ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRẺ EM TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị viêm màng
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRẺ EM
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị viêm
màng bồ đào ở trẻ em dựa trên mức độ cải thiện chức năng thị giác, cấu trúc giải phẫu, và nhu cầu điều trị corticoid toàn thân Ngoài ra, nghiên cứu còn đánh giá các yếu tố góp phần ảnh hưởng tiên lượng thị lực sau mổ
Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng được thực hiện trên 21 mắt của 21 bệnh nhi 3 – 15 tuổi, được chẩn đoán VMBĐ nội sinh mạn tính Các bệnh nhi này được thực hiện phẫu thuật cắt dịch kính chủ yếu vì có dịch kính vẩn đục nhiều làm giảm thị lực Số liệu được thu thập trước và sau
mổ trong suốt thời gian theo dõi trung bình là 8,95 tháng
Kết quả: Trong tổng số mắt, có 85% mắt có cải thiện thị lực, trong đó, 35% thị
lực tăng trên 2 dòng (P<0,001) Phù hoàng điểm dạng nang giảm đáng kể sau
mổ ở 4/8 mắt (P=0,012), nhưng không may là sự giảm phù hoàng điểm lại không đồng nghĩa với sự cải thiện thị lực, gợi ý rằng có những yếu tố khác ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực sau cùng chẳng hạn như thời gian phù Có sự
Trang 2giảm mức độ tái phát và nhu cầu sử dụng corticoid toàn thân sau mổ, song sự giảm này không có ý nghĩa thống kê Kết quả phân tích hồi quy đa biến cho thấy thị lực trước mổ kém cũng như mức độ viêm dịch kính trước mổ nhiều ảnh hưởng xấu đến thị lực cuối cùng
Kết luận: Phẫu thuật cắt dịch kính mang lại hiệu quả khả quan trong điều trị
viêm màng bồ đào trẻ em, đặc biệt trong những trường hợp dịch kính vẩn đục nhiều, có hoặc không có yếu tố co kéo Thị lực logMAR trước mổ và mức độ vẩn đục dịch kính là hai yếu tố quan trọng giúp tiên lượng thị lực sau mổ
ABSTRACT
VITRECTOMY IN THE MANAGEMENT OF PEDIATRIC UVEITIS
Le Minh Tuan, Tran Huy Hoang, Pham Thi Chi Lan, Nguyen Thi Thanh Ha
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 54 – 60
Purpose: This study evaluated the effect of pars plana vitrectomy (PPV) in the
management of pediatric uveitis on visual function, anatomical outcome, and the requirement of systemic treatment Further, predictive preoperative factors associated with a beneficial outcome were assessed
Methods: Clinical trial study of 21 eyes of 21 pediatric and juvenile patients
with chronic uveitis between 3 to 15 years of ages who underwent a PPV for
Trang 3visually significant opacities The data was recorded before and after the operation as well as in the average 8,95 months of follow-up
Results: Overall, 85% of eyes have the visual improvement, in which, 35% of
eyes gained more than 2 Snellen lines (P<0,001) Cystoid macular edema (CME) was significantly reduced in 4 of 8 eyes postoperatively (P=0,012) Unfortunately, the resolution of CME was not associated with a visual improvement, suggesting that other factors such as the duration of the inflammation is responsible for the visual improvement seen in this series Postoperatively, there was a decrease in the recurrence rate, and the requirement of systemic treatment but it’s not statistically significant In the multiple regression analysis, a low preoperative logMAR visual acuity and the grade of vitreous inflammation had a negative influence on the final logMAR visual acuity
