CHỤP ỐNG DẪN SỮA CẢN QUANG BẤT THƯỜNG doc

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP ỐNG DẪN SỮA CẢN QUANG BẤT THƯỜNG TRONG CHẨN ĐOÁN U TÂN SINH GÂY TIẾT DỊCH NÚM VÚ TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát giá trị của kết quả Chụp ống dẫn s

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP ỐNG DẪN SỮA CẢN QUANG BẤT THƯỜNG TRONG CHẨN ĐOÁN U TÂN SINH GÂY TIẾT DỊCH NÚM VÚ

TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát giá trị của kết quả Chụp ống dẫn sữa cản quang

(CODSCQ) bất thường trong chẩn đoán các khối u tân sinh gây tiết dịch núm

vú

Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm chẩn đoán

Phương pháp: Trong thời gian từ tháng 06/1999 đến tháng 04/2008, có 95 phụ

nữ bị tiết dịch núm vú bệnh lý được CODSCQ cho kết quả bất thường tại phòng Nhũ Hoa của Bệnh viện Hùng Vương tham gia nghiên cứu Chúng tôi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ sang thương gây tiết dịch núm vú gửi chẩn đoán giải phẫu bệnh (GPB), sau đó so sánh kết quả CODSCQ bất thường và kết quả GPB sau phẫu thuật

Kết quả: Trong 95 ca CODSCQ, có 86 ca chụp thành công lần đầu và 9 ca thất

bại phải tiến hành chụp lần thứ hai Các giá trị của CODSCQ bất thường trong chẩn đoán khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú: độ nhạy 92,06%, độ đặc hiệu 46,88%, giá trị tiên đoán dương 77,33%, giá trị tiên đoán âm 75% Các giá trị của CODSCQ bất thường trong chẩn đoán u nhú trong OTV: độ nhạy 92,16%,

độ đặc hiệu 54,55%, giá trị tiên đoán dương 70,15%, giá trị tiên đoán âm 85,71%

Kết luận: CODSCQ là kỹ thuật an toàn, khá đơn giản, chi phí thấp, có giá trị

trong chẩn đoán bệnh lý gây tiết dịch núm vú nên có thể áp dụng rộng rãi ở những trung tâm có trang bị máy nhũ ảnh và đội ngũ nhân viên y tế đã qua khóa huấn luyện đào tạo về kỹ thuật này

ABSTRACT

EVALUATION THE ROLE OF ABNORMAL GALACTOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF NEOPLASM CAUSING NIPPLE DISCHARGE IN HUNG VUONG HOSPITAL

Nguyen Vu My Linh, Tran Thi Loi

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 23 - 31

Objective: To evaluate the performance of abnormally galactographic findings

in diagnosis of neoplasm causing nipple discharge

Design: Diagnostic test study

Materials and methods: From Jun 1999 to Apr 2008, 95 cases of pathologic

nipple discharge having abnormal galactography were included All of these cases underwent a selective excision of ductal-lobular unit, and the pathologic results were then correlated with the galactographic findings

Results: Cannulation of nipple discharge was successful in the first attempt in

86 of 95 patients (90.5%) The performance of abnormal galactography in the diagnosis of neoplasm causing nipple discharge was as follow: sensitivity 92.1%, specification 46.9%, positive predictive value 77.3%, and negative predictive value 75.0% Whereas, the performance in the diagnosis of papilloma was: sensitivity 92.2%, specification 54.6%, positive predictive value 54.6%, negative predictive value 85.7%

Conclusion: Galactography is a safe, simple, low-cost procedure and valuable

in diagnosis of pathologic nipple discharge, therefore it can be widely implemented among settings with adequate equipment and trained personnel

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiết dịch núm vú là một trong những lý do khiến bệnh nhân đi khám vú Theo một nghiên cứu tiến hành tại phòng khám Nhũ hoa Bệnh viện Hùng Vương năm 2003 - 2005, tiết dịch núm vú chiếm 2,4% các lý do khám vú(Error! Reference

source not found.)

