TÂNG KALI MÁU doc

Catecholamines tác ng qua nh ng th# th khác nhau: kích thích β2gây chuy n Kali vào t bào, trong khi kích thích ∝ gây tác d#ng trái ng c.. Angiotensin II kích thích tu th ng th n ti t Ald

T NG KALI MÁU

KHOA C P C U T NG H P

I I C NG:

- T ng Kali máu khi n ng Kali trong huy t thanh > 5mmol/L

- T ng Kali máu là v n chuy n hoá e do tính m ng do (1) th n không

có kh n ng ào th i Kali, ( 2) suy gi m c ch chuy n Kali t máu vào t bào, (3) ho c ph i h p c 02 y u t này Nh ng y u t kh i phát: thu c nh

h ng n th ng b ng Kali, b nh lý và m t n c BN b nh th n do ái tháo ng, t ng Kali máu là do h i ch ng gi m aldosterone máu gi m renine (syndrome of hyporeninemic hypoaldosteronism)

- Nh ng thay i trên ECG ho c t ng nhanh Kali máu là ch d n cho tính

m ng b e do

- Cho Calcium IV s hi u qu trên nh ng thay i trên ECG và gi m nguy c r i lo n nh p, nh ng không làm gi m n ng Kali trong máu

- Insulin và Glucose, ng v n β2 giao c m, c hai làm gi m n ng Kali máu nh ng không gi m l ng Kali toàn c th

- Sodium polystyrene (Kayexalate), furosemide và Saline làm gi m l ng Kali c th

II TH NG B NG KALI- SINH LÝ B NH:

A Th ng b ng Kali:

* Kali là cation chính trong t bào (98%), 2% còn l i khu v c ngoài t bào T s Kali trong và ngoài t bào (Ki /Ke ) là y u t quy t nh i n th màng lúc ngh và c i u hoà b i b m Na-K ATPase trên màng t bào

M c dù ch chi m 2% t ng l ng Kali trong c th , Kali ngoài t bào nh

h ng chính trên t s Ki /Ke và trên i n th màng lúc ngh N ng Kali bình th ng trong huy t thanh là 3,5 – 5 mmol/L

* Kali nh p m i ngày qua n u ng (th c n nhi u Kali: th t, u, n c trái cây, khoai tây) kho ng 1mEq/kg cân n ng (60 – 100mEq/ngày) Có 02 c

ch i u hoà n ng Kali: (th i qua th n và di chuy n Kali qua l i 02 khu

v c trong và ngoài t bào)

(1) Th n là con ng chính ào th i Kali (kho ng 90% Kali m t m i ngày); 10% còn l i th i qua ng tiêu hoá Nh v y th ng b ng Kali ch

y u qua s i u hoà bài ti t th n (v trí quan tr!ng ng góp vùng v" th n,

n i có nhi u th# th aldosterone)

@ T ng th i Kali qua th n g p trong:

+ Có aldosterone

+ L ng Natri n ng l n xa t ng (dùng l i ti u)

+ L u l ng n c ti u t ng (l i ni u th$m th u)

+ N ng Kali máu t ng

+ Cung c p ion tích i n (-) n ng l n xa (Bicarbinate)

@ Gi m th i Kali qua th n:

+ Thi u aldosterone

+ L ng Natri n ng l n xa gi m

+ L u l ng n c ti u th p

+ N ng Kali máu gi m

+ Suy th n

Th n thích ng v i thay i c p tính và m n tính c a l ng Kali nh p Khi l ng nh p t ng kéo dài, s bài ti t Kali c%ng gia t ng Khi thi u l ng

nh p, v n m t Kali qua th n 10 – 15 mEq/ngày

Th n duy trì s th ng b ng Kali ngay khi có suy th n cho n khi l!c c&u th n gi m < 15 – 20 mL/p Khi có suy th n, t l bài ti t Kali qua ru t gia t ng Do ó n ng Kali v n bình th ng Tuy nhiên, khi suy gi m

ch c n ng th n n ng, th n không có kh n ng duy trì s t ng Kali nh p c p tính S t ng quá m c Kali 100- 200mEq s' t ng n ng Kali 1mEq/L (2) S phân ph i Kali gi a 02 khu v c trong và ngoài t bào:

