bệnh học tăng huyết áp

máu trong một số tròng hợp hãn hữu để tìm nguyên nhân...15 Siêu âm tim để đánh giá khối lợng cơ thất trái và chức năng thất traí hoặc có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác..

Trang 1

TĂNG HUYếT áP

1.Định nghĩa 10

1.1 Định nghĩa 10

Nguy cơ tai biến mạch não rất cao ở ngời lớn có huyết áp 140/90 mmHg ≥ 10

Tỷ lệ TBMN ở ngời có số huyết áp < 140/90 mmHg giảm rõ rệt 10

1.2 Phân loại THA 10

2.Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 12

2.1 Các giai đoạn THA 12

Suy thất trái 12

NMCT 12

Đau thắt ngực 12

Xuất huyết não 12

Bệnh não do THA 12

Tắc mạch não 12

Phình tách động mạch 12

Viêm tắc động mạch 12

Xuất huyết võng mạc và xuất tiết 12

Có thể có phù gai thị 12

2.2 Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA 12

2.2.1 Xác định chẩn đoán một ngời bị THA rất đơn giản là đo HA 12

2.2.1.1 Những lu ý khi xác định huyết áp 12

2.2.1.2 Xác định là THA 13

2.2.1.3 Một số phơng pháp đo huyết áp khác 13

Tránh cho bệnh nhân phải đến cơ sở y tế liên tục giảm chi phí 13

Giúp theo dõi điều trị tốt 13

Tránh hiện tợng THA “áo choàng trắng“ 13

Làm bệnh nhân tích cực hơn trong điều trị THA 13

Nghi ngờ bệnh nhân có THA “áo choàng trắng“ 13

THA cơn 13

THA kháng lại điều trị 13

Tụt HA do dùng một số thuốc hạ HA 14

2.2.2 Đánh giá một bệnh nhân THA 14

2.2.2.1 Khai thác bệnh sử 14

2.2.2.2 Thăm khám thực thể 14

Trang 2

2.2.2.3 Các thăm dò cận lâm sàng 14

Phân tích nớc tiểu 14

Công thức máu 14

Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose khi đói, cholesterol toàn phần và HDL-cholesterol) 14

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo 14

Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDL-C, Triglycerid trong máu .15

Nồng độ renin, catecholamin máu trong một số tròng hợp hãn hữu để tìm nguyên nhân 15

Siêu âm tim để đánh giá khối lợng cơ thất trái và chức năng thất traí hoặc có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác 15

3.Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân THA 15

3.1 Có 3 nhóm nguy cơ (theo JNC VI) 15

3.2 Xếp loại nguy cơ để xác định tiên lợng ở bệnh nhân THA 15

4.Trình bày các nguyên nhân gây tăng huyết áp 16

4.1 Tăng huyết áp (THA) vô căn (tiên phát) 16

4.1.1 Chiếm đại đa số THA ở ngời lớn, chiếm tới >95% 16

4.1.2 Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành 16

Tuổi > 60 16

Giới (nam hoặc nữ đã mãn kinh) 16

Tiền sử gia đình có ngời thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65T hoặc nam < 55T 16

Chủng tộc 16

Hút thuốc lá 16

Rối loạn lipid máu 16

Đái tháo đờng 16

Béo phì (BMI 30) ≥ 16

Lời vận động 16

4.2 THA thứ phát hay THA có căn nguyên 16

4.2.1 Các bệnh về thận 17

4.2.1.1 Viêm cầu thận cấp và mạn 17

4.2.1.2 Viêm thận kẽ 17

4.2.1.3 Suy thận cấp và mạn 17

4.2.1.4 Sỏi thận 17

Trang 3

4.2.1.5 Hẹp động mạch thận 17

Hẹp ĐM thận do xơ vữa: là nguyên nhân chính, thờng gặp ở ngời >50 tuổi, có hút thuốc lá, tổn thơng có thể cả 2 bên và có thể kèm huyết khối động mạch Tổn thơng ở đoạn gần hoặc lỗ ĐM 17