và theo tổng quan y văn là 4 - 5%(Error! Reference source not found.) Mặc

dù hầu hết nguyên nhân là bệnh lý lành tính, nhưng cũng có 10 - 15% trường hợp tiết dịch núm vú do ung thư vú, chủ yếu là carcinoma ống tuyến vú(Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Tiết dịch núm vú thường là dấu hiệu đơn độc trong các bệnh lý lành tính và đôi khi là dấu hiệu duy nhất của ung thư vú Vấn đề đặt ra là làm sao phân biệt được sang thương lành và ác tính trong bệnh cảnh tiết dịch núm vú? Đây là một thách thức đối với các nhà lâm sàng trong chẩn đoán bệnh lý của vú

Trước đây, người ta khuyên nên xét nghiệm tế bào học dịch tiết núm vú, xét nghiệm này đơn giản, dễ thực hiện trong quá trình khám vú, tuy nhiên tỷ lệ âm tính giả rất cao do trên lam hiện diện nhiều hồng cầu bị ly giải và tế bào thoái hóa nhiều(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Siêu âm vú có thể thấy u nhú trong ống tuyến vú với điều kiện khối u phải lớn trên 3-5mm, và siêu âm dễ phát hiện giãn ống tuyến vú hay nang lớn, loại này ít có biểu hiện tiết dịch núm vú Chụp nhũ ảnh có thể phát hiện được u nhú trong ống tuyến vú

có kích thước lớn, có nốt tròn cản quang đậm, đôi khi kèm vài chấm vôi hóa, thường là lành tính Chụp ống dẫn sữa cản quang (CODSCQ) là một kỹ thuật bơm chất cản quang tan trong nước vào lòng ống tuyến vú tiết dịch, rất cần thiết trong chẩn đoán bệnh lý gây tiết dịch núm vú(Error! Reference source not found.) Đây là phương pháp duy nhất xác định bản chất, vị trí và độ lan rộng của sang

thương gây tiết dịch núm vú CODSCQ đặc biệt có giá trị khi không có triệu chứng nào khác ngoài tiết dịch núm vú và không có ghi nhận gì trên lâm sàng

và nhũ ảnh(Error! Reference source not found.) CODSCQ trước phẫu thuật rất hữu ích để phân biệt sang thương lành hay ác tính, giúp định vị được ống tuyến vú bệnh lý

và do đó góp phần làm giảm thiểu thể tích vú phải phẫu thuật(Error! Reference source

not found.)

CODSCQ đã được phát minh năm 1938 bởi Hicken và cộng sự (cs) nhằm để đánh giá bệnh lý gây tiết dịch núm vú Nhưng mãi 30 năm sau, CODSCQ mới được phát triển rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới nhờ vào cải tiến phương pháp thông ống tuyến vú và sự xuất hiện của chất cản quang tan trong nước vào năm 1969 Từ lâu, CODSCQ đã được xem như một phương pháp chẩn đoán tốt bệnh lý gây tiết dịch núm vú Nhưng cho đến ngày hôm nay, trải qua hơn một nửa thế kỷ, khi mà nền y học đã có nhiều bước tiến đáng kể với sự ra đời của chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ và nội soi ống tuyến vú, CODSCQ liệu có còn hữu dụng nữa hay không? Đó là vấn đề mà nhiều nhà khoa học đang quan tâm

Trong tạp chí “La lettre du sénologue” của Hội Nhũ hoa và Giải phẫu bệnh học của toàn nước Pháp năm 2006, Tristant H đã đưa ra vấn đề “CODSCQ là một xét nghiệm của quá khứ hay là một kỹ thuật của tương lai” Và tác giả đã giải đáp rằng giá trị tiên đoán của CODSCQ trong chẩn đoán các sang thương gây

tiết dịch núm vú so với các xét nghiệm khác vẫn còn cao trong hoàn cảnh hiện nay, nó vẫn là một xét nghiệm của quá khứ và của cả tương lai(Error! Reference source

not found.)

Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về vai trò của CODSCQ trong chẩn đoán tiết bệnh lý gây dịch núm vú Tại Bệnh viện Hùng Vương, phòng khám Nhũ hoa đã được thành lập từ năm 1997, với số lượng bệnh nhân khoảng 10.000-15.000 mỗi năm, với nhiều bệnh cảnh khác nhau, trong đó tiết dịch núm vú là bệnh cảnh khó chẩn đoán nhất do triệu chứng lâm sàng

và cận lâm sàng nghèo nàn Đến tháng 6 năm 1999, chúng tôi mới có điều kiện tiến hành CODSCQ nhằm mục đích chẩn đoán bệnh lý gây tiết dịch núm vú Từ những nhu cầu thực tế cần thiết tìm hiểu giá trị của CODSCQ và mong muốn thực hiện chẩn đoán, điều trị bệnh lý vú ngày càng chính xác và hoàn thiện hơn, cũng như tại bệnh viện Hùng Vương và nước Việt Nam chưa

có công trình nghiên cứu đầy đủ về vấn đề này nên chúng tôi quyết định tiến

hành nghiên cứu “Giá trị của chụp ống dẫn sữa cản quang bất thường trong chẩn đoán u tân sinh gây tiết dịch núm vú tại Bệnh viện Hùng Vương”

Mục tiêu

Khảo sát giá trị của kết quả CODSCQ bất thường trong chẩn đoán các khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá

trị tiên đoán âm

Khảo sát giá trị của kết quả CODSCQ bất thường trong chẩn đoán u nhú trong ống tuyến vú (OTV) gây tiết dịch núm vú: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm chẩn đoán

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả phụ nữ có tiết dịch núm vú bệnh lý được CODSCQ cho kết quả bất thường và được tiến hành phẫu thuật cắt bỏ sang thương gửi chẩn đoán GPB tại bệnh viện Hùng Vương trong thời gian từ tháng 06/1999 đến tháng 04/2008

Tiêu chí chọn mẫu

Tiêu chuẩn nhận vào

Tất cả các trường hợp thỏa các tiêu chuẩn trong dân số nghiên cứu: các bệnh nhân có tiết dịch núm vú bệnh lý (tiết dịch từ 1 lỗ hay 2 lỗ, dịch trong, huyết thanh, dịch máu, dịch pha lẫn huyết thanh-máu), được CODSCQ cho kết quả bất thường và được phẫu thuật cắt bỏ sang thương làm chẩn đoán GPB

Tất cả bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

Tiết dịch núm vú dạng mủ- Tiết sữa- Tiết dịch núm vú nhiều lỗ hai bên vú-

Có tình trạng viêm nhiễm trùng cấp tính ở vú- Phụ nữ đang mang thai- Tiền

sử dị ứng chất màu xanh methylen và thuốc cản quang Texlebrix- Co rút núm vú nhiều - CODSCQ cho kết quả bình thường

Thu thập các hồ sơ liên quan từ phòng khám nhũ hoa, phòng lưu trữ hồ sơ của

bệnh viện Hùng Vương trong thời gian nghiên cứu với mẫu bảng thu thập số liệu

< 30 tuổi 11 11,58

30 – 50 tuổi 75 78,95 Nhóm

Kết quả GPB sau phẫu thuật

Biểu đồ 1 Phân bố kết quả chẩn đoán GPB sau phẫu thuật

Tỷ lệ thất bại của CODSCQ

Biểu đồ 2 Phân bố nguyên nhân thất bại của CODSCQ

Trong 95 ca CODSCQ, có 86 ca chụp thành công lần đầu, có 9 ca phải tiến hành CODSCQ lần thứ hai do vỡ ống OTV (5 ca), không thông được lỗ OTV (2 ca), do bệnh nhân đau (1 ca) và thuốc trào ngược nhanh (1 ca)

