VIÊM TỤY pptx

Dịch tuỵ rất giàu các men tiêu hoá với hoạt tính cao, trong đó có các men tiêu hoá glucid được bài tiết ra ở dạng hoạt động.. Còn các men tiêu hoá protein và tiêu hoá lipid, khi mới bài

VIÊM TỤY

1.NHẮC LẠI DỊCH TUỴ

1.1.Nguồn gốc dịch tuỵ

Dịch tuỵ do các nang tuyến tuỵ ngoại tiết sản xuất, rồi theo ống tuỵ chính (ống

Wirsung) và ống tuỵ phụ (ống Santorini) đổ vào phình Vater của tá tràng cùng nơi

đổ của ống mật chủ qua cơ thắt Oddi (hình 1~hình 6.16) Tuyến tuỵ ngoại tiết là

loại tuyến chùm, nang tuyến có 2 loại tế bào : tế bào chính hình tháp ở ngoại vi; tế

bào trung tâm hình sao hoặc hình thoi Cả 2 loại tế bào đều tham gia sản xuất dịch

tuỵ Các tế bào biểu mô ống tuyến tuỵ cũng tham gia bài tiết nước và bicarbonat

Để nghiên cứu dịch tuỵ trên người, thường áp dụng phương pháp lấy dịch tuỵ

bằng ống hút Einhort, dưới kích thích của các tác nhân khác nhau, hoặc bằng các

phương pháp hoá tổ chức, siêu cấu trúc, hoá sinh, v.v…

1.2.Tính chất và thành phần dịch tuỵ

Dịch tuỵ là một chất lỏng không màu, nhờn, có tính kiềm nhẹ, pH 7,8-8,4 Số

lượng dịch tuỵ được bài tiết trong 24 giờ khoảng 1500-2000ml Trong dịch tuỵ có

chứa :

-Tới 98% là nước

-Khoảng 1% là các chất vô cơ, gồm các muối Na+, K+, Mg++, Cl-, HCO3-, …;

trong đó HCO3- là yếu tố chính tạo môi trường kiềm của dịch tuỵ, nồng độ của

chất này thay đổi tương quan với tốc độ bài tiết của dịch tuỵ

-Khoảng 1% là các chất hữu cơ, gồm chủ yếu là các men tiêu hoá protein, lipid,

glucid, cùng một số protein, chất nhầy và có cả một ít bạch cầu

Dịch tuỵ rất giàu các men tiêu hoá với hoạt tính cao, trong đó có các men tiêu hoá

glucid được bài tiết ra ở dạng hoạt động Còn các men tiêu hoá protein và tiêu hoá

lipid, khi mới bài tiết ở dịch tuỵ xuống chúng ở dạng tiền men (zymogen) và sẽ

được hoạt hoá trong môi trường của ruột Các men của dịch tuỵ do tế bào nang

tuyến tuỵ bài tiết; nước và bicarbonat của dịch tuỵ do các tế bào biểu mô ống

tuyến tuỵ bài tiết

1.3.Tác dụng của dịch tuỵ

-Tác dụng của nhóm men tiêu hoá protein :

+Các men tiêu hoá protein của dịch tuỵ gồm : trypsin, chymotrypsin,

carboxypeptidase Cả 3 men này khi bài tiết bởi tế bào tuyến tuỵ ở dạng tiền men

chưa hoạt động là trypsinogen, chymotrypsinogen và procarboxypeptidase

+Khi dịch tuỵ đổ vào tá tràng, đầu tiên trypsinogen được chuyển thành trypsin

hoạt động dưới tác dụng của một men do niêm mạc ruột tiết ra là enterokinase

+Trypsin được tạo thành sẽ tác động lên các tiền men khác là chymotrypsinogen,

procarboxypeptidase và kinanogen (tiền men của enterokinase) để hoạt hoá chúng

thành chymotrypsin, carboxypeptidase và enterokinase Đồng thời trypsin cũng

hoạt hoá chính trypsinogen-tiền men của mình, do vậy hoạt tính của trypsin tăng

lên một cách nhanh chóng Quá trình hoạt hoá nêu trên có thể minh hoạ ở sơ đồ

dưới đây : (Hình 2~6.17)

