BỆNH TIM MẠCH VÀNH - Phần IX pot

BỆNH TIM MẠCH VÀNH Phần IX PHẪU THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG VÀ NHỮNG ỐNG STENT Phương pháp can thiệp mạch vành dưới da PCI, cũng được gọi là đặt ống thông mạch, bao gồm những tiến trình như đặ

BỆNH TIM MẠCH VÀNH

Phần IX

PHẪU THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG VÀ NHỮNG ỐNG STENT

Phương pháp can thiệp mạch vành dưới da (PCI), cũng được gọi là đặt ống thông

mạch, bao gồm những tiến trình như đặt ống thông bên trong mạch vành dưới da

(PTCA) mà có thể giúp khai thông động mạch bị tắt nghẽn

Một tiến trình đặt ống thông mạch điển hình được thực hiện theo các bước sau:

• Bác sĩ chuyên khoa tim luồn một ống thông nhỏ bên trong chứa một ống thông

từ vùng háng vào trong mạch bị tắt nghẽn

• Bác sĩ này khai thông mạch bị tắt nghẽn bằng cách sử dụng phương pháp đặt ống

thông bong bóng, trong tiến trình đó bác sĩ phẫu thuật đưa một bong bóng chưa

được bơm phồng qua ống thông vào mạch bị tắt nghẽn

• Bong bóng được bơm lên để nén mảng vữa vào thành động mạch, san phẳng

mảng vữa để máu có thể tái lưu thông trong mạch máu một cách tự do

• Để cho động mạch sau đó được khai thông, các bác sĩ sử dụng một dụng cụ gọi

là stent mạch vành, là một loại ống kim loại có thể thay đổi kích thước, được cấy

vào trong khi phẫu thuật đặt ống thông ở vị trí của phần bị tắt nghẽn (Trong một

số trường hợp, ống stent được dùng là thiết bị đầu tiên để khai thông mạch thay vì

dùng phẫu thuật đặt ống thông bong bóng.)

• Khi đã được đặt vào vị trí, ống stent đè vào thành động mạch để khai thông động

mạch này

Stent insertion: Đặt ống stent vào

Stent expansion: Ống stent phồng to ra

Stent remains in coronary artery: Ống stent giữ nguyên vị trí trong động mạch vành

Các biến chứng xảy ra trong khoảng 10% số bệnh nhân (khoảng 80% các biến chứng xuất hiện trong ngày đầu tiên) Tỉ lệ thành công cao hơn khi được thực hiện

ở bệnh viện với đội ngũ y bác sĩ và nhóm hổ trợ có kinh nghiệm

Right coronary artery: Động mạch vành phải

Left coronary artery: Động mạch vành trái

Các động mạch vành cung cấp máu cho cơ tim Động mạch vành phải cung cấp máu cho cả phần bên trái và bên phải của tim; động mạch vành trái cung cấp máu cho nửa tim bên trái

Blocked right coronary artery: Động mạch vành phải bị tắt nghẽn

Chất béo và cholesterol tích tụ bên trong động mạch (xơ vữa động mạch) Những động mạch nhỏ của cơ tim (các động mạch vành) có thể bị thu hẹp hoặc bị tắt nghẽn vì những mảng tích tụ này Nếu chỗ thu hẹp không lớn, có thể điều trị bằng

phương pháp đặt ống thông trong mạch vành dưới da, viết tắt là PTCA PTCA là một tiến trình giảm thiếu vết mổ để khai thông những động mạch vành bị tắt nghẽn, cho phép máu tuần hoàn một cách tự do đến cơ tim Những dấu chỉ để thực hiện tiến trình PTCA là:

• Đau ngực liên tục (đau thắt ngực)

• Chỉ một hoặc hai động mạch vành bị tắt nghẽn

Catheter entrance into femoral artery: Ống thông đi vào động mạch ở đùi

Catheter (yellow): Ống thông (màu vàng)

Trong khi bệnh nhân đang tỉnh thức và không bị đau (gây mê cục bộ), một ống thông được đưa vào trong một động mạch ở phần đùi (động mạch đùi) Tiến trình bắt đầu khi bác sĩ tiêm thuốc gây mê vào trong vùng háng và đưa kim tiêm vào trong động mạch đùi (là mạch máu chạy từ tim xuống chân) Sau khi kim được đưa vào, một dây dẫn đường được đưa thông qua kim, vào trong mạch máu Sau

đó, dây dẫn đường được giữ lại trong mạch máu và bác sĩ rút kim ra Kế tiếp, một cây kim to được gọi là dụng cụ để đặt (introducer) được đưa vào thay thế dây dẫn đường và dây này được rút ra

Dye is injected into the coronary arteries: Chất phản quang được tiêm vào trong động mạch vành

