bệnh lý

Tiền căn bệnh lý

Tần số (n = 47)

Tỉ

lệ (%)

Chấn thương ngực / vết thương 3 6,4

Tiền căn bệnh lý

Tần số (n = 47)

Tỉ

lệ (%)

thấu ngực

Áp xe cơ thắt lưng-chậu 1 2,1

(*) : có 5 trường hợp đã được phẫu thuật : cắt thùy phổi hoặc kén phổi (3), dẫn lưu áp

xe phổi (2)

Thời gian bệnh trước nhập viện trung bình là 17 ngày (17 ± 16 ngày), ít nhất là 2 ngày, nhiều nhất là 3 tháng 59% các trường hợp đã được điều trị ở tuyến trước trước khi nhập viện Ho và sốt là hai lý do nhập viện thường gặp nhất, chiếm hầu hết các trường hợp (91% và 84%, theo thứ tự) Các triệu chứng thường gặp là ho, khạc đàm, sốt và phế âm giảm một bên phổi Ran ở phổi chỉ có trong 1/3 các trường hợp (hình 1)

Hình 1: Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện và sau đó

Kết quả xét nghiệm máu: dung tích hồng cầu (Hct) trung bình là 33 ± 5,7 %, thấp nhất là 16,7%, cao nhất là 45% Số lượng bạch cầu trung bình là 18.000 ± 8.000/mm3, thấp nhất là 5.500/mm3, cao nhất là 48.500/mm3 Gần 60% các trường hợp có số lượng bạch cầu trên 15.000/mm3 Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 75% chiếm gần 40% các trường hợp 40% các trường hợp có số lượng tiểu cầu cao trên 450.000/mm3 CRP có giá trị trung bình là 125 ± 82 mg/lít Có 38/64 trường hợp có nồng độ CRP >

100 mg/l (chiếm 59,4%) VS giờ thứ nhất có giá trị trung bình là 80 ± 39 mm, giờ thứ hai là 98 ± 34 mm

Về hình ảnh học, 66% các trường hợp có 1 ổ áp xe, 24% có đa ổ 66% các trường hợp

có áp xe ở phổi phải (hình 2), 1 trường hợp bị cả 2 bên (thùy dưới phải + trái) 67% các trường hợp ổ áp xe có mực nước hơi Kích thước trung bình của ổ áp xe là 5,5 ± 2,8 cm, nhỏ nhất là 1,5 cm, lớn nhất là 13,2 cm Có sự tương quan giữa kích thước của ổ áp xe với bệnh lý nền (p = 0,049) 57% các trường hợp áp xe phổi có kèm theo tràn dịch màng phổi, 69% ở bên phải, 61% có lượng ít và 55% là dịch mủ hoặc vách hóa có hay không kèm theo kén khí

Hình 2: Phân bố áp xe theo vị trí phổi và thùy bị tổn thương (n = 83)

Có 27/86 trường hợp có thực hiện soi cấy đàm, chiếm 31,4% 4 ca lấy mẫu đàm trong lúc thực hiện soi khí phế quản, các ca còn lại thông qua phương pháp hút dịch khí quản (NTA) 14/27 trường hợp cấy dương tính (chiếm 51,9%) (bảng 2) 34 ca (39,5%) có thực hiện hút mủ áp xe phổi Cấy dương tính 7 ca (23%) (bảng 3)

Bảng 2: Kết quả cấy đàm

Loại vi khuẩn

Tần số (n = 14)

Staphylococcus coagulase negative 1

Bảng 3: Kết quả cấy mủ áp xe phổi

(n = 7)

Thực hiện chọc dò màng phổi 19 ca trong tổng số 49 ca có tràn dịch màng phổi (chiếm 38,8%), 6 ca cho kết quả dương tính (chiếm 31,6%) (bảng 4) Cấy máu được thực hiện ở 47/86 trường hợp (chiếm tỉ lệ 54,7%), trong đó có 1 trường hợp phối hợp thêm cấy kỵ khí và 1 trường hợp phối hợp thêm cấy tìm nấm Tỉ lệ cấy dương tính là 17% (8/47 trường hợp) (bảng 5)

Bảng 4: Kết quả cấy dịch màng phổi

Loại vi khuẩn

Tần số (n = 6)

Streptococcus spp 1

Bảng 5: Kết quả cấy máu

Loại vi khuẩn

Tần số (n = 8)

Thời gian nằm viện trung bình là 29 ± 16 ngày, ít nhất là 1 ngày (ca này tử vong sau 5 giờ nhập viện), dài nhất là 83 ngày 51% các trường hợp sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và kháng sinh Aminoglycosid ngay khi chẩn đoán sơ bộ là áp

xe phổi 30% các trường hợp có sử dụng phối hợp với kháng sinh trị vi khuẩn kỵ khí (Metronidazol hoặc Clindamycin) 50% các trường hợp sử dụng phối hợp 2 loại kháng sinh 23% sử dụng phối hợp 3 loại kháng sinh Có 20/86 trường hợp vẫn duy trì kháng sinh điều trị như lúc mới chẩn đoán ra áp xe phổi (chiếm 23,3%), 1 trường hợp tử vong sớm trước khi đổi kháng sinh, còn 65 trường hợp được thay đổi kháng sinh điều trị (chiếm 75,6%) Kháng sinh được dùng nhiều trong lần thay đổi kháng sinh lần thứ nhất là Ciprofloxacin/Pefloxacin, Metronidazol và Vancomycin Ceftazidim và Imipenem bắt đầu được sử dụng trong lần đổi kháng sinh này 58% các trường hợp đã sử dụng 3 hoặc 4 loại kháng sinh trong quá trình nằm viện Có 6 trường hợp đã thay đổi nhiều loại kháng sinh (sử dụng đến 7-8 loại)