Loạn sản sợi cơ: thờng gặp ở nữ 20- 40 tuổi Tổn thơng đoạn xa và các phân nhánh của ĐM thận 17

Bệnh Takayasu 17

Do phình mạch, tách thành ĐM 17

Do chấn thơng hoặc chèn ép 17

Trên LS: nghe thấy tiếng TTT ở vùng bụng cạnh rốn hoặc vùng thợng vị hay vùng thắt lng 17

SA Doppler mạch thận: đánh giá đoạn hẹp, kích thớc thận 17

Chụp ĐM thận: phát hiện vị trí hẹp 17

Chụp UIV: có thể phát hiện đợc một số trờng hợp 17

Điều trị nội khoa mang tính chất tạm thời Thuốc đợc dùng: chẹn beta giao cảm, chẹn kênh Calci, thuốc lợi tiểu CCĐ: ƯCMC 17

Nong ĐM thận qua da, đặt stent ĐM thận 17

Phẫu thuật sửa chữa: cắt đoạn chỗ hẹp, làm cầu nối 17

4.2.2 Các bệnh hệ nội tiết 17

4.2.2.1 Bệnh cờng tuyến yên - u thuỳ trớc tuyến yên gây to đầu chi 17

4.2.2.2 Hội chứng Cushing 18

U tuyến yên 18

U tuyến thợng thận 18

U tiết ACTH lạc chỗ (carcinome phổi, u sinh dục,“) 18

Hội chứng giả Cushing do dùng thuốc corticoid kéo dài 18

Triệu chứng do tăng tiết Cortisol: béo đặc biệt, béo ở vùng trung tâm, vùng thợng đòn, sau cổ, má bụng trong khi chân tay lại rất gày 18

Triệu chứng do tăng tiết Androgen: Lông rậm, rụng tóc, rối loạn sinh dục (nam liệt dơng, nữ vú teo, rối loạn sinh dục) 18

Triệu chứng do tăng tiết Aldosteron: THA, hạ K+ máu 18

Cortisol máu luôn cao, không có nhịp 24h 18

Nuớc tiểu:17-OH Corticoid niệu, 17 Cetosteroid niệu tăng 18

Các nghiệm pháp kìm hãm bằng Dexamethason liều thấp ko kìm hãm đợc 18

CT, MRI, Scintigraphy: tăng sản thợng thận, u thợng thận, u tuyến yên tuỳ theo từng nguyên nhân 18

4.2.2.3 Cờng Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn) 18

THA 19

Các triệu chứng của hạ Kali máu: suy nhợc cơ thể, đa niệu, yếu mỏi cơ, chuột rút, rối loạn thần kinh 19

Thay đổi trên điện tâm đồ do hạ K máu 19

Trang 4

4.2.2.4 U tuỷ thợng thận (Pheocromocytoma) 19

Cơn THA ngắn, kịch phát xen kẽ với các cơn hạ HA thậm chí truỵ mạch trên nền THA thờng xuyên 19

Các triệu chứng kèm theo: nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, hồi hộp, nhức đầu, 19

Đờng máu tăng, 19

Định lợng Catecholamin trong nớc tiểu tăng 19

Nớc tiểu: Metanephrin, Nometanephrin tăng 19

Siêu âm: có thể thấy khối u tròn nằm trên vành thợng thận, 19

Chụp cắt lớp vi tính, MRI: kết quả rất có ý nghĩa khi khối u có ĐKính >2cm 19

4.2.2.5 Cờng cận giáp và các nguyên nhân gây tăng Calci máu 19

4.2.3 Các bệnh hệ tim mạch 19

4.2.3.1 Hở van động mạch chủ: gây THA tâm thu đơn độc 19

Có tiếng thổi tâm trơng kiểu phụt ngợc ngay sau tiếng T2, nghe rõ nhất ở bờ trái xơng ức 20

