Dẫn lưu màng phổi kín – syphonage Dẫn lưu màng phổi docx

Dẫn lưu màng phổi kín – syphonage Dẫn lưu màng phổi 1.Định nghĩa Dẫn lưu màng phổi là một kỹ thuật ngoại khoa nhằm đặt ống thông vào trong khoang màng phổi để thoát chất khí hay dịch h

Dẫn lưu màng phổi kín – syphonage

Dẫn lưu màng phổi

1.Định nghĩa

Dẫn lưu màng phổi là một kỹ thuật ngoại khoa nhằm đặt ống thông vào trong khoang màng phổi để thoát chất khí hay dịch hiện diện bất thường trong khoang màng phổi ra một hệ thống bình kín có hút hoặc không hút

2.Mục đích

Dẫn lưu mủ ra khỏi màng phổi

Qua ống dẫn lưu có thể rút không khí và giúp cho phổi có thể nở giãn ra được và giải quyết được túi cặn màng phổi

3.Đặc điểm GP và SL màng phổi

3.1.Giải phẩu

Phổi nằm trong lồng ngực, là một cơ quan co giãn rất mạnh, trong có chứa không khí Dung tích phổi trung bình từ 4500-5000 ml

Phổi được bao bọc bên ngoài bởi 2 lá màng phổi: Lá thành và lá tạng Lá thành dán vào mặt trong thành ngực, mặt trên cơ hoành và mặt bên của ngoại tâm mạc

và trung thất; Lá tạng bọc sát phổi là nơi tiết dịch chủ yếu Giữa 2 lá có một chất dịch giúp 2 lá trượt lên nhau dễ dàng Bình thường 2 lá màng phổi áp sát vào nhau, giữa 2 lá là 1 khoang ảo Khoang này có thể chứa đầy khí, dịch máu hay mủ gây nên tràn khí hay dịch MP Có thể dẫn lưu chúng khỏi ổ màng phổi bằng cách chọc kim qua một khoang gian sườn, cần chọc sát bờ trên xương sườn dưới để tránh bó mạch thần kinh gian sườn Có nguy cơ chọc vào cơ hoành nếu chọc dưới khoang gian sườn 7

Đối chiếu lên thành ngực:

Lá tạng và lá thành bên trái phiá trước xuống đến khoảng liên sườn 9 Đáy phổi khoảng gian sườn 7 phiá trước

Phía sau màng phổi xuống đến liên sườn 12, đáy phổi xuống đến liên sườn 11

Góc sườn hoành phiá sau thấp hơn phiá trước

Đỉnh màng phổi ở trên xương đòn khoảng 2,5cm Màng phổi nhô vào nền cổ Màng phổi ở đây có thể bị tổn thương (gây tràn khí) bởi vết thương do vật nhọn (kể cả dao mổ và kim gây tê) đâm vào nền cổ ở trên xương đòn

Từ sau khớp ức đòn, bờ màng phổi đi ra trước tới sát đường giữa ở ngang mức sụn sườn 2 (góc Louis) Từ đây bờ màng phổi đi thẳng xuống dưới tới sụn sườn 6 rồi sau đó bắt chéo lần lượt : xương sườn 8, 10, 12

Cuối cùng màng phổi đi xuống tới đầu trong xương sườn 12 và đây là vị trí có thể

vô tình làm thủng màng phổi khi rạch ở thắt lưng để bộc lộ thận, cắt bỏ tuyến thượng thận hay để dẫn lưu một áp xe dưới cơ hoành

3.2.Sinh lý

Áp lực phế nang ở thì hít vào khoảng -3mmHg Hít vào tối đa xuống đến -80 mmHg Thở ra tối đa khoảng 100 mmHg

