BỆNH DA BÓNG NƯỚC TỰ MIỄN pdf

BỆNH DA BÓNG NƯỚC TỰ MIỄN ĐẠI CƯƠNG: Bệnh da bóng nước là một nhóm bao gồm nhiều loại bệnh đều có hình ảnh lâm sàng là có bóng nước trên da, nhưng khác nhau về nguyên nhân, cơ chế bệnh

BỆNH DA BÓNG NƯỚC TỰ MIỄN

ĐẠI CƯƠNG:

Bệnh da bóng nước là một nhóm bao gồm nhiều loại bệnh đều có hình ảnh lâm sàng là có bóng nước trên da, nhưng khác nhau về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, hình ảnh và diễn tiến lâm sàng cũng như tiên lượng và đáp ứng điều trị

Bệnh da bóng nước có thể là một bệnh lý thứ phát liên quan nhiễm siêu vi, nhiễm trùng da như herpes, chốc hay liên quan tổn thương khu trú ở da như bỏng, chàm…, nhưng cũng có thể là nguyên phát gây tổn thương tích tụ dịch, hình thành bóng nước trong thượng bì, chỗ nối bì- thượng bì hay dưới thượng bì Nhóm này hoặc do di truyền khiếm khuyết gen hoặc mắc phải liên quan quá trình tự miễn

Bệnh da bóng nước tự miễn là nhóm bệnh da bóng nước mắc phải có cơ chế bệnh sinh liên quan quá trình tự miễn

So với một số bệnh da khác, nhóm bệnh da bóng nước tự miễn ít gặp hơn nhưng quan trọng vì là bệnh nặng, thậm chí đe doạ tính mạng bệnh nhân Bệnh khó điều trị và hay tái phát

Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới Tỉ lệ bệnh và tần suất từng bệnh thay đổi theo từng vùng, từng quốc gia Tỉ lệ này thay đổi từ 0,5 – 4/100000 dân

Bệnh da bóng nước tự miễn gồm nhiều bệnh, trong đó thường gặp nhất là bệnh pemphigus, pemphigoid, dermatitis herpetiformis

I PEMPHIGUS

1 ĐẠI CƯƠNG:

Từ ‘pemphigus” trước đây đồng nghĩa với bóng nước Ngày nay nó được dùng để chỉ một nhóm bệnh có đặc điểm về lâm sàng có bóng nước ở da và niêm mạc, mô học có bóng nước trong thượng bì và miễn dịch học bệnh lý thấy có sự xuất hiện

tự kháng thể IgG kháng bề mặt tế bào thượng bì

Phân bố ở mọi nơi trên thế giới

Ở Việt nam, tại Viện Da Liễu Trung ương chiếm tỉ lệ 1,35% bệnh nhân nội trú

Tại bệnh viện Da liễu tp HCM tỉ lệ bệnh khoảng 6% bệnh nhân nhập viện

Ở châu Au và bắc Mỹ, hầu hết bệnh nhân mắc bệnh ở độ tuổi trung bình từ 40 –

60

Đây là bệnh mãn tính, không điều trị bệnh có thể kéo dài nhiều tháng, nhiều năm, từng đợt lui bệnh xen kẽ giai đoạn bộc phát bệnh

2 CĂN NGUYÊN BỆNH HỌC:

2.1 Yếu tố di truyền: bệnh liên quan HLA- DR4, HLA- DRw6

2.2 Yếu tố miễn dịch:

- Kháng thể: vị trí lắng đọng kháng thể ở vùng da tổn thương, xung quanh tổn

thương và cả vùng da lành Tự kháng thể IgG được tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân pemphigus Các tự kháng thể này gây hiện tượng tiêu gai và mức độ tiêu gai tỉ lệ với nồng độ IgG trong môi trừơng nuôi cấy

- Kháng nguyên: Stanley (1984) đã xác định kháng nguyên đích của pemphigus

thông thường là một protein có trọng lượng phân tử 130 kDa và kháng nguyên của pemphigus lá là một protein có trọng lượng phân tử 160 kDa

