Bệnh bóng nước tự miễn là bệnh da nặng, có nguy cơ tử vong. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, mô học và miễn dịch huỳnh quang. Tuy nhiên đôi khi các biểu hiện này không phù hợp nhau, gây khó khăn cho chẩn đoán. Bài viết trình bày khảo sát sự tương đồng về lâm sàng (LS), giải phẫu bệnh (GPB), miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT) của bệnh nhân bệnh bóng nước tự miễn.
Trang 1SỰ TƯƠNG ĐỒNG VỀ LÂM SÀNG, MÔ HỌC
VÀ MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG TRỰC TIẾP TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH BÓNG NƯỚC TỰ MIỄN
Huỳnh Nguyễn Mai Trang 1 , Văn Thế Trung 2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề Bệnh bóng nước tự miễn là bệnh da nặng, có nguy cơ tử vong Chẩn đoán dựa vào lâm sàng,
mô học và miễn dịch huỳnh quang Tuy nhiên đôi khi các biểu hiện này không phù hợp nhau, gây khó khăn cho chẩn đoán
Mục tiêu Khảo sát sự tương đồng về lâm sàng (LS), giải phẫu bệnh (GPB), miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT) của bệnh nhân bệnh bóng nước tự miễn
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca trên bệnh nhân bóng nước tại Bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 9/2017 đến tháng 6/2018
Kết quả Có 39 BN được nhận vào nghiên cứu Chẩn đoán trên lâm sàng bao gồm 19 bệnh nhân pemphigus thông thường (PV), 18 bệnh nhân bóng nước dạng pemphigus (BP), 1 bệnh nhân bệnh IgA đường (LAD) và 1 bệnh nhân viêm da dạng herpes (DH) Có 82,05% tương ứng lâm sàng – GPB – MDHQTT
Kết luận Kết hợp lâm sàng-GPB-MDHQTT là công cụ chẩn đoán tốt nhất đối với bệnh lý bóng nước
tự miễn
Từ khóa: bệnh bóng nước tự miễn, miễn dịch huỳnh quang
ABSTRACT
DISCREPANCY OF CLINICAL CHARACTERISTICS, HISTOPATHOLOGY AND DIRECT IMMUNOFLUORESCENCE IN AUTOIMMUNE BULLOUS PATIENTS
Huynh Nguyen Mai Trang, Van The Trung
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 2 - 2021: 01 - 06
Background: Autoimmune bullous diseases are severe, life-threatening skin diseases Diagnosis is mainly based on features of clinical, histopathology and direct immunofluocrescence (DIF) However, in some conditions, there are incompatibilities among them, which may cause difficulties in diagnosis
Objectives: to evaluate the correlation between the clinical features and histopathology – DIF of autoimmune bullous disease
Methods: Case series Consecutive consenting bullous inpatients were recruited in Ho Chi Minh City Hospital of Dermatology and Venereology from Sep 2017 to June 2018
Results: A total of 39 patients were included Clinical diagnosis showed 19 cases of PV, 18 cases of BP, 1 case of LAD and 1 case of DH Of these, 82,05% samples showed strict correlation of clinico-immuno-histopathological results
Conclusions: Clinical, immunological, histopathological examinations should be combined for the best diagnosis of autoimmune bullous diseases
Key words: autoimmune bullous diseases, direct immunofluocrescence
1 Bộ môn Da liễu, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh bóng nước tự miễn, trong đó hai bệnh
thường gặp là pemphigus thông thường
(pemphigus vulgaris - PV) và bóng nước dạng
pemphigus (bullous pemphigoid - BP), là nhóm