N ng Kali c%ng c i u hòa b i s di chuy n Kali gi a khu v c trong và ngoài t bào Khi Kali nh p nhanh chóng h p thu qua ru t làm t ng

t ng t n ng Kali máu Tuy nhiên, vài c ch sinh lý nhanh chóng chuy n Kali vào trong t bào, cho phép Kali bài ti t ch m b i th n duy trì

s th ng b ng Kali

- Insulin và catecholamines kích thích b i nh ng th c n có Glucose và Kali Nh ng hormones này ch y u chuy n kali vào trong t bào (ch y u gan và và c vân) Catecholamines tác ng qua nh ng th# th khác nhau: kích thích β2gây chuy n Kali vào t bào, trong khi kích thích ∝ gây tác d#ng

trái ng c

- Khi Kali máu t ng kích thích t bào c n c&u th n ti t renin, t ó ho t hoá Angiotensin I gan, sau ó chuy n thành Angotensin II ph i (d i tác d#ng c a men chuy n) Angiotensin II kích thích tu( th ng th n ti t Aldosterone gây bài ti t Kali

Ngoài nh ng ch t i u hoà sinh lý trên, th ng b ng kali c%ng nh h ng

b i nh ng thay i áp l c th m th u và tình tr ng ki m toan:

+ S thay i t ng t áp l c th$m th u, chuy n n c ra ngoài t bào gây

hi n t ng lôi kéo c a dung môi (solvent drag phenomenon) và giúp cho

$y Kali ra ngoài t bào

+ )nh h ng c a tình tr ng ki m-toan thì ph c t p h n và tu* thu c vào

b n ch t c a nh ng r i lo n: (1) toan chuy n hoá vô c (mineral acidosis)

nh toan chuy n hoá do suy th n gây chuy n 0,24 – 1,7 mmol/L kali cho

m i 0,1 n v thay i pH, (2) toan h u c (organic acidosis) nh trong toan chuy n hoá do ái tháo ng nhi+m ceton-acid ho c do t ng acid lactic thì ít ho c không nh h ng n s di chuy n Kali, (3) Ki m chuy n hoá và hô h p ho c toan hô h p gây chuy n kali vào trong và ra ngoài t bào

gi ng nhau kho ng 0,1- 0,4 mmol/L, (4) Nh ng r i lo n ki m-toan m n tính: kali máu ph n ánh ch y u là do bài ti t c a th n, và ít h n là do s chuy n Kali qua t bào

B Sinh lý b nh:

T ng Kali máu khi có 03 c ch sau:

* Nh p Kali quá m c:

Nh p Kali n c thì không là nguyên nhân th ng g p c a t ng Kali máu vì có th bù l i qua c ch di chuy n Kali vào t bào và th i Kali c a

th n Ngay c khi cho Kali t,nh m ch 60 mEq/gi trong vài gi ch làm t ng nh- kali máu ng i kho m nh Do ó, t ng kali máu do t ng nh p h&u h t

x y ra trên BN có suy gi m c ch chuy n Kali vào t bào ho c th i Kali qua th n

* Gi m th i Kali:

Gi m th i Kali, c bi t n u kèm v i t ng nh p, là nguyên nhân th ng

g p c a t ng Kali máu Nh%ng nguyên nhân th ng g p nh t là: suy th n, thu c làm ng n c n s th i Kali (l i ti u gi Kali, c ch men chuy n, kháng viêm không ph i steroids), gi m s áp ng c a ng th n xa v i aldosterone (toan hoá ng th n typ IV g p trong ái tháo ng, b nh h ng c&u hình

li m, t/c ngh'n m t ph&n ng ti t ni u m n tính)

* D ch chuy n Kali vào khoang ngoài t bào:

C ch này n u n thu&n thí ít gây t ng Kali máu, nh ng gây t ng c p

n u ph i h p v i t ng nh p ho c suy gi m th i Kali B nh c nh lâm sàng do

c ch này là: t ng áp l c th$m th u, ly gi i c vân, ly gi i mô, và cho succinylcholine Ngoài ra, c%ng th ng g p là thi u Insuline và toan máu

c p

II NGUYÊN NHÂN T NG KALI MÁU:

Tr c h t c&n lo i tr nh ng y u t gây gi t ng kali máu: (1) l i do phòng xét nghi m, (2) ly gi i h ng c&u trong m u máu, (3) t ng ti u c&u (th ng > 900.000/mm 3, t ng b ch c&u (> 70.000/mm 3 (B ng 3.1)

B ng 2.1 Nh ng nguyên nhân Kali máu th t s trong máu th p

h n giá tr phòng xét nghi m

* M u máu l y t t,nh m ch ang truy n Kali

* L i do phòng xét nghi m

* Ly gi i h ng c&u t m u máu

* T ng ti u c&u

* T ng b ch c&u

* H ng c&u hình c&u di truy n

T c ch sinh lý b nh, nguyên nhân c a t ng Kali máu bao g m: t ng

l ng nh p, gi m th i kali, ho c di chuy n Kali vào khoang ngoài t bào

Nguyên nhân th ng g p nh t là gi m th i Kali; t ng nh p kali n thu&n

ho c di chuy n Kali thì không th ng g p Thông th ng, có s ph i h p

ng th i v i nhau

2.1 T ng nh p Kali:

Ít khi gây t ng Kali máu, th ng có s góp ph&n c a gi m th i Kali c a

th n ho c s di chuy n c a Kali, ho c c hai

- Kh$u ph&n n có Kali cao, ít Natri

- Dung d ch truy n dinh d 0ng có nhi u Kali

- Penicilline lo i có Kali

2.2 Gi m th i Kali:

Là nguyên nhân th ng g p c a t ng Kali máu Suy th n m c nh-

th ng không a n t ng Kali vì c ch thích ng trong th n và ng tiêu hoá (th i Kali qua ng tiêu hoá) Tuy nhiên khi l!c c&u th n < 15 –

20 mL/phút, t ng Kali máu x y ra ngay khi không t ng nh p Kali

T ng Kali do gi m th i Kali x y ra trên b nh nhân có ch c n ng th n bình

th ng ho c gi m nh- là do c ch khác nh : thu c ho c toan hoá ng th n Hai nguyên nhân khác làm gi m th i Kali là cung c p Natri n ng th n

xa gi m và l l ng ng th n gi m (gi m t i máu th n trong suy tim, m t

n c)

B ng 2.2 Thu c gây t ng Kali máu

Amiloride và

Triamterene Gi m th i Kali do gi m khuynh i n th gi a trong và ngoài t bào ng th n

Amino acids Lysine, Arginine, ho c epsilon-aminocaproic acid vào t

bào trao i v i Kali gây t ng Kali máu

1c ch men

chuy n và c ch

th# th

Angiotensin

Gi m t ng h p Aldosterone; t ng Kali máu ít x y ra

h n khi s d ng ng th i v i l i ti u; c ch th th Angiotensin ít gây t ng kali máu h n c ch men chuy n

1c ch Bêta Gi m ho t tính Na + -K + ATPase ng v n β2 làm gi m

Kali máu

Cyclosporine c ch phóng thích Renin làm gi m t ng h p

Aldosterone

Digoxin li u c Gi m ho t tính Na + -K + ATPase

Epherenone Ng n ch n s g n Aldosterone trên th th

Ethinyl estradiol/

drospirenone ng v n Spironolactone

2 c tính Fluoride Gi m t ng h p Aldosterone, th ng g p trên BN th!m

phân u ng n c có n ng Fluoride cao

Truy n Glucose

ho c thi u Insulin Truy"n Glucose u tr ng làm t ng áp l c th!m th u gây di chuy n Kali ra ngoài t bào C#ng g p khi truy"n

Mannitol

Heparine T ng Kali máu BN suy th n, c ch t ng h p

Aldosterone

NSAIDS Gi m s n xu t Prostaglandine gi m l ng máu n

ng m ch vào; c ch renin và ti t aldosterone

Truy n máu d

tr lâu Tán huy t và phóng thích Kali trong máu

Penicilline G có

Kali T ng Kali máu khi có gi m ch c n ng th n

Cho Kali T ng Kali máu khi có gi m ch c n ng th n

Spironolactone c ch Aldosterone g n v i th th trên t bào ng th n

Succinylcholine T ng th th Acetylcholine trên c vân b t n th ng

(b$ng, ch n th ng)

