PHẪU THUẬT CẮT PHA LÊ docx

ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT CẮT PHA LÊ THỂ CÓ DÙNG PERFLUOROCARBON LIQUID TRONG ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC CÓ LỖ RÁCH LỚN TÓM TẮT Mục đích: Tác giả nghiên cứu điều trị Bong võng mạc có lỗ rách lớ

ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT CẮT PHA LÊ THỂ CÓ DÙNG

PERFLUOROCARBON LIQUID TRONG ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG

MẠC CÓ LỖ RÁCH LỚN

TÓM TẮT

Mục đích: Tác giả nghiên cứu điều trị Bong võng mạc có lỗ rách lớn bằng

phẫu thuật vitrectomy có dùng Perfluorocarbon liquid tại Bệnh viện Mắt TP

Hồ Chí Minh trong thời gian 1 năm

Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu không so sánh 15 trường hợp liên tiếp

có bong võng mạc với lỗ rách lớn hơn 90o được điều trị tại khoa Đáy Mắt, Bệnh viện Mắt Tp HCM

Kết quả: Tổng cộng 15 mắt Bong võng mạc có lỗ rách lớn, trong đó 10 mắt

có lỗ rách < 180 độ; 5 mắt có lỗ rách > 180 độ Tất cả đều có dùng Perfluorocarbon liquid trong lúc mổ Kết quả đạt được là võng mạc áp lại trong 14 mắt / 15 mắt (93%), so với tác giả Chauvaud là 94%, tác giả Stanley Chang là 94%

Kết luận: Phẫu thuật Vitrectomy có dùng Perfluorocarbon liquid điều trị

Bong võng mạc có lỗ rách lớn đã giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng thao tác trong lúc mổ và đem lại tỉ lệ thành công cao

ABSTRACT

RESULTS OF VITRECTOMY WITH PERFLUOROCARBON LIQUID FOR RETINAL DETACHMENT WITH GIANT TEAR

Tran Huy Hoang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 26 - 29

Purpose: Report of anatomic and functional results of retinal detachment

with giant retinal tear managed by vitrectomy with Perfluorocarbon liquid

Patients and methods: Prospective non comparable study of 15 cases of

retinal detachment with tear larger than 90o: 10 cases with tear smaller than

180 o and 5 cases with tear larger than 180 o

Results: 14/15 eyes had retina reattached (93%) This anatomic success rate

is comparable with one of Chauvaud (94%) and Stanley Chang (94%)

Conclusion: Vitrectomy with Perfluorocarbon liquid for management of

retinal detachment can bring high success rate of retinal reattachment Using Perfluorocarbon liquid helped surgeon to easily manipulate intraoperatively

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh bong võng mạc có lỗ rách là một bệnh nặng trong số những bệnh về mắt, phương pháp điều trị hiện nay là phẫu thuật, tiên lượng dè dặt, đặc biệt

là đối với những bong võng mạc (BVM) có lỗ rách lớn, tiên lượng càng phức tạp hơn Trong những năm gần đây, có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực phẫu thuật pha lê thể - võng mạc (các phương tiện như máy cắt pha lê thể, dùng laser nội nhãn, dùng các chất perfluorocarbon liquid ) nên kết quả sau

mổ tốt hơn nhiều Trên thế giới hiện nay người ta đã dùng perfluorocarbon liquid (PFCL) rất phổ biến trong các phẫu thuật cắt pha lê thể (PLT) Tại bệnh viện Mắt, thời gian qua chúng tôi đã dùng nhưng chưa có nghiên cứu thống kê 1 cách đầy đủ và BVM có lỗ rách lớn đã gặp không ít, do đó chúng

tôi đặt vấn đề nghiên cứu: “Đánh giá phẫu thuật cắt PLT có dùng

perfluorocarbon liquid trong điều trị BVM có lỗ rách lớn”

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Đối tượng

Các bệnh nhân bị BVM có lỗ rách lớn nằm điều trị tại khoa Đáy mắt từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 10 năm 2008

Tiêu chuẩn chọn bệnh như sau:

- BVM có lỗ rách lớn có cung ở chu biên > 90 độ

- Thị lực từ ST (+) trở lên

- Có hay không có tăng sinh pha lê thể - võng mạc

Tiêu chuẩn loại trừ:

- BVM có lỗ rách lớn, thị lực ST (âm tính)