Coronary artery blockage site: Vị trí phần tắt nghẽn của động mạch vành

X-ray image: Hình chụp X-quang

Sau khi ống thông được đặt vào lỗ hở của một trong số các động mạch vành, bác

sĩ sẽ tiêm chất phản quang và chụp một loạt hình X-quang động mạch này Những khu vực bị thu hẹp hay bị tắt nghẽn trong động mạch vành có thể được nhìn thấy trên hình chụp X-quang

A balloon-tipped tube is inserted in coronary artery: Một ống có bong bóng ở phần ngọn được đưa vào trong động mạch vành

Balloon is expanded several times: Bong bóng được bơm phồng nhiều lần

Ống thông đầu tiên được thay thế dây dẫn đường để làm ống thông dẫn đường và sau đó dây dẫn đường được lấy ra Một dây dẫn đường với kích thước nhỏ hơn được dẫn qua khu vực bị tắt nghẽn của động mạch vành và một ống có bong bóng

ở ngọn được đưa vào vị trí, do đó phần ống có bong bóng nằm bên cạnh phần bị tắt nghẽn Sau đó bong bóng được bơm phồng lên trong vài giây để đè mảng vữa vào thành động mạch Và rồi bong bóng được xì hơi Bác sĩ có thể lập lại điều này một vài lần, cứ sau mỗi lần như vậy bác sĩ lại bơm bong bóng to hơn một chút để làm rộng động mạch cho máu có thể lưu thông tự do Cách điều trị này có thể được lập lại ở từng khu vực bị tắt nghẽn của các động mạch vành

Stent insertion: Đặt ống stent vào

Stent expansion: Ống stent phồng to ra

Stent remains in coronary artery: Ống stent giữ nguyên vị trí trong động mạch vành

Một dụng cụ được gọi là ống stent có thể được đặt vào Ống stent là một loại ống

hỗ trợ bằng kim loại có hình mắt cáo được đặt vào bên trong động mạch vành để giữ cho mạch máu được khai thông

Contrast media (dye: in white) is injected to check the arteries: Chất phản sáng (chất phản quang: màu trắng) được tiêm vào để kiểm tra các động mạch

Sau khi ống thông được đưa vào vị trí nguyên thủy của động mạch vành, chất phản quang được tiêm vào và bác sĩ sẽ chụp một loạt hình X-quang để kiểm tra những thay đổi trong các động mạch Sau đó, ống thông được rút ra và tiến trình kết thúc

Before: Trước

After: Sau

Tiến trình này có thể cải thiện đáng kể việc lưu thông máu trong các động mạch vành và đến mô cơ tim trong khoảng 90% số bệnh nhân và có thể không cần đến phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Kết quả cho thấy không còn các triệu chứng đau ngực và khả năng tập thể dục được cải thiện 2 trong 3 trường hợp, tiến trình được xem là thành công trong việc hoàn toàn loại bỏ được tình trạng thu hẹp và tắt nghẽn mạch máu Tiến trình này điều trị được chứng bệnh nhưng không hoàn toàn loại bỏ được nguyên nhân gây bệnh và tình trạng phát bệnh vẫn xảy ra đối

với tỉ lệ trong khoảng 1/3 và 1/5 Bệnh nhân cần sử dụng thuốc, chế độ kiêng ăn, tập thể dục theo hướng dẫn của bác sĩ, và những biện pháp giảm căng thẳng Nếu các mạch máu không được khai thông đủ, thì các phẫu thuật tim (phẫu thuật ghép bắc cầu động mạch vành, cũng được gọi là CABG) có thể được đề xuất thực hiện

Sandbag applied to procedure site: Túi cát được đắp vào khu vực được phẫu thuật

After cardiac catheterization: Sau tiến trình đặt ống thông tim

Ngay sau khi thực hiện tiến trình này, một túi cát khoảng 10lbs (khoảng 4, 5kg) được đắp trên đùi (khu vực được mổ) trong khoảng 6 giờ đồng hồ Việc đắp túi cát này giúp động mạch mau lành

Biến chứng về lâu dài quan trọng nhất là tình trạng đóng lại (tái phát hẹp), mà có

thể dẫn đến nhồi máu cơ tim nếu không được điều trị với một tiến trình lập lại Đặt

