THUỐC AN THẦN ppt

Những thuốc này có cùng tác dụng là làm cho bệnh nhân giảm bớt lo âu, gây an thần, gây ngủ, một tính chất đáng quí là nó còn có tính gây quên, và cũng có tính chất chống động kinh, làm d

THUỐC AN THẦN

Thuốc an thần là những thuốc có tác dụng làm ổn định thần kinh, làm cho bệnh nhana bớt kích động, lo âu, sợ hãi

Nhóm Benzodiazepin

Nhóm thuốc an thần Benzondiazepin gồm Midazolam, Diazepam và Lorazepam Những thuốc này có cùng tác dụng là làm cho bệnh nhân giảm bớt lo âu, gây an thần, gây ngủ, một tính chất đáng quí là nó còn có tính gây quên, và cũng có tính chất chống động kinh, làm dãn cơ nhẹ Thuốc an thần nhóm Benzondiazepin thường dùng với mục đích thủ thuật cho bệnh nhân như thủ thuật nội soi chẩn đoán hay điều trị, thủ thuật Xquang, hoặc an thần cho người bệnh khi phải thở máy tại phòng hồi sức và một phương pháp rất thường được áp dụng đó là sử dụng Benzodiazepin phối hợp trong phương pháp gây mê toàn thân hiện đại: phối hợp, cân bằng Một tính chất ưu điểm của thuốc nhóm Benzodiazepin là thuốc ít gây tác dụng phụ, ít ức chế hô hấp và nhất là chúng ít gây truỵ tim mạch

Cơ chế tác dụng: Benzondiazepin gắn vào thụ thể chuyên biệt của hệ thần kinh trung ương và gây tăng tính ức chế của thụ thể GABA Thuốc an thần Benzodiazepin được chuyển hóa phần lớn tại gan Tốc độ thuốc chuyển hóa chậm lại ở người già, người có chức năng bị suy giảm

Tác dụng

- Hệ thần kinh trung ương: Gây an thần, gây ngủ, gây quên, gây chống co giật, gây dãn cơ…tuỳ theo liều dùng như thuốc không có tính giảm đau

Làm giảm lưu lượng máu não và chuyển hoá não, làm giảm tiêu thụ dưỡng khí não

- Hệ tim mạch: gây dãn mạch và giảm cung lượng tim nhẹ Nhịp tim thường không thay đổi Thay đổi huyết động, thường làm hạ huyết áp khi dùng cho bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn, bệnh nhân suy tim, hay khi chích nhanh một liều lớn hay dùng kèm với thuốc á phiện

- Hô hấp: làm giảm tần số thở và thể tích thường lưu tuỳ theo liều dùng Ức chế hô hấp nếu dùng kèm với nhóm thuốc á phiện, với bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính hay trên bệnh nhân yếu liệt

Tác dụng phụ

- Tương tác thuốc: dùng Benzodiazepin trên bệnh nhân động kinh đang điều trị với Valproat có thể gây lên cơn tâm thần cấp

- Có thai và sinh đẻ: thuốc có thể gây dị tật cho bào thai như sứt môi, chẻ vòm…nếu dùng trong ba tháng đầu thai kỳ Thuốc qua nhau có thể gây suy hô hấp trẻ sơ sinh

Liều và cách dùng

Midazolam: Hypnovel

Midazolam là loại thuốc Benzodiazepin tác dụng ngắn, tan trong nước, không có chất tá dược, thuốc có tác dụng gây quên mạnh nhất và kéo dài

- Khởi mê: liều dùng 0,2-0,3mg/kg TM, mất tri giác sau 45 giây, kéo dài 10-15 phút

- Tiền mê: Liều dùng 0,5-1mg TM/lần, hay dùng liều 0,07-0,1mg/kg TB Midazolam là loại Benzodiazepin thuộc thế hệ mới, duy nhất hấp thụ tốt qua đường tiêm bắp Trẻ em có thể dùng Midazolam uống 0,2mg/kg (pha Midazolam trong nước đường, xirô), hoặc dùng như một loại kẹo để cho trẻ em ngậm (Dormicum), hay dùng thuốc này để nhỏ vào mũi (0,02-0,03mg/kg), hay dùng đường dưới lưỡi (0,1mg/kg), hay bơm dung dịch thuocó qua hậu môn (0,4mg/kg, nên pha loãng liều Midazolam trong 10ml nước muối sinh lý, dung dịch NaCl 0,9%

- An thần giảm đau (Diazanalgesia): 0,02-0,05mg/kg, lập lại

- An thần trong hồi sức, thở máy: Liều TM (bolus) 0,1mg/kg, sau đó truyền TM liên tục 0,05mg/kg/giờ

