NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI – PHẦN 1 potx

Ghi lại cân bằng dịch nói chung là không chính xác - Tổng dịch vào bao gôm dịch truyền và thuốc - Tổng dịch ra bao gồm: thể tích nước tiểu, dịch dẫn lưu, dịch hút dạ dầy, máu mất… - Dich

NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI – PHẦN 1

A QUI ĐỊNH CỦA KHOA ĐTTC TRONG VIỆC ĐIỀU CHỈNH NƯƠC VÀ ĐIỆN GIẢI

1 Tất cả dịch và dịch truyền được xem xét hàng ngày và viết và bảng theo dõi

2 Đánh giá tình trạng thể tích dịch và cân bằng nước dịch được dựa và các dấu hiệu sau

c Ghi lại cân bằng dịch (nói chung là không chính xác)

- Tổng dịch vào bao gôm dịch truyền và thuốc

- Tổng dịch ra bao gồm: thể tích nước tiểu, dịch dẫn lưu, dịch hút dạ dầy, máu mất…

- Dich mất không nhìn thấy do sốt, chuyển qua màng tế bào (transcellular shift)

(NB thường là không thể tính chính xác)

3 Dịch truyền có thể được chia thành 2 nhóm

a Dịch duy trì

- Dịch tinh thể, chia theo nồng độ Na+

+ Glucose 5%

+ Natrichlorua 0,9%

- Thể tích thường 30-40 ml/kg/ngày -> 80-120 ml/h

- Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch (xin xem guidelines)

b Dich thay thế hồi sức

- Dịch keo

+ Albuminex 4%, hoặc

+ Haemaccel

- Máu và các chế phẩm của máu (khi có chỉ định)

- Dịch tinh thể được sử dụng khi có mất quá nhiều do thận, ruột, bỏng (xem phía dưới)

4 Thành phần của các dịch thường dùng (tính trong 1 lít)

Dung dịch Na K Cl Ca Lact Glu ALT

- Dich truyền cần được điều chỉnh để duy trì các thông số ở mục 5b ở trong giới hạn bình thường

· Trong 8 giờ đầu sau khi bị bỏng truyền 1/2 tổng lượng dịch cần truyền bằng dung dịch hartmann

· Trong 16 giờ tiếp truyền tiếp 1/2 còn lại bằng dung dịch hartmann

· Trong 24 giờ tiếp theo ta dùng Albuminex 4% theo công thức

+ Cho bệnh nhân ăn bằng đường tiêu hoá ngay khi có thể (xem protocol phần nuôi dưỡng đường ruột)

B NUÔI DƯỠNG

1 Nuôi đường ruột

a Nuôi dưỡng đường ruột là cách nuôi dưỡng được ưa thích nhất và cần được xem xét tiến hành càng sớm càng tốt khi có thể ở tất cả các bệnh nhân ngay khi mới vào ICU

- Giảm tỷ lệ mắc và mức độ của kích ứng niêm mạc dạ dày và loét do stress

- Rẻ hơn nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

- Giảm và tránh biến chứng của đặt catheter TM trung tâm (đặc biệt là nhiễm trùng)

c Nhược điểm

- Trào ngược / hít phải (sặc)

- Ỉa chảy (các nguyên nhân khác thường gây ra nhiều hơn nuôi dưỡng bằng đường ruột)

d Chỉ định

- Ngay khi có thể ở tất cả các bệnh nhân được đặt NKQ, MKQ khi tiên lượng thấy bệnh nhân có thể nằm viện và mang NKQ và MKQ lớn hơn 24-48h

- Ở bệnh nhân được mở thông tá tràng, có thể tiến hành nuôi dưỡng đường ruột sớm trong vòng 6 giờ sau khi mở thông Liên hệ với phẫu thuật viên trước