Có 54/86 trường hợp có tập vật lý trị liệu trong quá trình điều trị (chiếm 62,8%) 16 bệnh nhi (18,6%) có thực hiện chọc hút mủ áp xe Trong số này, có 7 bệnh nhi được chọc hút mủ qua thành ngực trước sau đó được phẫu thuật thoát mủ hoặc cắt bỏ phân thùy phổi có chứa áp xe 9 trường hợp được chọc hút thoát mủ qua thành ngực mà không phải can thiệp phẫu thuật sau đó, chiếm 56% 26/86 bệnh nhi được thực hiện phẫu thuật, chiếm 30,2% (bảng 7) Phẫu thuật được thực hiện nhiều hơn ở nhóm có kích thước áp xe > 8 cm (p < 0,001) Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ phẫu thuật giữa 2 nhóm : nhóm có thời gian bệnh trước nhập viện trên 14 ngày có tỉ lệ phẫu thuật cao hơn (χ2, p = 0,03) Thời điểm mổ sớm ≤ 14 ngày thì tỉ lệ điều trị kéo dài trên

30 ngày sẽ ít hơn (p = 0,042) Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ phẫu thuật theo thời gian điều trị : thời gian điều trị càng kéo dài thì tỉ lệ phẫu thuật càng tăng, có phẫu thuật thì thời gian nằm viện lâu hơn (χ2, p < 0,001)

KẾT QUẢ

78 trường hợp khỏi bệnh, chiếm 91% 5 trường hợp không bớt xin về Có 3 bệnh nhi

tử vong, chiếm 3,5% 31 bệnh nhi có biến chứng do áp xe hoặc do điều trị, chiếm 34% Các biến chứng do áp xe gồm ho khạc ra máu (26,7%), thủng cơ hoành (1,1%) Các biến chứng do điều trị nội (nhiễm khuẩn bệnh viện, suy hô hấp, sốc kéo dài…),

do điều trị ngoại (chảy máu sau mổ, tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da…)

BÀN LUẬN

Trong khoảng thời gian hơn 8 năm, từ tháng 1/2000 dến hết tháng 4/2008, tại hai bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2, chúng tôi đã thu thập được 95 trường hợp có chẩn đoán áp xe phổi lúc xuất viện phù hợp với tiêu chuẩn đưa vào mẫu nghiên cứu Như vậy, trung bình có khoảng 11 trường hợp áp xe phổi nhập viện mỗi năm So với tổng số 297.591 lượt có bệnh lý hô hấp cùng nhập viện trong khoảng thời gian này, số trường hợp áp xe phổi chỉ chiếm tỉ lệ 0,32‰ Nghiên cứu của Minh Ái tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 1989-1990 ghi nhận có 21 bệnh nhi nhập viện điều trị áp xe phổi trong vòng một năm, chiếm tỉ lệ 5,6 o/oo(Error! Reference source not found.) Hai nghiên cứu khác tại hai bệnh viện ở Đài Loan: một nghiên cứu ghi nhận được 23 trường hợp áp

xe phổi trong 20 năm, nghiên cứu kia quan sát được 27 ca trong 16 năm (trung bình khoảng 1ca/năm)(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Vậy, so với 10 năm trước, tỉ lệ áp xe phổi trong nghiên cứu của chúng tôi có giảm nhưng vẫn cao hơn tỉ lệ bệnh trong y văn Trong nghiên cứu của chúng tôi, áp xe phổi thường gặp hơn vào giai đoạn đầu, chiếm ¾ số trường hợp trong 5 năm đầu tiên

Lứa tuổi nhũ nhi < 2 tuổi ít mắc bệnh hơn so với các lứa tuổi khác Tuổi trung bình là

7 tuổi, tương tự nghiên cứu của Yen Không có sự khác biệt giữa tuổi trung bình của nam và nữ Chỉ có chưa đến 1/4 số trường hợp nhập viện điều trị áp xe phổi là ở tại thành phố Hồ Chí Minh, số còn lại là từ các tỉnh, nhiều nhất là từ các tỉnh miền Tây,

và điều trị chủ yếu tại bệnh viện Nhi Đồng 1 (phù hợp khoảng cách địa lý) Bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 chủ yếu là ở tại thành phố, sau đó là từ các tỉnh miền Đông, cũng phù hợp khoảng cách địa lý

Có đến hơn phân nửa số bệnh nhi có kèm theo bệnh lý nền Bệnh lý thường gặp nhất

là khò khè tái phát Nghiên cứu của Minh Ái ghi nhận tất cả các bệnh nhân đều bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp thường xuyên hoặc thỉnh thoảng (Error! Reference source not found.) Theo y văn, suy giảm miễn dịch (bẩm sinh hay mắc phải) chiếm tỉ lệ cao, từ 20-50%

(Error! Reference source not found.)

Nghiên cứu tại Zimbawe ghi nhận áp xe phổi xảy ra sau khi mắc sởi, tràn mủ màng phổi hoặc bị hít sặc(Error! Reference source not found.)

Các triệu chứng thường gặp là ho, khạc đàm, sốt và phế âm giảm một bên phổi Ran ở phổi chỉ có trong 1/3 các trường hợp Theo y văn, sốt và ho là triệu chứng nổi trội nhất, chiếm từ 90-100% (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference

source not found.,Error! Reference source not found.)

Khạc mủ và đau ngực ít gặp hơn, tương tự như

y văn (9-29%)(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.)

Trong lô nghiên cứu này, 34 ca (40%) có thực hiện hút mủ áp xe Đa số được chọc hút mủ qua thành ngực trước sau đó được phẫu thuật thoát mủ hoặc cắt bỏ phân thùy