bệnh mạn tính nặng, cơ chế bệnh sinh phức tạp,
thường khởi phát ở lứa tuổi trung niên và người
lớn tuổi, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc
sống và tiên lượng tử vong của bệnh nhân(1)
Trong thực hành một số trường hợp bệnh
bóng nước tự miễn có triệu chứng chồng lấp,
dẫn đến chẩn đoán khó khăn
Xét nghiệm giải phẫu bệnh (GPB) bằng
phương pháp nhuộm thông thường cho thấy
hình ảnh bóng nước và tẩm nhuận tế bào viêm
với độ nhạy cao, nhằm giúp củng cố chẩn đoán
lâm sàng Phương pháp này được sử dụng rộng
rãi ở nhiều nơi, kể cả những nơi có điều kiện y tế
chưa phát triển như nước ta Tuy nhiên, nhược
điểm của phương pháp này không cho thấy hình
ảnh rõ ràng của bóng nước trong một số trường
hợp, cũng như không phát hiện được tự kháng
thể trong bệnh bóng nước tự miễn Miễn dịch
huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT) ngoài việc
biểu hiện bóng nước rõ ràng còn cho thấy hình
ảnh kháng thể (KT) lắng đọng khi có phản ứng
miễn dịch trong mô Đây là phương pháp phức
tạp, đòi hỏi kỹ thuật cao và thường được áp
dụng ở những nơi có điều kiện y tế hiện đại Một
số nghiên cứu cho thấy kết quả của MDHQTT
không luôn luôn phù hợp với hình ảnh mô học
thông thường và lâm sàng(2)
Tại Việt Nam, Bệnh viện Da liễu thành phố
Hồ Chí Minh đã sử dụng xét nghiệm MDHQTT
vào chẩn đoán bệnh bóng nước bên cạnh lâm
sàng và mô học thông thường Quan sát trên
thực hành lâm sàng chúng tôi nhận thấy đôi khi
có sự bất tương đồng giữa hình ảnh thương tổn
da trên lâm sàng, giải phẫu bệnh và MDHQTT ở
bệnh lý bóng nước tự miễn
GPB đánh giá cấu trúc mô và tế bào ở mức
độ vi thể, ưu điểm của phương pháp này là rẻ
tiền, dễ ứng dụng, có thể thực hiện ở nhiều bệnh
viện ở nhiều tuyến khác nhau Nhược điểm của
phương pháp GPB mô học là do phép nhuộm không đặc hiệu, do đó có thể cho hình ảnh giống nhau ở những bệnh lý miễn dịch, nhất là các bệnh lý bóng nước tự miễn vốn có các tác nhân kháng nguyên (KN) và KT khác nhau, gây nhầm lẫn trong chẩn đoán và điều trị bệnh
Nguyên lý chung của phương pháp MDHQ là dùng một chất đánh dấu phát huỳnh quang gắn vào KN hoặc KT để phát hiện ra KT hoặc KN tương ứng chưa biết ở tổ chức tế bào các mô, trong các dịch… hoặc định lượng chất đó ở mức vi lượng Phương pháp MDHQTT là phương pháp sử dụng tự KT sẵn
có để phát hiện KN trên bề mặt tế bào và mô
Kỹ thuật này có Se và Sp cao vì KN chỉ kết hợp với KT đặc hiệu tương ứng với nó mà thôi(2) Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi trang bị phòng xét nghiệm và đào tạo chuyên môn của nhà GPB học, do đó, phương pháp này chưa được sử dụng phổ biến trên LS để chẩn đoán các bệnh lý bóng nước tự miễn
Cho đến nay, đã có một số nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng (LS) và GPB mô học, MDHQTT trên bệnh nhân (BN) bệnh bóng nước tự miễn(3,4) tuy nhiên hiện tại kỹ thuật nhuộm và đánh giá kết quả trên MDHQTT đã có nhiều cải tiến nhằm nâng cao giá trị chẩn đoán của xét nghiệm này Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để khảo sát sự tương đồng về đặc điểm LS và cận lâm sàng (CLS) của BN bệnh bóng nước tự miễn,
từ đó đánh giá vai trò của GPB mô học – MDHQTT trong chẩn đoán hai bệnh lý này Mục tiêu