- Xem xét mở thông tá tràng bằng nội soi ở tất cả các bệnh nhân, đặc biệt

là ở bệnh nhân liệt da dầy (liên hệ với bác sỹ nội soi tiêu hoá)

e Chống chỉ định

- Bệnh nhân mới mổ: liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn

- Viêm tụy; chỉ là chông chỉ định tương đối, liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn

- Mất tiếng ruột khong phải là chống chỉ định

f Protocol

- Liên hệ với bác sỹ dinh dưỡng (người ra y lệnh về chế độ anh) trong lúc

đi buồng về nước dịch vào ban trưa

- Liệt kê tất cả các vấn đề như: tăng K, suy thận, ALTT

- Đặt một sonde dạ dầy cỡ 12F hoặc lớn hơn (để có thể hút lại được dịch

- Bơm tráng các sonde mở thông dạ dày và mở thông hỗn tràng bằng 10 -

20 ml dung dich Natrichlorua 0,9% mỗi 6 giờ nếu các sonde này không được dùng đến

- Nâng đầu lên 30-45 độ khi cho bênh nhân ăn

- Khởi đàu cho bệnh nhân ăn với tốc độ 40 ml/ giờ và cho ăn liên tục theo protocol

- Hút dịch dạ dày mỗi 6 giờ (ở những bệnh nhân không còn được hút dạ dày liên tục với áp lực thấp hoặc để dẫn lưu tự do và PEGs)

Không hút mở thông hỗng tràng, sonde mũi - tá tràng/hỗng tràng hoặc PEJs

+ Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ < 250ml

· Bơm trả lại dạ dày

· Tăng tốc độ cho ăn lên 20ml/h

· Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và

nếu vẫn < 250ml, tiếp tục tăng tốc độ cho đạt tốc độ cao nhất là 80-100 ml/h

+ Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ > 250ml

· Bỏ lượng dịch vừa được hút ra

· Giảm tốc độ cho ăn xuống còn 1/2

· Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và

+ Nếu thất bại trong việc truyền thức ăn liên tục thì có thể

· Tăng nhu động ruột bằng metoclopramide 10mg IV mỗi 6 giờ, sau đó có thể dùng erythromycine 200mg IV 2 lần/ ngày

· Giảm dùng các thuốc an thần gây nghiên nếu có thể

· Sonde cho ăn đặt sau môn vị

· Đặt sonde này dưới sự hướng dẫn của của nội soi tại khoa tiêu hoá hoặc

· Mở thông hỗng tràng để cho ăn

· Cho ăn bằng đường tĩnh mạch

+ Ở bênh nhân nằm dài ngày có thể làm PEG, PEJ hoặc mở thông hỗng tràng (Guillain Barre, chấn thương sọ não nặng)

- Ngừng cho ăn 4 giờ trước khi rút NKQ, MKQ hoặc thay NKQ hoặc đi

3 Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

a Nguyên tắc chung

- Đã có bằng chứng đáng chú ý nêu rằng nuôi dưỡng bằng đường tĩnh

mạch có thể gây hại cho bệnh nhân hồi sức Phương pháp cho ăn bằng

đường tiêu hoá là lựa chọn số một và chỉ tiến hành cho ăn bằng đường

tĩnh mạch khi việc cho ăn bằng đường tiêu hoá là không thể thực hiện

được

- Đường vào tĩnh mạch thường là TMTƯ (CVC) hoặc TMNV (PICC)

(thường dùng là PICC)

- Dung dich nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch cần được giữ tại khoa

ICU, y tá có trách nhiệm pha thêm các thuốc và các chế phẩm khác với

dung dịch nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

Bơm trả lại dạ dày

Không được dừng cho ăn bắt đầu dùng thuốc tăng nhu động

b Chỉ định cho nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ở bệnh nhân không thể nuôi dưỡng bằng đường ruột

- Đường tiêu hoá bị suy lớn hơn 7-10 ngày và để đường tiêu hoá nghỉ được tiên lượng lớn hơn 5-7 ngày

+ Liệt ruột sau mổ kéo dài

+ Thủng đường tiêu hoá (thông)

