+ Khám ý thức cao cấp - ý thức cao cấp còn gọi là ý thức hiểu biết là khả năng định hướng của người bệnh về chính bản thân mình và khả năng hiểu để thực hiện mệnh lệnh của người thầy thu
Trang 1Chấn thương sọ não – Phần 1
I Tổng quan
*Chấn thương sọ não - (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày
*Trước một trường hợp CTSN, người thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xét một cách tỉ mỉ, khám toàn diện để phát hiện các triệu chứng tổn thương thần kinh Và không bỏ sót các tổn thương khác như ngực, bụng, chi thể, cột sống và tiết niệu
* Sau khi khám phải trả lời được câu hỏi là: BN có phải mổ không? Nếu mổ thì phải mổ cấp cứu ngay hay có thể mổ trì hoãn?
* Trình tự các bước khám như sau:
+ Cách khám CTSN
+ Phát hiện các thể bệnh
II Cách khám CTSN
* Có 4 cách khám chính
+ Khám tri giác
+ Khám thần kinh
Trang 2+ Khám-Xử trí sơ bộ
+ Khám cận lâm sàng
1 Khám tri giác:
* Có hai cách khám:
+ Khám ý thức để xác định độ hôn mê
+ Khám theo thang điểm Glasgow
a Khám ý thức để xác định độ hôn mê:
* Khám 3 loại ý thức:
- ý thức cao cấp
- ý thức tự động
- ý thức bản năng
+ Khám ý thức cao cấp
- ý thức cao cấp (còn gọi là ý thức hiểu biết) là khả năng định hướng của người bệnh về chính bản thân mình và khả năng hiểu để thực hiện mệnh lệnh của người thầy thuốc
- Cách khám: hỏi tên, tuổi, chỗ ở Bảo BN thực hiện mệnh lệnh như giơ tay,
co chân, nhắm mắt
- Nhận định kết quả:
Trang 3Tốt: thực hiện mệnh lệnh nhanh và chính xác
Rối loạn: chậm và không chính xác
Mất: nằm im không đáp ứng
+ Khám ý thức tự động (conscience automatique):
- Khi vỏ não bị ức chế, chức năng dưới vỏ vẫn còn đáp ứng với kích thích đau
- Cách khám: kích thích đau bằng châm kim hoặc cấu vào mặt trong cánh tay hoặc cấu vào ngực của BN
- Kết quả:
Tốt: đưa tay gạt đúng chỗ, nhanh và chính xác
Rối loạn: chỉ đưa tay quờ quạng tìm chỗ đau, chậm chạp, gạt tay không chính xác
Mất: nằm im hoặc chỉ cựa chân và tay
+ Khám ý thức bản năng (intimité):
- Khám phản xạ nuốt
Cho BN uống thìa nước (nếu BN hôn mê sâu thì không khám theo cách này)
Nhận định kết quả:
Trang 4Tốt: khi đưa thìa nước vào miệng, BN ngậm miệng lại và nuốt
Rối loạn: BN ngậm nước rất lâu mới nuốt
Mất: không nuốt; BN ho, sặc do nước chảy xuống họng
(Khám phản xạ nuốt bằng cách cho nước vào miệng BN khi BN hôn mê sâu
là nguy hiểm Trong thực tế người ta thay thế cách khám này bằng khám phản xạ giác mạc hoặc khám phản xạ đồng tử với ánh sáng)
- Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng:
Bình thường khi chiếu ánh sáng vào đồng tử, đồng tử sẽ co lại; khi tắt ánh sáng đồng tử sẽ giãn to hơn
Kết quả:
Tốt: đồng tử co và giãn rất nhanh khi chiếu và tắt đèn
Rối loạn: co, giãn đồng tử kém và chậm
Mất: đồng tử giãn to tối đa hoặc đồng tử co nhỏ cả hai bên, không còn phản
xạ với ánh sáng Nếu phản xạ đồng tử với ánh sáng mất, tiên lượng nặng + Độ hôn mê
- Hôn mê là tình trạng rối loạn sâu sắc hoạt động của vỏ não và trung khu dưới vỏ, với biểu hiện rối loạn chức phận sống như hô hấp và tim mạch Theo kinh điển người ta chia ra 4 độ hôn mê (bảng 1)
- Độ I (hôn mê nông) coma sopor
