Thống phong (GOUTTE) docx

ĐạI CươNG Bệnh Goutte hay hội chứng Goutte là danh từ dùng để chỉ một nhóm tình trạng bệnh lý gồm nhiều thời kỳ viêm khớp tái đi tái lại, tương ứng với sự hiện diện của các tinh thể aci

Bài 31

MụC TIêU

1 Nêu được những yếu tố dịch tễ học của bệnh Goutte

2 Nêu được nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh Goutte theo YHCT & YHHĐ

3 Chẩn đoán được bệnh Goutte nguyên phát và thứ phát theo YHHĐ

và các thể bệnh theo YHCT

4 Trình bày được những nguyên tắc và phương pháp điều trị Goutte theo YHCT & YHHĐ

5 Giải thích được cơ sở lý luận của việc điều trị Goutte bằng YHCT

1 ĐạI CươNG

Bệnh Goutte (hay hội chứng Goutte) là danh từ dùng để chỉ một nhóm tình trạng bệnh lý gồm nhiều thời kỳ viêm khớp tái đi tái lại, tương ứng với sự hiện diện của các tinh thể acid uric hoặc tinh thể muối urat ở trong dịch khớp Trong nhiều trường hợp có thể có sự tích tụ các tinh thể này ở ngoài khớp như

ở trong thận, trong một số mô dưới da Có hai loại chính:

Goutte nguyên phát: có tính chất di truyền

Goutte thứ phát: thường là hậu quả tiến triển của một bệnh hay là hậu quả của việc sử dụng thuốc lâu ngày (như thuốc lợi tiểu, aspirin liều thấp) Tần suất xuất hiện: 90% trường hợp Goutte nguyên phát xảy ra ở đàn

ông, nếu ở phụ nữ chỉ thấy xảy ra ở tuổi mãn kinh mà thôi

Goutte thứ phát hay gặp ở phụ nữ mắc bệnh tim mạch, có tăng huyết áp hoặc những bệnh nhân có bệnh ác tính về máu (bệnh đau tủy Kahler, bệnh bạch cầu kinh thể tủy, đa hồng cầu…), bị bệnh thận mạn hoặc bị ngộ độc chì Theo thống kê ở châu Âu: bệnh Goutte chiếm 0,02 đến 0,2% dân số, chủ yếu

ở nam giới (chiếm tỷ lệ 95%), thường xuất hiện ở tuổi trung niên (30 - 40 tuổi)

ở Việt Nam theo thống kê của Bệnh viện Bạch Mai: bệnh Goutte chiếm 1,5% các bệnh về xương khớp

2 NGUYêN NHâN Và Cơ CHế BệNH SINH

2.1 Theo y học cổ truyền

2.1.1 Nguồn gốc và sự chuyển hóa acid uric

Nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh Goutte là acid uric ở người bình thường: acid uric trong máu giữ mức độ cố định: nam 5mg% và nữ 4mg% Tổng lượng acid uric trong cơ thể là 1000mg và lượng này luôn luôn được chuyển hóa (sinh mới và thải trừ)

a Sinh mới

Acid uric được tạo thành từ 3 nguồn:

ư Thoái biến từ chất có nhân purin do thức ăn mang vào

ư Thoái biến từ chất có nhân purin từ trong cơ thể (các acid nhân ADN và ARN do sự phá hủy các tế bào giải phóng ra)

ư Tổng hợp các purin từ con đường nội sinh

Ngoài sự hình thành acid uric từ ba nguồn trên còn cần có sự tham gia của các men nuclease, xanthin oxyclase, hypoxanthin, guanin phosphoribosyl transferase (HGPT)

b Thải trừ

Để cân bằng, hàng ngày acid uric được thải trừ ra ngoài, chủ yếu theo

đường thận (450 - 500mg/24h) một phần qua đường phân và một số cùng với các đường khác 200mg

2.1.2 Nguyên nhân gây tăng lượng acid uric

ư Tăng bẩm sinh (bệnh Lesch - Nyhan): do thiếu men HGPT nên lượng acid uric tăng cao ngay từ nhỏ, bệnh có biểu hiện toàn thân, thần kinh, thận và khớp Bệnh này rất hiếm và rất nặng

ư Goutte nguyên phát: gắn liền với yếu tố di truyền và cơ địa, quá trình tổng hợp purin nội sinh tăng nhiều gây tăng nhiều acid uric

