NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP pdf

- Thuyên tắc động mạch vành vd, do viêm nội tâm mạc, van tim nhân tạo, huyết khối thành tim, u nhầy.. Xét nghiệm chẩn đoán - ECG - Men tim / huyết thanh: á troponin tim phát hiện được m

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Nguyên nhân

- Xơ vữa động mạch à vỡ màng xơ vữa à tác động mạch vành

- Co thắt động mạch vành (bao gồm cả do cocaine)

- Bóc tách động mạch chủ lan đến động mạch vành (thường động mạch vành

P à NMCT vùng hoành)

- Thuyên tắc động mạch vành (vd, do viêm nội tâm mạc, van tim nhân tạo, huyết khối thành tim, u nhầy)

- Viêm mạch máu (vd: bệnh Takayasu, hội chứng Kawasaki)

- Viêm cơ tim (hoại tử cơ tim, dù không gây bệnh động mạch vành)

Biểu hiện lâm sàng

- Cơn đau thắt ngực (điển hình là cảm giác bị đè ép sau xương ức có thể lan đến cổ, hàm, vai, hoặc cánh tay ) kéo dài > 30 phút

- Triệu chứng đi kèm: khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn , đánh trống ngực

- Khoảng 32% NMCT không được nhận biết ngay từ đầu bởi vì thật sự yên lặng hoặc có biểu hiện đau ngực không điển hình hoặc có triệu chứng không đặc hiệu như cảm giác khó ở hoặc như “ bị cảm”

Khám thực thể

- Dấu hiệu của thiếu máu cơ tim: T4, tiếng thổi của hở van 2 lá mới xuất hiện

do rối loạn chức năng cơ nhú, T2 nghịch đảo

- Dấu hiệu của suy tim:á áp lực tĩnh mạch cảnh, rales ở phổi, T3 (+)

- Dấu hiệu xơ vữa động mạch ở nơi khác: tiếng thổi ở động mạch đùi hoặc động mạch cảnh, â mạch ở phần xa

Xét nghiệm chẩn đoán

- ECG

- Men tim / huyết thanh: á troponin tim phát hiện được mức độ nhỏ của hoại

tử cơ tim, vì vậy có lợi để chẩn đoán vì nhồi máu ở bệnh nhân bị CĐTN không ổn định có CPK-MB (-) để chấn đoán NMCT nghi ngờ đã xảy ra khoảng 2-10 ngày trước đó và nếu nghi CPK-MB á (+) giả

- Siêu âm tim: bất thường vận động vùng mới xuất hiện (nhưng phụ thuộc rất nhiều vào người đọc và người làm siêu âm)

Hình 1-4: Tiến triển ECG trong NMCT cấp

Hình 1-5: Sư phóng thích men tim vào trong dòng máu sau NMCT cấp

Độ nhạy cảm của CPK-MB và Troponin trong việc phát hiện NMCT không

rõ có ST chênh lên

Men tim Trước 6 giờ Hơn 6 giờ sau khi bắt đầu bị

nhồi máu

Troponin T >= 0.18

ng/ml

Troponin I >= 0.1

ng/ml

Điều trị tiêu huyết khối

Các triệu chứng của NMCT kéo dài >= 30 phút

và 1mm ở >=2 chuyển đạo liên tiếp hoặc các

triệu chứng của NMCT ở trên phổi hợp với block

nhánh T mới xuất hiện

Tuyệt đối

Bất cứ một trường hợp xuất huyết nội sọ nào trư không xuất huyết trong vòng một năm

 U tân sinh nội sọ, túi phình hoặc dị dạng động nội sọ

 Xuất huyết nội đang diễn ra

 Nghi ngờ có bóc tách động mạch chủ

Giới hạn về tuổi:

Bệnh nhân trên 75 tuổi thì tiêu huyết khối được

sử dụng là hợp lý nhưng tăng nguy cơ xuất huyết

nội sọ

Giới hạn về thời gian:

Dùng thuốc tiêu huyết khối càng sớm thì lợi ích

càng lớn

Lợi ích của thuốc sau 12 giờ thì không rõ nhưng

nên xem xét để bệnh nhân đau ngực đã 12-24 giờ

Tương đối:

HA tâm thu >180

INR >2, cơ địa dễ chảy máu

Chấn thương hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 2-4 tu

Hồi sức tim – phổi kéo dài (>10 phút)

Mới bị xuất huyết nội (trong vòng 2-4 tuần)

Đâm thủng mạch máu không đè ép được

mà ST vẫn còn chênh lên Tiếp xúc với Streptokinase trước đó (khi dự định d

Streptokinase)

Thai kỳ

Alteplase (TPA)

Streptokinase (SK)

15mg bolus tĩnh mạch, sau đó 0.75mg/kg (tối đa 50mg) trong 30 phút rồi 0.5mg’kg (tối đa 35mg) trong 60 phút

