BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: TĂNG HUYẾT ÁP

MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Tăng huyết áp”, người học nắm được những kiến thức có liên quan đến căn bệnh này như: Định nghĩa tăng huyết áp, Giai đoạn tăng h

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:

BỆNH HỌC:

TĂNG HUYẾT ÁP

Biên soạn: Nguyễn Lân Việt

MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:

Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Tăng huyết áp”, người học nắm được những kiến thức có liên quan đến căn bệnh này như: Định nghĩa tăng huyết áp, Giai đoạn tăng huyết áp, Xác định và đánh giá một bệnh nhân tăng huyết áp, Nguyên nhân tăng huyết áp, Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân tăng huyết áp, Điều trị tăng huyết áp, và Một số tình huống lâm sàng

NỘI DUNG

Tăng huyết áp là một bệnh rất thường gặp và hiện đã trở thành một vấn

đề xã hội Ở các nước phát triển, tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn (> 18 tuổi) theo định nghĩa của JNC VI là khoảng gần 30% dân số và có trên một nửa dân số > 50 tuổi có tăng huyết áp Theo thống kê ở Việt Nam những năm cuối thập kỷ 80 tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn là khoảng 11% thì thống kê gần đây tỷ lệ tăng huyết áp ở Hà Nội cho người lớn đã khoảng 20%

Tăng huyết áp nguy hiểm bởi các biến chứng của nó không chỉ có thể gây chết người mà còn để lại những di chứng nặng nề (ví dụ: tai biến mạch não) ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng cho gia đình xã hội

Ngày nay đã có khá nhiều thay đổi trong quan niệm về tăng huyết áp, phương thức điều trị cũng như việc giáo dục bệnh nhân đã tác động đến tiên lượng của tăng huyết áp

I ĐỊNH NGHĨA TĂNG HUYẾT ÁP

Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và Hội Tăng huyết áp quốc tế (World Health Organization - WHO và International Society of Hypertension

- ISH) đã thống nhất gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg Con số này có được là do dựa trên những nghiên cứu lớn về dịch tễ cho thấy:

Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ tai biến mạch não ở người lớn có con số huyết áp ≥ 140/90 mmHg

Tỷ lệ tai biến máu não ở người có số huyết áp < 140/90 mmHg giảm rõ rệt

II GIAI ĐOẠN TĂNG HUYẾT ÁP

Hầu hết hiện nay người ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó Thêm vào đó WHO-ISH cũng cho cách phân loại tương tự chỉ khác nhau về thuật ngữ (bảng 1) Những điểm chú ý trong cách phân loại này:

Đã đề cập đến khái niệm huyết áp bình thường cao, vì những nghiên cứu cho thấy trong một số trường hợp với những nguy cơ cao (ví dụ tiểu đường) thì đã cần điều trị

Không còn giai đoạn IV như trước đây (Huyết áp > 210/120 mmHg) vì trong thực tế trường hợp này gặp không nhiều và phương án điều trị thì giống như giai đoạn III

Bảng 1 Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI (1997)

III XÁC ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

1 Chẩn đoán xác định tăng huyết áp: rất đơn giản là đo huyết áp

1.1 Những lưu ý khi xác định huyết áp

- Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trước đo),

- Bệnh nhân nên ở tư thế ngồi ghế tựa, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim Trong một số trường hợp đặc biệt cần đo huyết áp

ở cả tư thế nằm và ngồi hoặc đứng

- Bề rộng bao đo huyết áp nên bằng 80% chu vi cánh tay, do đó ở một

số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn

- Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân

- Con số huyết áp tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập) Cần chú ý là có thể gặp khoảng trống huyết áp

- Nên đo huyết áp ở cả hai tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn

- Cần thiết phải đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mmHg

1.2 Xác định là tăng huyết áp

Nếu khi đo ngay lần đầu Huyết áp > 160/100 mmHg thì có thể xác định

là bị tăng huyết áp, nếu không thì nên khám lại để khẳng định (bảng 2)

Bảng 2 Thái độ đối với bệnh nhân tăng huyết áp khi đo lần đầu

(theo JNC VI)