Diazepam: Valium, Seduxen

Diazepam là thuốc an thần cũng thuộc nhóm Benzodiazepin, được sử dụng trong gây mê - hồi sức rất sớm, Diazepam hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, đạt đỉnh tác dụng sau khi uống khoảng 30-60 phút Diazepam gây đau nơi chích khi tiêm bắp

và hấp thu không hoàn toàn Diazepam tan trong mỡ và được hoà tan trong dung môi propylene có tính kích thích tĩnh mạch, gây đau nơi chích và có thể gây dị ứng, ngay cả gây sốc quá mẫn Diazepam có tính chống động kinh khá tốt, cũng như các thuốc cùng nhóm Benzodiazepin, nên có thể dùng để cắt cơn kinh giật

- Tiền mê: liều dùng 05-10mg uống khoảng 0,5-01 giờ trước mổ

- An thần: liều dùng 2,5-5mg TM chậm, liều lập lại 1-2mg

- Khởi mê: liều dùng 0,3-0,4mg/kg TM chậm, người bệnh sẽ ngủ sau 3-5phút

- Chống động kinh: liều dùng 05-10mg TM, lập tại cho đến khi cắt cơn giật, liều dùng tối đa 20mg/lần

THUỐC HỌ MORPHIN

Thuốc giảm đau họ thuốc phiện (Opioid) là những thuốc giảm đau rất mạnh, gây nghiện thường đượcdùng trong gây mê - hồi sức hay giảm đau sau mổ Thuốc có tác dụng đồng vận (agonist) hay đối vận (antagonist) trên những thụ thể morphiniques ở não và ở sừng sau tuỷ sống Ba thụ thể quan trọng nhất là thụ thể

m (mu), thụ thể k (kappa) và thụ thể d (delta) Kích thích các thụ thể này bằng thuốc đồng vận đơn thuần sẽ cho tác dụng: giảm đau (m, k), sảng khoái (m), an thần (k),ức chế hô hấp (m,k), và gây nghiện (m)

Thuốc giảm đau họ thuốc phiện được phân loại theo:

- Thuốc đồng vận đơn thuần: Morphin, Pethidin, Fentanyl, Sufentanil, Alfentanil

và Remifentanil

- Thuốc đồng vận một phần/đối vận: Buprenorphin, Nalbuphin, Tramadol

- Thuốc đối vận đơn thuần: Naloxon

Tác dụng của thuốc giảm đau họ thuốc á phiện

Hệ thần kinh trung ương:

- Gây an thần ít, giảm đau tuỳ theo liều, gây sảng khoái Liều cao có thể gây quên

và mất tri giác

- Làm giảm nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) của thuốc mê hô hấp

- Làm giảm lưu lượng máu não và chuyển hoá não

Hệ tim mạch:

- Ít thay đổi sức co bóp cơ tim, ngoại trừ thuốc Meperidin là chất gây ức chế cơ tim trực tiếp

- Giảm nhẹ sức cản mạch máu ngoại vi Morphin và Meperidin làm giảm sức cản ngoại vi nhiều do gây phóng thích histamin

- Làm tăng tính ức chế co bóp cơ tim của các thuốc mê khác khi dùng phối hợp

- Làm chậm nhịp tim tuỳ theo liều, ngoại trừ Meperidin gây tăng nhịp tim do có cấu trúc giống atropin

- Tính ổn định tim mạch cao nên thuốc phiện được dùng làm thuốc giảm đau phối hợp với thuốc mê đầu tiên cho bệnh nhân có huyết động kém

Hệ hô hấp:

- Gây ức chế hô hấp theo tuỳ thuộc liều dùng Ban đầu, thuốc gây giảm tần số thở, liều cao, sẽ giảm thể tích khí thường lưu Sự ức chế hô hấp càng tăng khi dùng kèm với chất ức chế hô hấp khác nhau hay bệnh nhân có bệnh phổi kèm theo Kiểm soát hô hấp khi người bệnh không thở đủ, vì thường thuốc á phiện gây tử vong cho người bệnh là suy hô hấp, còn liều gây tử vong cho người bệnh rất cao khó mà đạt tới

- Giảm đáp ứng hô hấp với áp lực CO2 trong máu (PaCO2)

- Có thể gây ngừng thở do ức chế hô hấp hay co cứng cơ thành ngực Các thuốc á phiện, đặc biệt là Fentanyl, Sufentanyl, Alfentanil gây co cứng cơ thành ngực làm người bệnh thở khó, cũng như hô hấp điều khiển khó khăn Tình trạng co cứng cơ thành ngực này xảy ra khi chích liều cao, và có thể giảm tình trạng co cứng cơ này bằng sử dụng thuốc dãn cơ

- Ức chế phản xạ ho tuỳ theo liều

- Morphin và Meperidin có thể gây co thắt phế quản do phóng thích histamin

- Thuốc phiện ức chế hiệu quả đáp ứng co thắt khí phế quản do kích thích đường thở khi đặt ống nội khí quản