- BVM có lỗ rách lớn do bệnh viêm VM hoại tử

- BVM có lỗ rách lớn tái phát

Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế

Tiến cứu, lượng giá, loạt ca lâm sàng, theo dõi theo chiều dọc

Phương tiện

Máy cắt PLT ACURUS của hãng ALCON

Máy Laser nội nhãn của hãng CARL ZEISS

Perfluorocarbon liquid của hãng ALCON

Phương pháp phẫu thuật

Cắt PLT với 3 đường vào nội nhãn, đa số các trường hợp đã bong PLT sau thì tiến hành cắt PLT, nếu chưa bong thì tiến hành bóc hoặc hút tạo bong PLT sau Cắt PLT trung tâm, bơm PFCL từ gai thị để VM áp dần ở cực sau nhằm tránh bong cao Cắt PLT chu biên, tiếp tục bơmPFCL để VM áp toàn

bộ, Laser quanh lỗ rách hoặc áp lạnh tùy theo trường hợp Trao đổi silicone oil – PFCL Đóng 3 lỗ củng mạc và làm đai

Phương pháp đánh giá kết quả

Khám lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau mổ để ghi nhận thị lực, nhãn

áp, tình trạng võng mạc Kết quả phẫu thuật thành công đồng nghĩa với võng mạc áp lại

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:

Tổng số bệnh nhân: 15, trong đó 09 là nữ, 06 là nam

Tuổi từ 20 đến 50 tuổi

10 mắt có lỗ rách < 180 độ, 05 mắt có lỗ rách > 180độ

02 mắt có tăng sinh, 13 mắt không có tăng sinh

Bảng thống kê theo giới

Bảng 1: Thống kê theo giới

nhân

Tỉ lệ

Bảng thống kê theo mức độ lỗ rách Bảng 2: Thống kê theo mức độ lỗ rách

Mức độ lỗ

rách

Số mắt Tỉ lệ

Lỗ rách <

180 độ

10 mắt 65%

Lỗ rách >

180 độ

05 mắt 35%

Bảng thống kê theo tăng sinh

Bảng 3: thống kê theo tăng sinh

Tăng sinh Số mắt Tỉ lệ

Bảng thống kê về kết quả võng mạc áp lại Bảng 4: thống kê về kết quả võng mạc áp lại

VM sau mổ Số mắt Tỉ lệ

VM áp 14 mắt 93%

VM không áp 01 mắt 07%

Bảng thống kê về thị lực sau mổ

Bảng 5: Thống kê về thị lực sau mổ

Thị lực sau

mổ

Số mắt Tỉ lệ

Thị lực tăng 12 mắt 80%

Thị lực không

tăng

02 mắt 13%

Thị lực giảm 01 mắt 07%

Bảng thống kê về biến chứng sau mổ

Bảng 6: thống kê về biến chứng sau mổ

Biến chứng Số mắt Tỉ lệ

Tăng nhãn áp 01 mắt 07%

VM không áp lại 01 mắt 07%

Silicone ra tiền

phòng

01 mắt 07%

Đục thể thuỷ tinh 02 mắt 14%

BÀN LUẬN

Bong võng mạc có lỗ rách lớn là BVM với lỗ rách có cung ở chu biên bằng hoặc lớn hơn 90 độ, vị trí của vết rách thường ở bờ sau của đáy pha lê thể và gen pha lê thể không dính với mép sau, mép sau di động không phụ thuộc vào mép trước của vết rách, mép sau có thể gập về phía sau hay đảo ngược(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Điều trị BVM có lỗ rách lớn: từ những năm 80, người ta dùng vitrectomy, áp lạnh rộng, thắt đai, ấn độn bên trong sau khi trao đổi khí hoặc gas Nhưng

trong lúc mổ rất khó khăn để làm cho võng mạc hết bị đảo ngược và trải bờ sau của mép vết rách ra, do đó bắt buộc phải dùng những thao tác trực tiếp bằng tay để sửa lại võng mạc hoặc dùng bàn mổ có thể xoay được, vì vậy có nhiều kỹ thuật khác nhau được nghiên cứu để sửa võng mạc và cố định võng mạc lại như: dùng đinh, khâu cố định võng mạc, hoặc làm cho võng mạc bị kẹt vào củng mạc (microincarceration) Nói chung các kỹ thuật này rất khó làm và có thể gây ra chấn thương (như nguy cơ chảy máu, làm rách võng mạc ), dẫn đến võng mạc áp lại không thích hợp như bờ sau của vết rách được trải ra không hết và không đúng vị trí giải phẫu học bình thường và có thể là tăng tỉ lệ tăng sinh pha lê thể - võng mạc sau khi mổ, ảnh hưởng không tốt đến kết quả phẫu thuật(Error! Reference source not found.,Error! Reference source

not found.)