Khảo sát sự tương đồng về đặc điểm LS, GPB, MDHQTT của bệnh nhân (BN) bệnh bóng nước tự miễn
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
BN được chẩn đoán bệnh bóng nước tự miễn nhập viện nội trú tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 9/2017 đến tháng 6/2018
Trang 3Tiêu chuẩn nhận vào
Bệnh nhân có thương tổn bóng nước hoặc
vết trợt ở da hoặc niêm mạc, có thể có kèm sang
thương mài, dát tăng sắc tố, hồng ban, mày đay,
Nikolsky có thể (+) hoặc (-)
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có triệu chứng LS không điển
hình, nghi ngờ dị ứng thuốc, đồng mắc các bệnh
tự miễn khác hoặc không đồng ý tham gia
nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca
Các biến số chính
Các đặc điểm giúp xác định chẩn đoán là
biến danh định với 2 giá trị đặc điểm LS và đặc
điểm cận lâm sàng trong đó:
Đặc điểm LS tổn thương da niêm là biến nhị
giá với 2 giá trị có và không
Đặc điểm CLS là biến nhị giá với 2 giá trị CLS
được xem là dương tính khi cả hai GPB mô học
và MDHQTT phù hợp với chẩn đoán lâm sàng
Tiến hành nghiên cứu
BN được đánh giá triệu chứng LS, ghi nhận
thương tổn da: bóng nước, vết trợt, mài, dát tăng
sắc tố, hồng ban, mày đay và thương tổn niêm
mạc: bóng nước, vết trợt
Nếu BN chưa được sinh thiết làm GPB mô
học: sinh thiết bóng nước làm GPB mô học và
MDHQTT
Nếu tra cứu hồ sơ cũ BN đã có GPB mô học -
MDHQTT:
GPB mô học không phù hợp với đặc điểm
LS hiện tại: làm lại GPB mô học và MDHQTT
GPB mô học - MDHQTT phù hợp với đặc
điểm LS hiện tại: ghi nhận chẩn đoán
Phương pháp sinh thiết
Sát khuẩn vùng da cần sinh thiết bằng
Povidin
Sử dụng dao hoặc punch cắt trọn bóng nước
mới nổi trên da, rìa diện cắt cách bờ bóng nước
khoảng 3 - 5 mm
Khâu vết cắt bằng chỉ Nylon 3.0
Mẫu sinh thiết được chia thành 2 mẫu, 1 mẫu bóng nước cố định trong formol 10% để làm GPB mô học, 1 mẫu sang thương da lành rìa bóng nước cố định trong NaCl 0,9% để làm MDHQTT
Bệnh phẩm được bảo quản và xử lý trong ngày tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Nhân dân Gia Định, nhuộm hematoxyclin & eosin đối với bệnh phẩm bóng nước để quan sát trên kính hiển vi quang học và nhuộm tự KT IgG, IgM, IgA, C3, C1q gắn huỳnh quang đối với bệnh phẩm da cạnh bóng nước để đánh giá phản ứng MDHQTT
Đặc điểm GPB mô học:
- PV: Bóng nước nằm trong thượng bì, hiện tượng tiêu gai xảy ra ở phần sâu trên màng đáy, dịch bóng nước chứa bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào
- BP: Bóng nước dưới thượng bì, lớp bì thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, lympho bào
Đặc điểm MDHQTT:
- PV: Lắng đọng IgG, IgM, C3 tại khoảng gian bào tạo thành dạng mạng lưới (tổ ong)
- BP: Lắng đọng IgG thành dải liên tục tại vùng màng đáy
Phân tích số liệu
Thương tổn da niêm, có hoặc không, đánh giá bằng tỉ lệ % Các đặc điểm GPB mô học và MDHQ phù hợp với PV hay BP cũng đánh giá
có - không bằng tỉ lệ % Độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV) của xét nghiệm GPB mô học – MDHQTT đối với bệnh PV và BP dựa theo bảng 2x2 Dùng phép kiểm Fisher để so sánh sự khác biệt giữa 2 tỉ lệ Giá trị p <0,05 được xem có
ý nghĩa thống kê
Y đức
Nghiên cứu này được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại
Trang 4học Y Dược TP HCM, số 138/HĐĐĐ, ngày
26/02/2020
KẾT QUẢ
Có 39 BN được nhận vào nghiên cứu với kết
quả như Bảng 1, 2, 3
Bảng 1: Phân bố tuổi – giới (n = 39)
Trung bình Độ lệch chuẩn Nam (%) Nữ (%) Mẫu 55,3 20,2 17 (43,58) 22 (56,42)
Bảng 2: Phân bố thương tổn da niêm theo chẩn đoán LS
Mẫu nghiên cứu (n = 39) (%)
Nhóm PV (n = 19) (%)
Nhóm BP (n = 18) (%)
Nhóm LAD (n = 1) (%)
Nhóm HD (n = 1) (%) P* Bóng nước ở da 39 (100) 19 (100) 18 (100) 1 (100) 1 (100)
>0,05 Vết trợt ở da 37 (94,87) 19 (100) 17 (94,44) 1 (100) 0 (0)
Bóng nước ở niêm mạc 1 (2,56) 0 (0) 1 (5,55) 0 (0) 0 (0)
<0,05 Vết trợt ở niêm mạc 21 (53,84) 19 (100) 2 (11,11) 0 (0) 0 (0)
Mài 37 (94,87) 19 (100) 16 (88,88) 1 (100) 1 (100) >0,05 Dát tăng sắc tố 31 (79,48) 13 (68,42) 16 (88,88) 1 (100) 1 (100) >0,05 Hồng ban 29 (74,35) 11 (57,89) 18 (100) 0 (0) 0 (0) <0,05
*Phép kiểm chính xác Fisher giữa nhóm PV và nhóm BP
Bảng 3: Tương quan giữa LS và CLS trong chẩn
đoán PV
Lâm sàng (n = 39)
PV (+) PV (-) Cận lâm sàng PV (+) 17 1
3 trường hợp không tương hợp giữa chẩn
đoán PV trên LS và CLS:
2 trường hợp LS chẩn đoán PV (+), GPB mô
học ghi nhận bóng nước dưới thượng bì, tẩm
nhuận nhiều bạch cầu ái toan và bạch cầu đa
nhân trung tính, MDHQTT cho thấy có tẩm
nhuận không đặc hiệu ở lớp bì, không tẩm
nhuận IgG, IgM, IgA, C3, C1q ở lớp thượng bì,
nghĩ hướng bệnh bóng nước do thuốc
1 trường hợp LS chẩn đoán BP, GPB mô học
ghi nhận bóng nước trong thượng bì, tẩm nhuận
bạch cầu đa nhân trung tính, MDHQTT cho thấy
tẩm nhuận IgG dạng tổ ong ở thượng bì, không
tẩm nhuận IgM, IgA, C3, C1q, tẩm nhuận không
đặc hiệu ở lớp bì, nghĩ hướng bệnh pemphigus
Se (PV) = 89,47%; Sp (PV) = 95%
Bảng 4: Tương quan giữa LS và CLS trong chẩn
đoán BP
Lâm sàng (n = 39)
BP (+) BP (-) Cận lâm sàng BP (+) 15 2
5 trường hợp không tương đồng giữa chẩn đoán BP trên LS và CLS:
1 trường hợp LS chẩn đoán PV, GPB mô học – MDHQTT ghi nhận đặc điểm BP (đã nêu phía trên)
1 trường hợp LS chẩn đoán bệnh IgA đường, GPB mô học ghi nhận bóng nước dưới thượng
bì, tẩm nhuận nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, MDHQTT ghi nhận IgG lắng đọng dạng đường dọc theo màng đáy, không lắng đọng IgA, IgM, C1q, C3 ở thượng bì, lớp bì bắt màu không đặc hiệu, nghĩ bệnh BP
2 trường hợp LS chẩn đoán BP, GPB mô học ghi nhận bóng nước dưới thượng bì, tẩm nhuận nhiều bạch cầu ái toan, MDHQTT ghi nhận tẩm nhuận không đặc hiệu ở lớp bì, không bắt màu IgG, IgM, IgA, C1q, C3 ở thượng bì và màng đáy, nghĩ bệnh bóng nước do thuốc
1 trường hợp LS chẩn đoán BP, GPB mô học ghi nhận mụn nước, bóng nước dưới thượng bì, tẩm nhuận nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, MDHQTT ghi nhận IgA lắng đọng ở đỉnh nhú bì, không lắng đọng IgG, IgM, IgA, C1q, C3 ở thượng bì và màng đáy, lớp bì bắt màu không đặc hiệu, nghĩ DH
Se (BP) = 83,33%; Sp (BP) = 90,47%
Trang 5BÀN LUẬN
Về triệu chứng LS, đa số BN PV và BP đều
có sang thương bóng nước, vết trợt ở da, đóng
mài và dát tăng sắc tố Hai nhóm BN khác biệt
không có ý nghĩa thống kê về các đặc điểm này
(p>0,05), chứng tỏ các BN có sự tương đồng về
giai đoạn của bệnh Về sang thương niêm mạc,
hầu hết BN PV đều có tổn thương niêm mạc,