Bình thường áp lưc âm tính trong khoang màng phổi thấp hơn so với áp lực khí quyển một chút, khoảng -7mmHg Ở thì thở vào, áp lực âm tăng có giá trị -10 đến -20 cmH2O, thở ra -2 đến -5 cmH2O Khi hắt hơi mạnh thì áp lực tống ra cao +50 cmH2O sau đó tụt sâu -50 đến -60 cmH2O nên có thể hút ngược dịch trong bình dẫn lưu lên màng phổi nếu bình để cao quá Do đó bắc buộc phải để bình lúc nào cũng thấp hơn so với màng phổi (lồng ngực) là 60cm

Chức năng của màng phổi:

Bài tiết: bình thường tiết từ vài giọt đến vài ml trong một ngày để 2 lá dễ trượt lên nhau, nếu có tổn thương màng phổi sẽ tăng bài tiết

Hấp thu: hai lá đều có khả năng thẩm thấu dịch, khí: 80 đến 100 ml/ngày

Cơ học: trạng thái chân không làm 2 màng áp sát nhau giữ cho phổi và thành ngực luôn luôn áp sát nhau

Màng phổi có khả năng chống nhiễm khuẩn hạn chế nhất định và nó rất dễ bị nhiễm trùng, vì vậy yêu cầu của dẫn lưu màng phổi kín là: vô khuẩn, kín, một chiều, nếu có thể hút liên tục

Tạo ra hình dáng bình thường của phổi và làm cho phổi hoạt động mất ít cơ năng nhất nhờ:

+ Áp lực âm tính trong khoang màng phổi

+ Lớp dịch mỏng trong khoang màng phổi Dịch màng phổi được tiết ra từ lá thành và được hấp thu bởi lá tạng Mọi nguyên nhân gây tăng xuất tiết và cản trở hấp thu dịch trong khoang màng phổi sẽ gây tràn dịch màng phổi

4.Nguyên tắc

Làm phổi dãn nở lại bình thường và loại bỏ khoảng trống

Đảm bảo dẩn lưu : Kín, một chiều, vô khuẩn, nếu có thể hút liên tục

Đảm bảo mục đích giải quyết nguyên nhân, tạo áp suất âm trở lại cho MP và theo dõi

5.Chỉ định và chống chỉ định

5.1.Chỉ định

Chọc hút dịch với mục đích chẩn đoán:

Thực hiện khi TDMP không rõ căn nguyên

Chọc hút với mục đích điều trị: Khi tràn khí hoặc tràn dịch trên 1/3 phế trường

Chọc hút khẩn cấp như là một biện pháp tạm thời để giải nén trong tràn khí màng phổi áp lực

Tràn dịch chèn ép gây suy HH hoặc rối loạn huyết động

Chú ý: Không bao giờ được chọc dịch để xác định có dịch hay không, phải xác định được chắc chắn có dịch bằng ECHO và XQ dù triệu chứng lâm sàng là điển hình

Dẫn lưu dự phòng trong phẩu thuật lồng ngực

5.2.Chống chỉ định

Tuyệt đối: BN không hợp tác, RL đông máu nặng không điều chỉnh được

Tương đối: Làm thủ thuật có nguy cơ gây biến chứng nặng cho BN (BN đang thở máy áp lực dương, có kén phổi chỗ vị trí chọc, chỉ có 1 phổi, TDMP trái ở BN có

cơ hoành nâng cao hay lách to)

6.Phân loại

Dẫn lưu khí bằng kim

Dẫn lưu dịch bằng kim

Dẫn lưu dịch bằng ống thông màng phổi

7.Các hệ thống dẫn lưu

1 bình (dùng ống siphon hoặc ống hút)

2 bình (dùng ống siphon hoặc ống hút)

2 bình + 1 máy hút Jeanneret

Kết cấu dẫn lưu trong một máy duy nhất:

2 bình + 1 máy hút Jeanneret

2 bình + máy hút có áp kết

2 bình + hệ thống tiếp nhận máu để truyền máu tự động

8.Thao tác kỹ thuật

8.1.Dẫn lưu TKMP

Tư thế BN: Fowler (Một số tác giả cho nằm ngửa)

Vị trí dẫn lưu: Liên sườn 2 đường trung đòn

Tiến hành:

+ Thì 1: Mở thành ngực

+ Thì 2: Đặt sone vào MP: hướng lên trên và ra sau sâu vào khoảng 10cm ống

+ Thì 3: Đóng thành ngực và cố định ống

8.2.Dẫn lưu TDMP

Tư thế BN: Fowler, nằm ngửa

Vị trí dẫn lưu: Liên sườn 5-6 đường nách giữa

Tiến hành: như dẫn lưu tràn khí nhưng không phải qua các cơ ngực, đưa ống dẫn lưu theo hướng lên trên và ra sau vào sâu khoảng 10cm

8.3.Dẫn lưu tràn khí có kèm tràn dịch

Tư thế BN: như trên

Vị trí dẫn lưu: làm 2 vị trí liên sườn 2 và liên sườn 7 Nếu có máy hút, người ta có thể chỉ làm ở vị trí liên sườn 5 hoặc 6

Ngày nay việc dẫn lưu tràn dịch hay tràn khí hay cả tràn dịch lẫn tràn khí màng phổi đều làm ở vị trí liên sườn 5 đường nách giữa vì nhiều biến chứng ở các vị trí khác

8.4.Hậu phẫu:

Ống dẫn lưu dịch nếu lớn hơn 300 ml máu trong một giờ phải mở lồng ngực cầm máu

Tình trạng ống thông thương tốt tùy trường hợp mà rút (dựa vào khám lâm sang, bình kín, Xquang, siêu âm) Có 2 quan niệm rút ống:

+ Thở ra tối đa và rút: để đẩy thêm ra ngoài thêm 1 lít dịch (ít khả thi)

+ Hít vào tối đa và rút

->Tóm lại cần nhớ cho bệnh nhân nín thở

Có thể dùng ống và máy hút ngắt quãng -30 đến -50 cmH2O trong 24h với tràn dịch màng phổi

Tập vật lý trị liệu hô hấp để phục hồi tốt sự dãn nở và hoạt động của phổi

Điều trị nguyên nhân bệnh sinh

9.Tai biến và biến chứng khi đặt DL

Tai biến trong khi đặt:

Tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn gây đau và chảy máu nên cần phải vô cảm tốt và cầm máu tốt Điều đó đòi hỏi khi đặt ống DL phải đặt ở bờ trên của xương sườn dưới để tránh bó mạch thần kinh liên sườn

Đau do vô cảm không tốt

Shock màng phổi: do vô cảm không tốt và do đặt dẫn lưu xong hút liên tục ngay gây giảm áp lực đột ngột làm cuống mạch thần kinh bị co giãn đột ngột Do đó khi đặt DL phải vô cảm tốt, đặt xong không được hút ngay mà phải cho bệnh nhân tự thở sau đó mới hút

Tổn thương động mạch vú trong gây chảy máu vào khoang màng phổi

XT: cầm máu

Chọc vào các tạng bên dưới phổi(khi đặt DL thấp): tổn thương gan, cơ hoành

Biến chứng sau đặt DL:

Hội chứng cướp khí: do dò cây khí phế quản khi áp lực hút lớn dẫn đến cướp khí của phổi gây suy hô hấp do đó không nên hút với áp lực quá lớn

XT: Ngừng hút điều trị suy hô hấp(cho bn thở oxy)

Tuột ống DL: XT bịt kín và đặt lại

Đặt ống DL quá cao(trong DL dịch), hoặc quá thấp(DL khí): Hiệu quả thấp và gây bội nhiễm, mủ màng phổi

Đầu ống DL tụt ra ngoài nhưng chưa ra ngoài hẳn mà vẫn nằm trên thành ngực hoặc dưới da gây tràn khí dưới da

XT: Tràn khí dưới da ít: không cẫn xử trí gì khí sẽ bị hấp thu hết

Tràn khí nhiều thì rạch da để cho khí thoát đi

Đầu ống DL quá dài chọc vào trung thất: BN có rối loạn tim mạch, chỉ phát hiện được khi chụp XQ