KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG IN VITRO VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI TRONG ĐỢT KỊCH PHÁT COPD docx

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG IN VITRO VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI TRONG ĐỢT KỊCH PHÁT COPD TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm và sự đề kháng in vitro vi khuẩn gây viêm phổi trong đợ

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG IN VITRO

VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI TRONG ĐỢT KỊCH PHÁT

COPD

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm và sự đề kháng in vitro vi khuẩn gây

viêm phổi trong đợt kịch phát COPD tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Phương pháp: Các bệnh nhân người lớn viêm phổi trong đợt kịch

phát COPD điều trị tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương thời gian 1/2005 đến 9/2006, có kết quả cấy đàm dương tính, gồm 161 bệnh nhân

Kết quả: Vi khuẩn gram âm chiếm đa số (76%) so với vi khuẩn gram

dương (24%) Thường gặp nhất là chủng Pseudomonas spp (29%) và Acinetobacter spp (5,5%) ; Streptococcus pneumonia (17%); sau đó là các chủng Klebsiella spp (8%), Hemophyllus influenza (8%), Moraxella catarrhalis (8%), Proteus mirabilis (7%),Staphylococcus aureus (7%), Với

vi khuẩn gram âm: Nhóm đề kháng cao: PNC ; Piperazin/Tazobactam; Cephalosporin thế hệ 3; Aminoside; Quinolone, TMS Nhóm đề kháng thấp: Cephalosporin thế hệ 4, Vancomycin Với vi khuẩn gram dương: Nhóm đề

kháng cao: PNC ; Aminoside; Quinolone, TMS Nhóm đề kháng thấp: Piperazin/Tazobactam; Cephalosporin thế hệ 3,4; Vancomycin

Kết luận: Vi khuẩn gram âm chiếm đa số so với vi khuẩn gram

dương Thường gặp nhất là chủng Pseudomonas spp và Acinetobacter spp ; sau đó là các chủng Streptococcus pneumonia, Klebsiella spp., Hemophyllus influenzae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, S aureus Các vi khuẩn đề kháng mạnh với nhiều loại kháng sinh

ABSTRACT

Objective: Investigating characteristics and in-vitro resistance of

bacteria causing pneumonia in COPD exacerbation at Nguyen Tri Phuong Hospital

Methods: Adult community- acquired pneumonia patients in COPD

exacerbation admitted Nguyen Tri Phuong Hospital from January 2005 to September 2006, having positive sputum culture, including 161 patients

Results: Gram- negative bacteria (76%) are majority to gram-

positive bacteria (24%) The most popular generations are Pseudomonas spp (27%) and Acinetobacter spp (5%) ; Streptococcus pneumonia (17%);after that, Klebsiella spp (8%), Hemophyllus influenza (8%), Moraxella catarrhalis (8%), Proteus mirabilis (7%),Staphylococcus aureus (7%), With

Gram-negative bacteria: High resistant groups: PNC ; Piperazin/Tazobactam; Cephalosporin 3rd generation; Aminoside; Quinolone, TMS Low resistant groups: Cephalosporin 4th generation, Vancomycin With Gram-positive bacteria: High resistant groups: PNC ; Aminoside; Quinolone, TMS Low resistant groups: Piperazin/Tazobactam; Cephalosporin 3rd,4th generation; Vancomycin

Conclusion: Gram- negative bacteria are majority to gram- positive

bacteria The most popular generations are Pseudomonas spp and Acinetobacter spp ; after that, Streptococcus pneumonia, Klebsiella spp., Hemophyllus influenzae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, S aureus Bacteriae are being high resistance to a lot of antibiotics