Tiếng rung tâm trơng Austin Flint trong trờng hợp HoC nặng 20

4.2.3.2 Hẹp eo động mạch chủ 20

4.2.3.3 Bệnh vô mạch Takayasu 20

4.2.3.4 Hẹp, xơ vữa ĐMC bụng có ảnh hởng đến ĐM thận 20

4.2.4 Do dùng thuốc 20

4.2.5 Một số yếu tố khác 20

THA xuất hiện sau khi có thai 20

Phù + Protêin niệu 20

5.Trình bày các biến chứng thờng gặp của Tha 21

5.1 Biến chứng ở tim 21

5.1.1 Cấp tính 21

5.1.2 Mạn 21

5.2 Biến chứng ở thận 21

5.3 Biến chứng ở não 21

5.3.1 Cấp 21

5.3.2 Mạn 21

Trang 5

5.4 Biến chứng ở mắt 21

Các mạch máu co nhỏ 21

Dấu hiệu bắt chéo động mạch/tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Gỹnn) 21

5.5 Các biến chứng khác 22

6.điều trị tăng huyết áp vô căn 22

6.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị 22

Điều trị THA là một điều trị suốt đời; 22

Triệu chứng cơ năng của THA không phải lúc nào cũng gặp và không tơng xứng với mức độ nặng nhẹ của THA; 22

Chỉ có tuân thủ chế độ điều trị mới giảm đợc đáng kể các tai biến do THA 22

6.2 Chế độ điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống) 22

6.2.1 Giảm cân nặng nếu thừa cân 22

6.2.2 Hạn chế rợu 22

6.2.3 Tăng cờng luyện tập thể lực 23

6.2.4 Chế độ ăn 23

6.2.5 Bỏ thuốc lá 23

6.3 Biện pháp điều trị dùng thuốc 23

6.3.1 Thời điểm cho thuốc theo phân tầng các yếu tố nguy cơ và tổn thơng cơ quan đích 23

6.3.2 Nhóm thuốc điều trị 23

6.3.2.1 Thuốc tác động lên hệ thần kinh giao cảm 23

Chẹn chọn lọc 1: Atenolol, Metoprolol (Betaloc) β 23

Không chọn lọc: Propranolol 24

6.3.2.2 Lợi tiểu 24

6.3.2.3 Các thuốc chẹn kênh Canxi 24

6.3.2.4 Các thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotensin 24

6.3.2.5 Các thuốc giãn mạch trực tiếp 24

6.3.2.6 Một số thuốc khác (dùng đờng TM, dới lỡi) 24

Trang 6

6.3.3 Cách lựa chọn thuốc (theo JNC VI có cải tiến) 24

1.1.1 Cho THA không có biến chứng 25

1.1.2 Lựa chọn theo cá thể 25

6.3.4 Một số tình huống lâm sàng 26

6.3.4.1 THA ở ngời trẻ 26

Sự tăng trơng lực hệ giao cảm 26

Tăng nồng độ renin huyết thanh 26

6.3.4.2 THA ngời có tuổi 26

Tăng trở kháng hệ mạch máu 26

Giảm nồng độ renin máu 26

Thờng kèm tăng khối lợng cơ thất trái 26

6.3.4.3 THA ở ngời béo phì 26

Tăng trở kháng mạch 26

Tăng cung lợng tim 26

Tăng khối lợng tuần hoàn 26

6.3.4.4 THA ở ngời tiểu đờng 27

6.3.4.5 THA có suy thận mạn tính 27

6.3.4.6 THA có phì đại thất trái 27

Chế độ giảm muối 27

Giảm cân nặng 27

Các thuốc hạ HA (trừ thuốc giãn mạch trực tiếp) có thể làm giảm phì đại thất trái Thuốc ƯCMC là loại làm giảm phì đại thất trái mạnh nhất 27