ống stent và các phương pháp tiên tiến khác có thể giúp một cách đáng kể trong

việc ngăn ngừa tình trạng đóng lại và làm giảm bớt tỉ lệ nhồi máu cơ tim Tuy

nhiên, một tiến trình lập lại vẫn cần thiết để khôi phục lại sự khai thông trong

khoảng 10 đến 15% trong số các tiến trình sử dụng ống stent

PCI (phương pháp đặt ống thông tim) được xem là có thể giúp giảm bớt mức độ

thường xuyên của các cơn đau thắt ngực Phương pháp này thường được khuyến

khích thực hiện cho những bệnh nhân bị tắt nghẽn động mạch nghiêm trọng hoặc

gần đây đã bị nhồi máu cơ tim nghiêm trọng PCI cũng có thể giúp cải thiện tỉ lệ

sống sót và ngăn ngừa nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân mắc phải hội chứng

mạch vành cấp tính (ACS) Tuy nhiên, các bác sĩ không đảm bảo hiệu quả của

phương pháp này đối với tỉ lệ sống sót và việc ngăn ngừa nhồi máu cơ tim ở

những bệnh nhân có nguy cơ thấp với chứng bệnh động mạch vành ổn định

Phương pháp đặt ống thông tim (PCI) không hiệu quả hơn việc sử dụng các loại

thuốc thuốc thông thường điều trị bệnh tim (các loại thuốc kiểm soát huyết áp, hạ

cholesterol, và ngăn ngừa máu đóng cục) trong việc ngăn ngừa nhồi máu cơ tim,

đột quỵ, và đưa bệnh nhân bị bệnh động mạch vành ổn định vào bệnh viện Các

bác sĩ hiện nay đang khuyến khích thực hiện phương pháp đặt ống thông tim chỉ

giành cho những bệnh nhân bị bệnh tim nghiêm trọng Đối với những bệnh nhân

bị bệnh tim ổn định, điều trị bằng thuốc có thể là hợp lý và hoãn được làm phẫu

thuật

Hồi Phục Sức Khỏe

Phương pháp đặt ống thông tim thì ít phải mổ hơn phẫu thuật bắc cầu, và chỉ đòi

hỏi ở lại bệnh viện một ngày Việc hồi phục sức khỏe mất khoảng một tuần

Chứng đau ngực thường xuất hiện sau khi thực hiện tiến trình này và thường là do

các vấn đề khác, không phải do chứng thiếu máu cục bộ Đau ngực nhẹ thường

thấy hơn khi thực hiện đặt ống stent, có lẽ bởi vì động mạch bị căng giãn ra

Ngăn Ngừa Tình Trạng Đóng Lại và Tắt Nghẽn Mạch Máu Trong Suốt Tiến Trình hoặc Sau Khi Thực Hiện Tiến Trình Đặt Ống Thông

Tình trạng đóng động mạch lại trong suốt tiến trình hoặc sau khi thực hiện tiến

trình đặt ống thông tim thường xảy ra Một số loại thuốc chống máu đóng cục

được sử dụng để giúp ngăn ngừa tình trạng này

• Thuốc aspirin và thuốc hủy tiểu cầu clopidogrel (Plavix) thường được sử dụng để

ngăn ngừa tình trạng đóng động mạch lại trong suốt tiến trình

• Một liều lượng cao thuốc chống đông heparin thường được sử dụng cho bệnh

nhân trước khi phẫu thuật

• Thuốc hủy tiểu cầu tiêm vào tĩnh mạch glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, là những

loại thuốc cực mạnh để ngăn chặn tiểu cầu, cũng giúp ngăn ngừa tình trạng đóng

mạch lại sau khi đặt ống stent ở những bệnh nhân có rủi ro cao, và hiện nay có

chứng cứ khẳng định rằng những loại thuốc này làm giảm tỉ lệ nhồi máu cơ tim và

tỉ lệ tử vong Thuốc eptifibatide (Integrilin) và tirofiban (Aggrastat) là những loại

thuốc thông thường được dùng trong tiến trình đặt ống thông tim Chúng có thể

đạt hiệu quả cao nhất nếu được chỉ định dùng trong suốt tiến trình đặt ống thông

tim, thay vì trước khi thực hiện tiến trình

Tất cả những loại thuốc này tạo ra nguy cơ xuất hiện những biến chứng xuất

huyết

Ngăn Ngừa Tình Trạng Thu Hẹp Động Mạch (Tái Phát Hẹp) Trong Tương Lai

Tình trạng thu hẹp và đóng động mạch lại (Tái phát hẹp) có thể xảy ra trong vòng

một năm sau khi thực hiện tiến trình đặt ống thông tim hoặc thậm chí lâu hơn đối

với khoảng 15- 60% số bệnh nhân đặt ống thông tim Phương pháp đặt ống stent

mạch vành, các loại thuốc chống máu đóng cục, và những tiến trình tiên tiến khác

giúp giảm bớt những tình trạng này một cách đáng kể, nhưng không loại bỏ hẳn

được tình trạng này

Các triệu chứng của tình trạng tái phát hẹp mạch bao gồm đau ngực khi họat động

(Tuy nhiên, nhồi máu cơ tim không thường xảy ra với những tình trạng này) Tình

trạng thu hẹp động mạch trong trường hợp này không phải do máu đóng cục, do

đó thuốc chống đóng cục không hiệu quả Tình trạng tái phát hẹp mạch thường đòi

hỏi một tiến trình phẫu thuật lập lại Một số phương pháp tiếp cận, đa số còn đang