ư Goutte thứ phát: acid uric trong cơ thể tăng do

+ ăn nhiều thức ăn có chứa nhiều purin (gan, phủ tạng động vật, thịt, cá, nấm, tôm, cua), uống nhiều rượu Đây cũng là tác nhân tác động gây bệnh cả nguyên phát và thứ phát

+ Do tăng cường thoái biến purin nội sinh (phá hủy nhiều tế bào tổ chức) như bệnh đa hồng cầu, bệnh bạch cầu mạn thể tủy, Hodgkin, sarcom hạch, đau tủy xương hoặc do sử dụng những thuốc diệt tế bào để điều trị các bệnh ác tính

+ Giảm thải acid uric qua thận do viêm thận mạn tính hoặc suy thận làm acid uric ứ lại gây bệnh

2.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Khi lượng acid uric trong máu tăng cao (trên 7mg% hay 416,5àmol/l) và tổng lượng acid uric trong cơ thể tăng thì sẽ lắng đọng lại ở một số tổ chức và cơ quan dưới dạng tinh thể acid uric hay urat monosodic

ư Lắng đọng ở màng hoạt dịch gây viêm khớp

ư Lắng đọng ở thận (nhu mô thận và đài bể thận)

ư Lắng đọng ở các nội tạng và cơ quan, gây các biểu hiện bệnh Goutte ở nơi này:

+ Sụn xương, sụn khớp, sụn vành tai, thanh quản

+ Gân: gân Achille, các gân duỗi các ngón

+ Tổ chức dưới da: khuỷu, mắt cá, gối

+ Thành mạch, tim

+ Mắt

Trong bệnh Goutte, urat monosodic lắng đọng ở thành hoạt dịch sẽ gây một loạt các phản ứng:

• Hoạt hóa yếu tố Hageman tại chỗ, từ đó kích thích các tiền chất gây viêm như kininigen và kallicreinogen trở thành kinin và kallicrein gây phản ứng viêm ở thành hoạt dịch

• Từ phản ứng viêm các bạch cầu sẽ tập trung tới, bạch cầu sẽ thực bào các vi tinh thễ urat rồi giải phóng các men tiêu thể của bạch cầu (lysozym) các men này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh

• Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa, sinh nhiều acid lactic tại chỗ và giảm độ pH, môi trường càng toan thì urat càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm ở đây trở thành một vòng khép kín liên tục, viêm sẽ kéo dài Do đó trên lâm sàng thấy

2 thể bệnh Goutte:

• Thể bệnh Goutte cấp tính, quá trình viêm xảy ra trong một thời gian ngắn rồi chấm dứt, rồi lại tái phát

• Thể bệnh Goutte mạn tính quá trình lắng đọng urat nhiều và kéo dài, biểu hiện viêm liên tục không ngừng

2.1.4 Biểu hiện lâm sàng

a Giai đoạn nồng độ acid uric trong máu cao và chưa biểu hiện trên lâm sàng

Hay gặp ở nam lúc tuổi dậy thì và nữ lúc tuổi mãn kinh Có thể xuất hiện cơn đau quặn thận (10 - 40%) do sỏi urat trước

b Giai đoạn Goutte cấp tính

Goutte cấp tính được biểu hiện bằng những đợt viêm cấp tính và dữ dội của ngón chân cái (khớp bàn ngón), thường xảy đến bất thình lình Cơn Goutte cấp có thể khởi phát sau một số điều kiện thuận lợi như:

ư Sau một bữa ăn nhiều thịt rượu

ư Sau chấn thương hoặc phẫu thuật

ư Lao động nặng, đi lại nhiều, mang giày quá chật

ư Xúc động, cảm động

ư Nhiễm khuẩn cấp

ư Sau khi dùng một số thuốc lợi tiểu như nhóm chlorothiazid, tinh chất gan, vitamin B12, steroid…

Khoảng 50% bệnh nhân có dấu hiệu báo trước như rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, mệt mỏi, đái nhiều và nóng buốt, sốt nhẹ…

Cơn thường xảy ra vào ban đêm, khoảng 2 - 3 giờ sáng: đau nhức dữ dội ở khớp bàn ngón chân cái, càng lúc càng đau nhiều, đến nỗi đụng vào tấm chăn mền cũng không sao chịu được

Cơn đau kéo dài đến sáng thì dịu dần, đến đêm hôm sau lại bắt đầu đợt

đau như cũ Một cơn Goutte cấp tính có thể kéo dài vài ngày đến vài tuần Bệnh nhân có sốt, có thể kèm theo rét run, nhiệt độ từ 38 - 390C Sốt càng cao nếu bệnh nhân càng đau nhiều