6.3.4.7 THA có kèm theo bệnh mạch vành 27

Giảm tỷ lệ tử vong do NMCT 27

Giảm nguy cơ dẫn đến NMCT ở bệnh nhân đau ngực không ổn định 27

Giảm nguy cơ tái NMCT ở bệnh nhân sau NMCT 27

Tăng tỷ lệ sống sót sau NMCT 27

6.3.4.8 THA có suy tim 27

6.3.4.9 THA và thai nghén 28

7.các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 28

7.1 Thuốc tác động lên hệ thần kinh giao cảm 28

7.1.1 Thuốc chẹn bêta giao cảm 28

7.1.1.1 Cơ chế 28

7.1.1.2 Phân loại 28

7.1.1.3 Chỉ định 29

7.1.1.4 Chống chỉ định 29

Đái tháo đờng vì thuốc làm ức chế các biểu hiện của tai biến hạ đờng huyết 29

Trang 7

Rối loạn mỡ máu vì thuốc có thể làm tăng Triglycerid 29

7.1.1.5 Tác dụng phụ 29

Hội chứng Raynaud 29

Liệt dơng 29

Mất ngủ 29

Trầm cảm 29

7.1.2 Các thuốc chẹn alpha giao cảm 30

7.1.2.1 Cơ chế tác dụng 30

7.1.2.2 Đặc điểm 30

7.1.2.3 Chỉ định 30

Rối loạn dung nạp đờng 30

7.1.3 Thuốc chẹn cả alpha và bêta giao cảm 31

Hạ HA t thế 31

Bùng phát THA khi ngừng thuốc đột ngột 31

Hội chứng giống lupus ban đỏ 31

Huỷ hoại tế bào gan 31

Run chân tay 31

7.1.4 Các thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ơng 31

7.1.4.1 Cơ chế 31

Làm giảm trơng lực giao cảm ngoại vi 31

Làm giảm trở kháng mạch hệ thống 31

 từ đó hạ huyết áp 31

7.1.4.2 Đặc điểm 31

7.1.5 Các thuốc khác tác động lên hệ giao cảm 31

7.1.5.2 Đặc điểm 32

Buồn ngủ, khô miệng, nghẹt mũi 32

Hạ HA t thế 32

Các rối loạn tình dục hoặc rối loạn tiêu hoá 32

7.2 Lợi tiểu 32

7.2.1 Cơ chế tác dụng 32

7.2.2 Các nhóm thuốc lợi tiểu 32

Trang 8

7.2.2 Các nhóm thuốc lợi tiểu 32

7.2.3 Chỉ định 33

Suy tim 33

Ngời lớn tuổi 33

Tăng HATT đơn độc 33

7.2.4 Chống chỉ định 33

Nam giới thời kỳ hoạt động sinh dục 33

7.2.5 Tác dụng phụ 33

7.2.5.1 Nhóm Thiazide 33

7.2.5.2 Lợi tiểu tác dụng trên quai 33

7.2.5.3 Lợi tiểu giữ kali 33

7.3 Các thuốc chẹn kênh Canxi 34

7.3.2 Các nhóm thuốc 34

7.3.3 Đặc điểm 34

Tác dụng tơng đối chọn lọc trên mạch 34

Tác dụng hạ HA tốt 34

ít ảnh hởng đến chức năng co bóp cơ tim và nhịp tim 34

Nifedipin làm nhịp tim nhanh phản ứng Nó có ảnh hởng đến sức co bóp cơ tim nhng không nhiều bằng Verapamil và Diltiazem 34

