QUÁ MẪN VÀ DỊ ỨNG pptx

QUÁ MẪN VÀ DỊ ỨNG I.Giới thiệu Phản ứng viêm khởi đầu nhằm bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập của các tác nhân bên ngoài cơ thể và có thể dẫn đến những hậu quả có hại.. Tình trạng dị ứ

QUÁ MẪN VÀ DỊ ỨNG

I.Giới thiệu

Phản ứng viêm khởi đầu nhằm bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập của các tác nhân bên ngoài cơ thể và có thể dẫn đến những hậu quả có hại Tình trạng dị ứng và quá mẫn góp phần ví dụ về các khía cạnh của phản ứng viêm, khởi động đáp ứng miễn dịch đặc hiệu đối với kháng nguyên bên ngoài Ở đa số trường hợp, chất gây “dị ứng” thường không độc, không gây đáp ứng miễn dịch hay chỉ là gây đáp ứng sinh học, không có biểu hiện lâm sàng Trong khi ở một số người thì đáp ứng miễn dịch thể hiện bằng hiện tượng quá mẫn, xuất hiện những triệu chứng ở

da niêm mạc, hô hấp hay tiêu hoá đặc trưng của dị ứng Bệnh dị ứng là một trong những nguyên nhân thường gặp, ngày càng nhiều và đã đặt ra một vấn đề thực tế cho sức khoẻ cộng đồng

Hoá chất Dị nguyên Đường xâm

Phù

Tăng tính thấm thành mạch

sinh trong bụi nhà mũi

Tăng sản xuất chất nhầy

Viêm đường hô hấp

II Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế chủ yếu về những biểu hiện dị ứng xảy ra là đa dạng và toàn thân Theo phân loại của Gell và Coombs thì dị ứng được chia làm 4 typ

Bảng 3.2 Phân loại quá mẫn của Gell và Coombs

Quá mẫn typ I hay dị ứng nhanh

 Cơ địa dị ứng (cơ địa atopy)

 Sản xuất IgE đặc hiệu

 Triệu chứng hô hấp, mắt, tiêu hoá, da và niêm mạc

 Phản vệ gần với quá mẫn nhanh

 Liên quan với IgE Phân biệt với:

 Xảy ra ở những người có cơ địa atopy và không có atopy

 Tiếp xúc các dị nguyên

Quá mẫn type II hay độc tế bào

 Liên quan các kháng thể IgG và IgM gắn với các kháng nguyên có trên bề mặt các tế bào

 Các kháng thể dẫn đến sự phá huỷ tế bào bằng cách hoạt hoá hệ thống bổ thể hay độc tế bào phụ thuộc kháng thể (ADCC)

Quá mẫn type III hay quá mẫn bán cấp

 Liên quan sự tạo thành và lắng đọng các phức hợp miễn dịch (CI)

 Những biểu hiện lâm sàng chủ yếu:

 Bệnh huyết thanh: phức hợp lưu hành và lắng đọng tại tổ chức

 Các bệnh phổi do quá mẫn:các dị nguyên hít vào sẽ tạo thành các phức hợp miễn dịch tại tổ chức đích, nơi dẫn đến phản ứng viêm

 Hiện tượng Arthus: Các phức hợp miễn dịch tạo thành ở nơi kháng nguyên xâm nhập, thường gặp ở da

Quá mẫn type IV hay quá mẫn chậm

 Kết quả của sự tụ tập và hoạt hoá các đại thực bào và tế bào lympho T dưới

tác động của các cytokin được tiết ra bởi tế bào lympho T hoạt hoá do dị nguyên

 Một số biểu hiện lâm sàng của quá mẫn muộn:

Chàm do tiếp xúc

Phản ứng tuberculin

1.Quá mẫn typ I hay quá mẫn nhanh

Những biểu hiện của dị ứng nhanh là rất thường gặp và gia tăng Sự gia tăng này do sự biến đổi của môi trường sống gắn liền với đời sống công nghiệp hoá, đặc biệt là sự đô thị hoá Tại các nước phương tây, 15-20% dân số bị dị ứng, dị ứng phát triển ở những người có yếu tố di truyền, gọi là “atopy” Atopy là vấn đề liên quan sức khoẻ cộng đồng Những khuyến cáo liên quan người dân, dinh dưỡng trẻ em và các yếu tố làm nặng như nhiễm khói thuốc thụ đông