Biến chứng của CODSCQ

Chúng tôi không ghi nhận được biến chứng nào của CODSCQ như nhiễm trùng, tụ máu, sốc do thuốc hay do đau vú Nhưng ở thì thông ống tuyến vú để bơm thuốc cản quang có làm cho một bệnh nhân bị đau vú nhiều phải ngưng ngay thủ thuật

Kết quả hình ảnh của CODSCQ

Kết quả CODSCQ bất thường cho đa dạng hình ảnh và phối hợp nhiều kiểu hình ảnh trong cùng một sang thương thực thể Hình giãn ống chiếm nhiều nhất 92/95 (96,84%), kế đến là hình cắt cụt 42/95 (44,21%), hình hẹp không hoàn toàn 37/95 (38,95%), hình khuyết đơn độc 17/95 (17,89%), hình khuyết nhiều chỗ 14/95 (14,74%) và hình cứng ống 4/95 (4,21%) Trong u nhú trong OTV, các hình ảnh thường gặp nhất là hình giãn ống, hình cắt cụt, tiếp sau là hình hẹp, hình khuyết đơn độc Trong carcinoma OTV, hình ảnh khuyết nhiều chỗ hay gặp nhất, kế đến là hình giãn ống, hình cứng ống và hình cắt cụt Bệnh sợi

bọc, các hình ảnh hay gặp là hình giãn ống và hẹp ống

Kết quả chẩn đoán của CODSCQ

Kết quả u nhú trong OTV chiếm nhiều nhất (63.16%), kế đến là bệnh sợi bọc (13,68%), ung thư và nghi ngờ ung thư vú (8,42%), đa u nhú trong OTV (7,37%), khối u lành ngoài OTV (4,21%) và ít nhất là giãn OTV (3,16%)

Giá trị của kết quả CODSCQ bất thường trong chẩn đoán các khối u tân sinh gây tiết dịch núm vú

Bảng 2 So sánh kết quả CODSCQ bất thường và GPB sau phẫu thuật trong

chẩn đoán khối u tân sinh

GPB CODSCQ

bất thường U tân

sinh

Không u tân sinh

ĐĐH 46,88% (36,84-56,91%) - GTTĐD 77,33% (68,91-85,75%) - GTTĐA 75% (66,29-83,71%)

Trong đó, CODSCQ có u tân sinh (u nhú, đa u nhú, ung thư, nghi ung thư) và GPB có khối u tân sinh (u nhú, tăng sản OTV điển hình và không điển hình, carcinoma OTV tại chỗ và xâm lấn, bệnh Paget núm vú)

Giá trị của kết quả CODSCQ bất thường trong chẩn đoán u nhú trong OTV gây tiết dịch núm vú

Bảng 3 So sánh kết quả CODSCQ bất thường và GPB trong chẩn đoán u nhú

OTV

GPB CODSCQ

bất thường U nhú

Không u nhú

95,96%)

Trong đó, CODSCQ u nhú là có u nhú, đa u nhú trong OTV và GPB u nhú

là có u nhú trong OTV

BÀN LUẬN

Kết quả GPB sau phẫu thuật

Bảng 4 So sánh kết quả GPB sau phẫu thuật

Kết quả GPB sau phẫu thuật %

Giãn OTV

Tăng sản OTV

Carcinoma OTV

Kết quả GPB sau phẫu thuật % Tác giả

Giãn OTV

Tăng sản OTV

Carcinoma OTV

2,1

Nghiên cứu cho kết quả u nhú OTV chiếm nhiều nhất trong các sang thương gây tiết dịch núm vú bệnh lý, điều này phù hợp với kết quả của các tác giả khác Còn tỷ lệ ung thư vú gây ra tiết dịch núm vú bệnh lý thay đổi nhiều tùy theo các tác giả