Có tác dụng kéo dài nên có thể dùng liều duy nhất trong ngày 35

7.3.4 Chỉ định 35

Đau thắt ngực 35

BN lớn tuổi 35

Tăng HATT 35

7.3.5 Chống chỉ định 35

Táo bón, nôn, đau đầu 35

Hạ huyết áp t thế 35

7.4 Các thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotensin 35

Trang 9

7.4 Các thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotensin 35

7.4.1 Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) 35

Làm giãn mạch 35

Giảm tiết aldosterone 35

7.4.1.2 Đặc điểm 36

Lipid máu 36

Đờng máu 36

Acid uric máu khi dùng kéo dài 36

7.4.1.3 Chỉ định 36

7.4.2 Các thuốc đối kháng với thụ thể AT1 của Angiotensin II 37

7.4.2.1 Đặc điểm 37

7.4.2.2 Cơ chế 37

7.4.2.3 Chỉ định 37

7.5 Các thuốc giãn mạch trực tiếp 38

7.5.2 Đặc điểm 38

Tăng cân 38

Tăng mọc lông tóc 38

Rối loạn nhẹ về bất thờng điện tim 38

Tràn dịch màng tim 38

7.6 Các thuốc hạ huyết áp dùng theo đờng truyền tĩnh mạch 38

Tăng huyết áp ác tính 38

Chảy máu nội sọ do THA 38

Tách thành động mạch chủ 38

Suy thận tiến triển nhanh 39

Sản giật 39

THA kèm NMCT cấp hoặc suy tim trái cấp 39

7.7 Các thuốc hạ HA dùng theo đờng dới lỡi 40

Trang 10

7.7 Các thuốc hạ HA dùng theo đờng dới lỡi 40

Cho ngậm dới lỡi bắt đầu có tác dụng trong vòng 30 phút 40

Loại viên nang 10 mg, cho cắn, nhai và nuốt thì tác dụng còn nhanh hơn 40

Tác dụng có thể kéo dài đến 4-5 giờ theo đờng dùng này 40

Chú ý thuốc có thể gây tụt HA quá nhiều và nhanh 40

TĂNG HUYếT áP

1 Trình bày các nguyên nhân gây tăng huyết áp

2 Trình bày các biến chứng thờng gặp của tăng huyết áp

3 Trình bày thái độ điều trị tăng huyết áp tiên phát

4 Trình bày các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

1 Định nghĩa

1.1 Định nghĩa

• Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế (World Health Organization - International Society of Hypertension WHO - ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140 và hoặc huyết áp tâm trơng ≥ 90 mmHg dựa trên những nghiên cứu lớn về dịch tễ:

+ Nguy cơ tai biến mạch não rất cao ở ngời lớn có huyết áp ≥ 140/90 mmHg

+ Tỷ lệ TBMN ở ngời có số huyết áp < 140/90 mmHg giảm rõ rệt

1.2 Phân loại THA

Hầu hết hiện nay ngời ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó Thêm vào đó WHO-ISH cũng cho cách phân loại tơng tự chỉ khác nhau về thuật ngữ (bảng 1)

Bảng 1 Phân loại THA theo JNC VI (1997)

Tăng Huyết áp

Bảng 2: Phân loại THA theo WHO-ISH (1999)

(mmHg)

HA tâm trơng (mmHg)

Trang 11

Khi HATT và HATTr không cùng độ : Chọn phân độ ở nhóm cao hơn

Hiện nay cách phân loại này vẫn đợc nhiều nơi trên thế giới áp dụng do tínhthực tiễn của chúng Tuy nhiên gần đây JNC đã đa ra cách phân độ mới JNC VII vàonăm 2003 nh sau:

Bảng 3 Phõn độ THA theo JNC VII năm 2003

• Phân loại của JNC VII dựa trên 4 dữ kiện:

- Sự công bố của nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng mới về THA

- Sự cần thiết một hớng dẫn mới ngắn gọn, rõ ràng và súc tích hơn cho cácthầy thuốc lâm sàng

- Tính cần thiết của việc đơn giản hoá phân loại THA

- Sự ghi nhận rằng nhiều nội dung trong báo cáo của JNC VI cha đợc áp dụng

để đạt đợc các lợi ích tối đa

• Những điểm chú ý trong cách phân loại mới này:

- Đã đề cập đến khái niệm tiền THA chứ không có HA bình thờng cao, vìnhững nghiên cứu cho thấy trong một số trờng hợp với những nguy cơ cao (vd tiểu

đờng) thì đã cần có thái độ quyết liệt hơn trong điều trị

- Đã không còn giai đoạn III nh trớc đây vì trong thực tế trờng hợp này cần cóphơng án điều trị tích cực giống nh giai đoạn III

- Tuy nhiên, cách phân loại theo WHO-ISH tỏ ra thực tiễn hơn và Hội Timmạch học Việt nam vẫn khuyến cáo dùng cách phân loại này

2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Trang 12

2.1 Các giai đoạn THA

Triệu chứng của THA phụ thuộc vào các giai đoạn của bệnh Theo tổ chức y tếthế giới THA có 3 giai đoạn:

• Giai đoạn I: Bệnh nhân không có dấu hiệu khách quan về tổn thơng thực thể nào.