ĐẶT VẤN ĐE

Trong các nguyên nhân gây đợt kịch phát COPD thì nhiễm khuẩn chiếm 1/3 các trường hợp Tình hình vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh đang trở thành một vấn đề toàn cầu và làm cho việc điều trị các bệnh nhiễm trùng ngày càng khó khăn và tốn kém Chỉ riêng tại Hoa kỳ, việc vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh đã khiến chi phí chăm sóc sức khỏe hàng năm phải tăng ít nhất 100 triệu Mỹ kim(1,5) Theo nghiên cứu 1996 –1997 của ANSORP, vùng Châu Á (Việt Nam, Hàn Quốc, Nhật Bản, Thái Lan, Hồng Kông) có tỉ lệ phế cầu kháng thuốc rất cao(7,8) Một số nghiên cứu trong nước cũng cho thấy

tình hình vi khuẩn gây bệnh cũng thay đổi đặc điểm và gia tăng đề kháng kháng sinh rất trầm trọng Các nghiên cứu tại miền Nam và miền Bắc nước ta đều cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi đã đề kháng gần như hoàn toàn với các kháng sinh thông thường, và thậm chí còn đề kháng với cả các kháng sinh thế

hệ sau(2,3,4,9)

Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích khảo sát đặc điểm và sự đề kháng in vitro vi khuẩn gây viêm phổi ở đợt kịch phát COPD tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Các bệnh nhân người lớn viêm phổi ở đợt kịch phát COPD điều trị nội trú tại Bệnh viện (BV) Nguyễn Tri Phương thời gian 1/2005 đến 9/2006, có kết quả cấy đàm tìm thấy vi khuẩn gây bệnh, gồm 161 bệnh nhân với 108 bệnh nhân ở đợt kịch phát COPD trung bình và 53 bệnh nhân ở đợt kịch phát COPD nặng

Phương pháp nghiên cứu

Đây là nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang Phương pháp lấy mẫu thuận tiện

Xử lý mẫu bệnh phẩm

Bệnh phẩm là mẫu đàm được lấy bằng cách vỗ lưng và hướng dẫn bệnh nhân khạc đàm, có khi phải hổ trợ bằng cách cho bệnh nhân xông khí dung với NaCl 0,9% trước khạc đàm Bệnh phẩm được đựng ở lọ nhựa trong

và gởi đến ngay phòng xét nghiệm vi sinh BV Nguyễn Tri Phương do TS.BS Phạm Hùng Vân phụ trách Mẫu đàm được chọn cấy khi đủ độ tin cậy: < 10

tế bào biểu bì, > 25 bạch cầu / quang trường ´ 100

Xử lý số liệu và tính toán thống ke

Tất cả bệnh nhân nghiên cứu được thu thập số liệu theo một biểu mẫu thống nhất có sẵn đã được lập trình Các số liệu, tỉ lệ phần trăm đựợc thể hiện ở các bảng

KẾT QUA

Tần suất vi khuẩn gây VP đợt kịch phát COPD (n = 161)

lệ %

VI KHUẩN GRAM ÂM

Pseudomonas

spp

Vi khuẩn n Tỉ

lệ %

Acinetobacter

spp

Klebsiella

spp

Enterobacter

spp

Providencia

spp

Proteus

mirabilis

Vi khuẩn n Tỉ

lệ %

catarrhalis

VI KHUẨN GRAM DƯƠNG

S pneumonia 27 17

Tổng VK

gram dương

Kết quả kháng sinh đồ của VK gram âm ở bệnh nhân VP đợt kịch phát COPD (n=123)

sinh

g gian

Khán

g

n ) )

Amoxic lav

%)

Piperazi n/

Tazo

20 (64,5%)

3(10%

)

8(25,5

%)

Ceftriax

on

59(63%

)

3(3%) 32(34

%)

Cephalospori

n 3

Ceftazid

im

17(81%

)

0(0%) 4(19%

)

Cefepim 63(79%

)

5(6%) 12(15

%)

Cephalospori

n 4

Imipene

m

87(90%

)

2(3%) 7(7%)

Aminoglyco

side

Amikaci

n

75(76%

)

6(6%) 17(18

%)

Cipro 47(47%

)

17(17

%)

36(36

%) Quinolone

Ofloxac

in

37(47%

)

12(15

%)

30(38

%)

)

0(0%) Khác

%)

5(5,5

%)

61(64

%)