+ Viêm tuỵ (tương đối)

c Biến chứng

- Giảm chức năng miễn dịch đặc biệt ở bệnh nhân ung thư

- Thoái triển vi nhung mao của ruột

- Mất cân bằng chuyển hoá

+ Rối loạn điện giải (giảm K, HPO4 , Mg++)

+ Không hấp thu được đường (tăng đường máu, gây đường niệu)

+ Hội chứng mất nước, tăng ALTT

+ Hiện tượng giảm K khi dừng nuôI dưỡng bằng đường tĩnh mạch

+ Tăng bilirubin máu

+ Tăng CO2

+ Mất cân bằng nước dịch

- Thiếu hụt vitamine và các yếu tố vi lượng

- Biến chứng của TMTƯ

· Insulin (Insulin sliding scale - sticker), kiểm tra đường máu

+ Đường 1: Dùng amino acid, detrose với tốc độ 40 ml/h

+ Đường 2: Cân bằng nước theo huyết tương, thường là Natrichlorua 0,9% với tốc độ 20-40 ml/h

- Hàng ngày

+ Xem lại bệnh nhân vị trí CVC (catheter TMTW), hoá sinh, đường máu, cân bằng dịch

+ Thêm K+, PO4 khi cần

+ Cho thêm Insulin nhanh (actrapid) nếu đường máu > 15mmol/L hoặc

có Glucose niệu Bắt đầu bằng 40 đơn vị

+ Có thể cân nhắc tăng tốc độ (60ml/h) theo nhu cầu chuyển hoá của bệnh nhân

- Năng lượng 30-40 kcal/kg/ngày, trong đó đường 2g/kg/ngày với 4,1 kcal/g; chất béo 2g/kg/ngày với 9 kcal/g

- Protein 0,5 - 1,0 g/kg/ngày trong đó tỷ lệ aa thiết yếu/ tổng aa là 2/5 và

tỷ lệ kcal/g N2 (non nitrogen kcal) là 150/1

- Muối 1 mmol/kg/ngày

- Kali 1 mmol/kg/ngày

- Phosphate 0,2 mmol/kg/ngày

- Vitamine: nhóm B hàng ngày; B12, folate, A, D E, K hàng tuần

Yếu tố vi lượng hàng tuần

1 Truyền máu

a Hồi sức

- Các chảy máu thường được và cần can thiệp ngoại khoa

- Thay thế máu khi máu mất ước tính hoặc đo được là 20-25% của thể tích máu Ví dụ 1000-1500ml ở người lớn

- Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút (nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu) Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo

- Nếu cần máu gấp hơn thế

+ Kiểm tra nhóm máu (ABO + Rh), không cần test tương thích (5-10 phút)

+ Nhóm máu O - ve có thể truyền được ngay

+ Nhóm máu O + ve có thể truyền được nam giới và phụ nữ mãn kinh

- Tiểu cầu và xét nghiệm máu đông cần được kiểm tra thường xuyên nếu được truyền máu ồ ạt Truyền TC và Plasma tươI đông lạnh dựa vào các xét nghiệm về đông máu (xem phía dưới)

b Chọn lọc

- Truyền chọn lọc để duy trì Hb > 100 g/L đang đặt câu hỏi về tính hiệu quả, chức năng miễn dịch

- Huyết thanh của bệnh nhân được gửi để xác định nhóm và sàng lọc có giá trị tương thích trong 10 ngày Tuy nhiên ở bệnh nhân được truyền máu, thì làm xét nghiệm chéo mỗi 72 giờ

2 Truyền tiểu cầu

a Chỉ định

- Điều trị dự phòng trước phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm nhập

+ Tiểu cầu < 50.000

+ Tiểu cầu > 50.000 và có bằng chứng về chảy máu

- Chảy máu không khống chế nổi

+ Haemophilia A, bệnh von Willebrand’s type I

+ Chảy máu sau mổ bắc cầu tim phổi

+ Tăng urê máu, chức năng tiểu cầu 20 aspirin

+ Các bệnh cảnh lâm sàng có chảy máu không khống chế nổi mà số lượng tiểu cầu lại bình thường, vd nghi ngờ giảm chức năng tiểu cầu