• Giai đoạn II: Bệnh nhân có ít nhất 1 trong các dấu hiệu thực tổn sau:

- Dày thất trái phát hiện đợc trên lâm sàng, XQ, điện tâm đồ, siêu âm

- Hẹp các động mạch võng mạc lan rộng hay khu trú

- Protein niệu hoặc creatinin huyết tơng tăng nhẹ

• Giai đoạn III: bệnh THA đã gây ra những tổn thơng ở các cơ quan khác nhau, thể hiện bằng các triệu chứng cơ năng và các dấu hiệu thực thể sau đây:

Trang 13

• Bệnh nhân nên ở t thế ngồi ghế tựa, tay để trên bànsao cho nếp khuỷu ngang với mức tim.

• Trong một số tròng hợp đặc biệt cần đo HA ở cả t thếnằm và ngồi hoặc đứng

• Bề rộng bao đo huyết áp nên bằng 80 % chu vi cánhtay, do đó ở một số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn

• Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân

• Con số huyết áp tâm thu tơng ứng với pha I củaKorotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trơng là ở pha V (mấttiếng đập) Cần chú ý là khoảng trống HA có thể gặp ở một số bệnh nhân

• Nên đo HA cả hai tay và lấy trị số ở bên có số đo caohơn

• Cần thiết phải đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mmHg

2.2.1.2 Xác định là THA

• Nếu khi đo ngay lần đầu HA > 160/100 mmHg thì cóthể xác định là bị THA, nếu không thì nên khám lại để khẳng định (bảng 4)

Bảng 4 Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu (theo JNC VI)

< 130 < 85 Kiểm tra lại trong 2 năm

130-139 85-89 Kiểm tra lại trong 1 năm

140-159 90-99 Khẳng định lại trong vòng 2 tháng

160-179 100-109 Đánh giá và điều trị trong vòng 1 tháng

≥ 180 ≥ 110 Lập tức đánh giá và điều trị ngay hoặc trongvòng 1 tuần tuỳ tình hình lâm sàng

• Giúp theo dõi điều trị tốt

• Tránh hiện tợng THA “áo choàng trắng”

• Làm bệnh nhân tích cực hơn trong điều trị THA

• Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp) Biện pháp nàykhông dùng để áp dụng thờng quy, nó có ích trong một số trờng hợp nh:

• Nghi ngờ bệnh nhân có THA “áo choàng trắng”

Trang 14

• Tụt HA do dùng một số thuốc hạ HA.

2.2.2 Đánh giá một bệnh nhân THA

Việc thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau:

- Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có)

- Đánh giá các biến chứng (tổn thơng cơ quan đích)

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái

• Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống

r-ợu, chế độ ăn nhiều muối ), trình độ giáo dục, điều kiện sống

• Tiền sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch

• Các thuốc chữa THA đã dùng và mức độ đáp ứng

Trang 15

• Các thăm dò hỗ trợ Trong một số tròng hợp nếu cầthì có thể thể thăm dò thêm:

• Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDL-C,Triglycerid trong máu

• Nồng độ renin, catecholamin máu trong một số òng hợp hãn hữu để tìm nguyên nhân

tr-• Siêu âm tim để đánh giá khối lợng cơ thất trái và chứcnăng thất traí hoặc có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác

3 Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân THA

Việc phân tầng các mối nguy cơ cho bệnh nhân THA rất quan trọng giúp hoạch

định chiến lợc điều trị THA cho bệnh nhân hợp lý Việc phân tầng THA dựa trên cácyếu tố nguy cơ và các tổn thơng cơ quan đích

3.1 Có 3 nhóm nguy cơ (theo JNC VI)

th-ơng cơ quan đích, không có các nguy cơ bệnh mạch vành, không có biểu hiệnbệnh tim mạch

và không có bệnh tim mạch kèm theo mà có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh timmạch mà không phải là tiểu đờng

cơ quan đích hoặc có tiểu đờng và có thể có hoặc không kèm theo YTNC bệnh timmạch