+Trypsin và chymotrypsin là 2 men có hoạt tính mạnh, hoạt động trong môi

trường pH tối thuận là 8,0 Chúng tác động vào liên kết peptid bên trong phân tử

proteose, pepton, albumose và các chuỗi polypeptid khác, để tạo nên các đoạn

peptid ngắn hơn như oligopeptid, tripeptid, dipeptid

*Trong đó trypsin có ái lực lựa chọn với liên kết peptid mà nhóm -CO- thuộc acid

amin kiềm như arginin, lysine, … Chymotrypsin có ái lực lựa chọn với liên kết

peptid mà nhóm -CO- thuộc acid amin thơm như phenylalanine, tryptophan, …

Do đó, trysin và chymotrypsin được xếp vào nhóm men endopeptidase

*Trypsin và chymotrypsin là 2 men có hoạt tính rất mạnh, nhưng sản phẩm của

chúng chỉ là những đoạn oligopeptid có phân tử lượng thấp, chứ chưa tạo ra được

các acid amin tự do Khi 2 men này cùng phối hợp tác động lên protein, sẽ đạt hiệu

quả cao hơn sự tác động của từng men riêng lẻ

+Carboxypeptidase chuyên chặt đứt liên kết peptid ngoài cùng đầu C tận để tách

một acid amin ra khỏi chuỗi peptid, do đó được gọi là exopeptidase Bản thân

carboxypeptidase lại được chia thành 2 loại :

*Carboxypeptidase A chuyên phân cắt cầu nối peptid ngoài cùng mà acid amin

đầu C tận có nhân thơm

*Carboxypeptidase B chuyên phân cắt cầu nối peptid ngoài cùng mà acid amin

đầu C tận mang điện tích dương (acid amin kiềm)

+Nói chung dịch tuỵ có vai trò quan trọng nhất trong tiêu hoá protein Các men

của dịch tuỵ phân cắt khoảng 60-80% protein và polypeptid của thức ăn thành

oligopeptid, tripeptid, dipeptid và acid amin Các sản phẩm này sẽ được tiếp tục

phân giải trong quá trình tiêu hoá màng

-Tác dụng của nhóm men tiêu hoá lipid :

+Dịch tuỵ có 3 men tiêu hoá lipid : lipase, phospholipase, cholesterol esterase đều

là những men có hoạt tính mạnh Hầu hết các lipid trong thức ăn là mỡ trung tính

(triglycerid), một lượng nhỏ phospholipid và cholesterol este Vào đến ruột non,

nhờ có muối mật của dịch mật toàn bộ các chất lipid được nhũ tương hoá, tạo nên

các hạt có kích thước rất nhỏ Do đó các men tiêu hoá dễ dàng tiếp xúc và phân

giải chúng

+Lipase tuỵ, gọi là steapsin, là men tiêu hoá lipid mạnh, hoạt động trong môi

trường kiềm, có pH tối ư là 8,0 Lipase tuỵ phân giải những liên kết este giữa acid

béo và glycerol của triglycerid đã nhũ hoá Đầu tiên lipase tách một acid béo ở vị

trí anpha để tạo anpha, beta-diglycerid Tiếp đó acid béo ở vị trí anpha thứ hai

được tách ra, tạo nên beta-monoglycerid để được thuỷ phân thành glycerol và acid

béo Men lipase tuỵ thuỷ phân tới 95% lipid thức ăn thành monoglycerid và acid

béo, cùng một phần nhỏ glycerol

+Phospholipase là men tiêu hoá chất phospholipid Men này được tuỵ bài tiết dưới

dạng tiền men chưa hoạt động là prophospholipase Trypsin biến prophospholipase

thành phospholipase hoạt động Men này có vài loại khác nhau :

*Phospholipase A, còn gọi là Lecithinase, chuyên tách một acid béo ra khỏi

phospholipid để tạo lysolecithin, chất này có thể gây tổn thương niêm mạc ruột và

gây tán máu mạnh Nhưng ngay sau đó, phospholipase B sẽ phân cắt gốc acid béo

thứ hai để tạo glycerol-phosphorylcholin Chất này được một phospholipase khác

thuỷ phân thành base nitơ, glycerol và acid phosphoric Do một nguyên nhân nào

đó gây hoạt hoá men phospholipase A ngay trong ống tuỵ, men này thuỷ phân

lecithin thành lysolecithin Chất này phá vỡ mô tuỵ và gây hoại tử các mô mỡ

xung quanh, gây viêm tuỵ cấp

+Cholesterol esterase thuỷ phân cholesterid thành cholesterol và acid béo

-Tác dụng của nhóm men tiêu hoá glucid

+Amylase tuỵ có hoạt tính mạnh, nó phân cắt liên kết anpha 1-4glycozid, do đó

phân giải cả tinh bột chín và sống thành maltose, maltriose, dextrin Trong một số