Conclusions: PPV had a beneficial effect on the management of pediatric
uveitis especially in the significant vitreous opacities conditions with or without tractional factor Preoperative visual acuity and the grade of vitreous inflammation were the most accurate predictors for the functional outcome
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trang 4Viêm màng bồ đào (VMBĐ) nói chung là một bệnh lý không thường gặp, nhưng lại chiếm đến 5-20% trong số những nguyên nhân gây mù lòa ở Mỹ và Châu Âu(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) VMBĐ ở trẻ em tuy chỉ chiếm khoảng 5-10% trong tổng số bệnh nhân VMBĐ nhưng thường có tiên lượng kém, thị lực rất thấp, để lại di chứng nhiều về sau Điều trị VMBĐ
trẻ em gặp phải rất nhiều khó khăn Trước hết là khó khăn trong việc sử dụng
thuốc VMBĐ thường là bệnh lý diễn tiến mạn tính, liên quan đến cơ chế miễn dịch nên việc điều trị thuốc corticosteroid hay thuốc ức chế miễn dịch cần sự cân nhắc rất nhiều giữa hiệu quả đạt được, tác dụng phụ, và biến chứng có thể gặp, đôi khi nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhi Kế đến là khó khăn trong việc tuân thủ điều trị Bệnh nhi còn quá nhỏ, chưa nhận thức được tầm quan trọng của việc phải uống thuốc hàng ngày và ý thức của người nhà trong việc hợp tác với bác sĩ cũng kém
Vấn đề điều trị ngoại khoa trong VMBĐ cho đến những năm gần đây mới chỉ dừng ở mức độ giải quyết biến chứng trong những trường hợp giác mạc dải băng, đục thủy tinh thể hay glôcôm… Từ cuối những năm 70, phẫu thuật cắt dịch kính bắt đầu được áp dụng trên bệnh nhân VMBĐ với mục đích chẩn đoán
và điều trị Trong nhiều năm sau đó, kỹ thuật và dụng cụ mổ ngày càng cải tiến, đồng thời cũng đã có nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả khá khả quan của phẫu thuật này trong điều trị VMBĐ
Trang 5Nghiên cứu của các tác giả châu Âu và Mỹ cho rằng phẫu thuật cắt dịch kính lấy đi những tế bào viêm, do đó làm giảm quá trình viêm ở nội nhãn; cải thiện thị lực vì giải phóng được phần dịch kính bị đục, tổ chức hóa, đồng thời làm giảm phù hoàng điểm dạng nang(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
Ở Việt Nam, cho đến nay, chưa có công trình nghiên cứu nào về cắt dịch kính trong điều trị VMBĐ ở trẻ em được đưa ra Vì vậy, công trình nghiên cứu này được thực hiện với mục đích đưa ra một đánh giá bước đầu về hiệu quả của phẫu thuật cắt dịch kính trong điều trị VMBĐ ở trẻ em, nhằm giúp các bác sĩ nhãn khoa trong việc đưa ra quyết định điều trị phù hợp và kịp thời cho một bệnh lý nhãn nhi khó, đồng thời tạo tiền đề cho các nghiên cứu chuyên sâu hơn
về VMBĐ sau này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng, không có nhóm chứng
Phương pháp chọn mẫu
Dữ liệu được thu thập trong 15 tháng, từ tháng 6/2007 đến tháng 9/2008 Các bệnh nhi được chẩn đoán viêm màng bồ đào nội sinh mạn tính và có vẩn