Bảng 5 Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị bệnh nhân THA

Bình thờng cao Điều chỉnh lối sống Điều chỉnh lối sống Dùng thuốc**

Giai đoạn I Điều chỉnh lối sống

(tới 12 tháng)

Điều chỉnh lối sống(tới 6 tháng)* Dùng thuốcGiai đoạn II và III Dùng thuốc Dùng thuốc Dùng thuốc

Ghi chú: (*) Cho những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, cân nhắc cho ngay thuốcphối hợp với điều chỉnh lối sống

(**) Cho những bệnh nhân có suy tim, suy thận, tiểu đờng

3.2 Xếp loại nguy cơ để xác định tiên lợng ở bệnh nhân THA

Huyết áp (mmHg) Yếu tố nguy cơ

khác và bệnh sử

của bệnh

Độ 1

(THA nhẹ) HATT 140-159 hoặc HATTr 90 - 99

Độ 2

(THA trung bình) HATT 160-179 hoặc HATTr 100-109

Độ 3

(THA độ 3) HATT ≥ 180 hoặc HATTr ≥ 110

1 Không yếu tố Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

Trang 16

nguy cơ khác

2 1 - 2 yếu tố

nguy cơ

Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình Nguy cơ rất cao

3 ≥ 3 yếu tố nguy

cơ hoặc tổn

th-ơng cơ quan đích

hoặc tiểu đờng

4 Tình trạng lâm

sàng đi kèm Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao

- Nhóm nguy cơ thấp: Nguy cơ tai biến tim mạch trong 10 năm tới: < 15%

- Nhóm nguy trung bình: Nguy cơ tai biến tim mạch trong 10 năm tới: 15 - 20%

- Nhóm nguy cơ cao: Nguy cơ tai biến tim mạch trong 10 năm tới: 20 - 30%

- Nhóm nguy cơ rất cao: Nguy cơ tai biến tim mạch trong 10 năm tới: ≥ 30%

4 Trình bày các nguyên nhân gây tăng huyết áp 4.1 Tăng huyết áp (THA) vô căn (tiên phát)

4.1.1 Chiếm đại đa số THA ở ngời lớn, chiếm tới >95%

4.1.2 Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành

 Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi đợc:

 Tuổi > 60

 Giới (nam hoặc nữ đã mãn kinh)

 Tiền sử gia đình có ngời thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65T hoặcnam < 55T

 Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đợc:

 Rối loạn lipid máu

 Béo phì (BMI ≥ 30)

4.2 THA thứ phát hay THA có căn nguyên

THA thứ phát (THA có căn nguyên) cần đợc chú ý, nhất là trong các trờng hợp sau:

- Phát hiện ra THA ở tuổi trẻ < 30 hoặc già > 60 tuổi

- THA rất khó khống chế bằng thuốc

- THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính

Trang 17

- Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là nguyên nhân của THA.

• Loạn sản sợi cơ: thờng gặp ở nữ 20- 40 tuổi Tổn

• Nong ĐM thận qua da, đặt stent ĐM thận

• Phẫu thuật sửa chữa: cắt đoạn chỗ hẹp, làm cầu nối

4.2.2 Các bệnh hệ nội tiết

4.2.2.1 Bệnh cờng tuyến yên - u thuỳ trớc tuyến yên gây to đầu chi

-Nguyờn nhõn: do tiết quỏ nhiều GH

-Lõm sàng:

+ Trẻ em: phỏt triển chiều cao hơn bỡnh thường

+ Người lớn: to đầu, xương hàm dầy, to đầu chi

Trang 18

-Tim mạch: THA, xơ vữa ĐM, phỡ đại thất (T).