Kết quả kháng sinh đồ của VK gram dương ở bệnh nhân VP đợt kịch phát COPD (n= 38)

Nhóm

kháng sinh

ng gian

khán

g

%)

7(20

%)

23(6 6%)

PNC

Piperazin/Tazob actam

22(9 6%)

0(0

%)

1(4% )

Nhóm

kháng sinh

ng gian

khán

g

Ceftriaxone 14(8

2%)

0 (0%)

3 (18%)

Cephalospo

rin 3

Ceftazidim 12(8

6%)

0 (0%)

2 (14%)

9%)

0 (0%)

2 (11%)

Cephalospo

rin 4

9%)

0 (0%)

3 (11%)

Aminoglyc

oside

3%)

6(19

%)

16(4 8%)

Ciprofloxacin 15(4

3%)

8(23

%)

12 (34%) Quinolone

%)

3(17

%)

7 (39%)

Nhóm

kháng sinh

ng gian

khán

g

Vancomycin 36(9

7%)

1 (3%)

0(0% )

Khác

%)

4(14

%)

22(7 2%)

BÀN LUẬN

Tần suất vi khuẩn gây VP đợt kịch phát COPD (n = 161)

VK gram âm chiếm đa số (76%) so với VK gram dương (24%)

Trong các tác nhân gây viêm phổi đợt kịch phát COPD, thường gặp

nhất là chủng Pseudomonas spp (29%) và nếu kết hợp với chủng

Acinetobacter spp (5,5%) thì tỉ lệ này cao (34,5%); trong khi Streptococcus pneumonia (17%); sau đó là các chủng Klebsiella spp (8%), Hemophyllus influenza (8%), Moraxella catarrhalis (8%), và Proteus mirabilis (7%), Staphylococcus aureus (7%) Ít gặp hơn là các chủng Enterobacter spp., E coli, Providencia, Serratia spp Trong nghiên cứu này, chúng tôi không có

điều kiện để xác định các tác nhân vi khuẩn không điển hình gây viêm phổi đợt kịch phát COPD

Như vậy, khác với y văn cho rằng các tác nhân gây VP đợt kịch phát

COPD thường là Streptococcus pneumonia, Hemophyllus influenza và

Moraxella catarrhalis; nghiên cứu này ghi nhận tác nhân thường gặp nhất là

Pseudomonas spp và các VK gram âm khác Cũng cần lưu ý là các bệnh

nhân COPD, nhất là ở giai đoạn nặng, thường có nhiều cơn kịch phát, thường xuyên nằm điều trị nội viện và thời gian nằm viện thường rất lâu, thường phải sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng, thường có nhiều bệnh

đi kèm, và đây có thể là nguyên nhân khiến các bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn bệnh viện với các VK gram âm, độc lực cao

Theo Đinh Ngọc Sỹ và cs, nghiên cứu tại Viện lao và bệnh phổi trung

ương, vi khuẩn gây VPCĐ chủ yếu thuộc nhóm Enterobacteriacae (72%), sau đó là M catarrhalis (14%), S aureus (7%); S pneumoniae và H

cứu tại BV Bạch Mai, Hà Nội, cho thấy K pneumoniae là nguyên nhân gặp nhiều nhất (42,1%), các nguyên nhân khác ít gặp hơn là P aeruginosae (13,2%); H influenzae (10,5%); S pneumoniae (10,5%)(2) Theo hoạt động

“Theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam ASTS” năm 2004 cho thấy ở bệnh nhân VPCĐ chủ yếu là do S pneumoniae và H influenzae, nhưng ở cả BV Bạch Mai và BV Chợ Rẫy thì

cả hai VK này được phân lập rất ít so với P aeruginosae và Acinetobacter, sau đó là Klebsiella(13)