Trang 6đục DK nhiều (2+ đến 4+), không soi rõ đáy mắt tại khoa Mắt Nhi, Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh được đưa vào nghiên cứu
Quy trình nghiên cứu
Các bệnh nhi sẽ được khai thác bệnh sử, tiền căn và thăm khám đầy đủ các bước theo bảng thu thập số liệu, sau đó thực hiện phẫu thuật Phẫu thuật cắt DK với ba đường vào ở vùng pars plana được thực hiện trên 21 mắt bởi cùng một phẫu thuật viên và máy cắt DK Accurus 800CS của Alcon Có 1 mắt (1 bệnh nhân) được thực hiện đồng thời phẫu thuật cắt thủy tinh thể (TTT) do mức độ đục TTT nhiều, ảnh hưởng đến việc quan sát đáy mắt Tất cả các bệnh nhân đều được dùng thuốc nhỏ corticoid và kháng sinh phòng ngừa trong 4 tuần đầu sau phẫu thuật
BN được khám lại sau mổ, đánh giá những yếu tố sau:
- Thị lực (thập phân và logMAR), nhãn áp
- Tình trạng viêm của DK được quy định từ nhẹ đến nặng theo đề nghị của Hội nghiên cứu về VMBĐ quốc tế
- Soi đáy mắt đánh giá tổn thương của võng mạc, phù hoàng điểm
- OCT hoặc chụp mạch huỳnh quang đánh giá phù hoàng điểm (nếu được) Quy ước thị lực bóng bàn tay và đếm ngón tay 50cm lần lượt tương đương với thị lực 0,001 và 0,01 Để phân tích sự thay đổi thị lực sau mổ, chúng tôi lấy các
Trang 7giá trị: thị lực một tuần sau mổ, thị lực tốt nhất sau mổ và thị lực ở lần khám cuối cùng Thị lực được coi là có cải thiện hay sụt giảm đáng kể khi thay đổi ít nhất hai dòng trên bảng thị lực
Thống kê và xử lý số liệu
- Tất cả các biến số được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn Giá trị thị lực được phân tích bằng phép kiểm t So sánh thị lực trung bình bằng phép kiểm Friedman So sánh các đặc điểm giữa các nhóm bệnh bằng phép kiểm Fisher hai chiều Tương quan giữa các biến kiểm định bằng Spearman
- Phân tích đa hồi quy để xác định các biến số độc lập có giá trị tiên đoán (thị lực logMAR trước mổ, tuổi bệnh nhân, giới tính, tuổi lúc khởi phát VMBĐ, thời gian bị VMBĐ cho đến lúc được phẫu thuật, loại VMBĐ, phù hoàng điểm, đục thủy tinh thể, mức độ vẩn đục DK, điều trị corticoid toàn thân hay UCMD trước đó, có những đợt VMBĐ tái phát) Xác định những yếu tố nào sẽ ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực sau cùng (biến số phụ thuộc)
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 6/2007 đến tháng 9/2008, chúng tôi đã đưa vào nghiên cứu 21 bệnh nhi (21 mắt, 11 mắt phải và 10 mắt trái) được chẩn đoán là VMBĐ nội sinh mạn tính
Đặc điểm của nhóm nghiên cứu:
Trang 8- Tuổi trung bình của bệnh nhi tại thời điểm phẫu thuật là 8,67 ± 3,97 (3-15 tuổi)
- Giới: tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 3/1 (16/5)
- Lý do đến khám: mờ mắt có 15 bệnh nhi (71,4%), 4 (19%) bệnh nhi khác đến khám vì lé, 2 (9,5%) bệnh nhi còn lại đến vì đồng tử trắng
- Thời gian từ lúc VMBĐ đến thời điểm phẫu thuật trung bình: 9,79 ± 8,58 tháng (2 - 24 tháng)
Thị lực
Trong quá trình theo dõi, chúng tôi nhận thấy có 17 mắt (85%) thị lực cải thiện sau mổ, trong đó, 6 mắt (30%) có thị lực thập phân tăng trên 2 dòng, 11 (55%) mắt có thị lực cải thiện ít; 3 mắt (15%) có thị lực không cải thiện Không có mắt nào có thị lực giảm so với trước mổ
