BỆNH HỌC NỘI KHOA part 7 doc

* Bệnh nhân bị bướu cổ đơn thuần có cường thần kinh giao cảm: - Thường không có hội chứng nhiễm độc giáp.. * Các bệnh cường giáp trạng hyperthyroid không phải Ba8edow: - Bệnh iod Basedo

* Bệnh nhân bị bướu cổ đơn thuần có cường thần kinh giao cảm:

- Thường không có hội chứng nhiễm độc giáp

- Điều trị chủ yếu bằng thuốc an thần thấy các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm

* Các bệnh cường giáp trạng (hyperthyroid) không phải Ba8edow:

- Bệnh iod Basedow:

+ Cường giáp xảy ra ở người có bướu cổ (thường là bướu nhân) được điều trị

bằng iod (lipiodol) liều cao, kéo dài

+ Bệnh nhân thường không có lồi mắt

+ Ghi xạ hình tuyến giáp thấy xạ hình trắng

- U độc giáp trạng (bệnh Plummer)

+ Bướu nhân giáp trạng

+ Có triệu chứng cường giáp

+ Không có lồi mắt

+ Chẩn đoán xác định nhờ ghi xạ hình tuyến giáp và nghiệm pháp Quérido

- Cường giáp trạng cận ung thư:

+ Xảy ra ở bệnh nhân ung thư sinh dục, ung thư phổi

+ Hay gặp ở nam > 50 tuổi

+ Mắt không lồi

+ Do tổ chức ung thư tiết ra một chất tương tự như TSH (TSH like)

4.3 Chẩn đoán mức độ

Theo Baranov V.G (1977) và Potemkin (19S6) chia ra làm 3 mức độ nhiễm độc hormon giáp như sau:

Mức độ nhiễm độc hormon giáp Triệu chứng

Nhịp tim (lần/phút) < 100 100 - 120 > 120

Cân nặng giảm < 10%

< 5kg

10 - 20%

5 - 10kg

> 20 %

> 10kg

4.4 Tiến triển và biến chứng

Nếu được chẩn đoán sớm, điều trị đúng cách diễn tiến thường khả quan Tuy nhiên vẫn có những trường hợp tái phát Diễn biến xấu,nhiều biến chứng thường xảy

ra ở những trường hợp chẩn đoán và điều trị quá muộn

* Cơn cường giáp cấp:

Dễ xảy ra ở bệnh nhân cường giáp nặng, bệnh nhân được phẫu thuật trong khi chưa đạt bình giáp hoặc không được chuẩn bị nội khoa tốt Nhân dịp bị một bệnh nhiễm trùng thêm vào, có khi còn xuất hiện do cắt đột ngột thuốc kháng giáp tổng hợp Cơn cường giáp thường có biểu hiện:

- Sốt 38 - 39oC hoặc Cao hơn, vã mồ hôi, vật vã, kích động, đôi khi mệt lả

- Nhịp tim rất nhanh, loạn nhịp, suy tim có khi trụy mạch

- Bệnh nhân đau bụng, vàng da, ỉa chảy, nôn mửa, gầy sút cân nhanh

- Ban đầu bao giờ cũng có triệu chứng run, mất ngủ, đôi khi mê sảng, hoặc rối loạn tâm thần, vật vã lo âu

Tiên lượng rất nặng, tỷ lệ tử vong cao 30-60%

* Biến chứng tim mạch:

Thường gặp nhất ở bệnh nhân đã có sẵn bệnh tim, bệnh động mạch vành Vì vậy người có tuổi dễ bị biến chứng này Có 3 biểu hiện chính:

- Các rối loạn nhịp tim: cơn nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh trên thất, loạn nhịp hoàn toàn

- Suy tim: khó thở, tím, phù ngoại vi, đái ít

- Đau thắt ngực: đo suy vành cơ năng

* Bệnh cơ do nhiễm độc giáp

Dễ xảy ra hơn trong trường hợp nhiễm độc giáp nặng, thường liệt gốc chi, đi lại khó khăn, phản xạ gân xương nói chung bình thường, không có dấu hiệu bó tháp

* Biến chứng tại mắt:

- Lồi mắt ác tính: lúc đầu bệnh nhân bị chảy nước mắt, sợ ánh sáng, lồi mắt nặng lên nhanh, mắt đỏ, cương tụ giác mạc, dễ bị loét giác mạc, thủng nhãn cầu, có thể mù loà