được xem xét, đã được phát triển để ngăn ngừa tình trạng tái phát hẹp mạch sau

khi đặt ống thông tim

Ống Stent được Bọc Thuốc Những ống stent được bọc thuốc sirolimus

(Rapamune) hoặc paclitaxel (Taxol) đang được dùng nhiều trong những năm gần

đây Các ống stent dẫn thuốc (như tên của chúng) có thể giúp ngăn ngừa tình trạng

tái phát hẹp mạch Tuy nhiên, vì những ống stent dẫn thuốc làm giảm sự phát triển

của các mô động mạch, nên chúng có thể gia tăng nguy cơ bị tình trạng máu đóng

cục

Năm nghiên cứu được phát hành trong tạp chí New England Journay of Medicine

vào tháng 3 năm 2007 cho thấy rằng các ống stent dẫn thuốc thì an toàn và hiệu

quả cho những bệnh nhân bị bệnh động mạch vành khi được sử dụng với chỉ định

được chấp thuận của cơ quan FDA Một vài nghiên cứu đã cho thấy rằng có thể có

nhiều vấn đề xảy ra khi những ống stent này được dùng không đúng chức năng ở

những bệnh nhân bị những vấn đề sức khỏe phức tạp hơn, mặc dù những nghiên

cứu khác không tìm thấy nguy cơ gia tăng nào Vẫn có những lo ngại rằng không

biết tất cả các loại ống stent (cả ống kim loại lẫn ống dẫn thuốc) được dùng quá

thường xuyên cho bệnh nhân hay không trong khi sẽ hiệu quả hơn nếu họ được sử

dụng thuốc hoặc thực hiện phẫu thuật thông tim

Vào tháng 2 năm 2007, Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ và những tổ chức chuyên môn khác

đã đưa ra một tuyên bố đề xuất chung rất quan trọng Tuyên bố này khuyên rằng

tất cả bệnh nhân được đặt ống stent dẫn thuốc phải tiếp tục uống Aspirin và

clopidogrel (hoặc, thỉnh thoảng, ticlopidine) trong ít nhất 1 năm sau khi ống stent

được đặt vào để giảm bớt nguy cơ bị đóng cục Clopidogrel va ticlopidine là

những loại thuốc hủy tiểu cầu, giống như aspirin, giúp ngăn ngừa các tiểu cầu máu

kết dính lại với nhau Điều quan trọng là các bệnh nhân được đặt ống stent dẫn

thuốc sử dụng cả aspirin và thuốc hủy tiểu cầu Nếu vì lý do nào đó bệnh không

thể dùng thuốc hủy tiểu cầu, họ nên được đặt ống stent bằng kim loại thay vì đặt

ống stent dẫn thuốc

Liệu Pháp Tia Phóng Xạ Để Gần Động Mạch Vành Phương pháp xạ trị tia phóng

xạ để gần động mạch vành (Gamma 1, Beta-Cath) có thể làm chậm sự tăng trưởng

của tế bào ở những động mạch mà gây ra tình trạng tái phát hẹp mạch Với

phương pháp tiếp cận này, bất kỳ khu vực tắt nghẽn nào trong ống stent đều được

khai thông trước tiên, và một ống có bong bóng được đặt vào Bác sĩ giải phẫu sau

đó cấy một thiết bị tạm thời phát ra tia xạ Liệu pháp phóng xạ để gần cho thấy

được những kết quả tối ưu trong việc ngăn ngừa tình trạng tái phát hẹp mạch và

làm giảm một cách đáng kể những tình trạng về tim và cải thiện tỉ lệ sống sót Liệu

pháp này cũng cho thấy những hứa hẹn trong việc ngăn ngừa tình trạng tái phát

hẹp ở những bộ phận ghép động mạch có đặt ống stent mà được đặt vào vị trí sau

khi phẫu thuật bắc cầu và sau đó bị thất bại Tuy nhiên, bằng chứng hỗ trợ cho

phương pháp kỹ thuật này không đủ xác thực như là kỹ thuật đặt ống stent dẫn

thuốc

Các Loại Thuốc Một số loại thuốc đang được nghiên cứu cho việc ngăn ngừa tình

trạng tái phát hẹp mạch, mặc dù tính hiệu quả cho đến nay vẫn còn khiêm tốn Các

loại thuốc khác đang được điều tra bao gồm statins, một số loại thuốc chống máu

đóng cục, và các loại vitamin B

Các tiến trình khác Các tiến trình khác đang được nghiên cứu để làm khai thông

mạch sử dụng sóng siêu âm, tia-X “mềm”, và liệu pháp lạnh (nhiệt độ rất thấp)