Xử trí chấn thương sọ não – Phần 2 potx

Xử trí chấn thương sọ não – Phần 2 Kỹ thuật mổ: ¡ máu tụ ngoài màng cứng: Thường gặm sọ hoặc mở nắp sọ theo hướng dẫn cuả CLĐT; mổ theo đường “question mark”, lấy máu tụ cầm máu, tr

Xử trí chấn thương sọ não –

Phần 2

Kỹ thuật mổ:

¡ máu tụ ngoài màng cứng:

Thường gặm sọ hoặc mở nắp sọ theo hướng dẫn cuả CLĐT; mổ theo đường

“question mark”, lấy máu tụ cầm máu, treo màng cứng, đặt lại nắp sọ, dẫn lưu áp lực âm trong 48 giờ

¡ máu tụ dưới màng cứng cấp:

Tiên lượng xấu, 60% bệnh nhân tử vong hay di chứng nặng

Mổ đường “question mark” rộng thái dương- đỉnh- trán, mở màng cứng lấy máu

tụ, có thể lấy mô não dập cầm máu, mô não thuờng phù nên vá chùng màng cứng bằng cân cơ thái dương, gửi nắp sọ ở ngân hàng mô hay dưới da bụng, sau 3 tháng

sẽ vá sọ lại

¡ máu tụ trong não: mở nắp sọ theo vị trí máu tụ, xử trí giống máu tụ DMC, đa

số có phù não nên không đặt lại nắp sọ

¡ mở sọ giải áp/ cắt thùy não: cho những trường hợp dập não, phù não, máu tụ

DMC/ trong não Chỉ định cuả phương pháp này còn đang bàn cải

o áp dụng khi điều trị nội khoa thất bại

o tuổi < 40

o giảm điểm Glasgow

o cần chỉ định mổ sớm trước khi có dấu hiệu tổn thương thân não

o dẫn lưu não thất: khi có tràn dịch não thất cấp

4 BIẾN CHỨNG

- liệt thần kinh: liệt vận động, rối loạn ngôn ngữ, liệt dây thần kinh sọ

- rối loạn tâm thần: giảm sút trí tuệ, sa sút do teo não, hay tràn dịch não thất

- động kinh: có thể xảy ra sớm < 1 tuần, hay muộn sau 1 tuần; tỉ lệ 5-15% sau CTSN

- tổn thương mạch máu: dò động mạch cảnh-xoang hang, huyết khối động mạch cảnh trong

- hội chứng sau chấn động não: bệnh nhân than phiền nhức đầu, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ, rối loạn trí nhớ

5 ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

- An toàn giao thông: đội nón bảo hộ khi lái xe mô tô, cài nịt an toàn khi đi xe

ô tô, không chạy quá tốc độ, không uống rượu khi lái xe, nâng cấp cầu đường v.v

- xử trí sớm bệnh nhân tại nơi xảy ra tai nạn tránh thiếu oxy não, hạ huyết áp, thiếu máu cấp, di chuyển sớm bệnh nhân nặng lên tuyến trên để tranh thủ thời gian vàng không quên cố định cột sống cổ

6 ĐIỀU TRỊ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Sớm đưa bệnh nhân về các trung tâm phục hồi chức năng tập vận động, ngôn

ngữ, tâm lý để cho bệnh nhân sớm hoà nhập cộng đồng

7 KẾT QUẢ

Đánh giá kết quả điều trị CTSN khi ra viện, và 3 tháng, 6 tháng, 1 năm sau dựa vào thang điểm Glasgow:

Bảng 2 Kết quả CTSN theo Glasgow

Hình 3 Phẩu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp Theo Youmans

JR, 1997

Hình 5 Kỹ thuật dẫn lưu sừng trán não thất bên Theo Youmans JR, 1997

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1) Cambier J, Masson M, Dehen H (2000).Traumatismes crâniens Cambier J ed., 10th ed., Paris: Masson , 433- 440

2) Guha A (2004) Management of traumatic brain injury Postgraduate Medical Journal; 80: 650-53

3) Kelly DF, Becker DP (1997) Diagnosis and treatment of moderate and severe head injuries in adults In: Neurological Surgery ed., 4th ed., USA: W.B Saunders company

4) Lê xuân Trung et al (1997) Chấn thương và vết thương sọ não ở trẻ em và người lớn Trong : Lê xuân Trung ed., Bệnh học Ngoại Thần Kinh, TPHCM :

Trường ĐHYD ,Vol I, 137-173

5) Narayan RK (1994) Closed Head Injury In: Rengachary SS & Wilkins RH eds Priciples of Neurosurgery Wolfe: London, 20p

6) Teasdale GM (1995) Head injury Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry; 58: 526-539