1.1.Dị ứng nhanh

Phản ứng dị ứng xảy ra nhanh trong vòng vài phút, đôi khi chỉ vài giây sau khi tiếp xúc với dị nguyên ở người đã được mẫn cảm

1.1.1 Yếu tố di truyền (atopy): đặc tính di truyền ở người atopie được gợi ý khi nghiên cứu về gia đình cũng như sự truyền bệnh từ cha mẹ sang con, đứa trẻ có nguy cơ atopy khi không có cha và mẹ là 15%, cha hoặc mẹ (25%-30%), cả cha và

mẹ có dị ứng (50-60%) Nguy cơ có thể đạt đến 80% khi cả hai cha mẹ đều bị dị ứng (viêm xoang và/hay hen)

Những nghiên cứu về anh em có cha mẹ atopy cho thấy tỷ lệ 40% giữa những trẻ không sinh đôi hoặc sinh đôi dị hợp tử, 70-90% giữa những trẻ sinh đôi đồng hợp tử trong khi chỉ 12,5 – 20% ở cộng đồng Tuy nhiên sự khác biệt giữa cặp trẻ sinh đôi đồng hợp tử và trẻ sinh đôi tính riêng cho thấy có tỷ lệ 45-65% cho thấy vai trò của yếu tố môi trường trong sự gia tăng của bệnh dị ứng Những nghiên cứu về gen và nhiễm sắc thể chứng tỏ có sự liên quan giữa vài gen đặc biệt

và dị ứng nhanh Một số chỉ điểm được tìm thấy với tần suất tăng cao bất thường trên một vài nhiễm sắc thể ở người atopy, các chỉ điểm này tương ứng với nhóm gen mã hoá các cytokin, tổng hợp các enzym hay các thụ thể liên quan cơ chế bệnh sinh bệnh dị ứng

Hình 3.1 Các kiểu quá mẫn và cơ chế sinh học gây tổn thương tổ chức

1.1.2.Cơ chế dị ứng nhanh

· IgE

Những người atopy sản xuất một lượng lớn IgE nhằm đáp ứng kích thích kháng nguyên Nồng độ IgE đặc hiệu huyết thanh tăng cao và chịu trách nhiệm các triệu chứng Thực tế, các nồng độ IgE toàn phần không đặc hiệu thường xuất hiện cao trong huyết thanh và dịch tiết của bệnh nhận bị dị ứng nhanh, cũng như trong máu cuống rốn ở những trẻ sơ sinh có cha mẹ dị ứng Một số các yếu tố khác như:

- Sự gia tăng về số lượng và hoạt tính của tế bào lympho B IgE có liên quan với tình trạng nặng của bệnh

- Sự gia tăng của protein CD25 hoà tan (sCD23) trong huyết tương

- Sự gia tăng của tế bào lympho Th2 và các cytokin tương ứng như IL-4

- Giảm tương đối số lượng Th1, sự sản xuất IL-2 và IFN-γ

- Các IgE được tiết ra sau khi tiếp xúc với dị nguyên sẽ gắn với FcεRI biểu lộ trên màng tế bào hiệu ứng của dị ứng nhanh

· Các tế bào liên quan dị ứng nhanh

- Tế bào mast: có thể phân biệt hai loại tế bào mast ở người, tế bào mast T có

hạt chứa tryptase, cư trú ở lớp niêm mạc và chiếm 1/3 số lượng tế bào mast ở phổi

Số lượng này tăng đáng kể trong lớp niêm mạc mũi ở bệnh nhân viêm xoang dị ứng, trong vách và chất tiết phế quản của bệnh nhân hen Tế bào mast TC chứa hạt

có tryptase và chymase, ở da và lớp dưới niêm mạc và hiện diện chừng 2/3 số lượng tế bào mast ở phổi Các tế bào mast mang FcεRI có ái lực mạnh với IgE Chúng được hoạt hoá và giải phóng histamin, yếu tố co sợi cơ trơn và chất tiền viêm Mặt khác các tế bào mast hoạt hoá sẽ giải phóng các cytokin khác nhau: IL-