2.3 Yếu tố men tiêu proteinase: men proteinase gây ra sự mất kết dính tế bào

thượng bì

2.4 Yếu tố tế bào: thượng bì và trung bì thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính

và ái toan, lympho T, tế bào Langerhans

2.5 Cơ chế bệnh sinh: theo Sayag, có thể khái quát như sau:

Những biến đổi về gen ở bệnh nhân pemphigus tác động lên các tế bào có thẩm quyền miễn dịch Các tế bào này sinh ra kháng thể lưu hành và kháng thể tại chỗ Các kháng thể sẽ liên kết với kháng nguyên dưới tác động của các yếu tố bổ thể,

gây rối loạn hệ thống men, từ đó hoạt hoá chất plasminogen để giải phóng plasmin Chất plasmin phá huỷ và hoà tan chất kết dính gian bào gây nên tổn thương da

Dsg3-mediated signaling pathways discussed to be activated during the transitional phase, under control conditions or in keratinocytes exposed to Pemphigus vulgaris antibodies Note that increased proliferation and c-Myc

accumulation is observed in epidermis and oral mucosa of all human and canine patients analyzed so far (Williamson et al., 2006, 2007a, 2007b) Yellow stars, constitutively activated proteins Note that the association of Dsg3/EGF-R in control cells as well as the disrupted association between PG and DP of fully assembled desmosomes is based on circumstantial evidence, as is constitutive

activation of GSK3 in Pemphigus vulgaris-exposed keratinocytes Results on Dsg3-mediated activation of the PI3K/Akt axis upstream of PG are unpublished (Lietti et al., Schulze et al., unpublished observations) For abbreviations see Figure 2 DP, desmoplakin

3 PHÂN LOẠI

* Bệnh chia 2 phân nhóm có đặc điểm lâm sàng và miễn dịch học khác nhau

Mỗi phân nhóm gồm 2 thể bệnh:

- Pemphigus sâu: sự tạo thành bóng nước xảy ra ở sâu trên màng đáy,gồm:

+ Pemphigus thông thường (pemphigus vulgaris), còn gọi là pemphigus ác tính

+ Pemphigus sùi ( pemphigus vegetans)

- Pemphigus nông: sự tách xảy ra ở nông, dưới lớp sừng, ở lớp hạt, gồm:

+ Pemphigus lá (pemphigus foliaceus)

+ Pemphigus đỏ da (pemphigus erythematosus) hay còn gọi pemphigus tiết

bã(pemphigus seborrheic)

* Thể đặc biệt:

- Pemphigus do thuốc (drug –induced pemphigus)

- Pemphigus cận tân sinh (paraneoplastic pemphigus)

- IgA pemphigus ( intercellular IgA dermatosis)

- Pemphigus dạng herpes ( pemphigus herpetiformis)

Ở niêm mạc miệng, bóng nước bể nhanh cho những vết trợt giới hạn rõ, hình tròn hay đa cung, còn thấy ở nướu, vòm khẩu cái, lan tới vòm hầu, rất đau và lâu lành, ảnh hưởng việc ăn uống, có khi khàn tiếng Đôi khi niêm mạc miệng là vị trí duy nhất

Những vị trí niêm mạc khác có thể gặp là kết mạc, thực quản, môi, âm đạo, cổ tử cung, dương vật, niệu đạo, hậu môn

trong Các bóng nước liên kết nhau thành mảng, đám, nhanh chóng lan rộng toàn thân, thành những mảng bóng nước Rất dễ bể, đề lại những mảng trợt da đỏ, rịn nước, có hình tròn hay bầu dục, bao quanh bởi một viền thượng bì bong tróc Lành sẹo chậm

Tổn thương được phân bố khắp nơi trên cơ thể, tập trung ở điểm tì đè, nách, vùng chậu

-Niêm mạc: mắt, sinh dục, miệng, cũng có thể bị tổn thương trợt, loét, xuất

huyết

-Dấu hiệu Nikolsky (+): dùng ngón tay ấn miết nhiều lần ở vùng da cách bóng

nước 1,5 – 2 cm sẽ tạo thành vết trợt da Tuy nhiên dấu hiệu này không đặc hiệu Nếu không điển hình sẽ thấy vài lớp sừng bong ra Chú ý theo dõi thời gian 6-12-

24 giờ sau: chỗ miết bong sừng sẽ lên bóng nước ( vì khi ta làm sẽ dồn lớp tế bào gai) Dấu hiệu trên dương tính chứng tỏ bóng nước nằm trong thượng bì