Thị lực logMAR sau mổ cũng tăng từ 2,05 (± 0,70) lên 1,37 (± 0,92) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (phép kiểm t, P < 0,001), và tương đương với thay đổi của thị lực thập phân từ 0,02 (~ ĐNT 1m) lên 0,15 (20/120)
Có 9 trường hợp (45%) có thị lực sau mổ một tuần kém hơn so với thị lực tốt nhất, trong đó 4 trường hợp thị lực khác biệt đáng kể (trên 2 dòng trên bảng thị lực) Khác biệt này có ý nghĩa thống kê (phép kiểm t, P = 0,005)
Trang 9Có 4 trường hợp (20%) thị lực cuối cùng giảm so với thị lực tốt nhất, trong
đó, 3 trường hợp giảm trên 2 dòng trên bảng thị lực thập phân Khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm t, P > 0,05)
P = 0,054
Biểu đồ 1 So sánh thị lực logMAR trung bình giữa các thời điểm: trước mổ và
tốt nhất sau mổ; tốt nhất và cuối cùng
Trang 10Tình trạng vẩn đục dịch kính
Bảng 1 Tình trạng đục dịch kính trước và sau mổ
Phù hoàng điểm
Bảng 2 Phù hoàng điểm trước và sau mổ
Phù hoàng điểm sau mổ
Có Không
Tổng
Trang 11hoàng
điểm
trước mổ
Có sự giảm phù hoàng điểm đáng kể sau mổ so với trước mổ, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher, P=0,012)
Mức độ tái phát của VMBĐ
Bảng 3 Mức độ tái phát của VMBĐ trước và sau mổ
phát sau mổ
Có Không
Tổng
VMBĐ tái
phát trước
Trước mổ, có 8/18 mắt đã bị VMBĐ tái phát một hoặc nhiều lần Sau mổ, chỉ có 1/21 mắt bị VMBĐ tái phát Tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher, P = 0,444)
Trang 12Biến chứng sau mổ
Có 2 mắt (9,5%) tiến triển đục TTT sau mổ trong thời gian theo dõi là 10 và 11 tháng (trước đó không có đục TTT) 3 mắt (14,2%) có xuất huyết DK nhẹ sau
mổ và tự hấp thu sau đó vài tuần 1 mắt (4,7%) viêm tái phát sau mổ 6 tháng và hiện đáp ứng tốt với điều trị corticoid uống và tiêm dưới tenon Không có trường hợp nào phải phẫu thuật lại hay có các biến chứng khác
Các yếu tố tiên lượng thị lực sau mổ:
Bảng 4 Tương quan giữa các biến số trước mổ và thị lực sau mổ
P (Spearman)
Thị lực trước mổ
(logMAR)
0,77 <0,001
Tình trạng viêm DK
trước mổ
0,63 0,003
Đục TTT trước mổ 0,49 0,026
Thời gian theo dõi -0,28 0,216
Phù hoàng điểm trước 0,20 0,385
Trang 13mổ
Như vậy, chỉ có 3 biến số ảnh hưởng đến thị lực sau mổ là thị lực trước mổ, tình trạng viêm của DK trước mổ và đục TTT trước mổ
Bảng 5 Phân tích hồi quy đa biến
Biến phụ
thuộc
R R 2
Giá trị P (ANOVA)
Các biến
dự đoán
Hệ
số hồi quy
B
P
Thị lực
cuối cùng
(logMAR)
0,89 0,79 < 0,001
Thị lực trước mổ (logMAR)
0,79
<
0,001
Viêm DK trước mổ
0,54 0,006
Kết quả phân tích hồi quy đa biến cho thấy chỉ có hai biến số độc lập là thị lực logMAR trước mổ và tình trạng viêm DK trước mổ có liên quan đáng kể đến thị lực cuối cùng của bệnh nhi
Phương trình hồi quy:
Trang 14Thị lực cuối cùng (logMAR) = 0,79 x Thị lực trước mổ (logMAR) + 0,54 x Viêm DK trước mổ – 1,89
Bàn luận
Đặc điểm nhóm nghiên cứu:
Tuổi trung bình tương đương các nghiên cứu khác Khác biệt về giới không có
ý nghĩa trong biểu hiện bệnh cũng như tiên lượng
Bệnh nhi thường đến khám khi bệnh đã kéo dài, ở giai đoạn muộn, thậm chí đã
có biến chứng (lé, đồng tử trắng)