1, IL-3, IL- 4, IL-5, GM-CSF và TNF-α

- Bạch cầu ái kiềm: hiện diện chủ yếu trong máu và mang những thụ thể ái

tính mạnh FcεRI Các hạt bào tương chứa những chất trung gian có sẳn sẽ giải phóng ra ngoài khi hoạt hoá, và chứa một lượng ít MBP (protein kiềm)

Bảng 3.3 Chất trung gian của dị ứng nhanh

Tế bào Phân tử có sẳn Phân tử tạo mới

Tế bào mast Histamin

Tryptase, chymase

PGD2, PGF-2α, thromboxan

Leucotrien B4, C4, D4, E4 và PAF

Bạch cầu hạt ái kiềm Histamin,

ECF-A, NCF-A

PGD2, PGF-2α, thromboxan

leucotrien B4, C4, D4, E4 và PAF

NO, O2-, H2O2, chất P

- Bạch cầu hạt toan tính : mang những FcεRI có ái lực mạnh với IgE, chứa

một số enzym, hoá chất trung gian được giải phóng sau khi hoạt hoá tế bào Các enzym bạch cầu hạt ái toan gây độc tế bào biểu mô da, niêm mạc, các tiêm mao,

chất tiền viêm và độc thần kinh (hoạt hoá đầu tận cùng thần kinh phó giao cảm), gây ngứa, tăng phản ứng mũi hay phế quản Bạch cầu ái toan tăng trong máu, lớp nhầy niêm mạc mũi, chất tiết ở mũi, phế quản

- Các tế bào hiệu ứng khác của dị ứng nhanh: Một số đại thực bào, tế bào

Langerhans, tiểu cầu có chứa thụ thể màng của cho IgE Tuy nhiên, sự tụ tập và hoạt hoá các tế bào này chỉ tham gia vào thì thứ phát (pha chậm của phản ứng nhanh) và chủ yếu dẫn đến các hiệu quả hoá hướng động và chất tiền thân của các hoá chất trung gian, hay cytokin của tế bào mast những tế bào lympho Th2 mang FcεRII (CD23) có ái tính yếu xuất hiện ở pha chậm của dị ứng nhanh Chúng là nguồn gốc các cytokin phân bào và hoá hướng động đối với bạch cầu ái kiềm và tế bào mast (IL-3, GM-CSF) cũng như trên bạch cầu ái toan (IL-5, GM-CSF) Các tế bào biểu mô tự nó tham gia phản ứng dị ứng bằng cách bộc lộ các phân tử dính giữa các tế bào, sản xuất các chất hoá hướng động đối với bạch cầu ái toan và đại thực bào đơn nhân, và tiết chất kích thích sản xuất chất nhầy Đôi khi, tế bào biểu

mô có vẻ như có vai trò bảo vệ bằng cách giảm sự xâm nhập các dị nguyên, bảo vệ các đầu tận cùng thần kinh cảm giác của phế quản và sản xuất chất giãn mạch

· Qúa trình của phản ứng dị ứng nhanh

Các IgE sản xuất sau khi tiếp xúc với các dị nguyên lần đầu tiên sẽ gắn lên các thụ thể Fcε của các tế bài hiệu ứng Khi tiếp xúc lại các dị nguyên thì các dị nguyên này sẽ gắn với các IgE đã bám màng tế bào của tế bào hiệu ứng và tạo nên

cầu liên kết và điều biến các thụ thể Fcε Hiện tượng này sẽ được tiếp theo bởi sự hoạt hoá các hệ thống enzym khác nhau, rồi giải phóng nhanh các hạt bào tương

và tổng hợp các hoá chất trung gian thường chậm hơn Phản ứng dị ứng chú ý là đường hô hấp, thường trải qua 2 thì:

-Pha sớm: xảy ra nhanh (vài phút cho đến vài chục phút sau khi tiếp xúc dị nguyên), đặc trưng bởi hiện tượng mạch (phù, ban đỏ, dịch tiết) và bởi sự co các

cơ trơn (hen)