- Tổng trạng sớm bị ảnh hưởng , suy kém dần do những cơn bộc phát liên tục

Bệnh nhân có thể nóng sốt, rối loạn tiêu hoá, gầy ốm dần Khi phát ban nhiều, bệnh nhân giống như người bị bỏng nặng Suy kiệt do 3 nguyên nhân:

- Do huyết thanh, muối, nước thoát ra ngoài

- Sốt liên tục

- Niêm mạc miệng viêm, loét, trợt làm bệnh nhân đau, không ăn được

3.1.3 Triệu chứng cơ năng: đau rát như muối xát vào da Có mùi hôi khẳm đặc

biệt do mài đóng hoại tử và vệ sinh không tốt

3.2 PEMPHIGUS SEBORRHEIC:

3.2.1 Lâm sàng: là những bóng nước trên nền da lành, nông, nhăn nheo, liên kết

nhau thành mảng.Vị trí tập trung ở vùng da có nhiều tổ chức tuyến bã: mặt, lưng, ngực, sinh dục Rải rác các vùng da khác cũng có nhưng không nhiều Bóng nước bong ra để lại vết trợt đỏ Tổn thương niêm mạc ít hơn Pemphigus thông thường Dấu hiệu Nikolsky không rõ

3.2.2 Toàn thân: do tổn thương khu trú nên sốt ít gặp và bênh cảnh không rầm rộ

Suy kiệt toàn thân không rõ

3.2.3 Triệu chứng cơ năng: đau rát tại chỗ, ít mùi hôi hơn: hôi tanh nhiều hơn hôi

khẳm

3.3 PEMPHIGUS VEGETANS

3.3.1 Lâm sàng: khởi đầu trên da là những bóng nước nông nhăn nheo, liên kết

nhau thành mảng, 1 số tập hợp ở nếp gấp Khi bóng nước vỡ ra thấy trên nền da dưới bóng nước có những gai sùi lấm chấm thành từng mảng: màu đen, thâm Phần rìa có vết tích bóng nước Dấu hiệu Nikolsky có thể (+) hay (-)

Tiến triển : nếu không điều trị sùi to tạo thành mảng

3.3.2.Triệu chứng toàn thân không rõ ràng

3.3.3 Triệu chứng cơ năng: đau rát nhưng ít

3.4 PEMPHIGUS FOLIACEUS:

3.4.1 Lâm sàng chia 2 giai đoạn:

- Giai đoạn bóng nước: khởi đầu xuất hiện là bóng nước Nhiều bóng nước nhỏ

nhăn nheo liên kết thành mảng trên nền da lành Vị trí: mặt, ngực, lưng Bóng nước vỡ ra tạo vảy ẩm ướt, dễ bong và dày thành mảng Khi bóng nước bong thì vết hồng ban rỉ dịch, dễ nhầm SLE Niêm mạc không tổn thương

- Giai đoạn đỏ da: bóng nước dần dần lan rộng, nhanh chóng lan ra toàn thân và

biến mất nhanh Bóng nước xuất hiện tới đâu thì bong vảy tới đó Vị trí tập trung vùng nếp gấp: nách, bẹn, khuỷu Sau đó lan ra tòan thân Bệnh cảnh hồng ban tróc vảy nhiều, dày, ẩm, dễ nhầm với đỏ da toàn thân thể ướt Trừ lòng bàn tay, bàn chân không có (đây là đặc điểm khác vảy nến ) Không ngứa, nhiều vảy chồng lên nhau

- Dấu hiệu Nikolsky (-) hoặc khó tìm

3.4.2 Triệu chứng toàn thân: mặc dù tòan thân nhưng chỉ bong vảy chứ không

xuất tiết nhiều Do vậy triệu chứng toàn thân không rõ

3.4.3 Triệu chứng cơ năng: ít ảnh hưởng, chỉ khó chịu

3.5 PEMPHIGUS DO THUỐC (DRUG –INDUCED PEMPHIGUS)

Đôi khi, bệnh pemphigus có thể do thuốc gây ra

Những thuốc gây ra bệnh pemphigus chia làm 2 nhóm:

- Nhóm chứa thiol (-SH): như D- penicillamine, captopril, enalapril

- Nhóm non – thiol: lại chia ra nhóm chứa sulfur và nhóm không chứa sulfur Gồm những