trong khi chỉ có 11,11% BN BP có tổn thương
niêm mạc Sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân
PV và BP có ý nghĩa thống kê (p <0,05) Điều này
phù hợp với cơ chế bệnh sinh của bệnh và phù hợp với các nghiên cứu trước(1,5,1,7,8) Ngoài ra, BN
BP có tổn thương mày đay chiếm >1/3 trường hợp và tất cả BN BP đều có sang thương hồng ban, phù hợp với cơ chế bệnh sinh của BP thông qua các con đường hóa chất trung gian gây viêm
và có thể liên quan IgE và tế bào bạch cầu ái toan(8,9), trong khi ở nhóm PV, con số này lần lượt chỉ là 24,32% và 78,37% (p <0,05) Mô tả LS của nhóm BP cũng phù hợp với nghiên cứu trước đó(10)
Bảng 5: Phân bố thương tổn LS
Mẫu nghiên cứu (n = 39) (%)
Nhóm BP (n = 18) (%)
Nhóm PV (n = 19) (%)
Trần Lan Anh (%)(10)
Phạm Huy Thục (%)(6)
Buch (%)(11) Bóng nước ở da 39 (100) 18 (100) 19 (100)
82 (96,47) 52 (83,9) 95 (95) Bóng nước ở niêm mạc 1 (2,56) 1 (5,55) 0 (0)
Vết trợt ở da 37 (94,87) 17 (94,44) 19 (100)
82 (96,47) 55 (88,7)
73 (73) Vết trợt ở niêm mạc 21 (53,84) 2 (11,11) 19 (100)
Mài 37 (94,87) 16 (88,88) 19 (100) 0 (0) 58 (93,5)
Dát tăng sắc tố 31 (79,48) 16 (88,88) 13 (68,42)
Hồng ban 29 (74,35) 18 (100) 11 (57,89) 2 (2,35) 9 (16,1)
Mày đay 7 (17,94) 7 (38,88) 0 (0)
Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự tương
đồng cao giữa triệu chứng LS điển hình của
bệnh PV, BP và kết quả GPB mô học –
MDHQTT Trong số 19 BN PV được chẩn đoán
LS PV, có 17 BN có kết quả GPB mô học –
MDHQTT (+) điển hình của PV, trong số còn lại
có 3 trường hợp không tương hợp giữa LS và
CLS Kết quả này cho thấy PPV và NPV của xét
nghiệm GPB mô học – MDHQTT khá cao, lần
lượt là 94,44% và 90,47% Tương tự, trong 18 BN
được chẩn đoán LS là BP, chỉ có 5 BN có kết quả
GPB mô học – MDHQTT khác biệt Trong số các
BN này, ghi nhận 2 trường hợp MDHQTT (+)
với các chỉ dấu của một số bệnh bóng nước tự
miễn dưới thượng bì khác như LAD và DH
Điều này có thể là do sự chồng lắp về mặt LS
giữa các bệnh lý này, từ đó thấy được vai trò của
GPB mô học – MDHQTT trong chẩn đoán phân biệt một số bệnh lý bóng nước tự miễn có biểu hiện LS tương tự nhau PPV và NPV của GPB
mô học – MDHQTT trong chẩn đoán BP cũng khá cao, lần lượt là 88,23% và 86,36% Điều này
có thể lý giải là do của chúng tôi đã đặt ra tiêu chuẩn nhận vào khá chặt chẽ và loại trừ những
ca bệnh không điển hình hay nghi ngờ nguyên nhân do thuốc trước khi đưa vào nghiên cứu Điểm cần lưu ý trong nghiên cứu này là chúng tôi đã nhận vào cả những BN chưa và đang điều trị corticosteroid, và sự khác biệt giữa 2 nhóm này về GPB mô học – MDHQTT không có ý nghĩa thống kê (p >0,05) cho thấy điều trị corticosteroid không ảnh hưởng đến biểu hiện GPB mô học – MDHQTT, phù hợp với nghiên cứu trước đây(12)
Bảng 6: So sánh Se, Sp, PPV và NPV của GPB mô học - MDHQTT
Se (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) Se (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) Chúng tôi 89,47 95 94,44 90,47 83,33 90,47 88,23 86,36
Đáng chú ý, trong số BN được đưa vào
nghiên cứu, nhóm BN bệnh bóng nước do thuốc
là nhóm có thể gây nhầm lẫn chẩn đoán, ảnh hưởng tiên lượng và điều trị Những BN này có
Trang 6thể có triệu chứng LS tương tự PV (n=2) hoặc BP