Trong nghiên cứu tại BV Nguyễn Tri Phương 2001-2002, vi khuẩn VPCĐ được nhận diện thường ở khoa lâm sàng (64,6%) với tác nhân gây

bệnh thường là M catarrhalis, P aeruginosa, S pneumonia, S aureus,

gram (-) Vi khuẩn nhận diện ở khoa Hồi sức cấp cứu (35,4%), đặc biệt có tỉ

lệ cao của hai tác nhân thường gặp trong viêm phổi bệnh viện là

Pseudomona spp (26,8%) và S aureus (3%), là những tác nhân có độc lực

cao(4)

Kết quả kháng sinh đồ của VK gram âm ở bệnh nhân VP đợt kịch phát COPD (n=123)

Nhóm PNC gần như bị đề kháng hoàn toàn (90-100%) Riêng đối với Piperazin/Tazobactam thì tỉ lệ đề kháng là 25 - 35%

Nhóm Cephalosporin thế hệ 3 cũng bị đề kháng khá cao: Ceftri 34 - 37%; nhưng Cefta.19% ít bị đề kháng hơn so với Ceftri Nhóm Cephalosporin thế hệ 4 bị đề kháng ít: Cefe 15-21% ; Imi 7 - 10% ít bị đề kháng nhất

Nhóm Aminoside bị đề kháng khá cao: Ami 18 - 24% Nhóm Quinolone bị đề kháng cao: Cipro 36 - 54%; Oflox 38 - 53% TMS bị đề kháng rất cao 64 - 70% Vancomycin bị đề kháng ít 11% (kháng trung gian)

Theo Phạm Hùng Vân và cs, đối với các trực khuẩn gram âm, Enterobacteriaceae và non-Enterobacteriaceae cho thấy vi khuẩn đề kháng cao với Ampicillin (87%), TMS (54%), Chloramphenicol (48%), Tetracycline (35%) và Gentamycin (30%) Tỷ lệ vi khuẩn đề kháng với Ceftriaxone và Levofloxacin là 26% Vi khuẩn non-Enterobacteriaceae đề kháng kháng sinh cao hơn Enterobacteriaceae: đề kháng TMS trên non- Enterobacteriaceae là 65% so với 39% trên Enterobacteriaceae, đề kháng Chloramphenicol là 52% so với 43%, Gentamycin là 39% so với 17%, và Levofloxacin là 29% so với 22%(11,12) Theo Đặng Văn Ninh, đối với nhóm

VK gram âm ở bệnh nhân VPCĐ, Ampicillin bị đề kháng hoàn toàn Hầu hết các Cephalosporin (trừ Ceftazidim và Cefepim) bị đề kháng cao Trong nhóm Quinolone, chỉ có Levofloxacin là bị đề kháng thấp 17% Trong nhóm Aminoside, chỉ có Neltimycin và Tobramycin ít bị đề kháng nhất Imipenem

là kháng sinh duy nhất không bị đề kháng Các kháng sinh khác có độ nhạy cao là PZ-TZ và Ticarcillin/Clavulanate(6) Theo hoạt động “Theo dõi sự đề

kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam ASTS”

năm 2004 cho thấy ở bệnh nhân VPCĐ, ở cả BV Bạch Mai và BV Chợ Rẫy,

thường phân lập được P aeruginosae và Acinetobacter, sau đó là Klebsiella;

các vi khuẩn này đều đề kháng ở mức độ cao với các kháng sinh thường được sử dụng (do đề kháng tự nhiên hay thu được) 13)

Theo nghiên cứu tại BV Nguyễn Tri Phương 2001-2002, ở bệnh nhân

VPCĐ, P aeruginosa đề kháng mạnh với tất cả kháng sinh, chỉ còn đề

kháng tương đối ít với Amiklin Các Enterobacteriaceae và trực khuẩn Gram (-) cũng gia tăng đề kháng kháng sinh(4)

Kết quả kháng sinh đồ của VK gram dương ở bệnh nhân VP đợt kịch phát COPD (n= 38)

Nhóm PNC bị đề kháng cao (66 - 86%) Riêng với PZ/TZ đề kháng rất thấp 4%

Nhóm Cephalosporin thế hệ 3, 4 bị đề kháng thấp: Ceftri.18%; Cefta.14%; Cefe.11%; Imi.11%

