BỆNH LÝ TĨNH MẠCH BS Lê Phi Long Thuật ngữ Suy tĩnh mạch mạn tính mô tả tình trạng suy yếu và mất chức năng của hệ thống tĩnh mạch mà cơ thể không thể tự điều chỉnh được.. Giải phẫu hệ
Trang 1BỆNH LÝ TĨNH MẠCH
BS Lê Phi Long
Thuật ngữ Suy tĩnh mạch mạn tính mô tả tình trạng suy yếu và mất chức năng của hệ
thống tĩnh mạch mà cơ thể không thể tự điều chỉnh được Nguyên nhân chính xác của tình trạng trên vẫn chưa được biết rõ ràng
Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch chi dưới
Về mặt giải phẫu, hệ thống tĩnh mạch chi dưới có thể chia làm hai loại: hệ nông và hệ sâu Hệ tĩnh mạch nông còn gọi là các tĩnh mạch nằm ngoài cân, nằm ngoài lớp cân có khả năng đàn hồi ( bản chất là lớp mô liên kết bao quanh các bó cơ ) Hệ tĩnh mạch sâu nằm dưới cân cơ này
Một hệ thống các tĩnh mạch khác thông nối giữa hệ tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu,
đi xuyên qua cân cơ, còn gọi là hệ tĩnh mạch xuyên Có ba vị trí tĩnh mạch xuyên thông thường, theo vị trí giải phẫu là tĩnh mạch xuyên Dodd, tĩnh mạch xuyên Boyd và
TM xuyên Cockett
Nguyên lý hoạt động của hệ tĩnh mạch chi dưới
Hệ tĩnh mạch chân có 2 chức năng chính:
- Đưa máu tĩnh mạch về tim
- Điều hòa lượng máu bằng cách lưu trữ hay nhả lại máu vào hệ tuần hòan Chức năng điều hòa nhiệt độ của hệ tĩnh mạch không được bàn ở đây
Câu hỏi đặt ra là bằng cách nào mà máu có thể được đưa về tim, trong khi chúng ta thường phải ở tư thế đứng và máu phải được bơm ngược theo trọng lực qua một khoảng cách hơn 1 mét Cơ chế thứ nhất là nhờ sự lực hút do co bóp của tâm nhĩ Phải Cơ chế thứ hai là nhờ áp lực âm hút của lồng ngực khi hít thở Máu cũng được đưa hướng về tim nhờ tác dụng “ vắt cam” của các cơ lòng bàn chân khi chúng ta đi lại, được gọi là
cơ chế bơm đẩy của gan chân Tuy nhiên cơ chế quan trọng nhất để bảo đảm cho máu về tim là nhờ có tác dụng bơm của khối cơ cẳng chân Khi khối cơ cẳng chân co bóp, nó có tác dụng như một cái bơm, bóp máu về tim Khi khối cơ này nghỉ, nhờ có các van tĩnh mạch, máu không bị trào ngược trở lại về phía ngoại vi, bảo đảm cho máu luôn lưu thông theo một chiều hướng tâm, bất chấp áp lực dương gây ra khi có sự co cơ bụng, khi rặn, khi ho hoặc khi đi lại
Một chức năng thứ hai của hệ tĩnh mạch là điều hòa lưu lượng máu Khoảng 85% lượng máu của cơ thể được chứa ở hệ tĩnh mạch Khoảng 60% tổng lượng máu nằm ở các tĩnh mạch ngoài khoang lồng ngực Lượng máu này có vai trò như một lượng máu dự trữ sẵn sàng bổ sung vào tuần hoàn khi cơ thể họat động gắng sức hoặc khi thay đổi
tư thế đột ngột
Sinh lý bệnh của hệ tĩnh mạch
Nhờ có ba cơ chế bảo đảm hồi lưu tĩnh mạch nói trên mà sự trao đổi chất tại mô được duy trì ổn định Nếu hệ thống van tĩnh mạch bị xáo trộn chức năng hoặc khi có sự tắc
Trang 2nghẽn lòng mạch (do huyết khối chẳng hạn), sự hồi lưu tĩnh mạch bình thường sẽ bị ảnh hưởng