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

I chọn 1 câu đúng :

1/ Để duy trì cung lượng máu, não sẽ tự điều chỉnh áp lực tướI máu não bằng cách thay đổI:

a kháng trở mạch máu @

b áp lực tâm trương

c áp lực tâm thu

d nhịp tim

2/ Tổn thương phốI hợp thường gặp nhất trong chấn thương sọ não là:

a ngực

b bụng

c cột sống cổ

d tứ chi @

3/ Yếu tố nguy cơ trong chấn thương sọ não, ngoại trừ:

a rượu

b giống da đen

c giới nam @

d không đội nón bảo hộ

4/ Thuốc được sử dụng để dự phòng động kinh sau chấn thương sọ não:

a Chlorpromazine

b Diazepam

c Phenobarbital

d Phenytoin @

5/ Một bệnh nhân nam, 25 tuổi bị chấn thương sọ não do tai nạn giao thông Khám khi vào viện, bệnh nhân mở mắt và rút tay lên khi kích thích đau, bệnh nhân trả lời bằng các từ không đúng Thang điểm Glasgow cuả bệnh nhân này:

a 6

b 9 @

c 12

d 13

6/ Thái độ xử trí cho bệnh nhân này:

a chụp X quang sọ

b chụp mạch não đồ

c tiếp tục theo dỏi lâm sàng

d chụp CT scan sọ não @

7/ Một bệnh nhân bị đứt cuống tuyến yên do cơ chế giảm tốc Bệnh nhân sẽ có những biến chứng sau, ngoạI trừ:

a suy tuyến yên

b đái tháo nhạt

c tiểu đường @

d suy thượng thận

8/ Ưu tiên trong hồi sức bệnh nhân CTSN:

a tăng thông khí

b hạn chế truyền dịch

c dự phòng hạ huyết áp và giảm oxy máu @

d điều trị nứt sọ

9/ Cơ chế cuả chấn thương sọ não, ngoạI trừ:

a lực tăng tốc

b lực giảm tốc

c lực xoay

d lực nén ép @

10/ Một thí dụ cuả CTSN do lực giảm tốc:

a đầu bị đập bởi quả cầu

b đầu bị vặn xoay

c vết thương đầu do dao đâm

d đầu bị đập bởi kiến chắn gió @

11/ Dấu hiệu lâm sàng không liên quan đến bệnh nhân vở nền sọ:

a bầm quanh mắt, chảy dịch qua mũi

b liệt thần kinh vận nhãn

c dấu bầm sau tai

d tăng huyết áp @

12/ Ví dụ sau đây cuả tổn thương thứ phát trong CTSN:

a rách da đầu

b phù não lan toả @

c nứt sọ

d chấn động não

13/ Điều trị cấp cứu bệnh nhân bị máu tụ ngoài màng cứng có triệu chứng:

a Mannitol

b Theo dỏi áp lực trong sọ

c mở sọ lấy máu tụ @

d cho ngủ bằng Barbiturate

14/ Để dự phòng các tổn thương thứ phát, điều quan trọng là duy trì:

a P ĐMTB > 90mmHg, PaO2 > 9OmmHg, P.TMN > 6OmmHg @

b P ĐMTB < 90mmHg, PaO2 > 90 mmHg, P TMN > 60mmHg

c P ĐMTB > 90mmHg, PaO2 > 90mmHg, P.TMN < 60mmHg

d P ĐMTB < 90mmHg, PaO2 > 90mmHg, P TMN < 60mmHg

(P ĐMTB= áp lực động mạch trung bình; PaO2= áp suất phần khí Oxy; P.TMN:

áp lực tưới máu não.)

15/ Nồng độ chất dẫn truyền thần kinh nào tăng cao sau CTSN:

a Glutamate @

b Serotonin

c L-Aspartate

d Acetyl-Choline

16/ Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất khi khám bệnh nhân CTSN:

a Thay đổi mạch, huyết áp

b Thay đổi tri giác @

c liệt vận động

d dấu màng não

17/ Máu tụ trong sọ sau CTSN thường ở khoang:

a dưới màng cứng @

b dưới màng nhện

c ngoài màng cứng

d trong não

18/ Xét nghiệm hình ảnh có giá trị nhất để chẩn đoán CTSN cấp:

a mạch não đồ

b chụp cắt lớp điện toán @

c chụp cộng hưởng từ

d chụp xạ hình não

19/ Một bệnh nhân CTSN có tri giác giảm dần với khoảng tỉnh rõ Đó là đặc điểm cuả:

a máu tụ ngoài màng cứng @

b máu tụ dưới màng cứng

c máu tụ trong não

d dập não

20/ Tổn thương nguyên phát sau CTSN, ngoạI trừ:

a nứt sọ

b dập não

c tổn thương sợi trục lan toả

d máu tụ trong sọ @

21/ Xét nghiệm cận lâm sang nào ít có giá trị trong chẩn đoán CTSN:

a chọc dò dịch não tủy @

b siêu âm não

c mạch não đồ

d xạ hình não

22/ Một bệnh nhân bị CTSN có nứt sọ trên X quang tiêu chuẩn, bệnh nhân tỉnh Nguy cơ bị máu tụ trong sọ :

a 100 lần

b 200 lần

c 300 lần

d 400 lần @

23/ Một bệnh nhân bị CTSN có uống rượu, khi vào cấp cứu khám thấy có vết thương da đầu dài 7cm ở vùng trán phải Điều quan trọng khi xử trí vết thương này là:

a rửa sạch vết thương, rắc bột kháng sinh vào vết thương, khâu và dẫn lưu vết thương

b rửa sạch, cắt lọc và khâu vết thương

c sờ xem có nứt sọ không trước khi khâu kín vết thương @

d cho kháng sinh

24) Một bệnh nhân CTSN, có dấu thần kinh xấu dần với khoảng tỉnh là đặc trưng thường gặp của :

a máu tụ ngoài màng cứng cấp @

b máu tụ dưới màng cứng cấp

c máu tụ trong não

d dập não

II Nghiên cứu trường hợp

1) Bệnh nhân nam, 21 tuổi, thuận tay phải, té xe mô tô được chuyển vào phòng cấp cứu 30 phút sau chấn thương Bệnh nhân đã được tìm thấy bất tỉnh ngoài đường, không đội nón bảo hộ; có lẽ bị té sau khi quẹo qua khúc quanh đập đầu vào

lề đường

Tiền sử: không ghi nhận gì đặc biệt

Khám lúc vào: Bệnh nhân tỉnh Glasgow 15, than nhức đầu, vẻ mặt ngơ ngác Có

nhiều vết trày xướt ở mặt, sưng vùng thái dương phải

Mạch: 75, huyết áp: 120/80 mmHg, nhịp thở: 17 lần/ phút

Khám thần kinh: bệnh nhân tỉnh GCS: 15, nói khó, đồng tử đều, phản xạ ánh sáng dương tính, yếu dây VII trung ương (T) kín đáo, các cơ quan khác trong giới hạn bình thường

Bệnh nhân được theo dõi tại khoa cấp cứu Sau 3 giờ nhập viện, bệnh nhân bị lú lẫn, đồng tử phải dãn 4 mm, phản xạ ánh sáng yếu Huyết áp lúc này là 150/ 90 mmHg, mạch 55 l/phút, nhịp thở là 12 lần/phút Bệnh nhân đã được mổ cấp cứu

1/ Hãy cho biết chẩn đoán cuối cùng của bệnh nhân?

2/ Xét nghiệm hình ảnh nào là cần thiết?

2) Một bệnh nhân nam, 30 tuổi, bị chấn thương sọ não do tai nạn giao thông, có bất tĩnh ban đầu 10 phút, khi vào cấp cứu tại bệnh viện huyện bệnh nhân tĩnh, không yếu liệt, trên X quang sọ qui ước có đường nứt sọ thái dương trái Sau 2 giờ theo dõi, bệnh nhân bị lú lẫn, nói khó

1/ Thái độ xử trí đối với bệnh nhân này?

2 Cần làm gì ngay cho bệnh nhân này ở trung tâm ngoại thần kinh?

3 Chẩn đoán lâm sàng trường hợp này?

4 Cần cho thuốc gì khi bệnh nhân xuất viện?

3) Một bệnh nhân nam, 40 tuổi được bệnh viện Ô Môn chuyển đến BVĐKTW Cần thơ trong tình trạng hôn mê

Bệnh sử: Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân có uống rượu đi xe tự té, sau té bất tỉnh, đựôc sơ cứu tại BV huyện Ô Môn, cho truyền dịch và Mannitol 20% và chuyển đến BVĐKTW Cần thơ

Tiền sử: không ghi nhận gì đặc biệt

Khám lúc vào viện: Bệnh nhân mê sâu, thang điểm Glasgow là 6, tụ máu da vùng thái dương phải, đồng tử P: 5mm, mất phản xạ ánh sang, đồng tử (T): 2mm, phản

xạ ánh sang yếu, liệt nữa người (T)

Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 60 l/ph, huyết áp: 160/90, nhịp thở: 30 l/ph, nhiệt độ:

380C

Câu hỏi:

1/ Chẩn đoán bệnh này?

2/ Đề nghị cận lâm sàng gì để chẩn đoán xác định?

3/ Xử trí cấp cứu bệnh nhân?

Đàm Xuân Tùng