-Pha chậm phát triển dần trong nhiều giờ sau đó và đặc trưng bởi phản ứng viêm chậm

Pha sớm của phản ứng dị ứng nhanh dẫn đến sự giải phóng histamin có tính giãn mạch, và tăng tính thấm mạch, có tính co trên tế bào sợi cơ trơn Hoạt hoá tế bào mast cũng xảy ra và sau đó là prostaglandin, các thromboxan, và leucotrien được tổng hợp Các chất trung gian chịu trách nhiệm về phản ứng viêm tại chổ và hoạt hoá các tế bào hiệu ứng thứ phát (bạch cầu ái toan, bạch cầu ái kiềm, đại thực bào) Các chất trung gian và các yếu tố tiền viêm giải phóng bởi các tế bào coá nguồn gốc từ pha chậm, kéo dài của phản ứng dị ứng Các cytokin do tế bào Th2 hiện diện ở ổ viêm và liên quan chặt chẻ với mức độ nặng của bệnh

1.2.Phản vệ

Phản ứng phản vệ như phản ứng dị ứng nhanh, tuy nhiên có thể xảy ra ở cá thể không atopie

1.2.1 Cơ chế phản vệ

Phản ứng phản vệ được khởi động bởi sự giải phóng histamin của tế bào mast sau khi liên kết IgE với thụ thể của chúng với dị nguyên đặc hiệu Histamin kích thích đột ngột sự giải phóng NO từ tế bào biểu mô và có thể do những tế bào khác như tế bào cơ trơn NO cũng có những tính chất như của histamin

Sốc phản vệ có thể xảy ra nặng ở những người mẫn cảm yếu do vai trò của các yếu tố làm nặng khác như sự giảm tiết angiotensinogen và renin hay corticoid

và catecholamin

1.2.2 Các triệu chứng

Phản ứng phản vệ tạo nên do sự kết hợp nhiều hay ít bởi các triệu chứng sau:

· Mày đay: có hoặc không kết hợp phù mạch

· Hô hấp: co phế quản có hoặc không phù thanh quản

· Tim mạch: giảm huyết áp, có khi sốc tử vong do ngừng tim

· Thần kinh: cơn động kinh, đôi khi hôn mê

1.2.3 Chất chịu trách nhiệm của phản ứng phản vệ

· Huyết thanh kháng uốn ván và kháng bạch hầu có nguồn gốc từ ngựa, là thủ phạm của sốc phản vệ trong lịch sử, nhưng gần đây do thay thế bởi huyết thanh của người nên ít nguy hiểm hơn Tuy nhiên kháng huyết thanh chống tế bào lympho từ ngựa vẫn có khả năng gây phản vệ

· Thuốc và dược phẩm: danh mục các thuốc và dược phẩm gây phản vệ rất dài Ví dụ nhóm điều trị cao huyết áp ức chế beta.v.v

Những sản phẩm của máu: xảy ra ở người được truyền máu hay huyết tương, tiêm globulin gamma người, …Hai cơ chế liên quan là dị ứng các protein có trong huyết tương và dị ứng với các dị nguyên ngoại lai có trong huyết tương hay máu (thức ăn, thuốc.v.v.)

Những chất khác: dị ứng thức ăn, nọc độc của côn trùng

1.2.4 Chẩn đoán gián biệt

Khi sốc cục bộ (không nổi ban, không co cơ trơn tiểu phế quản), chẩn đoán sốc phản vệ tương đối khó khăn Ngược lại, tình trạng các sốc có nguồn gốc khác

có thể kích thích phản vệ và kèm theo các triệu chứng gợi ý:

· Sốc giả phản vệ (anaphylactoid) có thể xảy ra do vừa giải phóng histamin trực tiếp, vừa hoạt hoá tế bào mast do bổ thể hoạt hoá (C3a và C5a) Những chất thường gặp là chất thay thế huyết tương, kháng sinh như colistin hay các chất cản quang Cách điều trị sốc á phản vệ giống như sốc phản vệ