trường hợp viêm tuỵ, ung thư tuỵ amylase được tăng cường bài tiết vào máu,

khiến amylase máu tăng

+Maltase tuỵ phân cắt đường maltose thành 2 phân tử glucose Men maltase tuỵ có

hoạt tính yếu, do đó dịch tuỵ chỉ tạo nên được một lượng nhỏ monosaccharid, mà

chủ yếu là các oligosaccharid, disaccharid, trisaccharid Các chất này sẽ được phân

giải tiếp qua quá trình tiêu hoá màng

-Tác dụng của bicarbonat Dịch tuỵ có hàm lượng bicarbonat khá cao, 145mEq/lít

lớn gấp 5 lần so với nồng độ bicarbonat trong máu Chính bicarbonat tạo nên môi

trường kiềm của dịch tuỵ, nó có 2 tác dụng : tạo pH thuận lợi cho các men tiêu hoá

của dịch tuỵ hoạt động và trung hoà HCl từ dạ dày xuống

Tóm lại, dịch tuỵ có tác dụng rất lớn trong quá trình tiêu hoá ở ruột non Khi thiếu

dịch tuỵ sẽ gây rối loạn tiêu hoá nghiêm trọng, trong phân có nhiều thức ăn chưa

được tiêu hoá hết, đặc biệt là lipid và protid

1.4.Sự bài tiết chất ức chế trypsin :

Trypsin và các men tiêu hoá của dịch tuỵ có thể tiêu hoá bản thân tuyến tuỵ

Nhưng bình thường điều đó không xảy ra vì các men này chỉ được hoạt hoá khi đã

được bài tiết vào ruột Đồng thời trong các tế bào nang tuỵ còn có các chất ức chế

trypsin, chúng được chứa trong bào tương xung quanh các hạt zymogen Khi các

tế bào bài tiết men tiêu protein vào nang tuỵ, cũng bài tiết chất ức chế trypsin Do

vậy, sự hoạt hoá trypsin bị ngăn cản bên trong tế bào nang tuỵ, ở nang tuỵ và trong

ống tuỵ Vì trypsin hoạt hoá men phospholipase A, nên chất ức chế trypsin cũng

ngăn cản sự hoạt hoá của men này

Một khi ống tuỵ bị tắc hoặc tổ chức tuỵ bị tổn thương, một lượng lớn dịch tuỵ tập

trung ở vùng tuỵ bị tổn thương; hoặc có sự trào ngược dịch ruột vào trong ống tuỵ

Khi đó tác dụng của chất ức chế trypsin bị lấn át, các men tiêu protein và

phospholipase A của dịch tuỵ nhanh chóng được hoạt hoá sẽ tiêu hoá tổ chức

tuyến tuỵ Lúc đó, tuỵ bị viêm cấp, có thể gây tử vong

1.5.Điều hoà bài tiết dịch tuỵ

Ngoài thời gian tiêu hoá, dịch tuỵ được bài tiết với một lượng nhỏ, do hoạt động

chu kỳ của ống tiêu hoá Trong thời gian tiêu hoá, sự tiết dịch tuỵ được tăng cường

theo cơ chế thần kinh và thần kinh-thể dịch

-Cơ chế thần kinh : Cơ chế thần kinh điều hoà bài tiết dịch tuỵ là cơ chế phản xạ

có điều kiện và không điều kiện

+Phản xạ có điều kiện bài tiết dịch tuỵ diễn ra qua 4-5 phút sau khi ta đưa thức ăn

tới gần để thấy hoặc ngửi thấy Dịch tuỵ tâm lý tiết ra không nhiều, trong khoảng

15-20 phút thì ngừng

+Phản xạ không điều kiện bài tiết dịch tuỵ diễn ra khi thức ăn kích thích vào các

thụ cảm thể niêm mạc đường tiêu hoá : lưỡi, miệng, răng, dạ dày, ruột Từ đây các

sợi cảm giác nội tạng dẫn truyền xung động về trung khu giao cảm ở tuỷ sống,

trung khu phó giao cảm ở hành não và lên tới gian não, hệ Limbic Đường ly tâm

chủ yếu của 2 loại phản xạ trên là dây phế vị và một phần là các dây giao cảm

Thần kinh phó giao cảm chủ yếu kích thích tế bào nang nên có tác dụng tăng tiết

dịch tuỵ giàu men, còn thần kinh giao cảm chủ yếu kích thích tế bào ống tuyến nên