1.3 Một số phương pháp đo huyết áp khác

a Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc này có những lợi ích là: tránh cho bệnh nhân phải đến cơ sở y tế liên tục, giảm chi phí, giúp theo dõi điều trị tốt; tránh hiện tượng tăng huyết áp “áo choàng trắng”; làm bệnh nhân tích cực với điều trị tăng huyết áp

b Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp) Biện pháp này không dùng để

áp dụng thường quy, nó có ích trong một số trường hợp như nghi ngờ bệnh nhân có tăng huyết áp “áo choàng trắng”, tăng huyết áp cơn, tăng huyết áp kháng lại điều trị, tụt huyết áp do dùng thuốc hạ huyết áp

2 Đánh giá một bệnh nhân tăng huyết áp

Việc thăm khám một bệnh nhân tăng huyết áp nhằm vào 3 mục đích sau:

- Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có)

- Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích)

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng bệnh

2.1 Khai thác bệnh sử, bao gồm:

- Khai thác tiền sử tăng huyết áp, thời gian, mức độ tăng huyết áp

- Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, tai biến máu não, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đường, rối loạn mỡ máu

- Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều muối ), trình độ giáo dục, điều kiện sống

- Tiền sử gia đình về tăng huyết áp và các bệnh tim mạch

- Các thuốc hạ áp đã dùng và mức độ đáp ứng

a Các thăm dò thường quy trong tăng huyết áp là:

- Phân tích nước tiểu

- Công thức máu

- Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose khi đói, Cholesterol toàn phần và HDL - cholesterol)

- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

b Các thăm dò hỗ trợ: nếu cần thì thăm dò thêm:

- Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDL-C, Triglycerid trong máu

- Nồng độ renin, catecholamin máu trong một số trưòng hợp hạn hữu

- Siêu âm tim để đánh giá khối lượng cơ thất trái và chức năng thất trái hoặc có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác

IV NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

- Đại đa số tăng huyết áp ở người lớn là không có căn nguyên (hay tăng huyết áp nguyên phát) chiếm tới > 95% Một số yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp sẽ được trình bày sau

- Tăng huyết áp thứ phát hay Tăng huyết áp có căn nguyên cần được chú ý nhất trong các trường hợp sau: (Bảng 3)

Bảng 3 Một số nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát

+ Phát hiện ra tăng huyết áp ở tuổi trẻ < 30 hoặc già > 60

+ Tăng huyết áp rất khó khống chế bằng thuốc

+ Tăng huyết áp tiến triển nhanh hoặc tăng huyết áp ác tính

+ Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là nguyên nhân của tăng huyết áp

V PHÂN TẦNG MỐI NGUY CƠ CHO BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

Việc phân tầng các mối nguy cơ cho bệnh nhân tăng huyết áp rất quan trọng giúp hoạch định chiến lược điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân hợp lý Việc phân tầng tăng huyết áp dựa trên các yếu tố nguy cơ và các tổn thương

cơ quan đích

1 Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết

áp

- Hút thuốc lá

- Rối loạn lipid máu

- Đái tháo đường

- Tuổi > 60

- Nam giới hoặc nữ giới đã mãn kinh

- Tiền sử gia đình có ng-ười thân bị bệnh động mạch vành: nữ < 65 tuổi hoặc nam < 55 tuổi

2 Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong tăng huyết áp

a Tim:

- Cấp: Phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp

- Mạn: dày thất trái, suy vành mạn, suy tim

b Não:

- Cấp: Xuất huyết não, tắc mạch não, tai biến máu não thoáng qua, bệnh não do tăng huyết áp

- Mạn: tai biến máu não, tai biến máu não thoáng qua

c Thận: Đái máu, đái ra protein, suy thận

d Mắt: Soi đáy mắt có thể thấy: các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động mạch/tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Gỹnn), xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gai thị…

e Bệnh động mạch ngoại vi

3 Phân tầng mối nguy cơ đối với bệnh nhân tăng huyết áp

Có 3 nhóm nguy cơ (theo JNC VI):

- Nhóm A: Là những bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ hoặc tăng huyết áp

mà không có tổn thương cơ quan đích, không có các nguy cơ bệnh mạch vành, không có biểu hiện bệnh tim mạch

- Nhóm B: Là những bệnh nhân tăng huyết áp chưa có tổn thương cơ quan đích và không có bệnh tim mạch kèm theo mà có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch đã nói trên nhưng không phải là tiểu đường

- Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn thương cơ quan đích hoặc tiểu đường và có hoặc không kèm theo yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

Bảng 4 Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị tăng huyết áp

Ghi chú: (*) Cho những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, cân nhắc cho ngay thuốc phối hợp với điều chỉnh lối sống (**) Cho những bệnh nhân

có suy tim, suy thận, tiểu đường

VI ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1 Mục đích và nguyên tắc điều trị

- Ngăn ngừa lâu dài các biến chứng

- Đưa huyết áp về trị số bình thư-ờng (< 140/90 mmHg, nếu có tiểu đường thì số huyết áp phải < 130/80 mmHg)

- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thư-ơng cơ quan đích

- Phải cân nhắc từng cá thể bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các yếu tố nguy cơ, các tác dụng phụ và ảnh hưởng có thể của thuốc mà có chế độ dùng thuốc thích hợp

- Nếu không có những tình huống tăng huyết áp cấp cứu thì huyết áp nên được hạ từ từ để tránh những biến chứng thiếu máu cơ quan đích (não)

- Việc giáo dục bệnh nhân cần phải nhấn mạnh:

+ Điều trị tăng huyết áp là một điều trị suốt đời;

+ Triệu chứng cơ năng của tăng huyết áp không phải lúc nào cũng gặp

và không tương xứng với mức độ nặng nhẹ của tăng huyết áp;

+ Chỉ có tuân thủ chế độ điều trị thích hợp mới giảm được đáng kể các tai biến do tăng huyết áp

2 Chế độ điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống)

Là phương pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không

* Giảm cân nặng nếu thừa cân:

- Chế độ giảm cân cần đặc biệt được nhấn mạnh ở những bệnh nhân nam giới béo phì thể trung tâm (béo bụng)

- Việc giảm béo phì đã được chứng minh làm giảm được cholesterol và giảm phì đại thất trái

- Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị tăng huyết áp

* Tăng cường luyện tập thể lực:

- Nếu tình huống lâm sàng cho phép nên khuyến khích bệnh nhân tập thể dục đều

- Chế độ luyện tập cần đều đặn ít nhất 30 - 45 phút/ngày và hầu hết các ngày trong tuần

- Với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh mạch vành cần phải cho bệnh nhân làm các nghiệm pháp gắng sức thể lực trước khi quyết định cho bệnh nhân chế độ tập thể lực

* Chế độ ăn:

- Giảm muối (Natri), đã được chứng minh làm giảm số huyết áp và nguy cơ biến chứng ở bệnh nhân tăng huyết áp Chế độ ăn giảm muối nên thực hiện với lượng muối < 6 g NaCl/ngày hoặc < 2,4 g Natri/ngày

- Duy trì đầy đủ lượng Kali khoảng 90 mmol/ngày, đặc biệt ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp

- Bảo đảm đầy đủ calcium và magnesium

- Chế độ ăn hạn chế các mỡ động vật bão hoà, hạn chế các thức ăn giàu Cholesterol

* Bỏ thuốc lá: Cần hết sức nhấn mạnh để bệnh nhân c-ương quyết từ bỏ hút thuốc lá trong mọi trường hợp, vì đây là một trong những nguy cơ mạnh nhất của các biến chứng tim mạch

3 Các thuốc điều trị tăng huyết áp

3.1 Thuốc chẹn bêta giao cảm (bảng 5)

* Là một trong các thứ thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị tăng huyết áp, đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tai biến máu não và đặc biệt là giảm nhồi máu cơ tim

* Cơ chế: Làm hạ huyết áp do chẹn thụ thể bêta giao cảm với catecholamin do đó làm giảm nhịp tim và cung lượng tim Nó cũng làm giảm nồng độ renin trong máu, làm tăng giải phóng các prostaglandins gây giãn mạch

* Phân loại: Dựa trên mức chọn lọc trên tim mà có thể chia ra nhóm có chọn lọc với thụ thể b1 và không chọn lọc (chẹn cả b1 và b2) Tuy nhiên với liều cao thì các thuốc chọn lọc b1 sẽ không còn chọn lọc nữa Các thuốc chẹn bêta giao cảm này còn được phân biệt bởi có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA)

hoặc không có Thuốc có hoạt tính giống giao cảm nội tại ít gây hạ nhịp tim hơn

* Chống chỉ định và tác dụng phụ: Các thuốc chẹn bêta giao cảm có khá nhiều chống chỉ định:

- Nhịp chậm, đặc biệt là bloc nhĩ thất độ cao

- Suy tim nặng

- Các bệnh phổi co thắt (hen phế quản)

- Bệnh động mạch ngoại vi

- Thận trọng ở bệnh nhân có tiểu đường, rối loạn mỡ máu

- Thuốc dùng lâu có thể gây hội chứng Raynaud, liệt dương, mất ngủ, trầm cảm

- Có hiệu ứng cơn tăng huyết áp bùng phát nếu ngừng thuốc đột ngột

Bảng 5 Các loại thuốc chẹn bêta giao cảm hay dùng

3.2 Các thuốc chẹn alpha giao cảm (bảng 6)

* Cơ chế tác dụng: Các thuốc này ức chế thụ thể a1 giao cảm làm bloc

* Đặc điểm: các thuốc chẹn alpha giao cảm thường có hội chứng “liều đầu tiên” tức là tác dụng rất mạnh khi dùng liều đầu tiên, có thể dẫn đến tụt huyết áp, do đó khi dùng liều đầu tiên cần bắt đầu rất thấp và theo dõi chặt chẽ Các thuốc này có thể gây tụt huyết áp tư thế, đau đầu, chóng mặt Thuốc chọn lọc a1 giao cảm dùng lâu dài có thể cải thiện tình trạng rối loạn

mỡ máu Thuốc còn có tác dụng tốt chữa triệu chứng ở những bệnh nhân có phì đại tiền liệt tuyến lành tính

Bảng 6 Các thuốc chẹn alpha giao cảm thường dùng

3.3 Thuốc chẹn cả alpha và bêta giao cảm (bảng 5 trên)

- Do chẹn cả thụ thể bêta ở tim và alpha ở mạch ngoại vi nên có được

cả hai cơ chế gây hạ huyết áp của hai nhóm nói trên

- Carvedilol là loại thuốc hiện được đề xuất không những để điều trị tăng huyết áp, suy vành mà còn tác dụng tốt trong suy tim với liều kiểm soát chặt chẽ

- Tác dụng phụ giống như các thuốc chẹn bêta giao cảm, ngoài ra có thể gây huỷ hoại tế bào gan, hạ huyết áp tư thế, hội chứng giống lupus ban đỏ, run chân tay và bùng phát tăng huyết áp khi ngừng thuốc đột ngột

3.4 Các thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ương

* Cơ chế: các thuốc nhóm này kích thích thụ thể a2 giao cảm tiền hạch trong hệ thần kinh trung ương, làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi và làm giảm trở kháng mạch hệ thống, từ đó hạ huyết áp

* Đặc điểm: Các thuốc này không phải là thuốc lựa chọn ưu tiên cho điều trị tăng huyết áp do có nhiều tác dụng phụ như: nhịp chậm, chóng mặt, khô miệng, hạ huyết áp tư thế, trầm cảm, rối loạn hoạt động tình dục Một số thuốc có thể gây tăng men gan, giảm chức năng thất trái và đặc biệt là hội chứng “ngừng thuốc đột ngột”- Tăng huyết áp bùng phát khi ng-ng thuốc đột ngột

3.5 Các thuốc khác tác động lên hệ giao cảm (bảng 7)

* Cơ chế tác dụng: Các thuốc này ngăn chặn giải phóng nguồn Norepinephrin (Noradrenalin) ở tận cùng thần kinh ngoại vi Riêng Reserpine còn có cả tác dụng trên hệ thần kinh trung ương, nó làm cạn kiệt nguồn dự trữ norepinephrin ở các neuron thần kinh dẫn đến hạ huyết áp

* Đặc điểm: hiện nay các thuốc này không còn được coi là thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị tăng huyết áp, nhưng vẫn còn có ích trong một số trường hợp nhất định

* Tác dụng phụ của các thuốc này khá nhiều: Reserpin gây trầm cảm ở 2% số bệnh nhân Ngoài ra các thuốc nhóm này có thể gây buồn ngủ, khô miệng, nghẹt mũi, hạ huyết áp tư thế, các rối loạn tình dục hoặc rối loạn tiêu hoá

Bảng 7 Các thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ương và ngoại vi