Đồng tử: thuốc phiện gây co đồng tử

Hệ tiêu hóa

- Làm chậm thời gian làm trống dạ dày và gây táo bón do giảm nhu động

- Tăng trương lực cơ vòng làm co thắt ống mật gây cơn đau quặn mật và bí tiểu

- Buồn nôn và nôn ói do kích thích trung tâm nôn

Ngứa da: thường xảy ra sau khi dùng thuốc phiện, nhất là khi dùng thuốc ở đường tuỷ sống, tác dụng ngứa ngày được điều trị hiệu quả với Naloxon

Gây nghiện và dung nạp thuốc: thuốc á phiện khi dùng thời gian lâu dài sẽ gây nghiện và có tính dung nạp thuốc

Độ giảm đau của các thuốc á phiện ước định như sau:

- Độ giảm đau của Morphin #1

- Độ giảm đau của Meperidin #1/10

- Độ giảm đau của Fentanyl #100

- Độ giảm đau của Sufetanil #1000

- Độ giảm đau của Remifentanil #100

Những thuốc giảm đau Opioid thường dùng

1 Morphin: là thuốc giảm đau trích từ thuốc phiện, được sử dụng rất sớm cách nay mấy trăm năm, và đã được dùng để gây mê hoàn toàn (Morphin anesthesia); liều thường dùng để gây mê với phương pháp này là 3-5mg/kgTM) cũng đã được trên nửa thế kỷ Thuốc có thể dùng qua đường uống, qua da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, dưới da, ngoài màng cứng hay trong dịch não tuỷ Tác dụng giảm đau xảy

ra trong 10-15 phút sau tiêm tĩnh mạch, khoảng 30-45 phút sau tiêm bắp và kéo dài 1-4giờ Morphin có tác dụng chậm do ít tan trong mỡ

Morphin được chuyển hoá khoảng 80% tại gan, khoảng 10% được thải qua thận ở nguyên dạng và khoảng 10% được thải qua thận Morphin qua nhau thai dễ dàng nên gây suy hô hấp trẻ sơ sinh Morphin qua hàng rào máu não chậm do tan trong nước Khi uống, morphin bị gan huỷ một phần trước khi uống đi và vòng tuần hoàn

Morphin có tác dụng giảm đau hiệu quả trên mọi loại đau, như đau nội tạng, đau

do chấn thương, giảm đau và giảm lo âu trong nhồi máu cơ tim Morphin làm dãn tĩnh mạch nên rất tốt để điều trị phù phổi cấp do suy tim trái cấp và làm giảm cảm giác khó thở

Liều dùng:

Morphin tiêm tĩnh mạch liều 0,05-0,1mg/kg, nên chọn liều nhỏ từ 1-2mg/lần, hay tiêm bắp 0,1-0,2mg/kg

2 Fentanyl: là thuốc phiện tổng hợp, tan trong mỡ nhiều hơn Morphin, mạnh gần

100 lần hơn Morphin Tác dụng như Morphin trong thời gian tiềm phục nhanh hơn (khoảng 3-5phút), tính ổn định huyết động tốt hơn và ức chế hô hấp mạnh hơn Liều cao Fentanyl tiêm tĩnh mạch nhanh có thể gây cứng cơ thành ngực Fentanyl gây ngứa mặt và toàn thân

Fentanyl dùng giảm đau trong mổ, sau mổ, giảm đau trong ung thư giai đoạn cuối, qua các đường tiêm tĩnh mạch, khoang ngoài màng cứng, khoang dưới nhện, thuốc

dán ở da Fentanyl dùng phối hợp với các thuốc khởi mê khác để ức chế sự tăng huyết áp khi đặt nội khí quản Phải chích Fentanyl 3 – 4 phút trước khi đặt nội khí quả, hay khi rạch da

Liều dùng

- Gây mê: liều dùng 1-2mcg/kg ở bệnh nhân tự thở, cuộc mổ ngắn khoảng 30-40 phút; liều dùng 5-10mcg/kg ở phẫu thuật lớn, có thở máy Truyền tĩnh mạch liên tục với bơm tiêm điện 05-10mcg/kg/giờ hay 0,5-01 mcg/kg TM

- Tiền mê, an thần, giảm đau: cho trước lúc khởi mê 25-50 mcg TM Giảm đau sau

mổ, trong ung thư: 50-100mcg/giờ TM Dạng dán da dùng điều trị đau do ung thư giai đoạn cuối, nhưng hấp thu thuốc không ổn định