- thuốc như: penicillin, piroxicam, cephalosporine… Bệnh liên quan đến nhóm thuốc chứa thiol trên lâm sàng biểu hiện giống pemphigus lá, ít thấy tổn thương ở niêm mạc Bệnh liên quan nhóm thuốc không chứa thiol trên lâm sàng biểu hiện giống pemphigus thông thường, thường gặp tổn thương ở niêm mạc

3.6 PEMPHIGUS CẬN TÂN SINH (PARANEOPLASTIC PEMPHIGUS

Stomatitis, typical of that seen in essentially all cases of paraneoplastic pemphigus This man has associated Castleman's disease The erosions involve

the entire vermillion of the lips, and the tongue and buccal mucosal surfaces are diffusely eroded and extremely painful This presentation is so uniform that absence of this clincial sign should cast doubt on the diagnosis

Đôi khi niêm mạc tổn thương

Kèm bệnh cảnh u tân sinh

4 CẬN LÂM SÀNG

- Công thức máu: bình thường Có trường hợp hồng cầu giảm, bạch cầu đa nhân trung tính tăng do nhiễm trùng thứ phát

- Định lượng protid máu: giảm trong Pemphigus thông thường

4.1 Chẩn đoán tế bào học ( TZANCK , 1947):

Cạo nhe sàn bóng nước với ngòi bút trồng trái, phết lên kính rồi nhuộm Giemsa Dứới kính hiển vi thấy những tế bào tiêu gai: là những tế bào thượng mô to, hình tròn hay đa cung, rất ưa kiềm, có nhân quái, phù nề, phì đại với chất nhiễm sắc sậm màu có nhiều hạt nhân

4.2 Mô học:

Sinh thiết lấy nguyên một bóng nước không cho bể Thấy bóng nước trong thượng

bì, ngay lớp gai .Trong dịch bóng nước chứa bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào

Tế bào gai biểu hiện hư biến: ly gai: cầu nguyên sinh chất biến mất, các tế bào rời nhau ra, đứt đoạn Hình thái tế bào gai cũng biến dạng, bình thường hình đa giác, nay trương phình, phồng ra, đứt đoạn Nhân tế bào gai lệch hình ( nhân không nằm

ở trung tâm hoặc nó vỡ ra)

4.3 Miễn dịch huỳnh quang:

-Trực tiếp: ở da bên cạnh bóng nước: lắng đọng kháng thể Ig G hình mạng lưới

trên các màng bào tương của các tế bào thượng bì

-Gían tiếp: thấy kháng thể tuần hoàn IgG kháng màng bào tương của các tế bào

thượng bì Gặp trong 80 –90% trường hợp Chuẩn độ kháng thể song hành với mức độ bệnh

4.4 Điện di miễn dịch protein: gama Glb tăng, A/G giảm ít

5 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Bệnh diễn tiến mãn tính xen kẽ những cơn bộc phát liên tục Nếu không điều trị,

tử vong cao do nhiễm trùng toàn thân, suy dinh dưỡng, mất đạm, mất nước và điện giải

Thường ở giai đoạn cuối, sang thương da lành nhưng lại có biến chứng nội tạng như loét dạ dày, lao phổi cơ hội làm bệnh nhân tử vong Dự hậu dè dặt

6 CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán phân biệt: với bệnh da có bóng nước khác:

- Dermatitis herpetiformis = Duhring Brocq: tiến triển chậm, bóng nước nhỏ, không cùng tuổi, bóng căng, ít suy kiệt, bóng nước dưới thượng bì

- Toxidermie

- Ly thượng bì bóng nước bẩm sinh

- Tắm hoặc ngâm dung dịch thuốc tím pha loãng trong bồn

- Đắp rửa hàng ngày, mục đích làm sạch vảy và tổ chức hủy hoại

- Thuốc sát trùng ngăn nhiễm trùng thứ phát: milian, eosin, dalibour, mỡ kháng sinh bôi

mỏng

2) Toàn thân:

- Đảm bảo năng lượng: cho ăn lỏng hay đặc

- Corticosteroid: liều 1,5-2 mg/kg/24h hay cao hơn Có thể chia ½ TTM, ¼ uống,

¼ tiêm Hoặc Methylprednisolone 1g/ ngày tiêm tĩnh mạch trong 3 –5 ngày, sau

- Phối hợp truyền huyết thanh: G 5%, NaCl 9%0, Lactate Ringer

- Phòng ngừa bội nhiễm

II BÓNG NƯỚC DẠNG PEMPHIGUS (BULLOUS PEMPHIGOID = BP)

