Cắt thận nội soi điều trị cỏc bệnh thận lành tớnh theo đường qua phỳc mạc hay sau phỳc mạc cú thời gian mổ, thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng và chuyển mổ mở tương đương nhau, tuy nhi
Trang 1PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN BỆNH Lí LÀNH TÍNH: ĐƯỜNG QUA
PHÚC MẠC HAY SAU PHÚC MẠC?
Trương Thanh Tùng*; Hoàng Long**
Vũ Nguyễn Khải Ca**; Trần Văn Hinh***
TểM TẮT
Từ thỏng 01 - 2006 đến 06 - 2009, 85 bệnh nhõn (BN) cắt thận nội soi do cỏc bệnh thận lành tớnh tại Bệnh viện Việt Đức, bao gồm: 58 BN cắt theo đường qua phỳc mạc và 27 BN cắt theo đường sau phỳc mạc:
Tuổi trung bỡnh 45,8 (5 - 74 tuổi) Nhúm bệnh thận ứ niệu 58,8% Thời gian mổ trung bỡnh, thời gian hồi phục ăn uống trung bỡnh, thời gian nằm viện trung bỡnh, tỷ lệ cỏc biến chứng và chuyển mổ
mở của nhúm qua phỳc mạc lần lượt: 86 phỳt (60 - 205); 2,7 ngày (2 - 3); 4,5 ngày (3 - 7) 10,3% và 3,4%; của nhúm sau phỳc mạc tương ứng là 90,8 phỳt (55 - 210); 1,5 ngày (1 - 2,5); 4,3 ngày (3 - 7); 11,1% và 3,7%
Cắt thận nội soi điều trị cỏc bệnh thận lành tớnh theo đường qua phỳc mạc hay sau phỳc mạc cú thời gian mổ, thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng và chuyển mổ mở tương đương nhau, tuy nhiờn
sự phục hồi ăn uống lại nhanh hơn so với đường sau phỳc mạc
* Từ khúa: Phẫu thuật nội soi; Cắt thận
laparoscopic nephrectomy for benign renal diseases: transperitoneal
or retroperitoneal route?
Summary
From January, 2006 to June, 2009 85 patients underwent laparoscopic nephrectomy for benign renal diseases at Vietduc Hospital, including: the transperitoneal approach was performed in 58 patients; and 27 patients underwent the retroperitoneal approach
Mean age 45.8 years (range 5 - 74), hydronephrotic diseases 58.8%, The mean operative time, the mean time of oral intake resumption; the mean duration of hospitalization; the rate of complications and conversion into open operation in transperitoneal group were 86 minutes (range 60 - 205); 2.7 days (range 2
- 3); 4.5 days (range 3 - 7); 10.3% and 3.4% respectively; retroperitoneal group were 90.8 minutes (range 55
- 210); 1.5 days (range 1 - 2.5); 4.3 days (range 3 - 7); 11.1% and 3.7% respectively,
In laparoscopic nephrectomy for benign renal diseases, there are similar to transperitoneal and retroperitoneal approach about: the operative time; the duration of hospitalization; the rate of complications and conversion into open operation However, the oral intake resumption occurred more quickly in the retroperitoneal than transperitoneal one
*Key words: Laparoscopy; Nephrectomy
* Bệnh viện 354
** Bệnh viện Việt Đức
*** Bệnh viện 103
Phản biện khoa học: PGS TS Lờ Trung Hải
đặt vấn đề
Hiện nay với nhiều ưu điểm, cắt thận nội soi (CTNS) được chỉ định rộng hơn trong cỏc bệnh lý lành tớnh, ỏc tớnh hay cắt thận để ghộp (live-donor nephrectomy) tại cỏc trung tõm ngoại khoa lớn trờn toàn quốc Việc lựa chọn đường vào CTNS (qua phỳc mạc hay sau phỳc mạc) cũn phụ thuộc vào thúi quen của phẫu thuật viờn cũng như quan điểm của từng trung tõm Qua 5 năm triển khai CTNS tại Bệnh viện Việt Đức, chỳng tụi tiến hành nghiờn
Trang 2cứu này nhằm tìm hiểu sự khác biệt giữa các đường vào CTNS trong điều trị bệnh thận lành tính để làm căn cứ góp phần lựa chọn đường vào một cách phù hợp
® ỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
85 BN được CTNS do các bệnh thận lành tính tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01 -
2006 đến 06 - 2009, gồm: 58 BN theo đường qua phúc mạc (QPM); 27 BN theo đường sau phúc mạc (SPM)
Đánh giá thận mất chức năng khi chụp phóng xạ thận với 99mTc-DTPA < 10% (cân nhắc khi < 20%)
2 Phương pháp nghiên cứu
Mô tả có so sánh phân tích Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu chung Lựa chọn BN, chuẩn bị và điều trị theo một quy trình thống nhất Cắt thận theo kỹ thuật cắt thận đơn giản và thực hiện trên dàn máy nội soi Karl-Storz với bộ vi xử lý CCD 3 chíp
3 Kỹ thuật mổ
BN được gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, sonde niệu đạo, làm sạch ruột và sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ
* Cắt thận nội soi qua phúc mạc:
BN nằm nghiêng (600 - 700) có độn thắt lưng, vai và hông cố định Đặt trocar 10 mm ở đường trắng bên ngang rốn theo phương pháp mở, các trocar thứ 2, 3 (5 mm và 10 mm) ở
vị trí trên mào chậu và dưới bờ sườn, khi cần đặt thêm trocar thứ 4 để vén tạng Bơm khí
CO2 tốc độ 2,5 lít/phút, áp lực 10 - 12 mmHg Bóc tách mạc Toldt, hạ đại tràng bộc lộ cân Gerota và cơ Psoas Phẫu tích xác định cuống thận, kẹp cắt động mạch, tĩnh mạch thận bằng các clip titanium, Hem-o-lock, tĩnh mạch tăng cường bằng các mối chỉ buộc vicryl 2.0 Bóc tách, kẹp cắt niệu quản bằng clip hoặc mối chỉ buộc, giải phóng thận khỏi khoang và lấy ra ngoài bằng túi nilon nội soi qua lỗ trocar optic
* Cắt thận nội soi sau phúc mạc:
BN nằm nghiêng 900 có độn thắt lưng, vai và hông cố định Rạch da 1 khoảng 1,5 cm ở đường nách giữa trên mào chậu theo phương pháp mở, tách cơ vào khoang sau phúc mạc, tạo khoang theo kiểu Gaur (500 ml không khí), đặt trocar 10 mm, bơm khí CO2 tốc độ 2,5 lít/phút, áp lực 10 - 12 mmHg, đặt các trocar thứ 2, 3 (5 mm và 10 mm) ở đường nách sau và đường nách trước dưới xương sườn XII Xác định cơ Psoas, xẻ cân Gerota vào khoang thận, kéo thận ra phía trước bộc lộ cuống thận, kẹp cắt động mạch, tĩnh mạch thận bằng các clip titanium hay Hem-o-lock, tĩnh mạch tăng cường bằng các mối chỉ buộc vicryl 2.0 Tìm niệu quản kẹp cắt bằng clip hoặc mối chỉ buộc, giải phóng thận khỏi khoang thận
và lấy ra ngoài bằng túi nilon nội soi qua lỗ trocar optic
Trang 34 Theo dõi BN
Trong mổ theo dõi huyết động, hô hấp, lượng máu mất, thời gian mổ; sau mổ theo dõi lượng nước tiểu, tình trạng ổ bụng, lỗ chân các trocar, thời gian phục hồi ăn uống, thời gian nằm viện (tính từ khi mổ đến khi ra viện) Ghi chép các trường hợp tai biến, biến chứng Dùng kháng sinh phối hợp giữa nhóm cephalosporin thế hệ III với metronidazol hoặc nhóm quinolon Dùng giảm đau tuỳ theo từng BN với các thuốc thuộc nhóm morphine và non-steroid
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm BN
Tuổi trung bình 45,8 (5 - 74), BN nhỏ nhất 5 tuổi bị bệnh bẩm sinh hệ tiết niệu (niệu quản
đổ vào bàng quang lạc chỗ gây teo thận cùng bên), các BN từ lứa tuổi trưởng thành trở xuống thường có nguyên nhân là hội chứng Junction (12,9%), trong khi các BN từ lứa tuổi trưởng thành trở lên lại thường do bị sỏi tiết niệu lâu ngày, gây thận giãn ứ niệu mất chức năng (58,8%), các trường hợp thận teo chiếm 28,2% Vũ Lê Chuyên (2005) nghiên cứu 40