có tác dụng tăng tiết dịch tuỵ loãng

-Cơ chế thần kinh-thể dịch : Cơ chế thần kinh-thể dịch bài tiết dịch tuỵ chủ yếu

thông qua sự giải phóng hormon tiêu hoá Lần đầu tiên vào năm 1902,

Bayliss-Starling đã phát hiện cơ chế điều tiết dịch tuỵ bằng con đường thể dịch Hai ông

cho rằng : HCl từ dạ dày xuống tá tràng, tác động lên niêm mạc tá tràng, làm tiết

ra một chất tương tự như hormon, gọi là Secretin Chất này đổ vào máu, tới tuyến

tuỵ kích thích bài tiết dịch tuỵ nhiều nước và bicarbonat, ít men Ngày nay, người

ta đã biết rõ, secretin là một polypeptid, trọng lượng phân tử 3400, do tế bào S của

tá tràng và phần trên của hỗng tràng sản xuất và dự trữ trong tế bào dưới dạng

chưa hoạt động là prosecretin Khi HCl từ dạ dày chuyển xuống tá tràng làm pH ở

ruột non giảm đến 4,5 sẽ kích thích giải phóng secretin Secretin theo máu đến

tuyến tuỵ kích thích bài tiết dịch tuỵ chứa nhiều bicarbonat và ít men, bicarbonat

trung hoà HCl điều đó có ý nghĩa bảo vệ niêm mạc ruột non

+Cholecystokinin-Pancreozyniin (CCK-PZ) : Khi thức ăn tới ruột non, các sản

phẩm trung gian của protein (như proteose, pepton), các acid béo mạch dài và HCl

sẽ kích thích tế bào nội tiết ở niêm mạc tá tràng và phần trên hỗng tràng bài tiết ra

CCK-PZ Chất này theo máu tới kích thích tế bào nang tuỵ bài tiết ra men tiêu hoá

của dịch tuỵ (Hình 3~ 6/18)

+Gastrin : chất gastrin của dạ dày và enterogastrin của ruột ngoài tác dụng kích

thích bài tiết dịch vị, cũng theo máu đến kích thích nang tuỵ bài tiết men tiêu hoá

+Bradykinin Chất bradykinin được tạo nên từ tiền chất là kininogen dưới tác dụng

của một men do tuyến tuỵ tiết ra khi tuyến hoạt động, đó là killikrein Chất

bradykinin gây giãn mạch tại tuyến tuỵ, dẫn đến tăng tiết dịch tuỵ loãng

+Ngoài ra, tuỳ điều kiện mà niêm mạc ruột non cũng bài tiết một số hormon có tác

dụng ức chế sự bài tiết dịch tuỵ như GIP, somatostatin, glucagon ruột, …

Trong cơ thể, cơ chế thần kinh và thể dịch kết hợp với nhau và cùng điều hoà bài

tiết dịch tuỵ Cơ chế thần kinh có vai trò khởi động, còn cơ chế thể dịch ảnh hưởng

mạnh và kéo dài tới sự bài tiết dịch tuỵ

2 ĐỊNH NGHĨA

Viêm tuỵ là tình trạng bệnh lý do chính các men tuỵ tăng cường hoạt động làm

tiêu huỷ tổ chức của tuỵ trong viêm tuỵ cấp có thể gây tử vong, hoặc xơ hoá tuỵ

làm mất chức năng ngoại tiết và nội tiết của tuỵ trong viêm tuỵ mạn Viêm tuỵ

nằm trong phạm trù “Đau bụng-Phúc thống”, “Tỳ tâm thống” Ỉa chảy-Tiết tả” của

Đông Y

3.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Nguyên nhân của viêm tuỵ chưa rõ, song có một số yếu tố thuận lợi cho :

-Viêm tuỵ cấp như :

+Khi ống tuỵ bị tắc hoặc tổ chức tuỵ bị tổn thương, một lượng lớn dịch tuỵ tập

trung ở vùng tuỵ bị tổn thương; hoặc có sự trào ngược dịch ruột vào trong ống tuỵ

Khi đó tác dụng của chất ức chế trypsin bị lấn át, các men tiêu protein và

phospholipase A của dịch tuỵ nhanh chóng được hoạt hoá sẽ tiêu hoá tổ chức

tuyến tuỵ, sinh bệnh viêm tuỵ cấp

+Người béo, ăn nhiều đạm, mỡ, trứng, sỏi mật, giun chui ống mật, loét dạ dày, xơ

gan

-Viêm tuỵ mạn như :