3 Plasma tươi đông lạnh

a Chỉ định

- Dự phòng trước mổ hoặc các thủ thuật gây chảy máu

+ Sử dụng Wafarin hoặc thiếu Vitamin K

+ Các bệnh gan có ATTP hoặc INR kéo dài

+ Thiếu các yếu tố đông máu di truyền mà không đo được

- Chảy máu không cầm được

+ Sử dụng Wafarin hoặc thiếu Vitamin K

+ Các bệnh gan có ATTP hoặc INR kéo dài

+ Thiếu các yếu tố đông máu di truyền mà không đo được

+ DIC

- Truyền máu ồ ạt

+ INR > 1.5 hay

+ Giảm fibrinogen máu di truyền

- Biến chứng chảy máu khi dùng các thuốc tiêu cục máu đông

b 10 đơn vị yếu tố tủa lạnh sẽ làm tăng fibrinogen trong plasma lên 1,0g/l

c Các khuyến cáo hiện tại trung tâm truyền máu là 8 đơn vị đối với giảm fibrinogen máu

5 -aminocaproic acid (EACA)

a Chất ức chế của tiêu fibrin

b Có thể chỉ đinh trong chảy máu nhiều không khống chế được đặc biệt

ở chỗ có bằng chứng của quá trình khử fibrin

- Liều khởi đầu 5g trong 1 giờ

- Sau đó truyền 1g trong 1 giờ

6 DIC

a Định nghĩa

- DIC xảy ra khi sự cân bằng giữa quá trình đông máu và tiêu cục máu đông bị rối loạn DIC xảy ra để đáp ứng lại các kích thích sinh lý bệnh nặng và là 1 phần của MOD (thường liên quan tới ARDS và suy thận cấp) Nó có đặc tính:

+ Tắc vi mạch do các vi cục máu đông

+ Tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu

+ Bất thường của tiêu fibrin

b Sàng lọc DIC

- Xét nghiệm máu

+ Thiếu máu tan máu vi lòng mạch với mảnh vỡ hồng cầu

+ Tan máu

+ Giảm tiểu cầu

- Các xét nghiệm đông máu mở rộng

+ Kéo dài thời gian TCT, APTT, và PT

+ Giảm fibrinogen máu

- Truyền các chế phẩm máu khi có chảy máu

+ Plasma tươi đông lạnh (dựa vào INR/APTT)

+ Yếu tố tủa đông lạnh (khi có giảm fibrinogen năng nề)

- Các liệu pháp đang còn tranh cãi (cọc I quyết định)

+ heparin, tiêu sợi huyết (tPA)

+ Chống tiêu sợi huyết (EACA)

7 Protocol khi có dị ứng trong truyền máu

a Plasma có thể gây ra các dị ứng từ nhẹ tới nặng như: ngứa, đỏ da, nổi ban cho tới những dị ứng nặng hơn như tụt HA, sốt, phù mạch, co thắt phế quản

+ Nếu nhiệt độ tăng thêm lớn hơn 1,5 độ C và chỉ là một dấu hiệu đơn độc, cho dùng thuốc hạ sốt và dùng lại đơn vị máu đó sau 20 phút

+ Nếu có thêm các dấu hiệu khác thì ngừng truyền chế phẩm máu và

đề nghị kiểm tra phản ứng dị ứng khi truyền

- Phản ứng nặng

+ Đột ngột tụt SpO2, rối loạn huyết động, loạn nhịp ở một bệnh nhân

đã được đặt NKQ và hoặc

+ Tím đau lưng và đau đầu ở bệnh nhân tự thở

+ Dừng truyền và đề nghị kiểm tra phản ứng dị ứng các chế phẩm máu

c Xem thêm cuốn handbook về truyền thuốc