Trang 5RLYT cao cấp: Gọi, hỏi: đáp ứng chậm, có lúc đúng, có lúc sai
RLYT tự động: Cấu đau: gạt đúng chỗ, nhanh
RLYT Bản năng: Còn phản xạ nuốt Phản xạ đồng tử tốt
Rối loạn chức phận sống: Mạch nhanh Nhịp thở 25-30 lần/phút
- Độ II (hôn mê vừa) coma confirme
RLYT cao cấp: Gọi, hỏi: chỉ ú ớ không thành tiếng, hoặc nằm im
RLYT tự động: Cấu đau: gạt không đúng chỗ, chậm chạp
RLYT Bản năng: Rối loạn phản xạ nuốt và phản xạ đồng tử với ánh sáng
Rối loạn chức phận sống: Mạch nhanh, nhỏ trên100 lần/phút Thở 30-35 lần /phút HAĐM tăng vừa phải
- Độ III (hôn mê sâu) coma carus
RLYT cao cấp: Gọi, hỏi: không đáp ứng, nằm im
RLYT tự động: Cấu đau: chỉ xoắn vặn người Có thể thấy những cơn duỗi cứng
RLYT Bản năng: Mất các loại phản xạ nuốt, phản xa đồng tử với ánh sáng Rối loạn chức phận sống: Mạch nhanh, nhỏ, loạn nhịp Thở trên 40 lần/phút HAĐM tụt thấp
- Độ IV (hôn mê vượt giới hạn) coma déspassé
Trang 6RLYT cao cấp: Mất (hoàn toàn không đáp ứng)
RLYT tự động: Mất
RLYT Bản năng: Mất
Rối loạn chức phận sống: Thở máy, bỏ máy thở, tử vong
b Khám theo thang điểm Glasgow
Năm 1973, Teasdan và Jennet ở Glasgow (Scotlen) đã đưa ra bảng theo dõi tri giác có cho điểm, gọi là bảng Glasgow (Glasgow coma scale-GCS) Bảng Glasgow dựa vào 3 đáp ứng là mắt (eyes) - lời (verbal) - vận động (motor)
* Cách khám: gọi, hỏi, bảo BN làm theo lệnh Việc thực hiện mệnh lệnh của người bệnh được cho điểm, cụ thể như sau
+ Mắt (E: eyes)
- Mở mắt tự nhiên 4
- Gọi: mở 3
- Cấu: mở 2
- Không mở 1
+ Trả lời (V: verbal)
- Nhanh, chính xác 5
Trang 7- Chậm, không chính xác 4
- Trả lời lộn xộn 3
- Không thành tiếng (chỉ ú ớ, rên ) 2
- Nằm im không trả lời 1
+ Vận động (M: motor)
- Làm theo lệnh 6
- Bấu đau: gạt tay đúng chỗ 5
- Bấu đau: gạt tay không đúng chỗ 4
- Gấp cứng hai tay 3
- Duỗi cứng tứ chi 2
- Nằm im không đáp ứng 1
+ Cách tính điểm:
Cộng E + V + M: điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15
- GCS 3 - 4 điểm tương ứng với hôn mê độ IV;
- GCS 5 - 8 điểm tương ứng hôn mê độ III;
- GCS 9 - 11 điểm tương ứng với hôn mê độ II;
- GCS 12 - 13 điểm được coi là hôn mê độ I
Trang 8+ Chấn thương sọ não nặng
- CTSN nặng - là những trường hợp có GCS từ 3 - 8 điểm
- Trong CTSN người ta nhận thấy rằng: những trường hợp GCS 3 - 4 điểm
có tỉ lệ tử vong rất cao 85 - 90%
(10 - 15% sống sót và để lại di chứng thần kinh nặng nề như sống thực vật,
di chứng liệt nặng hoặc rối loạn tâm thần)
- Những trường hợp có GCS 15 điểm - tỉ lệ tử vong cũng có thể gặp 10 - 15%
+ Theo dõi tiến triển tri giác
- Bảng Glasgow được sử dụng để theo dõi tiến triển tri giác của BN sau CTSN
- Trong quá trình theo dõi, nếu GCS tăng dần lên là tiên lượng tốt; nếu GCS
cứ giảm dần xuống là tiên lượng xấu
- Nếu giảm 2 - 3 điểm so với lần khám trước thì phải nghĩ đến khả năng do máu tụ nội sọ hoặc do phù não tiến triển
(Bảng Glasgow được áp dụng cho BN từ 7 tuổi trở lên, vì ở lứa tuổi này, trẻ
em hiểu và đáp ứng các câu hỏi như người lớn (có bảng Glasgow dành riêng cho trẻ em dưới 7 tuổi)
Điểm Glasgow sẽ không chính xác nếu như BN có uống rượu, BN được dùng thuốc an thần, BN bị rối loạn tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ tuổi già)