(n=1), tuy nhiên kết quả MDHQTT lại (-) Điều
này cho thấy nhà thực hành LS cần rà soát kỹ các
yếu tố liên quan trên BN bệnh bóng nước và
thực hiện xét nghiệm GPB mô học – MDHQTT
để xác định lại chẩn đoán LS, thậm chí đôi khi
phải lặp lại GPB mô học – MDHQTT và cả
MDHQ gián tiếp nếu cần để nâng cao giá trị
chẩn đoán và có hướng điều trị phù hợp
Tuy vậy nghiên cứu vẫn còn một số điểm
hạn chế Nghiên cứu được thực hiện trong thời
gian ngắn, với cỡ mẫu nhỏ và chỉ tiến hành khảo
sát giá trị của GPB mô học – MDHQTT trên đối
tượng BN có triệu chứng điển hình của PV và
BP, chưa khảo sát trên các đối tượng BN có triệu
chứng bệnh bóng nước tự miễn khác hoặc các
bệnh lý bóng nước không điển hình, chưa rõ
chẩn đoán Do đó, trong tương lai, có thể tiếp tục
tiến hành các nghiên cứu rộng và sâu hơn, tiến
hành khảo sát giá trị của GPB mô học –
MDHQTT trên cả đối tượng bệnh lý bóng nước
tự miễn và các nhóm bệnh da khác
KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa
khẳng định vai trò của GPB mô học – MDHQTT
trong chẩn đoán bệnh bóng nước nói chung và
PV, BP nói riêng, do đó, cần xem xét GPB mô
học – MDHQTT như là CLS thường quy trong
chẩn đoán bệnh bóng nước PV và BP, trước khi
tiến hành điều trị cho BN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Giordano CN, Sinha AA (2012) Cytokine networks in
Pemphigus vulgaris: An integrated viewpoint Autoimmunity,
45(6): 427-39
2 Trần Ngọc Ánh (2004), Giá trị của kỹ thuật miễn dịch huỳnh
quang trực tiếp trong chẩn đoán bệnh da bọng nước Y học Thực
hành, 1:6-7
3 Trần Ngọc Ánh (2010) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tự kháng thể của một số bệnh da bọng nước tự miễn tại bệnh viện
da liễu Thành phố Hồ Chí Minh, Trường Đại học Y Hà Nội
4 Chowdhury J, Pijush KD, Satyendra NC, et al (2016) A Clinicopathological Study of Pemphigus in Eastern India with
Special Reference to Direct Immunofluorescence Indian Journal
of Dermatology, 61(3):288-294
5 Grando SA (2012), Pemphigus autoimmunity: hypotheses and
realities Autoimmunity, 45(1):7-35
6 Phạm Huy Thục, Phạm Văn Thức (2011) Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và kết quả điều trị bệnh pemphigus bằng corticoide Y
học Thực hành, 6 (711):6-8
7 Trần Lan Anh (2003) Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh
pemphigus tại Viện Da Liễu Việt Nam Nghiên cứu Y học,
26(6):63-68
8 Hiroko N, Manabu F (2009) Expression of cytokines and
chemokines in bullous pemphigoid Expert Review of
Dermatology, 4(4):321-327
9 Kasperkiewicz M, Zillikens D, Schmidt E (2012) Pemphigoid
diseases: pathogenesis, diagnosis, and treatment Autoimmunity,
45(1):55-70
10 Agnieszka Z, Malgorzata WD, Marian D, et al (2014) Mediators
of Mast Cells in Bullous Pemphigoid and Dermatitis
Herpetiformis Mediators Inflamm, 2014:936545
11 Buch AC, Harsh K, Sonali M, et al (2014) A Cross-sectional Study of Direct Immunofluorescence in the Diagnosis of
Immunobullous Dermatoses Indian Journal of Dermatology,
59(4):364-368
12 Minz RW, Chhabra S, Singh S, et al (2010) Direct immunofluorescence of skin biopsy: perspective of an
immunopathologist Indian J Dermatol Venereol Leprol,
76(2):150-157
Ngày nhận phản biện nhận xét bài báo: 01/02/2021