Trimethoprim Gi m th i Kali do gi m khuynh i n th gi a trong

và ngoài t bào ng th n

2.2.1 Thu c: gây gi m th i Kali (b ng 3.2)

- Potassium-sparing diuretics, spironolactone, triamterene, amiloride

- Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

- Angiotensin-converting enzyme inhibitors

- Angiotensin receptor blockers

- Cyclosporine or tacrolimus

- Kháng sinh nh : Pentamidine, Trimethoprim/sulfamethoxazole

- Heparin

- Ketoconazole

2.2.2 Toan hoá ng th n typ IV (Typ IV renal tubular acidosis):

- 2ái tháo ng, b nh H ng c&u hình li m, t/c ngh'n ng ti u d i

m t ph&n: nh ng r i lo n này gây gi m aldosterone th phát sau gi m renin (hyporeninic hypoaldosteronism) Thí d#: trong ái tháo ng, quá t i th tích d n n gi m renin

- Suy th ng th n

- H i ch ng Addison nguyên phát do b nh t mi+n, lao, ho c nh i máu 2.2.3 Nh ng r i lo n chuy n hoá steroid và th# th mineralocorticoid:

- Thi u 21-hydroxylase và thi u aldosterone synthase d n n t ng Kali

do n ng aldosterone th p (S 2.1)

- Thi u 11 – beta hydroxylase, 3- beta hydroxysteroid dehydrogenase,

và thi u 17 alpha-hydroxylase/17,20-lyase thì th ng không i n hình c a

ti n tri n t ng Kali máu

S 2.1 Sinh t ng h p nh ng Steroids th ng th n

*Chú thích: StAR (Steroidogenic acute regulatory protein); A’Dione (Androstenedione); DHEA (Dehydroepiandrosterone); Doc

(Deoxycorticosterone)

*Trích t%: Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed 2008

- Gi gi m aldosterone typ I (Type I pseudohypoaldosteronism ) do t

bi n b t ho t th# th mineralocorticoid d n n suy gi m th i Kali là do suy

gi m tái h p thu Natri ng th n xa

2.2.4 H i ch ng Gordon ho c gi gi m aldosterone typ II (Type II pseudohypoaldosteronism ) c tr ng b i t ng Kali máu và t ng huy t áp

Là do t bi n WNK1 ho c WNK4 là nh ng proteine kinases nh v ng

l n xa có v có vai trò trong i u hoà chuy n v n Natri, Kali, Clo qua t bào

2.3 Di chuy n Kali vào khoang ngoài t bào:

Gi ng nh t ng nh p, là nguyên nhân hi m c a t ng Kali máu vì c ch

th i Kali r t h u qu Tuy nhiên, không kh n ng chuy n Kali vào trong t bào làm n ng thêm t ng Kali máu trên b nh nhân co gi m th i Kali

- Li t chu k* t ng Kali máu gia ình (familial hyperkalemic periodic paralysis)

- Thi u Insulin ho c kháng Insuline (2ái tháo ng typ I ho c typ II)

- 2i u tr c ch Beta (nh trong t ng huy t áp và au ng c)

- Ly gi i mô: ly gi i c vân, h i ch ng ly gi i mô, tán huy t n ng

- Thu c:

+ 1c ch beta không ch!n l!c ( c ch b m Na-Kali ATPase)

+ 2 c tính Digoxin ( c ch b m Na-Kali ATPase)

+ Succhinylcholine

- T ng áp l c th$m th u (2ái tháo ng không ki m soát, truy n glucose

u tr ng, truy n Mannitol) gây t ng Kali máu qua hai c ch :

(1) M t n c trong t bào làm t ng n ng Kali trong t bào t o thu n

l i cho khuynh n ng làm Kali ra ngoài t bào

(2) N c ra ngoài t bào lôi kéo theo Kali

III CH N OÁN:

Ti p c n ch$n oán t p trung vào:

A Lâm sàng:

1 B nh s :

Tri u ch ng th ng không c hi u th ng liên quan n ch c n ng c a

c và tim Tri u ch ng x y ra khi n ng Kali cao (th ng > 7mEq/L) tr khi t ng nhanh Kali máu BN th ng bi u hi n y u c và m t, ôi khi than phi n au ng c và h i h p ánh tr ng ng c Nh ng tri u ch ng khác liên quan n nguyên nhân c a t ng Kali máu

Khi có t ng Kali máu, b c ti p theo là tìm nguyên nhân c a t ng Kali máu d a vào c ch b nh sinh c a t ng Kali máu:

a T ng nh p quá m c

b Gi m th i Kali

c Di chuy n Kali vào khoang ngoài t bào

2 Tri u ch ng th c th :

* Y u li t c : th ng b/t &u t chi d i, và sau ó n thân và chi trên

N u n ng gây li t Y u c hô h p hi m g p BN th ng có tr ng l c c vòng và th&n kinh s! bình th ng Y u li t c h i ph#c khi t ng Kali máu

* B t th ng d n truy n trong tim: (Hình 1):

- Bi u hi n ban &u là sóng T cao nh! i x ng

- PR kéo dài, m t sóng P, QRS r ng

- R i lo n nh p th t: nhanh th t, rung th t

HÌNH 4.1 Bi u hi u c a t ng Kali máu trên ECG

(Sóng T cao nh&n i x ng, m t sóng P, và QRS r ng)

B C n lâm sàng:

1 ánh giá ch c n ng th n:

- Xét nghi m BUN, creatinine máu ch ng t" có suy th n không

- 2ánh giá thanh l!c Creatinine xét m c suy th n có nh h ng

n t ng Kali máu

Ph ng trình Cockroft-Gault:

Clr creatinine = (140 - tu i) x tr&ng l ng c th / 72 x creatinine máu

( i v i n nhân thêm v i 0,8)

2 o n ng Natri và Kali trong n c ti u, áp l c th!m th u n c ti u

Nh m xác nh t ng Kali máu có ph i là do gi m th i Kali th n hay không:

- K+ n c ti u < 20 mEq/L có kh n ng do gi m th i Kali th n

- K+ n c ti u > 40mEq/L s th i Kali qua th n bình th ng T ng Kali máu có th do t ng nh p và ho c do c ch di chuy n

Tuy nhiên, Kali n c ti u n thu&n có khi thi u sót vì Kali trong n c

ti u không ch ch u nh h ng c a s bài ti t c a t bào ng góp, mà còn ph# thu c vào m c cô c n c ti u

Thí d#: K+ máu là 6 mEq/L và K+ n c ti u là 60mEq/L N u áp l c th$m th u n c ti u là 300 mOsm/kg n c, ngh,a n c ti u không cô c so

v i máu K+ n c ti u = 60 mEq/L là do th i kali qua th n thích h p N u

áp l c th$m th u n c ti u là 1200 mOsm/kg n c, ngh,a là n c ti u cô

c g p 04 l&n so v i máu, lúc ó K+ n c ti u (n u không có s cô c) là 15mEq/L (60mEq/4), ngh,a là r t th p

Do ó hi u ch nh K+ n c ti u so v i s cô c n c ti u c&n tính toán khuynh Kali qua ng th n: TTKG (Transtubular potassium gradient)

TTKG = (K + n c ti u x ALTT máu) / (K + máu x ALTT n c ti u)

- TTKG < 3: Thi u tác d#ng c a Aldosterone trên t bào ng góp, th n không th i Kali &y

- TTKG > 7: có tác d#ng c a Aldosterone, Th n th i Kali &y

TTKG t t h n K+ n c ti u n thu&n ánh giá s góp ph&n c a th n trong t ng Kali máu

3 Huy t :

- Hb và Hct th p ho c b t th ng v hình d ng h ng c&u có th nghi ng tán huy t

- T ng b ch c&u và ti u c&u n ng gây gi t ng Kali máu

4 ánh giá chuy n hoá:

- Khí máu ng m ch: có toan máu

- T ng ng huy t nghi ng ái tháo ng

- LDH (Lactic dehydrogenase), uric acid, phosphate, và ALT t ng nghi

ng có phá hu( mô: tán huy t, ly gi i c vân, ly gi i mô

- Creatine Kinase (CK) t ng ngi ng ly giài c vân