1.5 triệu đơn vị, tĩnh mạch trong 30-60 phút

Reteplase (RPA) 10 U tĩnh mạch, lập lại trong 30 phút,

chỉ 1 lần

Tái tạo lòng mạch máu tiên phát (primary angioplasty)

Việc lự chọn “tái tạo lòng mạch máu tiên phát” hay dùng thuốc tiêu huyết khối vẫn còn đang tranh luận

Các nghiên cứu phân tích – tổng hợp cho thấy: thủ thuật này làm giảm được 20%

tử vong hoặc bị NMCT và giảm đột quỵ 65% nếu do thầy thuốc có kỹ năng tốt thực hiện trong vòng 60-120 phút sau đau ngực

Vì vậy, nên xem xét đây là một điều trị thay thế cho thuốc tiêu sợi huyết nếu bệnh viện có phòng và các bác sĩ về tim mạch học can thiệp có kinh nghiệm, nếu bệnh nhân có chống chỉ định điều trị tiện sợi huyết, có choáng tim, có nhồi máu cơ tim trước rộng, hoặc đã có phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành trước đây

Tuy nhiên không được để việc xem xét chọn lựa phương pháp tái tưới máu nào làm chậm trễ thời gian bắt đầu điều trị tái tưới máu

Điều trị chống huyết khối

Aspirine

162 đến 325mg uống mỗi ngày

Gỉam 23% tử vong do mạch máu

Gỉam 49% tái nhồi máu không gây tử vong

Liều đầu tiên: nhai nát hoặc nghiền

Heparine tĩnh mạch

Tiêm thẳng tĩnh mạch 60đv/kg (tối đa

là 4000 đơn vị)

12đv/kg/giờ truyền tĩnh mạch (tối đa

1000đv/giờ), điều chỉnh liều sao cho a

PTT từ 50-70 giây

Chưa chứng minh được hiệu quả về tỉ lệ

tử vong

Làm tăng sự thông động mạch vùng nhồi máu khi điều trị sau Alteplase Vì vậy chỉ được chỉ định trong điều trị phối hợp với Alteplase

(BMj 313:652, 1996 and AJC 77:551, 1996)

Thuốc ức chế GP IIb/IIIa Có hiệu quả trong trường hợp điều trị

tái tạo lòng mạch máu tiên phát

(TIMI-14, Circulation 99:2720, 1999)

Điều trị bổ sung

Thuốc Lời bàn

Thuốc chẹn Bêta Metoprolol

5mg tiêm tĩnh mạc mỗi 5 phút

x 3 lần, rồi 25mg uống mỗi 6

giờ, điều chỉnh liều tùy theo

sự dung nạp

â 15% tử vong do mạch máu Chống chỉ định nếu tần số tim < 60, HA tâm thu < 100, suy tim trung bình hoặc nặng, block nhĩ thất độ II, III, bệnh lý

co thắt phế quản trầm trọng

Nitrates Trinitroglycerine

(TNG) tĩnh mạch 10-1000

µg/phút

Dùng TNG tĩnh mạch trong 24-48 giờ đầu dựa trên sự phân tích tổng hợp cho thấy 35% tử vong

(Lancet 1:1088,1988) Chống chỉ định trong nhồi

máu thất P và giảm thể tích máu

Thuốc ức chế men chuyển

angiotensine captopril

6.25mg, 3 lần trong ngày hoặc

lisinopril 5mg mỗi ngày, rồi

điều chỉnh tùy theo sự dung

nạp của bệnh nhân

â tử vong 10% ở 4-6 tuần, â 19% tử vong sau 4

năm (SAVE, N Engl J Med 327:669, 1992;

GISS-3, Lancet 343:1115, 1994; ISIS-4 Lancet 345:669, 1995) hiệu quả nhiều nhất ở bệnh nhân

bị NMCT trước đó, chống chỉ định khi â HA nặng hoặc suy thận

Oxygen

Morphine â đau, â lo lắng, dãn tĩnh mạch àâ tiền tải

Biến chứng cơ học sau NMCT

Biến chứng Biểu hiện lâm sàng điều trị

Choáng tim tỉ lệ gặp: < 5% điển hình trong vòng

48 giờ đầu sau nhồi máu cơ tim

Catheter động mạch phổi, thuốc tăng co sợi cơ, thuốc vận mạch, đặt bóng dội nghịch nội động mạch chủ, tái tạo động mạch vành

Vỡ thành tự

do

Tỉ lệ gặp: < 6%

điền hình là trong 2 – 3 ngày sau nhồi máu cơ tim ¯ huyết áp và tần số tim

Khôi phục thể tích, thuốc tăng sợi cơ, chọc dò màng ngoài tim, phẫu thuật

thoáng qua (rách màng ngoài tim) ® chèn ép tim hoặc đột tử

Thông liên

thất

Tỉ lệ gặp: 2-4% điển hình là trong vòng 5 ngày đầu sau nhồi máu cơ tim 90% có tiếng thổi mới xuất hiện, ± rung miêu