- Loét giác mạc

- Liệt cơ vận nhãn

5 THỂ LÂM SÀNG

5.1 Thể theo triệu chứng

- Thể với triệu chứng cường giáp nổi bật: bướu to, mạch nhanh, gầy sút

- Thể mắt lợi

5.2 Thể theo cơ địa

* Theo trẻ em:

- Sự phát dục thường nhanh

- Bệnh nhân gầy sút

- Nhịp tim nhanh

- Ít lồi mắt

* Theo người già:

- Triệu chứng lâm sàng kín đáo

- Biểu hiện về tim mạch rõ: loạn nhịp hoàn toàn

* Theo nam giới:

- Bướu giáp to ít

- Triệu chứng lâm sàng rõ ràng

- Điều trị khó khăn, kết quả chậm

* Basedow ở phụ nữ có thai:

- Bệnh thường nặng ở 3 tháng cuối của thời kỳ có thai

- Cần chú ý trong điều trị: đảm bảo duy trì bình giáp nhưng phải đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi

5.3 Một số thể lâm sàng đặc biệt

- Thể biến chứng tim:

- Thể u tuyến độc: đây là thể rất đặc biệt, còn gọi là bệnh Plummer

- Bướu đa nhân hỗn hợp độc: nhiễm độc giáp xảy ra ở bệnh nhân có bướu cổ đã lâu năm và có nhiều nhân

- Bướu cổ Basedow hóa: Basedow xuất hiện trên một bướu cổ từ trước

- Cường giáp do iod: cường giáp gặp nhiều ở nam giới tuổi trên 40 Trong việc phòng bướu cổ do thiếu hụt iod, cường giáp có thể xảy ra sau khi dùng chế phẩm có iod, nhất là tiêm lipiodol Bệnh dễ xuất hiện trên những người có bướu nhân Bệnh nhân thường không có lồi mắt, tuyến giáp đã bão hoà iod và xạ hình trắng

6 ĐIỀU TRỊ

Cho đến nay, trong điều trị bệnh Basedow có 3 phương pháp điều trị tơ bản:

- Điều trị nội khoa

- Điều trị bằng iod phóng xạ

- Điều trị bằng phẫu thuật

6.1 Điều trị nội khoa

Chủ yếu là điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, còn các thuốc khác giúp cho điều trị nội khoa đạt kết quả tốt hơn

6.1.1 Chỉ định

- Bệnh mới khởi phát

- Thể nhẹ và trung bình

- Bướu to ít, lan toả

- Bệnh nhân có đủ điều kiện để điều trị kéo dài 1 - 2 năm

6.1.2 Điều trị cụ thể

* Chế độ nghỉ ngơi ăn uống:

- Nghỉ ngơi tương đối, tránh lao động nặng, tránh stress

- Ăn uống đảm bảo đầy đủ các chất dinh dưỡng, vitamin

* Thuốc:

- Kháng giáp tổng hợp: hiện nay có các loại thuốc chủ yếu sau: MTU (Methylthiouracil), PTU (Propylthiouracil), BTU (Benzylthiourracil) (Basden), Mercasolin, Thiamazol, Carbimazol Điều trị theo giai đoạn:

+ Giai đoạn tấn công: thuốc kháng giáp được cho theo mức độ nhiễm độc giáp

Thời gian điều trị từ 4 - 6 tuần Có thể chọn một trong các loại thuốc sau:

Liều lượng thuốc theo mức độ nhiễm độc giáp Tên thuốc

MTU (25mg; 100mg)

Methimazol (5mg)

+ Giai đoạn củng cố liều bằng 1/2 liều tấn công, dùng kéo dài 1 - 3 tháng

+ Giai đoạn duy trì: liều bằng 1/2 liều củng cố, dùng kéo dài 1 - 2 năm Có thể

dùng liên tục hoặc cách nhật

Chú ý:

• Liều lượng thuốc KGTH cho theo mức độ nhiễm độc giáp

• Giảm dần liều theo mức độ nhiễm độc giáp giảm dần

• Hàng ngày theo dõi CTM: nếu số lượng bạch cầu < 4000/mm3 thì ngừng thuốc Mất bạch cầu hạt là biến chứng ít gặp nhưng rất nặng, gặp ở 0,1% bệnh nhân điều trị bằng Methimazol và 0,4 % các bệnh nhân điều trị bằng PTU Một số tác dụng phụ khác có thể gặp là ngứa, viêm da dị ứng, buồn

nôn và chán ăn

- Chế phẩm có iod (dung dịch luôm): iod ngăn cản chuyển từ iod vô cơ sang iod hữu cơ, ức chế sự xuất hormon ra khỏi tuyến giáp và phát huy tác dụng nhanh hơn so với các hợp chất ức chế tổng hợp hormon