BN CTNS QPM, tuổi trung bình 52,4 ± 17,1, thận ứ niệu mất chức năng 17/40, thận teo mất chức năng 12/40 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2005) nghiên cứu 24 trường hợp CTNS SPM, tuổi 17 - 72, thận ứ niệu 13/24, thận teo 10/24 Hoàng Long (2006) nghiên cứu 35 trường hợp CTNS QPM, lứa tuổi 18 - 75, thận ứ niệu 51,42%, tiền sử mổ cũ 22,8% [1, 2, 3]
2 Thời gian mổ
Thời gian mổ trung bình của nhóm QPM 86 phút (60 - 205), không khác biệt đáng kể so với nhóm SPM 90,8 phút (55 - 210) Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2005), thời gian mổ trung bình của CTNS SPM 144 phút Theo Hoàng Long (2006), thời gian mổ trung bình của CTNS QPM 82 phút Rassweiler J (1998) nghiên cứu 51 BN CTNS QPM, SPM và cắt thận mổ mở thấy thời gian mổ trung bình của ba nhóm lần lượt: 206,5; 211,2 và 117 phút Berglund RK (2007) nghiên cứu so sánh CTNS QPM và SPM trên 53 BN béo cho thấy thời gian mổ trung bình của CTNS QPM 190 phút và SPM 180 phút (khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,11) [2,
3, 6, 10]
Mặc dù khi mổ theo đường SPM phải mất thêm thời gian tạo khoang, phẫu trường hẹp hơn, nhưng ở thì tiếp cận cuống thận lại nhanh hơn so với đường QPM Việc lựa chọn đường mổ không phù hợp cũng có thể ảnh hưởng đến thời gian mổ trong một số trường hợp: với BN béo hay khoảng cách bờ sườn mào chậu ngắn, không nên đi SPM, trường hợp
có tiền sử mổ QPM từ trước nên đi SPM và các trường hợp có mổ SPM từ trước nên đi QPM
Thời gian mổ còn phụ thuộc vào tính chất dính hay không của tổ chức quanh thận, những biến đổi về cấu trúc giải phẫu liên quan và mạch máu cuống thận Với thận teo, việc xác định thận thường khó khăn và mất nhiều thời gian hơn so với thận giãn ứ niệu (đặc biệt trong những TH mổ đường sau phúc mạc) Với thận giãn ứ niệu do hội chứng Junction, các mạch máu cuống thận thường bị đẩy dạt lên trên và xuống dưới bể thận hơn so với thận giãn ứ niệu do sỏi tiết niệu gây nên
3 Lượng máu mất trong mổ
So sánh lượng máu mất trung bình trong mổ của nhóm QPM 79,08 ± 8,05 ml (n = 33, p = 0,01) với của nhóm SPM là 72,37 ± 7,43 ml (n = 15, p = 0,01), khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2005); lượng máu mất trung bình 52 ml Lê Nguyên Vũ (2007) nghiên cứu 35 trường hợp CTNS QPM là 66,25 ml Gupta NP (2005) nghiên cứu 351 trường hợp CTNS SPM gặp mất máu 65 ml [2, 4, 8] Lượng máu mất trong phẫu thuật CTNS không đáng kể, trừ một vài trường hợp có viêm dính quanh thận, quá trình phẫu tích gây tổn thương các mạch máu lớn hay những trường hợp phải chuyển mổ
mở
Trang 44 Thời gian phục hồi ăn uống, thời gian nằm viện
Không có sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa hai nhóm: QPM 4,5 ngày (3 - 7); SPM 4,3 ngày (3 - 7) Trong khi lại có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê (p < 0,001) giữa hai nhóm
về thời gian phục hồi ăn uống sau mổ: QPM 2,7 ngày (2 - 3); SPM 1,5 ngày (1 - 2,5) Có lẽ
do CTNS SPM ít tiếp xúc với phúc mạc, ruột cũng như các tạng trong ổ bụng nên thời gian lập lại lưu thông tiêu hóa sẽ nhanh hơn CTNS QPM Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2005), thời gian lập lại lưu thông tiêu hóa 2,1 ngày (1 - 4), thời gian nằm viện 4,4 ngày (2 - 6) Hemal AK (1999) nghiên cứu trên 18 BN CTNS QPM và SPM: thời gian nằm viện chung là 3,2 ngày (2