Thị lực
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 85% (17 mắt) có thị lực cải thiện sau phẫu thuật, trong đó, 6 mắt có thị lực tăng đáng kể (hơn hai dòng trên bảng thị lực) Đối chiếu với tác giả Trittibach (Thụy Sĩ)(18) có tỉ lệ cải thiện thị lực là 86,2% (25/29 mắt), và 21 mắt có thị lực tăng hơn hai dòng thì kết quả của chúng tôi còn khiêm tốn, song lại lạc quan hơn so với kết quả 56% của tác giả Verbraeken(19) Sự chênh lệch này có thể được giải thích do thị lực trước mổ của họ khá cao: thị lực logMAR trước mổ trung bình của nghiên cứu Trittibach
là 0,91 ± 0,67, trong khi giá trị này trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ là 2,05 ± 0,70
Trang 15So sánh thị lực trước mổ và thị lực tốt nhất sau mổ cho thấy không có trường hợp có giá trị thị lực giảm Ngoài ra, cũng không có trường hợp nào phải phẫu thuật lần thứ hai Điều này chứng tỏ thời điểm lựa chọn phẫu thuật tương đối hợp lý và tình trạng viêm đã được kiểm soát tốt trước phẫu thuật
Giải thích về các trường hợp có khác biệt giữa thị lực sau mổ một tuần so với thị lực tốt nhất, chúng tôi nhận thấy có bốn mắt có khác biệt đáng kể Trong số này, hai mắt có biến chứng xuất huyết DK sau mổ và tình trạng xuất huyết tự cải thiện sau vài tuần, sau đó thị lực tăng lên 2/10 và 5/10 Hai mắt còn lại phù hoàng điểm còn tồn tại sau mổ nhưng sau 1-3 tháng thì hoàng điểm không còn phù và thị lực cũng tăng lên 5/10 và 6/10
Tình trạng đục DK
Trước mổ, mức độ vẩn đục DK trung bình là 3,43 ± 0,67 Sau mổ, chỉ số này giảm đáng kể, chỉ còn 0,19 ± 0,51 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Wilcoxon, P < 0,001) Mức độ đục DK này ổn định trong suốt thời gian theo dõi, trừ một trường hợp viêm tái phát
Nghiên cứu của tác giả Trittibach(18) cũng có kết quả tương tự, chỉ số này giảm
từ 1,63 ± 0,78 xuống còn 0,11 sau mổ
Kết quả này cũng phù hợp với những giả thuyết về tác dụng tích cực của phẫu thuật cắt DK Giả thuyết cho rằng phẫu thuật cắt DK đã lấy đi những chất gây
Trang 16viêm, những cytokines, interleukins và các yếu tố tăng sinh, cũng như những tế bào viêm trong DK, làm sạch DK và do đó, góp phần làm giảm quá trình viêm, giảm khả năng tái phát, đồng thời giảm nhu cầu phải sử dụng corticoid toàn than
Phù hoàng điểm
Có sự giảm phù hoàng điểm đáng kể sau mổ so với trước mổ Số mắt phù hoàng điểm trước mổ là 8 mắt (38,1%; 1 mắt VMBĐ trung gian, 4 mắt VMBĐ sau và 3 mắt VMBĐ toàn bộ) giảm xuống còn 4 mắt sau mổ (phép kiểm Fisher, P = 0,012)
Nhưng không may là sự giảm phù hoàng điểm lại không đồng nghĩa với việc cải thiện thị lực Trong 4 mắt giảm phù hoàng điểm sau mổ, chỉ có 1 mắt có thị lực tăng trên hai dòng Bệnh nhi này đến khám vì mờ mắt mới xảy ra 3 tháng
và chưa từng có tiền sử VMBĐ trước đó 3 trường hợp thị lực không tăng thì có
2 trường hợp đến khám vì lé (không rõ thời gian VMBĐ trước mổ), trường hợp còn lại có tiền sử VMBĐ tái phát nhiều lần trong 2 năm
Mức độ tái phát
Mức độ tái phát của VMBĐ giảm từ 8/18 mắt trước mổ xuống còn 1/21 mắt sau mổ Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher, P = 0,444)