Chúng ta sẽ bàn đến các hậu quả xảy ra khi van tĩnh mạch mất chức năng:
1 Khi cơ co bóp, một lượng máu sẽ bị bóp ngược trở lại về phía ngoại vi, sự lưu thông máu sẽ không còn bảo đảm tính một chiều nữa
2 Khi cơ dãn ra, một lượng máu sẽ thóat qua các van và trào ngược trở lại theo chiều trọng lực, gây ra sự ứng đọng máu theo tư thế
Như vậy khi van tĩnh mạch mất chức năng, hệ tĩnh mạch sẽ luôn chịu một áp lực cao hơn bình thường lên thành mạch do có sự ứ đọng một lượng máu nhiều hơn bình thường Áp lực này làm ảnh hưởng lên các sợi collagen và các cơ trơn của thành tĩnh mạch, làm tĩnh mạch dãn to dần Qua một thời gian dài, các tĩnh mạch sẽ trướng to, ngoằn nghèo, gọi là hiện tượng dãn tĩnh mạch hay varice
Nếu dãn tĩnh mạch tự nhiên không có nguyên nhân, người ta gọi là dãn tĩnh mạch nguyên phát Nếu dãn tĩnh mạch do các tác nhân bên ngoài như đứng lâu, sanh nở nhiều, mặc quần áo chật… người ta gọi là dãn tĩnh mạch thứ phát Tuy nhiên cả hai trường hợp đều dẫn tới tình trạng suy tĩnh mạch mạn tính
Một nguyên nhân khác cũng có thể ảnh hưởng tới sự hồi lưu tĩnh mạch, ngoài sự suy yếu các van, đó là sự tắc nghẽn, thường là do huyết khối của hệ tĩnh mạch sâu cẳng chân Khi có sự tắc nghẽn, các tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch xuyên phía dưới chỗ tắc sẽ
bị ứ đọng và dãn quá mức Vị trí tắc nghẽn càng cao thì tình trạng suy tĩnh mạch gây ra càng trầm trọng Hậu quả của tình trạng tắc nghẽn này cũng sẽ tương tự như trường hợp suy yếu các van
Tình trạng suy tĩnh mạch mạn tính dẫn tới hậu quả là làm xáo trộn sự trao đổi chất giữa mao mạch và mô, gây ra hiện tượng thoát dịch khỏi lòng mạch, làm phù chân, gây ra sự ứng đọng các sản phẩm chuyển hóa tại mô da và dưới da, lâu dần có thể dẫn tới thay đổi dinh dưỡng tại da, gây ra chàm và loét tĩnh mạch
Nguyên nhân sinh bệnh của huyết khối
Có ba yếu tố quyết định trong sự thành lập huyết khối, còn gọi là bộ ba bệnh lý Virchow:
- Tổn thương thành mạch máu
- Dòng máu lưu thông chậm lại
- Tình trạng tăng đông
Tại vị trí thành mạch bị tổn thương do viêm, do chấn thương, do dị ứng… tiểu cầu sẽ đến tụ lại, dính lên thành mạch tạo thành cục huyết khối trắng Khi huyết khối trắng này chứa thêm các hồng cầu trong lòng, sẽ tạo lập cục huyết khối đỏ Cũng có những mảng huyết khối chứa các lớp huyết khối trắng và đỏ xen kẽ nhau Số phận của cục huyết khối sau đó sẽ phụ thuộc vào tình trạng dòng máu tại sang thương Dòng máu chảy chậm lại sẽ làm tăng độ nhớt máu, tạo điều kiện để tạo lập huyết khối lớn thêm
Trang 3Cần phân biệt rõ hai thuật ngữ: viêm tĩnh mạch huyết khối (thrombophlebitis) và huyết khối tĩnh mạch ( venous thrombosis) Viêm tĩnh mạch huyết khối là tình trạng viêm của cả ba lớp thành mạch dẫn đến sự tạo lập huyết khối, thường xảy ra tại các tĩnh mạch nông dưới da ở cùng thấp của cẳng chân Thông thường, viêm TM nông huyết khối này ít dẫn tới các biến chứng cấp tính hay mạn tính về sau Điều trị bằng cách rạch lấy huyết khối trong giai đoạn sớm