- Fentanyl 10-25mcg pha chung với thuốc tê tại chỗ Bupivacain trong tê tuỷ sống làm tăng tác dụng tê và kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê Cho Fentanyl vào khoang ngoài màng cứng qua catheter liều 0,3mcg/kg/giờ hay cho từng liệu 50-100mcg/lần

3 Sufentanil: là thuốc á phiện tổng hợp mạnh nhất hiện nay, khoảng 10-15 lần Fentanyl Tác dụng tương tự như Fentanyl nhưng có tính an thần gây ngủ nhiều hơn, thời gian tác dụng ngắn hơn và ít bị tích tụ thuốc so với Fentanyl Sufentanil liều 02-3mcg/kg TM 1-3 phút trước khi đặt nội khí quản sẽ phòng ngừa tăng huyết

áp động mạch khi đặt nội khí quản, với liều cao này bệnh nhân thường mất tri giác

và gây ngưng thở nên phải hô hấp điều khiển Dùng duy trì trong gây mê cân bằng, Sufentanil cho từng liều 0,1-0,2mcg/kg TM hay truyền tĩnh mạch liên tục 0,2-1mcg/kg/giờ

4 Remifentanil: là thuốc phiện có tác dụng ngắn nhất hiện nay, thường thời gian tác dụng khoảng 03-5 phút nên thuốc dùng truyền tĩnh mạch, do bị thuỷ phân bởi men esterase trong máu và ở mô; tính chất tác dụng cực ngắn do chuyển hoá nhanh Thuốc có tác dụng nhanh, ngắn, gây cứng cơ thành ngực nhiều hơn; vì vậy nên chích chậm Remifentanil trong thời gian khoảng 30 giây Remifentanil với liều trên 01 mcg/kg TM gây tăng nhẹ huyết áp và tăng nhịp tim nhưng không làm phóng thích histamin Thuốc hết tác dụng nhanh và bệnh nhân tự thở lại trong thời gian khoảng 2-5phút, và thường bị đau lại ngay sau mổ nên cần cho thuốc giảm đau sớm ngay sau khi ngừng Remifentanil Remifentanil là thuốc phiện thích hợp

để phối hợp với Propofol trong kỹ thuật gây mê tĩnh mạch hoàn toàn (Total Intra Venous Anesthesia: TIVA); cũng như gây mê trong ngày

Liều dùng

- Do tác dụng ngắn, nên Remifentanil thường được truyền tĩnh mạch liên tục phối hợp với các thuốc mê khác để gây mê toàn thân:

· Remifentanil (0,3-1mcg/kg/phút TM) với N2O khoảng 60%

· Remifentanil (0,3-0,4mcg/kg/phút TM) với Propofol (75mcg/kg/phút TM)

· Remifentanil để an thần, giảm đau trong gây tê vùng liều 0,5-1mcg/kg/phút TM

5 Meperidin (Pethidin, Demerol, Dolosal, Dolargan)

Meperidin là thuốc giảm đau mạnh chỉ bằng 1/10 Morphin Thường được dùng làm thuốc tiền mê, và để giảm đau sau mổ, tiêm bắp liều 1-2mg/kg, tiêm tĩnh mạch khoảng 0,25-0,5mg/kg Thuốc có thời gian tác dụng ngắn hơn Morphin và gây buồn nôn, nôn ói, gây tụt huyết áp nhiều hơn Morphin do phóng thích Histamin

Meperidin là thuốc á phiện duy nhất có đồng thời tác dụng gây tê tại chỗ yếu, được dùng để gây tê tuỷ sống đơn thuần với liều 1mg/kg

Meperidin có tác dụng giống Atropin gây nhịp tim nhanh; người ta khám phá ra Meperidin khi nghiên cứu về Atropin Thuốc ức chế cơ tim ở liều khoảng 2mg/kg Phóng thích Histamin và có tác dụng trên cơ vòng ít hơn Morphin nên được dùng giảm đau sau mổ đường tiêu hoá và cơn đau quặn gan, quặn thận Meperidin không ức chế co bóp tử cung, nhưng qua nhau thai dễ dàng

Meperidin liều 25-50mg TM thường rất hiệu quả để điều trị chứng lạnh run trong khi gây mê-phẫu thuật hay sau khi phẫu thuật

Chất chuyển hóa của Meperidin là normeperidin là chất có hoạt tính và rất độc Khi dùng Meperidin liều cao, lập lại, hay khi bệnh nhân bị suy thận sẽ bị tích tụ nhiều chất normeperidin, sẽ gây bứt rứt, run cơ, co giật Thuốc IMAO (Inhibiteur

MonoAmine Oxydase) làm tăng chuyển hoá Meperidin thành normeperidin, nên nếu dùng chung Meperidin vơi thuốc IMAO, Meperidin sẽ gây cứng cơ, sốt cao, tăng huyết áp, co giật và tử vong

PGS.TS Nguyễn Văn Chừng