Thuốc tăng sợi cơ, đặt bóng dội nghịch nội động mạch chủ, thuốc dãn mạch, lợi tiểu, phẫu thuật

Đứt cơ nhú tỉ lệ gặp: 1% điển hình là trong vòng

5 ngày đầu sau nhồi máu cơ tim 50%

có tiếng thổi mới xuất hiện, hiếm khi

có rung miêu

Thuốc dãn mạch, lợi tiểu, đặt bóng dội nghịch nội động mạch chủ, phẫu thuật

Rối loạn nhịp tim sau nhồi máu cơ

tim

Rung nhĩ (tỉ lệ 10-16%) Shock điện chuyển nhịp nếu huyết động

bất ổn hoặc có thiếu máu cục bộ

Thuốc chẹn Bêta và / hoặc digoxin ± Procainamide hoặc amiodarone, heparin

Nhịp nhanh thất hay rung thất Phức bộ

đơn dạng xuất hiện sớm (< 48 giờ sau

nhồi máu) không có tiên lượng xấu

Thuốc chống loạn nhịp và shock điện chuyển nhịp hoặc hoặc khử rung phối hợp với hồi sinh tim cao cấp Truyền tĩnh mạch lidocainetrong 6à 24 giờ rồi đánh giá lại Tăng liều thuốc chẹn Bêta nếu bệnh nhân dung nạp được, bồi phụ K và

Mg, điều trị thiếu máu cơ tim

Nhịp chậm xoang Nếu có triệu chứng à dùng atropine

Nếu có triệu chứng và kháng trị à đặt máy tạo nhịp

Vô tâm thu Atropine và epinephrine à đặt máy tạo

nhịp

Block nhĩ thất độ 1 Không điều trị

Block nhĩ thất độ 2, type I Nếu có triệu chứng à atropine, nếu có

triệu chứng và kháng trị à đặt máy tạo nhịp

Block nhĩ thất độ 2, type II Đặt máy tạo nhịp

Block 2 nhánh (block nhánh T, Block

nhánh P+ Block phân nhánh T trước

hoặc block phân nhánh T sau)

Cân nhắc đặt máy tạo nhịp

Block thay đổi hoặc block 3 nhánh

(block 2 nhánh + block nhĩ thất độ 1)

Đặt máy tạo nhịp

Khi có chỉ định đặt máy tạo nhịp, đặt máy qua da (tạm thời) được thực hiện trước tiên để kích thích tim trong khi chờ đợi, đặt máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch Khi dùng tạo nhịp qua da như là một biện pháp nền thì chúng ta phải đảm bảo được rằng máy tạo nhịp này gây ra được nhát bắt được ở tim Đặt máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch tốt nhất là dưới sự hướng dẫn của màng soi X-quang

Biến chứng khác nhau của NMCT

Biến chứng Dấu hiệu lâm sàng Điều trị

Huyết khối thất T Tỉ lệ gặp 20-40%

Yếu tố nguy cơ: nhồi máu ơc tim vùng trước – mỏm rộng

Thuốc chống đông 3 – 6 tháng

Phình vách thất Thành thất T phình thành

túi nhô ra ngoài, không

co bóp

Tỉ lệ gặp: 8-15%

ST tăng kéo dài không phải luôn luôn là có phình vách thất

Phẫu thuật nếu có suy tim

ứ huyết tái diễn, có huyết khối thuyên tắc, có rối loạn nhịp tim

Túi phình giả ở vách thất Thành thất bị vỡ ∆ bít lại

được nhờ huyết khối và

Phẫu thuật

màng ngoài tim

Viêm màng ngoài tim Tỉ lệ gặp: 10-20%

Điển hình là xảy ra ở 1-4 ngày sau nhồi máu cơ tim Tiếng cọ màng tim (+) Hiếm khi bằng ECG

Aspirine liều cao, thuốc kháng viêm nonsteroids Hạn chế dùng thuốc kháng đông

Hội chứng Dressler Tỉ lệ gặp: < 4%

Điển hình là xảy ra sau 2-10 tuần sau NMCT Có biểu hiện sốt, khó ở, viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi

Aspirine liều cao, thuốc kháng viêm non-steroids

Tiên lượng

 Nói chung, tử vong trong vòng 30 ngày là 6.0 – 7.5%

I

II

III

IV

Không có suy tim ứ huyết

Có T3 và/ hoặc rale ở đáy phổi

Phù phổi

Choáng tim

6%

17%

30-40%

60-80%

(Am J Caridiol 20:457, 1967)

Phân loại Forrester

(L/phút/m2)

P mao mạch phổi bịt (mmHg)

Tỉ lệ tử vong

I

II

III

IV

≠ >2.2

<2.2

>2.2

<2.2

< 18

>18

<18

>18

3%

9%

23%

51%

(N.Engl J Med 295:1356, 1976)