-Cận lõm sàng:

+ X quang: hố yờn rộng, mỏm yờn vẹt

+ CT, MRI: u tuyến yờn

• U tiết ACTH lạc chỗ (carcinome phổi, u sinh dục,…)

• Hội chứng giả Cushing do dùng thuốc corticoid kéodài

• Tuy nhiều nguyên nhân xong hậu quả cuối cùng làtăng tiết các nội tiết tố vỏ thợng thận gây THA do giữ muối và n ớc

• Triệu chứng do tăng tiết Cortisol: béo đặc biệt, béo ởvùng trung tâm, vùng thợng đòn, sau cổ, má bụng trong khi chân tay lại rấtgày

• Triệu chứng do tăng tiết Androgen: Lông rậm, rụngtóc, rối loạn sinh dục (nam liệt dơng, nữ vú teo, rối loạn sinh dục)

• Triệu chứng do tăng tiết Aldosteron: THA, hạ K+

máu

• Cortisol máu luôn cao, không có nhịp 24h

• Nuớc tiểu:17-OH Corticoid niệu, 17 Cetosteroid niệutăng

• Các nghiệm pháp kìm hãm bằng Dexamethason liềuthấp ko kìm hãm đợc

• CT, MRI, Scintigraphy: tăng sản thợng thận, u thợngthận, u tuyến yên tuỳ theo từng nguyên nhân

• Điều trị : tuỳ nguyên nhân mà điều trị nội, ngoại khoathích hợp

4.2.2.3 Cờng Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn)

- U ở lớp cầu vỏ thượng thận  tăng Aldosteron  tăng tỏi hấp thu Na+ ở ốnglượn xa và tăng thải K+  tăng HA do giữ muối nước, đồng thời cú hạ K+ mỏu

Trang 19

+ Thay đổi trên điện tâm đồ do hạ K máu

+ Xột nghiệm mỏu: Na+ tăng, K+ giảm

• Định lợng Catecholamin trong n ớc tiểu tăng

• Nớc tiểu: Metanephrin, Nometanephrin tăng

• Siêu âm: có thể thấy khối u tròn nằm trên vành thợngthận,

• Chụp cắt lớp vi tính, MRI: kết quả rất có ý nghĩa khikhối u có ĐKính >2cm

• Điều trị nội khoa ổn định trớc, trong phẫu thuật bằngthuốc chẹn α, β giao cảm, chẹn kênh Calci (tốt nhất là Labetalol)

4.2.2.5 Cờng cận giáp và các nguyên nhân gây tăng Calci máu

4.2.3 Các bệnh hệ tim mạch

4.2.3.1 Hở van động mạch chủ: gây THA tâm thu đơn độc

Trang 20

• Có tiếng thổi tâm trơng kiểu phụt ngợc ngay sau tiếngT2, nghe rõ nhất ở bờ trái xơng ức

• Tiếng rung tâm trơng Austin Flint trong trờng hợpHoC nặng

• Dấu hiệu Musset: đầu gật gù theo nhịp tim

• Tăng khoảng cách HA tối đa - HA tối thiểu

• ĐTĐ: dày thất trái, T cao và rối loạn nhịp nhĩ

• XQ: giãn nhĩ trái, giãn động mạch chủ lên

• Siêu âm: dòng phụt ngợc từ van ĐMC vào thất trái

4.2.3.2 Hẹp eo động mạch chủ

• Gây THA chi trên, mức độ tăng tỷ lệ thuận độ hẹp,

HA chi dới giảm hoặc không đo đợc

• Mạch chi trên nảy mạnh so với chi dới

• Nghe tiếng TTT thờng ở vùng dời đòn bên trái lan ralng ở vị trí cạnh cột sống

• Chẩn đoán xác định bằng siêu âm Doppler tim, CTscanner xoắn ốc hoặc MRI

4.2.3.3 Bệnh vô mạch Takayasu

• HA chi trên không đo đợc hay hạ thấp, ngợc lai chi

d-ới lại THA

• Triệu chứng kèm theo: sốt, thiếu máu, giảm cân

- Thai nghén: nhiễm độc thai nghén:

+ THA xuất hiện sau khi có thai

+ Phù + Protêin niệu

Tiêu đề	Bệnh Học Tăng Huyết Áp
Trường học	Trường Đại Học Y Hà Nội
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	bài viết
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	40
Dung lượng	402 KB