Nơi khớp đau nhức sẽ có dấu hiệu viêm khớp cấp, da đỏ láng, phù nhẹ, có nhiều tĩnh mạch nổi lên

Hết cơn, bệnh nhân sẽ ngứa ở khớp, tróc da, khớp bị cứng từ 1 - 2 ngày rồi trở lại bình thường không di chứng

Cơn cấp tính có thể tái phát nhiều lần, 7% không có cơn Goutte cấp lần II, nhưng phần lớn cơn Goutte cấp lần II xảy ra từ sau một năm cho tới 10 năm

c Goutte mạn tính

Diễn tiến chậm, có thể có hoặc không có, kèm theo các đợt cấp Nếu có các

đợt này xảy ra ít hơn, thời gian đau ngắn hơn

Goutte mạn biểu hiện bằng dấu hiệu nổi ở các u cục (tophi) và viêm đa khớp mạn tính, do đó gọi là Goutte lắng đọng

Tophi là những cục tinh thể acid uric hoặc muối urat có ở màng khớp, sụn khớp, gân cơ, mô dưới da Tophi xuất hiện một cách kín đáo, lớn chậm, không di động, cứng dần, hình thể không đều, không đau nhưng sự hiện diện ở khớp có thể làm cứng dần và đưa tới biến dạng khớp Da nơi tophi xuất hiện

dễ bị loét, rò lỗ, chảy ra một chất trắng như phấn Tophi ít khi bị nhiễm trùng nhưng nếu bội nhiễm rất khó chữa lành

Biến dạng khớp: khớp nào ở giai đoạn Goutte mạn tính cũng đều có thể

bị tổn thương cả Thường bị thương tổn ở nhiều khớp một lúc và là các khớp nhỏ ngoại biên Khớp không đau lúc nghỉ ngơi nhưng đau và cứng khớp khi hoạt động

d Biến chứng nội tạng

Khoảng 1/3 trường hợp bệnh nhân đau sau cơn Goutte có cơn đau quặn thận do có sự thành lập sỏi urat

Một số bệnh nhân có chức năng thận thay đổi, diễn tiến bệnh thận rất chậm

2.1.5 Biểu hiện cận lâm sàng

ư Acid uric máu tăng

ư Bạch cầu tăng

ư Tốc độ lắng máu bình thường hoặc tăng ít

ư Dịch khớp đục

ư Bạch cầu tăng nhiều 10.000 - 70.000/mm3; phần lớn là bạch cầu đa nhân, lượng mucin giảm, nồng độ glucose và acid uric tương tự như trong máu

ư X quang khớp:

+ Goutte cấp chưa có biến đổi trên X quang

+ Goutte mạn: khoảng cách 2 đầu xương hẹp lại, có hiện tượng mọc thêm xương ở đầu xương và có hiện tượng tạo hang ở trong xương

2.2 Nguyên nhân bệnh sinh theo y học cổ truyền

Goutte (hay thống phong) được mô tả như trên nằm trong phạm trù chứng tý thể hàn tý, thấp tý, hàn thấp tý và chứng lịch tiết phong

Nguyên nhân bệnh là do ba thứ tà khí phong, hàn, thấp vào tích tụ lâu ngày trong cơ thể, mà cơ thể lại có can thận bất túc: can hư không nuôi dưỡng

được cân mạch; thận hư không làm chủ được cốt tủy Hư nhiệt kết hợp với khí huyết ứ trệ do tà khí tích tụ gây bế tắc làm cho khớp xương sưng nóng đau không co duỗi vận động được Đau càng dữ dội về đêm, trời lạnh đau tăng, chườm nóng đỡ đau Nếu bệnh tiến triển nhanh và mạnh hơn thì gọi là bạch

hổ lịch tiết

3 CHẩN ĐOáN

3.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng có acid uric tăng cao trong máu

3.2 Chẩn đoán phân biệt

ư Cơn Goutte cấp cần chẩn đoán phân biệt với:

+ Cơn giả Goutte: là bệnh viêm khớp của người già, do sự lắng đọng của

những tinh thể calci trong dịch khớp, đôi khi cũng có xảy ra ở người trẻ và thương tổn tiến triển nhanh chóng ở nhiều khớp Bệnh xuất hiện ở hai phái như nhau Cơn giả Goutte cấp cũng tương tự như Goutte cấp nhưng thường là tổn thương khớp to (nhất là gối, cũng có thể thấy ở khớp cổ tay, cổ chân, mắt cá, cột sống lưng, ngón cái chân)

và thời gian đau ngắn hơn 1-2 tuần

X quang cho thấy hiện tượng hóa vôi ở sụn

Dịch khớp chứa các tinh thể calci và giả tophi là những cục tinh thể calci kết lại thành từng đám

Bệnh điều trị không hiệu quả với colchicin

+ Viêm khớp cấp trong bệnh viêm đa khớp dạng thấp

+ Viêm khớp mủ

+ Viêm khớp do chấn thương

+ Thoái hóa khớp

ư Goutte mạn tính: cần phải phân biệt tất cả các trường hợp viêm khớp gây biến dạng khớp như thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp

4 ĐIềU TRị THEO y học cổ truyền

4.1 Mục đích

Chấm dứt cơn Goutte cấp càng nhanh càng tốt

Ngừa tái phát

Ngừa biến chứng bằng cách ngăn ngừa sự lắng đọng của các tinh thể acid uric hoặc muối urat

Tránh các yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện Goutte

4.2 Cụ thể

ư Điều trị cơn Goutte cấp thường dùng colchicin ở liều tấn công Có thể dùng phenylbutazon hoặc indocid để tăng sự thải acid

ư Ngừa tái phát: có thể dùng colchicin liều thấp và dùng các thuốc probenecid, allopurinol hoặc sulfinpyrazon để tăng sự thải acid uric

ư Chế độ ăn uống và sinh hoạt:

+ Kiêng rượu và các thuốc kích thích như ớt, cà phê v.v…

+ Hạn chế thức ăn có nhiều purin

+ Uống nhiều nước (2 lít/ngày)

+ Tránh làm việc quá sức, tránh lạnh, tránh ăn uống quá mức

+ Khi phẫu thuật hoặc các bệnh toàn thân cần chú ý theo dõi acid uric máu để điều trị kịp thời

4.3 Điều trị theo y học cổ truyền

4.3.1 Goutte nguyên phát

Y học cổ truyền mô tả trong chứng thống tý hay hàn tý Đau dữ dội ở một khớp trời lạnh đau tăng, đêm đau nhiều không ngủ được Hàn khí nhiều hay hành bệnh đi xuống làm cho khớp xương, da thịt 2 chân nặng nề hoặc sưng nhức

Phép chữa chung: tán hàn, khu phong, trừ thấp và hành khí hoạt huyết

a Thể hàn tý

ư Phép trị: tán hàn làm chính, sơ phong táo thấp làm phụ và gia thêm

thuốc ôn thông vì tính chất của hàn là ngưng trệ

ư Các bài thuốc:

+ Bài Độc hoạt tang ký sinh thang gia thêm các vị thuốc như phụ tử 8g,

quế chi 8g (xem Bệnh học và điều trị II, trang 334)

+ Bài Ô đầu thang gia giảm gồm: phụ tử chế 8g, ma hoàng 12g, bạch thược 12g, hoàng kỳ 12g, phục linh 12g, cam thảo 8g

Phân tích bài thuốc:

+ Bài Ngũ tích tán gia giảm

Phân tích bài thuốc:

b Lịch tiết phong

ư Nếu ở giai đoạn cấp khớp sưng to, đau nhức dữ dội, co duỗi khó khăn,

phát sốt thì dùng bài Bạch hổ quế chi thang gia vị (gồm: thạch cao, quế chi, tri mẫu, thương truật, hoàng bá, tang chi, ngạnh mễ, phòng kỷ)

ư Nếu qua giai đoạn cấp thì dùng bài Độc hoạt tang ký sinh gia giảm (gồm:

độc hoạt, phòng phong, tang ký sinh, tế tân, tần giao, đương quy, đảng sâm, phục linh, ngưu tất, đỗ trọng, quế chi, thục địa, bạch thược, phụ tử chế, cam thảo)

4.3.2 Goutte thứ phát

Tùy thuộc vào thể bệnh chính kèm theo Goutte như thận âm hư, can âm hoặc can huyết hư, tỳ thận dương hư mà dùng bài thuốc cho thích hợp nhưng

vị thuốc chính là lá sa kê từ 20 đến 30g

Thí dụ: Goutte thứ phát trên tăng huyết áp thể can thận âm hư thì dùng như sau

ư Bài Bổ can thận

Thảo quyết minh 12g

Gia thêm lá sa kê 20g - 30g

ư Dùng độc vị lá sa kê 50g sắc uống dưới dạng trà hằng ngày, kèm thêm bài thuốc Lục vị nếu có thận âm hư; kèm thêm bài thuốc Bát vị nếu có tỳ thận dương hư v.v…