Ngược lại trong huyết khối tĩnh mạch, các tĩnh mạch sâu bị tắc do có hiện diện của cục huyết khối, mà thường không có biểu hiện tình trạng viêm Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể dẫn tới biến chứng cấp là thuyên tắc phổi gây tử vong, hoặc biến chứng mạn
tính là hội chứng sau tắc tĩnh mạch sâu sau này, biểu hiện bởi suy tĩnh mạch mạn tính
và dãn tĩnh mạch Điều trị bằng cách mổ lấy huyết khối hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết, kháng đông…
Phòng ngừa và trị liệu
Trong khuôn khổ bài viết này chúng tôi không đề cập tới phương pháp phẫu thuật và chích xơ
Hội thảo về Thuốc tại Đức đã liệt kê một danh mục khoảng 150 loại thuốc uống điều trị dãn tĩnh mạch, mà đa số trong đó tác dụng chưa mấy hiệu quả như đã mong đợi Một số nhóm thuốc được phân chia theo tác dụng dược lý như: nhóm lợi tiểu, nhóm làm giảm tính thấm thành mạch như escin và hoạt chất flavonoids, nhóm chống phù nề, nhóm tác dụng lên chuyển hoá tại tế bào… Các nhóm thuốc này chưa thể hiện rõ vai trò trong việc phòng ngừa huyết khối Người ta cũng đề cập tới vai trò của thuốc tiêu sợi huyết, Heparin và thuốc kháng đông trọng lượng phân tử thấp, thuốc ức chế tiểu cầu, thuốc chống đông trong việc phòng ngừa tạo lập huyết khối
Điều trị bằng thuốc không thể thay thế vai trò của điều trị bằng áp lực
Điều trị bằng thuốc không thể thay thế vai trò của điều trị bằng áp lực, mà thay vì vậy, hai phương pháp này phải được áp dụng đồng thời để bổ trợ lẫn nhau Phương pháp dùng băng cuốn áp lực là một biện pháp điều trị hỗ trợ hiệu quả và quan trọng trong cả hai bệnh lý viêm tĩnh mạch nông huyết khối hay huyết khối tĩnh mạch sâu, có thể áp dụng ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh Thậm chí trong giai đoạn cấp tính, việc điều trị áp lực có thể phòng ngừa biến chứng thuyên tắc phổi và giúp rút ngắn thời gian nằm bất động của bệnh nhân
Trong trường hợp suy tĩnh mạch mạn tính, băng cuốn áp lực có tác dụng cải thiện tình trạng phù nề rõ ràng Khi sử dụng đúng cách, băng cuốn có các tác dụng sau:
- Cải thiện dòng hồi lưu tĩnh mạch
- Phục hồi tác dụng bơm của khối cơ cẳng chân
- Cải thiện tình trạng hở và trào ngược của các van tĩnh mạch
- Cải thiện tình trạng trao đổi chất giữa mao mạch và mô
Trang 4Trong giai đoạn khởi đầu, trị liệu với áp lực nên được tiến hành với băng cuốn áp lực Trong những giai đoạn về sau, hoặc khi ngăn ngừa hay khi có tái phát, bệnh nhân chỉ cần mang vớ áp lực là đủ Như một quy luật, băng cuốn áp lực dùng trong những trường hợp cấp tính trong khi mang vớ áp lực giúp duy trì và ngăn ngừa Người bệnh cần hạn chế đứng và ngồi lâu, mà thay vào đó là nên nằm hay đi lại nhiều hơn