· Ngất do cường dây X: hồi phục trong vài phút

Sốc độc tố hay sau chấn thương xảy ra ở bệnh nhân nhập viện trong phòng hồi sức, có thể đặt ra vấn đề chẩn đoán gián biệt giữa sốc phản vệ hay sốc á phản

vệ do thuốc

Khó thở thanh quản có nhiều nguồn gốc khác nhau (nuốt vật lạ ở trẻ em) có thể gây triệu chứng như rối loạn hô hấp trong phản vệ

2 Quá mẫn do phức hợp miễn dịch (CI)

Nhiều phức hợp miễn dịch có mặt thường xuyên trong cơ thể mà không có biểu hiện bệnh lý nào: những phức hợp này thường được loại bỏ bởi hệ thống đại thực bào/đơn nhân ở gan, lách và phổi

Tuy nhiên, tuỳ theo điều kiện kích thước, ái tính của tổ chức, và sau khi hoạt hoá bỏ thể, sự tạo thành phức hợp miễn dịch có thể dẫn đến các hiện tượng viêm mạch trong một số bệnh nhiễm trùng (viêm cầu thận liên cầu, viêm nội tâm mạc, viêm gan vi rút B và C, bệnh phong…), bệnh tự miễn (bệnh lupus ban đỏ, viêm

mạch) hay dị ứng Phản ứng này có tên gọi là quá mẫn typ III hay quá mẫn bán cấp Bệnh điển hình như bệnh huyết thanh và bệnh viêm phế nang dị ứng ngoại sinh Người ta có thể quan sát hiện tượng Arthus khi tiêm nhắc lại nhiều lần ACTH, insulin của lợn hay huyết thanh động vật Phức hợp miễn dịch tạo thành ở giữa các vách mao mạch lớp bì

2.1 Bệnh huyết thanh

Bệnh huyết thanh xảy ra thường do tiếp xúc kháng nguyên đã kích thích tạo

ra kháng thể thuộc lớp IgG và IgM isotyp liên kết với kháng nguyên để tạo ra phức hợp miễn dịch Để có thể gây ra những tổn thương tổ chức thì phức hợp cần có những điều kiện như sau:

Kích thước: phức hợp miễn dịch có kích thước lớn thường dễ bị loại bỏ nhanh chóng bởi gan Ngược lại, phức hợp miễn dịch hoà tan có kích thước vừa hay nhỏ thì lưu hành trong máu và lắng đọng ở tổ chức

Yếu tố huyết động học: sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch giữa tổ chức được làm dễ do độ xoáy của dòng máu xảy ra nơi phân nhánh hay độ cong của hệ thống mạch thận, da và khớp, và áp lực mạch tăng cao (thận)

Hoạt hoá bổ thể do phức hợp miễn dịch khởi động phản ứng viêm tại chổ nơi chúng lắng đọng hay tạo thành Phản ứng viêm khởi động bởi các kinin, anaphylactoxin, và C3b

Sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch tại tổ chức gây ra hậu quả trong suốt quá trình nơi toàn bộ kháng nguyên kết hợp với toàn bộ kháng thể, đó là vùng tương đương, thường xảy ra khoảng giữa ngày thứ 5 và thứ 15 sau khi tiếp xúc kháng nguyên

Ngược với quá mẫn typ I cần thiết có tiếp xúc với kháng nguyên trước đó thì quá mẫn typ III có thể xảy ra trong lần tiếp xúc đầu tiên

2.2 Viêm phế nang dị ứng ngoại sinh

Xảy ra ở những người có tiếp xúc thường xuyên và lập lại các kháng nguyên khác nhau Kháng nguyên hít vào sẽ tạo nên các kháng thể tuần hoàn lớp M và G

và kết hợp với kháng nguyên nằm ở màng mao mạch phế nang Phức hợp miễn dịch tạo nên hoạt hoá bổ thể và dẫn đến viêm cục bộ

Mặc dầu vai trò của dị nguyên trong viêm phế nang dị ứng ngoại sinh là rõ ràng, sự phối hợp thường xuyên của hen phế quản, hay mày đay gọi ý một quá mẫn typ I, thể hiện như sau:

IgE toàn phần và đặc hiệu tăng

Tế bào mast và nồng độ histamin trong dịch rưả phế nang và cuống phổi tăng

Tăng số lượng đại thực bào phế nang bộc lộ thụ thể màng của IgE