Là bệnh da bóng nước tự miễn dưới thượng bì lành tính, tiến triển mãn tính, xuất hiện ở da, ít gặp ở niêm mạc

Tự kháng thể trong BP nhận diện 2 loại kháng nguyên:

• BP Ag1 là một glycoprotein trọng lượng phân tử 230 kDa

• BP Ag2 là một polypeptid xuyên màng trọng lượng phân tử 180 kDa

Tần suất: ở châu Au đây là bệnh bóng nước tự miễn dưới thượng bì hay gặp nhất

Tuổi thường gặp 60 –80 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh nam nữ bằng nhau Trẻ em hiếm gặp

1 Bệnh sinh

Do phản ứng giữa tự kháng thể với kháng nguyên BP Kháng nguyên này nằm trên

bề mặt tế bào trải dài trên phiến sáng (lamina lucida) của màng đáy

Một số yếu tố gây khởi phát bệnh như: tia xạ, X quang, tiếp xúc một số thuốc như furosemid, ibuprofen, kháng viêm không steroid, captopril, D-penicillamin, kháng sinh

2 Lâm sàng

Bệnh khởi đầu cấp hay bán cấp bằng ban, sẩn mề đay hoặc sẩn, ít hơn là viêm da eczema đi trước bóng nước nhiều tuần hoặc nhiều tháng, sau đó mới lan tràn bóng nước nhiều nơi

Các tổn thương thường phân bố ở nhiều nơi, các vị trí hay gặp là: bụng dưới, mặt trong đùi, bẹn , nách, mặt gấp cẳng tay, phần dưới cẳng chân ( thường là dấu hiệu

đầu tiên) Một số trường hợp bóng nước khu trú ở một vùng cơ thể, thường ở chi dưới

Tổn thương đặc trưng nhất của pemphigoid bóng nước là các bóng nước lớn căng mọc trên nền hồng ban hay da bình thường Bóng nước hình tròn, hình oval, sắp xếp hình cung, hình vòng, hoặc hình vằn vèo, hoặc rải rác từng cái, khó vỡ, ít đau, phân bố tràn lan hoặc khu trú một vùng hoặc ngẫu nhiên

Vì là bóng nước dưới thượng bì nên thường nguyên vẹn không bị vỡ, thường căng, chắc Bóng nước chứa đầy dịch, có khi là bóng xuất huyết, khi vỡ thành trợt đóng mài Đám trợt của BP không có xu hướng lan rộng ra xung quanh như pemphigus Khi lành không để sẹo

Dấu hiệu Nikolsky (-)

Tổn thương niêm mạc ít gặp (8 –39%), nếu có thường ở miệng, bóng nước nhỏ khó vỡ, khi vỡ lành nhanh không để sẹo Hiếm gặp ở môi, thực quản, âm hộ, hậu môn

Triệu chứng ngứa thay đổi từ không ngứa đến ngứa nhiều, vài bệnh nhân ngứa kéo dài hoặc có chứng ngứa đi trước tổn thương da một thời gian

Triệu chứng toàn thân chỉ có khi tổn thương da lan rộng, bệnh nặng

3 Cận lâm sàng

- Mô học: bóng nước dưới thượng bì

- Trên kính hiển vi điện tử, chỗ đường nối phân tách biểu bì và chân bì có khe nứt xuất hiện ở phiến sáng (lamina lucida) của màng đáy

- Sinh thiết da tốt nhất là lấy ở bờ bóng nước mới xuất hiện

- Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: 90% bệnh nhân có lắng đọng IgG thành vạch ở chỗ nối bì- thượng bì

- Vị trí lý tưởng để làm xét nghiệm là da lành cạnh sang thương

- Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: 70% bệnh nhân BP giai đoạn hoạt tính có kháng thể kháng màng đáy lưu hành Tuy nhiên trong giai đoạn lui bệnh lại không thấy Chuẩn độ kháng thể không liên quan độ nặng bệnh

III VIÊM DA DẠNG HERPES ( DERMATITIS HERPETIFORMIS =DH= DUHRING – BROCQ )