Gần đây với những tiến bộ về kỹ thuật vào những năm 89, 90, người ta dùng laser nội nhãn và những Perfluorocarbon liquid trong lúc mổ đã đem lại kết quả khả quan với tỉ lệ võng mạc áp lại cao hơn

S Chang là người đầu tiên dùng PFCL trong điều trị BVM có lỗ rách lớn(Error! Reference source not found.), PFCL là chất trong suốt, có trọng lượng riêng cao, lớn hơn 1 (1.8 đến 1.9) và không có chất nào, hay dụng cụ nào khác, có thể thay thế được(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) PFCL làm cho VM áp lại từ cực sau, đẩy dịch dưới VM từ cực sau ra ngoại vi qua

lỗ rách vào khoang PLT Điều này cho phép làm áp lại VM một cách nhẹ nhàng, từ từ, không cần mở VM phía sau Trong trường hợp VM bị đảo ngược, VM được trải ra và áp lại một cách chính xác vào vị trí cũ, PFCL làm cho VM không di động, tạo điều kiện thuận lợi cho cắt PLT và quang đông tốt nhất Do đó kết quả sau mổ tốt hơn nhiều so với không dùng PFCL

Về VM áp sau khi mổ

Tất cả 15 mắt được theo dõi từ 6 tháng đến 1 năm, chúng tôi nhận thấy 14 mắt có VM áp lại so với 15 mắt được mổ, đạt tỉ lệ 93% Theo Chauvaud(Error! Reference source not found.), tỉ lệ VM áp là 94% Theo Verstraeten

và cộng sự(Error! Reference source not found.), và Kapetanios và cộng sự(Error! Reference

source not found.)

, tỉ lệ VM áp là 100% Theo Chang và cộng sự(Error! Reference source

not found.)

, và Ambresin và cộng sự(Error! Reference source not found.), thì tỉ lệ là 94% Theo Larricart và cộng sự(Error! Reference source not found.), thì tỉ lệ là 76% Theo Zhioua và cộng sự(Error! Reference source not found.), tỉ lệ là 82,3%

Bảng 7:

Tình trạng VM

Tác giả

VM áp (tỉ lệ)

VM không áp (tỉ lệ)

Chang (1988) 16 / 17

(94%)

01 / 17 (06%)

Chauvaud (1997) 15 / 16

(94%)

01 / 16 (06%)

Trần huy Hoàng

(2008)

14 / 15 (93%)

01 / 15 (07%)

Về thị lực sau mổ

Thị lực sau cùng theo nghiên cứu của chúng tôi là 80% mắt có thị lực tăng

so với lúc vào Theo Zhioua và cộng sự(Error! Reference source not found.) có tỉ lệ là 76%, theo Chang và cộng sự(Error! Reference source not found.), có tỉ lệ là 94%

Bảng 8:

Thị lực tăng

Tác giả

Số mắt Tỉ lệ

Chang (1988) 16 / 17 94%

Zhioua (2005) 13 / 17 76%

Trần Huy Hoàng

(2008)

12 / 15 80%

Về biến chứng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng đục thể thuỷ tinh là 2 mắt chiếm 25% (2/8), biến chứng tăng nhãn áp có 01 mắt chiếm 07% (1/15) Theo Zhioua và cộng sự(Error! Reference source not found.) tỉ lệ biến chứng đục thể thủy tinh là 83% (10/12), biến chứng tăng nhãn áp là 23% (04/17) Theo Kapetanios và cộng sự(Error! Reference source not found.) tỉ lệ đục thể thuỷ tinh là 80%, không có trường hợp nào tăng nhãn áp Theo Larricart và cộng sự(Error!

Reference source not found.)

tỉ lệ đục thể thuỷ tinh là 20%, có 01 trường hợp tăng nhãn áp Theo Chang và cộng sự(Error! Reference source not found.) tỉ lệ đục thể thuỷ tinh là 06%, tăng nhãn áp là 05% Theo Scott và cộng sự(10) nghiên cứu trên

72 mắt còn thể thuỷ tinh, tỉ lệ đục sau mổ là 85%, tỉ lệ tăng nhãn áp là 03%

Bảng 9:

Biến chứng

Tác giả

Đục T3 Tăng áp

Chang (1988) 06% 05%

Larricart (1993) 20%

Kapetanios

(2000)

80% 0%

Scott (2002) 85% 03%

Zhioua (2005) 83% 23%

Trần huy Hoàng

(2008)

25% 07%

KẾT LUẬN

Phẫu thuật cắt PLT có dùng PFCL là một chỉ định được chọn lựa trong điều trị BVM có lỗ rách lớn, đặc biệt khi có đảo ngược võng mạc PFCL được coi như là 1 dụng cụ trong phẫu thuật, đây là 1 tiến bộ mới trong phẫu thuật PLT-VM, nhất là trong phẫu thuật điều trị BVM có lỗ rách lớn, đã đem lại kết quả khả quan về mặt giải phẫu cũng như về mặt chức năng thị giác