Nhóm Aminoside, Quinolone, TMS bị đề kháng cao: Ami 48 - 67% ; Cipro 34 - 57%; Oflox 39 - 56%; TMS 72 - 86% Vancomycin gần như không bị đề kháng: 3% (kháng trung gian)

Trong nghiên cứu của ANSORP (1996-1997) cho thấy tỉ lệ S.pneumoniae kháng PNC (gồm PRSP và PISP) tại Hàn Quốc, Nhật, Việt Nam và Thái Lan lên đến 50%; và trên các chủng Việt Nam cho thấy dù hãy

còn nhạy cảm nhưng đã có 17% giảm nhạy cảm với Ceftriaxone và 32% giảm nhạy cảm với Imipenem(8,9) Theo Phạm Hùng Vân, không có vi khuẩn nào nhạy với PNC trong đó PRSP là 27% và PISP là 73% Ngoài ra vi khuẩn cũng đề kháng cao với TMS, erythromycin, tetracycline và azithromycin; nhưng còn đến 86% nhạy cảm với Levofloxacin(11).Theo Hà Mai Dung và

cs, tại BV CR năm 1998, sự đề kháng kháng sinh của MRSA như sau: ery 100%, clari 100%, gent 96,6%, ami 72%, chloram 56,1%, cipr 83,3%, clinda 57,1%, doxy 89,6%, fusi 32,6%, linco 68,6%, rif 15,3%, spira 54,3%, TMS 41,3%, vanc 0%; Sự đề kháng kháng sinh của MSSA như sau: ery 27,1%, clari 6,9%, gent 13,1%, ami 2%, chloram 40%, cipr 9,6%, clinda 10,6%, doxy 24,6%, fusi 26,8%, linco 22,4%, rif 2%, spira 10,4%, TMS 21,6%, vanc 0%(3)

Trong nghiên cứu tại BV Nguyễn Tri Phương 2001-2002, ở bệnh nhân VPCĐ, S pneumoniae đề kháng mạnh với Macrolid, Aminoside, TMS Đặc biệt, đề kháng hoàn toàn với oxacillin nên có khả năng đề kháng với b

lactam Đề kháng ít với b lactam, C2, Vanco, Quinolone 2 Với S aureus,

MRSA đề kháng mạnh: b lactam, macrolid, aminoside (gentamycin), TMS, Quinolone 2; đề kháng ít: C3, carbapenem, aminoside ( amiklin); đặc biệt không đề kháng với C4,Vancomycin MSSA còn nhạy cảm với nhiều loại

kháng sinh Nhóm S.aureus tại khoa HSCC có tỉ lệ đề kháng cao hơn nhóm

S aureus ở các khoa lâm sàng(4)

Theo Nguyễn Văn Thành, nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Cần Thơ,

với 90 lần phân lập được vi khuẩn VPCĐ thì Streptococcus spp là vi khuẩn chủ yếu, sau đó là trực khuẩn Gram âm (22,2%) và S aureus (15,6%), P

aeruginosae (10%); Và tình hình kháng thuốc của vi khuẩn cũng không quá

bi quan(10); nhưng đây là nghiên cứu được thực hiện tại một bệnh viện tỉnh

KẾT LUẬN

Vi khuẩn gram âm chiếm đa số so với vi khuẩn khác

Trong các tác nhân gây viêm phổi đợt kịch phát COPD, thường gặp

nhất là chủng Pseudomonas spp và nếu kết hợp với chủng Acinetobacter spp thì tỉ lệ này rất cao; sau đó là các chủng Streptococcus pneumonia,

Klebsiella spp., Hemophyllus influenzae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, S aureus

Vi khuẩn gram âm đề kháng mạnh với nhiều loại kháng sinh; chỉ đề kháng ít với C3(Ceftazidim), C4, Amikacin, Vancomycin

Vi khuẩn gram dương đề kháng mạnh với nhiều loại kháng sinh; chỉ

đề kháng ít với C3; không đề kháng với Piperazin/Tazobactam, C4, Vancomycin