Tự lượng giá

Câu hỏi 5 chọn 1: chọn câu đúng

1 Tần suất xuất hiện Goutte

A 90% ở giới nam, từ 20 tuổi trở lên

B 95% ở giới nam trung niên, tuổi từ 30-40 tuổi

C 65% ở giới nữ trung niên từ 40 tuổi trở lên

D 65% ở giới nam sau khi mắc bệnh tim mạch

E Tất cả các yếu tố trên đều đúng

2 Cơ chế sinh ra Goutte là do lượng acid uric trong máu tăng cao và

A Giảm thải qua thận, làm ứ lại acid uric ở thận gây bệnh

B Lắng đọng ở thận gây viêm thận, rồi suy thận, làm acid uric ứ lại gây bệnh

C Hoạt hoá yếu tố Hageman kích thích các bổ thể tiền chất gây viêm khớp

D Lắng đọng ở màng hoạt dịch khớp hoạt hoá các yếu tố Hageman tại chỗ, kích thích các tiền chất gây viêm, tạo nên phản ứng viêm khớp

E Tạo nên phản ứng viêm làm tăng chuyển hoá làm giảm độ toan và

đây là điều kiện gây ra Goutte

3 Biểu hiện nào sau đây là đặc trưng của cơn Goutte cấp

A Nổi các u cục (tophi) và viêm đa khớp mạn tính

B Sưng khớp, kèm theo rối loạn tiêu hoá, sốt và tiểu nhiều nóng buốt

C Sưng nóng đau dữ dội ngón chân cái kèm sốt cao và xảy đến bất thình lình

D Khớp ngón cái sưng to nổi các u cục (tophi) loét, rò lỗ, chảy ra chất trắng như phấn

E Sưng khớp to có nóng đỏ kèm sốt cao, nhiều khớp viêm cùng một lúc

4 Bài thuốc Ngũ tích tán gia giảm có tác dụng

A Ôn thông, sơ phong, táo thấp, hoá đàm

B Ôn trung, tán hàn, hoá đàm

C Tán hàn, ôn thông, sơ phong, táo thấp

D Tán hàn, trấn thống, lý khí, hoá đàm

E Ôn lý, khứ hàn, sơ phong, hoá đàm

5 Vị thuốc ma hoàng trong bài Ngũ tích tán (gồm: ma hoàng, bạch chỉ, can khương, nhục quế, thương truật, hậu phác, trần bì, bán hạ, phục linh,

đương quy, xuyên khung, bạch thược, tần giao, cam thảo) có vai trò và tác dụng

A Phát hãn, giải biểu: vai trò quân

B Phát hãn, giải biểu: vai trò thần

C Trấn thống, giải biểu: vai trò quân

D Trấn thống, giải biểu: vai trò thần

E Phát hãn, giải biểu: vai trò tá

6 Bài Bạch hổ quế chi thang gia vị chỉ định điều trị Goutte thể

A Thể thấp tý giai đoạn cấp

B Lịch tiết phong giai đoạn cấp

C Lịch tiết phong giai đoạn mạn

D Thể nhiệt tý giai đoạn cấp

E Thể nhiệt tý giai đoạn mạn

7 Bài thuốc Ô dầu thang gia giảm (gồm: phụ tử, ma hoàng, bạch thược, hoàng kỳ, phục linh, cam thảo) dùng chỉ định điều trị Goutte thể

A Hàn tý

B Thấp tý

C Hàn thấp tý

D Hàn tý giai đoạn cấp

E Thấp tý giai đoạn cấp

8 Bài thuốc Bổ can thận (gồm: đương quy, thục địa, hoài sơn, sài hồ, trạch tả, hà thủ ô, thảo quyết minh gia thêm lá sa kê) có chỉ định điều trị Goutte

A Nguyên phát kèm tăng huyết áp trên can thận âm hư

B Thứ phát trên tăng huyết áp thể can thận âm hư

C Nguyên phát giai đoạn mạn thể can thận âm hư

D Nguyên phát giai đoạn cấp thể can thận âm hư

E Thứ phát mọi giai đoạn thể can thận âm hư