+Sau viêm tuỵ cấp tái phát nhiều lần

+Tổn thương các mạch máu của tuỵ

+Bệnh tự miễn

+Rối loạn chuyển hoá :

+Nhiễm độc : rượu, chì, …

+Sau phẫu thuật gan, đường mật

+Sau thủng ổ loét của dạ dày, tá tràng vào tuỵ

+Yếu tố di truyền

Đông Y cho rằng bệnh Viêm tuỵ phần nhiều do ăn uống không điều độ như ăn

nhiều đạm, mỡ, trứng, lại nghiện rượu, làm tổn thương tỳ vị, tích trệ lâu ngày sinh

thấp nhiệt, nhiệt tà và thực tích kết hợp dẫn đến khí không thông mà sinh đau

bụng Khí trệ thì huyết ứ thành cục ở bụng Thấp nhiệt chưng đốt can đởm sinh

Hoàng đản Bệnh tái đi tái lại, tỳ khí hư nhược, ảnh hưởng chức năng phân thanh

giáng trọc của tỳ vị sinh đi lỏng Tỳ hư không nhiếp tinh hoa thuỷ cốc, tinh chất

đưa xuống mà sinh chứng tiêu khát

4.TRIỆU CHỨNG (TC)

4.1.TC của viêm tuỵ cấp

a.TC lâm sàng :

-TC cơ năng : Đau bụng vùng thượng vị hoặc trên rốn dữ dội đột ngột không dứt

cơn, đau lan sau lưng Nôn nhiều, chất nôn có dịch mật, có khi nôn cả ra máu

Trướng bụng, bí trung tiện

-TC thực thể :

+Toàn thân : Da mặt đỏ, có thể vàng, có thể có sốt, mạch nhanh, vã mồ hôi, có thể

truỵ tim mạch gây tử vong

+Khám bụng : Bụng trướng nhẹ, vùng thượng vị có phản ứng nhẹ; điểm

Ayor-Robson là điểm ở sườn sống lưng bên trái đau, gõ vang vùng giữa bụng, đục vùng

thấp

b.TC cận lâm sàng :

-Xét nghiệm máu :

+Amylase tăng cao trên 220u/l (37 độ), (tốt nhất theo dõi Pancreatic amylase)

+Calci máu giảm, nếu sau bị bệnh 4-8 giờ, calci vẫn giảm thì bệnh nặng

+Đường huyết tăng, thường nặng

+Bạch cầu tăng, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính

-Xét nghiệm nước tiểu :

+Amylase nước tiểu tăng

+ Đường niệu (+)

+Tỷ số Clearance amylase / Clearance creatinin = Amylase niệu / Amylase máu x

Creatinin máu / Creatinin niệu x 100 Bình thường tỷ số này từ 1-5%

-X quang :

+Bụng : Đại tràng giãn to, có thể thấy sỏi túi mật, không thấy liềm hơi, mức nước

+Dạ dày, tá tràng : Khung tá tràng giãn rộng, dạ dày bị đảy ra phía trước

-Soi ổ bụng : Dịch ổ bụng có màu hồng, có các vết nến ở thành bụng, mạc treo,

thành ruột

4.2.TC của viêm tuỵ mạn

A.TC lâm sàng :

-Cơ năng :

+Đau bụng lâm dâm vùng thượng vị hoặc hạ sườn trái, cũng có lúc có cơn đau dữ

dội, đau tái phát sau khi ăn, đau lan ra sau lưng

+Đại tiện lỏng, khối lượng phân nhiều, mùi thối, trong phân có thể thấy có sợi mỡ

-Thực thể :

+Toàn thân : Gầy đét, da khô, lông tóc thưa và dễ rụng, da niêm mạc hơi vàng

nhạt, thiếu máu, mệt mỏi

+Khám bụng : Ấn vùng tá-tuỵ đau, điểm sườn sống lưng bên trái đau (điểm

Ayor-Robson) B.TC cận lâm sàng :

-Thăm dò chức năng ngoại tiết tuỵ :

+Hút dịch tá tràng : số lượng dịch tuỵ giảm, men giảm

+Tìm thấy nhiều thức ăn chưa tiêu trong phân

-Xét nghiệm máu :

+Amylase bình thường

+ Đường huyết tăng

+Hồng cầu giảm, thiếu máu nhược sắc

+Bạch cầu tăng

+Máu lắng tăng

-Xét nghiệm nước tiểu :

+Amylase niệu bình thường

+Đường niệu (+)

-X quang :