Tỷ lệ thất bại của CODSCQ

Nghiên cứu ghi nhận 95 ca CODSCQ, nhưng chỉ có 86 ca thành công ở lần đầu tiên (90,53%), và 9 ca (9,47%) bị thất bại phải làm lại lần thứ hai sau hai tuần

do 5 ca làm vỡ OTV, 2 ca không thông được lỗ OTV, 1 ca thuốc trào ngược nhanh và 1 ca bệnh nhân đau vú nhiều

Nghiên cứu của Dinkel H.P ghi nhận tỷ lệ thất bại của CODSCQ là 9,5% do thuốc cản quang trào ra ngoài hay không vô được OTV(Error! Reference source not

found.)

Saarela A.O thực hiện thành công 29 ca CODSCQ (trên 30 bệnh nhân tiết dịch núm vú bệnh lý) với tỷ lệ thành công là 96,7% và thất bại là 3,3%(Error!

Reference source not found.)

Tristan H đã đưa ra vấn đề là liệu CODSCQ có phải là một xét nghiệm gây đau và khó thực hiện hay không? Nếu xem xét lại lỗ ngoài OTV thường khó thấy, ngay cả khi có kính lúp, do đường kính ống quá nhỏ Đặc biệt khi không có tiết dịch núm vú thì CODSCQ không thể thực hiện được Núm vú rất nhạy cảm và có thể bị đau khi nong lỗ OTV Thất bại của xét nghiệm này thường là do không đúng kỹ thuật, gây khó chịu cho bệnh nhân Nếu ta thao tác tốt thì dễ dàng thực hiện được CODSCQ, hiếm khi bị thất

bại(Error! Reference source not found.) Schwab S.A nhận thấy CODSCQ đôi khi khó thực hiện do không thể đưa ống thông vô lòng OTV Ông đã thử nghiệm với sử dụng thuốc gây tê dạng xịt trên da vùng núm vú cho phép thực hiện thông ống

dễ dàng do thuốc làm giãn lỗ OTV(Error! Reference source not found.) Berná-Serna J.D

sử dụng thoa kem gây tê tại chỗ (EMLA) - hỗn hợp lidocaine và prilocaine, là loại kem giảm đau, lên vùng quầng núm vú trước chụp CODSCQ không làm cho bệnh nhân đau hay khó chịu Giảm lo lắng căng thẳng, cho phép bác sĩ X quang tiến hành thủ thuật tự tin và an toàn, không gây stress cho cả bệnh nhân lẫn bác sĩ(Error! Reference source not found.)

Vậy, tỷ lệ CODSCQ thất bại của nghiên cứu này là khá cao Chúng tôi sẽ cải tiến tỷ lệ này bằng cách thoa hay xịt kem gây tê lên vùng quầng núm vú trước khi thông OTV để dễ dàng thực hiện kỹ thuật và làm giảm cảm giác đau, giảm khó chịu của bệnh nhân

Tính an toàn của CODSCQ

Nghiên cứu không thấy xuất hiện biến chứng của CODSCQ như nhiễm trùng,

tụ máu, sốc do thuốc hay do đau vú Nhưng bước thông ống tuyến vú để bơm thuốc cản quang có làm một bệnh nhân bị đau vú nhiều phải ngưng ngay thủ thuật

Điều này hoàn toàn phù hợp với nhận xét của các tác giả khác nghiên cứu về CODSCQ là một phương pháp có độ an toàn cao, hiếm khi gây biến chứng cho

bệnh nhân(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.-Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.-Error! Reference source not found.,found.-Error! Reference source not found.,found.-Error! Reference source not found.-found.-Error!

Reference source not found.)

Bảng 5 So sánh giá trị của CODSCQ bất thường trong chẩn đoán các khối u

tân sinh

CODSCQ bất thường trong

chẩn đoán khối u tân sinh