- 5) Berglund RK (2007), thời gian nằm viện của CTNS QPM 53,6 giờ, của SPM 37,5 giờ (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,33) [2, 6, 9]
5 Tai biến, biến chứng và chuyển mổ mở
Không có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm về tỷ lệ tai biến, biến chứng: QPM 10,3%; SPM 11,1% Tai biến trong mổ thường gặp là chảy máu từ bề mặt tuyến thượng thận, tổn thương tĩnh mạch sinh dục hay tổ chức quanh thận dính, không gặp trường hợp nào tổn thương các tạng lân cận Tỷ lệ chuyển mổ mở chung của 2 nhóm là 3,5% và có sự tương đương nhau, nguyên nhân chuyển mổ mở do chảy máu bề mặt tuyến thượng thận (1 trường hợp), thận ứ mủ gây dính (1 trường hợp) và thận teo + dính (1 trường hợp) Andrew D (2005), tai biến tổn thương ruột < 1%, tổn thương lách < 2% và chuyển mổ mở 0 - 10% Binsaleh S (2006) so sánh 6 trường hợp CTNS với 6 trường hợp cắt thận mổ mở thấy tỷ lệ tai biến của CTNS là 1/6 và mổ mở 0/6 Berglund RK (2007), tỷ lệ chuyển mổ mở của nhóm QPM 15%, của nhóm SPM 0% (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p = 0,06) [5, 6, 7]
kÕt luËn
Cắt thận nội soi là phương pháp được lựa chọn cho những BN mắc bệnh thận lành tính mất chức năng Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về thời gian mổ, thời gian nằm viện, lượng máu mất trong mổ và tỷ lệ tai biến, biến chứng cũng như tỷ lệ chuyển
mổ mở giữa đường qua phúc mạc và đường sau phúc mạc Tuy nhiên, sự phục hồi ăn uống lại nhanh hơn với đường sau phúc mạc
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Vũ Lê Chuyên và CS Những kinh nghiệm qua 40 trường hợp cắt thận bệnh lý qua nội soi ổ
bụng Tạp chí Y học Việt Nam 2005, Số đặc biệt tháng 8, tr.33-38
2 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và CS Cắt thận qua nội soi sau phúc mạc trong thận mất chức năng
do bệnh lý lành tính: kinh nghiệm ban đầu qua 24 trường hợp Tạp chí Y học Việt Nam 2005, Số đặc biệt tháng 8 tr.39-48
3 Hoàng Long, Trần Bình Giang và CS Cắt thận nội soi qua phúc mạc nhân 35 trường hợp phẫu
thuật tại Bệnh viện Việt Đức Tạp chí Thông tin y dược 2006, 9, tr.32-38
4 Lê Nguyên Vũ Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt thận do bệnh lý lành
tính Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội Hà Nội 2007
5 Andrew D Laparoscopic nephrectomy (including nephroureterectomy) National Institute for Health
and Clinical Excellence 2005
6 Berglund RK, Gill IS, Babineau D, Desai M, Kaouk JH A prospective comparison of
transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in the extremely obese patient BJU Int
2007, 99 (4), pp.871-874
7 Binsaleh S, Luke PP, Nguan C, Kapoor A Comparison of laparoscopic and open nephrectomy
for adult polycystic kidney disease: operative challenges and technique The Canadian journal of urology 2006, December, 13 (6)
8 Gupta NP, Gautam G Laparoscopic nephrectomy for benign non functioning kidneys J Min
Access Surg 2005, 1, pp.149-154
9 Hemal AK, Wadhwa SN, Kumar M, Gupta NP Transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic
nephrectomy for giant hydronephrosis The Journal of Urology 1999, 162 (1), pp.35-39
Trang 510 Rassweiler J, Frede T, Henkel TO, Stock C, Alken P Nephrectomy: A comparative study
between the transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic versus the open approach Eur Urol
1998, 33, pp.489-496