+ Chỉ định:

• Cường giáp trạng mức độ nhẹ

• Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

• Dùng phối hợp với thuốc KGTH

+ Cách dùng:

Dung dịch luôm (l%, 5%), 40 - 50 giọt/24h (loại l%) Chú ý liều lượng phải đủ mạnh, ngày nào cũng uống, ít nhất là 6 tháng, trước khi ngừng thuốc vài tuần phải giảm dần liều

- Thuốc kháng giao cảm: đây là thuốc ức chế bêta giao cảm, ít tác dụng phụ, không gây hạ huyết áp

Propranolol 40mg x 1 -2 viên/24h, dùng cho đến khi nhịp tim trở về bình thường Tác dụng của thuốc là làm giảm các triệu chứng do cường giáp gây nên như nhịp tim nhanh, run, ra mồ hôi và lo âu Nó có thể là thuốc được chọn lựa đầu tiên trong xử trí cơn cường giáp trạng cấp

- Thuốc an thần:

Seduxen 5mg x 1-2 viên/24h, dùng 7-10 ngày

- Vitamin B1, C

Hiện nay có quan điểm điều trị theo cơ chế bệnh sinh bằng cách phối hợp thuốc

ức chế miễn dịch như prednisolon 5mg x 4-6 viên/ 24 h, Cyclophosphamid 50mg x 1-2 viên/ 24 h với thuốc kháng giáp tổng hợp trong phác đồ điều trị Tuy vậy chỉ nên áp dụng và chỉ định trong các trường hợp:

- Basedow nhiễm độc hormon giáp mức độ nặng

- Lồi mắt

- Thời gian mắc bệnh trên 6 tháng

- Bệnh hay tái phát

* Tiêu chuẩn đánh giá bình giáp (euthyroid):

- Nhịp tim trở về bình thường

- Tăng cân và cân trở về bình thường

- Hết triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật

- CHCS, T3, T4 về bình thường

6.2 Điều trị bằng iod phóng xạ (I 131 )

Đây là phương pháp điều trị tương đối đơn giản, có hiệu quả và kinh tế Có thể xem đây như là một phương pháp “ phẫu thuật” chọn lọc, tác dụng vào các tế bào khát iod của tuyến giáp, phá huỷ các tế bào này bằng các tia bêta

* Chỉ định:

- Bệnh nhân > 40 tuổi, bướu to vừa

- Tái phát sau mổ

- Mắc bệnh tim, không phẫu thuật được

- Bệnh nhân không thể theo dõi chặt chẽ khi điều trị bằng nội khoa

- Thất bại khi điều trị nội khoa

* Chống chỉ định:

- Phụ nữ có thai hoặc thời kỳ đang cho con bú

- Bệnh ở trẻ em, thiếu niên

- Bướu nhiều nhân, bướu rất to, bướu chìm

- Hạ bạch cầu thường xuyên

* Tai biến:

- Cơn cường giáp trạng cấp

- Ung thư giáp

- Suy giáp: đây là biến chứng hay gặp

6.3 Điều trị bằng phẫu thuật

Chủ yếu là phương pháp cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp

* Chỉ định:

- Các thể nặng ở bệnh nhân trẻ < 40 tuổi, ở trẻ em và thiếu niên điều trị nội khoa không kết quả

- Bướu nhân

- Bướu rất to

- Basedow không điều trị bằng I131 được, vì bướu đã bão hoà iod

- Đã điều trị nội khoa tích cực 5 - 6 tháng nhưng không có kết quả rõ rệt

- Bệnh nhân không có điều kiện điều trị nội khoa, có nguyện vọng muốn mô

* Chống chỉ định:

- Basedow đã có những rối loạn bệnh lý ở cơ quan nội tạng (suy tim, phù, cổ

trướng )

- Chống chỉ định tạm thời: bệnh nhân Basedow đang bị cúm, viêm họng, bệnh phổi, phế quản

* Biến chứng sau phẫu thuật:

- Chảy máu, tắc đường thở

- Nói khàn, cơn tetani

- Nhiễm khuẩn vết mổ gây sẹo xấu

- Cường giáp trạng cấp

- Suy giáp

- Bệnh tái phát

Tóm lại:

- Bệnh Basedow là một bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới Ngày nay, các tác giả đều thừa nhận đây là bệnh tự miễn dịch đặc hiệu cơ quan Trong điều trị, dù lựa chọn phương pháp nào thì phương pháp điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp tổng hợp vẫn là phương pháp được áp dụng đầu tiên, trước khi áp dụng phương pháp điều trị bằng I131 hoặc bằng phẫu thuật cắt bỏ gần hoàn toàn tuyến giáp Mục tiêu cuối cùng của điều trị là nhằm đưa bệnh nhân về trạng thái bình giáp (euthyroid)

- Phòng bệnh:

Trên cơ địa những người dễ mắc bệnh Basedow cần tránh các sang chấn tâm lý, tránh dùng các chế phẩm có iod liều cao kéo dài Đặc biệt cần tuyên truyền giáo dục cho các bệnh nhân Basedow thực hiện tốt liệu trình điều trị nội khoa, để duy trì bình giáp, tránh tái phát, tránh các biến chứng có thể xảy ra

BƯỚU GIÁP TRẠNG ĐƠN THUẦN

1 ĐẠI CƯƠNG

1.1 Định nghĩa

Bệnh bướu giáp trạng đơn thuần là tình trạng phì đại và quá sản của tuyến giáp, một phản ứng thích nghi của tuyến giáp trước nhiều yếu tố khác nhau, trong đó chủ yếu là thiếu iod ở tuyến giáp

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới thì có bướu cổ khi thuỳ bên của tuyến giáp lớn hơn đốt cùng của ngón tay cái người được khám

1.2 Dịch tễ

Bệnh bướu giáp trạng đơn thuần là một bệnh phổ biến được xếp vào loại bệnh có tính chất xã hội Bệnh có thể gặp ở mọi nơi nhưng nhiều nhất là ở vùng miền núi, giao thông khó khăn, kinh tế kém phát triển

Bệnh bướu giáp trạng đơn thuần gặp ở các dân tộc, lứa tuổi Phụ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam giới, nhất là ở lứa tuổi dậy thì, cho con bú, mãn kinh

Theo tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới cho tới nay có khoảng 655 triệu người mắc bệnh bướu cổ, chủ yếu tập trung ở các nước đang phát triển

Theo Brodow Retal (1989) tỷ lệ bướu cổ địa phương ở một số nước châu Phi như cộng hoà Zaire, Tân ghi nê lên tới 42,4%

Ở Đông Nam Á có tới 100 triệu người mắc bệnh bướu cổ

Ở Việt Nam, theo tài liệu công bố của Lê Mỹ (1990) - Viện Nội tiết Trung ương,

tỷ lệ bệnh bướu cổ chung cho dân số tất cả các vùng được nghiên cứu là 34,2%, trong

đó có những vùng tỷ lệ bướu cổ cao như Sơn La, Vinh Phú, Hoà Bình, Lai Châu, Sơn

La, Đắc Lắc Tình hình thiếu hụt iod là nghiêm trọng trên toàn lãnh thổ Việt Nam, đòi hỏi một chiến lược phòng chống các rối loạn do thiếu iod lâu dài và toàn diện

Bổ sung iod vào chế độ ăn đã dự phòng có hiệu quả bệnh bướu cổ và chứng đần độn do thiếu iod

Từ năm 1995, thực hiện nghị quyết 481/TTg của Thủ tướng Chính phủ về việc tổ chức và vận động toàn dân ăn muối iod thay cho muối thường, chương trình quốc gia phòng chống các rối loạn thiếu hụt iod đã tập trung chỉ đạo và điều hành chỉ tiêu, kế hoạch, phối hợp với các bộ ngành ở trung ương và các địa phương để triển khai tốt các mục tiêu kế hoạch đề ra

1.3 Phân loại bướu cổ: gồm hai loại

- Bướu cổ lẻ tẻ (bướu cổ do phản ứng):

+ Thường xảy ra ở nữ: thời kỳ dậy thì, mang thai, cho con bú, tiền mãn kinh + Vùng không có thiếu hụt iod

+ Bệnh chiếm tỷ lệ thấp < 10% dân số

- Bướu cổ địa phương:

+ Gặp ở vùng có thiếu hụt iod

+ Tỷ lệ mắc bệnh cao > 10% dân số, có nơi 50-60%; hoặc từ 5% trẻ em lứa tuổi

8 - 12 bị mắc bướu cổ…

2 BỆNH NGUYÊN - BỆNH SINH

Nhu cầu về iod phụ thuộc vào lứa tuổi, tình trạng sinh lý như thời kỳ trẻ nhỏ, dạy thì, chửa đẻ và chế độ lao động Khi bị thiếu iod cơ thể có những cơ chế thích nghi tuỳ theo mức độ thiếu iod nhẹ hay nặng Bướu cổ địa phương là loại bướu cổ gây nên bởi các thay đổi bất thường can thiệp vào sự sinh tổng hợp của thyroxin Sự thiếu tương đối hay tuyệt đối nội tiết tố này sẽ gây ra tình trạng cường kích tố hướng giáp trạng của tuyến yên (TSH) và đưa tới hậu quả là phì đại và quá sản tế bào giáp trạng, do đó sinh ra bướu

Trong bệnh bướu cổ đơn thuần có nhiều yếu tố có thể làm ảnh hưởng tới sự sinh tổng hợp hormon giáp

- Do giảm iod trong thức ăn: đây là nguyên nhân chính gây ra bệnh bướu cổ đơn thuần

- Do ăn phải thức ăn có chất sinh bướu:

+ Chất thiocarbamid có nhiều trong su hào, bắp cải có tác dụng ức chế tổng hợp

thyroxin (tác dụng tương tự thuốc kháng giáp tổng hợp)

+ Thiocyanat cản trở men chuyên chở iod nên có rất ít iod trong tuyến giáp

- Do thiếu men peroxydase dẫn tới iod vô cơ không được chuyển thành iod hữu

cơ, do đó dẫn tới thiếu hụt hormon giáp

- Do một sốion vô cơ: ton Ca+, K+, Zn++ có thể ảnh hưởng tới bệnh bướu cổ

- Do tình trạng thiếu vệ sinh, thiếu vitamin nên dễ sinh bướu

3 TRIỆU CHỨNG

3.1 Lâm sàng

* Cơ năng

- Triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn và không có gì đặc biệt

- Nếu bướu quá to có thể chèn ép gây khó nuốt, nuốt vướng, khó thở nhẹ

* Thực thể

- Nhìn: thấy bướu to ít hoặc nhiều Khi khám, xác định độ to của bướu theo Tổ chức Y tế Thế giới:

Độ O: không nhìn thấy, không sờ thấy tuyến giáp

Độ Ia: nắn thấy tuyến giáp ở tư thế thường, ngửa cổ ra sau không nhìn thấy, thùy bên tuyến giáp nhỏ hơn đầu ngón tay cái bệnh nhân

Độ Ib: nắn thấy tuyến giáp ở tư thế thường, ngửa cổ ra sau nhìn thấy mỗi thùy to bằng đầu ngón tay cái bệnh nhân trở lên

Độ II: nhìn rõ bướu ở tư thế thường

Độ III: bướu to rõ, nhìn thấy từ cách xa khoảng 10m

- Sờ: có thể xác định được một số đặc điểm

+ Bướu nằm dưới sụn nhẫn, ranh giới rõ, không dính vào tổ chức xung quanh + Di động theo nhịp truất

+ Không nóng, không có rung mếu

+ Khi thăm khám, có thể xác định được 3 loại bướu:

• Bướu lan toả: bướu to đều, toàn thể

• Bướu nhân: nhân mật độ chắc, di động theo nhịp truất

• Bướu hỗn hợp: trên nền bướu lan toả có một vài nhân

- Nghe: không thấy tiếng thổi tại tuyến

- Đo: để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị

3.2 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm chỉ thay đổi nhiều khi có biến chứng

- Chuyển hóa cơ sở: trong giới hạn bình thường (-10% - +10%)

- Độ tập trung I131 tại tuyến giáp: hơi tăng, nhưng không tạo góc chạy (đây là tình trạng háo iod)

- Định lượng T3, T4 huyết thanh thấy bình thường, có thể giảm nhẹ T4 (bình thường theo phương pháp ELISA: T3: 0,8 - 1,8 µg/l; T4: 4,5 - 11,7 µg/dl; theo phương pháp RIA: T3: 1 - 3 nmol/l, T4: 50 - 150 nmol/l)

- TSH huyết thanh: bình thường hoặc tăng nhẹ

- Ghi xạ hình và siêu âm tuyến giáp: cho biết kích thước, hình thể, vị trí và phát hiện nhân tuyến giáp

- Iod niệu: thấy giảm ở các bệnh nhân nằm trong vùng có thiếu hụt iod (< 10µg/dl)