+ Do huyết khối hình thành trong buồng nhĩ T giãn nhất là khi kèm rung nhĩ + Tiên lợng rất xấu.. - Các yếu tố làm bệnh nặng thêm: + Sự xuất hiện rung nhĩ trong HHL với tần số thất đáp ứn
Trang 1Hẹp van hai lá
1.Trình bày chẩn đoán xác định hẹp van hai lá 4
1.1.Triệu chứng lâm sàng 4
1.1.1.Triệu chứng cơ năng 4
1.1.2.Thăm khám 5
1.1.2.1.Khám tim 5
1.1.2.2.Toàn trạng 6
1.2.Cận lâm sàng 6
1.2.1.Điện tâm đồ 6
1.2.2.X quang tim phổi 7
1.2.2.1.Trên phim chụp thẳng 7
1.2.2.2.Phim chụp nghiêng 7
1.2.3.Siêu âm tim 9
1.2.4.Siêu âm tim qua thực quản 10
1.2.5.Siêu âm tim gắng sức 11
1.2.6.Thông tim thăm dò huyết động 11
1.2.6.1.Diện tích lỗ van hai lá đợc ớc tính theo công thức Gorlin 11
1.2.6.2.Không thể dùng áp lực mao mạch phổi bít để tính S lỗ van HL 12
2.chẩn đoán phân biệt hẹp van hai lá 12
2.1.Với các bệnh cũng có rung tâm trơng khác 12
2.1.1.Rung tâm trơng do tăng lu lợng máu qua VHL 12
2.1.2.Rung tâm trơng do hẹp van ba lá 13
2.1.3.Rung Flint của HoC 13
2.1.4.Thổi Carey- Coombs trong thấp tim 13
2.2.U nhầy nhĩ trái 14
2.3.Một số bệnh lý hô hấp 14
2.3.1.Tâm phế mạn 14
2.3.2.Tăng áp ĐMP nguyên phát 14
2.4.Một số bệnh có bh nhịp tim dễ nhầm với rung nhĩ trong HHL 14
2.4.1.Basedow 14
2.4.2.Bệnh cơ tim giãn 15
2.4.3.Suy vành 15
Trang 23.điều trị hẹp van hai lá 15
3.1.Điều trị nội khoa 16
3.2.Nong van hai lá 17
3.2.1.Cơ chế 17
3.2.2.Các phơng pháp NVHL 17
3.2.3.Chỉ định cho nong van hai lá bằng bóng Inoue 18
3.2.4.Chống chỉ định NVHL 19
3.2.5.u điểm 19
3.2.6.Biến chứng sau nong van hai lá 19
3.3.Phẫu thuật 20
3.3.1.Mổ tách van tim kín 20
3.3.2.Mổ tim mở (có chạy tim phổi nhân tạo) 20
3.3.2.1.Phẫu thuật thay van hai lá 21
3.3.2.2.Mổ sửa van hai lá 21
3.3.2.3.Tăng áp lực động mạch phổi 21
3.3.2.4.Phẫu thuật Maze 21
3.4.Theo dõi sau thủ thuật 21
4.Biến chứng của hẹp van hai lá 21
4.1.Rối loạn nhịp tim: hay gặp nhất là rung nhĩ 21
4.1.1.Rung nhĩ 22
4.1.1.1.Triệu chứng lâm sàng 22
4.1.1.2.Điện tâm đồ 22
4.1.1.3.ảnh hởng 22
4.1.1.4.Các yếu tố thuận lợi xuất hiện RN 22
4.1.1.5.Hớng điều trị 22
4.1.2.Ngoại tâm thu nhĩ 23
4.1.3.Nhịp nhanh xoang 23
4.1.4.Cơn tim nhanh kịch phát trên thất 23
4.1.5.Cuồng nhĩ 23
4.2.Các biến chứng tắc mạch hệ thống 23
4.2.1.Tắc mạch não (TBMN) 23
4.2.1.1.TCLS 23
4.2.1.2.CT scanner hoặc MRI sọ não có giá trị chẩn đoán xác định 23
Trang 34.2.1.3.Hớng điều trị 23
4.2.2.Tắc mạch chi 24
4.2.3.Tắc mạch vành 24
4.2.4.Tắc mạch tạng 24
4.3.Các biến chứng ở phổi, màng phổi 24
4.3.1.Tắc mạch phổi 24
4.3.1.1.Triệu chứng lâm sàng 24
4.3.1.2.Cận lâm sàng 25
4.3.1.3.Xử trí 25
4.3.2.Phù phổi cấp 26
4.3.2.1.Triệu chứng lâm sàng 26
4.3.2.2.CLS 26
4.3.2.3.Xử trí 26
4.3.3.Bội nhiễm phổi 26
4.3.3.1.Triệu chứng lâm sàng 26
4.3.3.2.Cận lâm sàng 27
4.3.3.3.Xử trí 27
4.4.Suy tim phải 27
4.4.1.Triệu chứng lâm sàng 27
4.4.2.Cận lâm sàng 28
4.4.3.Điều trị 28
4.5.Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 29
4.6.Biến chứng liên quan đến thai nghén 29
Hẹp van hai lá
1 Chẩn đoán xác định HHL
2 Chẩn đoán phân biệt HHL (tham khảo)
3 Biến chứng HHL
4 Điều trị HHL
Định nghĩa
HHL là tình trạng bệnh lý đợc đặc trng bởi tình trạng giảm thờng xuyên diện tích mở lỗ van hai lá do sự dính dần dần các mép van, xơ hoá, co rút bộ máy van và
Trang 4d-ới van; cuối cùng là tình trạng vôi hoá dày đặc của toàn bộ bộ máy VHL gây cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái.
1 Trình bày chẩn đoán xác định hẹp van hai lá
- Nói khàn: do sự to ra của nhĩ trái chèn ép vào dây thần kinh quặt ngợc
thanh quản (hội chứng Ortner)
- Tắc mạch đại tuần hoàn: tắc mạch não, mạch vành, thận, mạch chi
+ Do huyết khối hình thành trong buồng nhĩ T giãn nhất là khi kèm rung nhĩ
+ Tiên lợng rất xấu
- Các dấu hiệu khác:
+ Mệt mỏi do kém tới máu mô, cung lợng tim thấp.
+ Chậm phát triển thể chất nếu HHL có từ khi nhỏ “lùn hai lá”.
Trang 5+ Đau ngực giống đau thắt ngực do tăng áp lực động mạch phổi làm
tăng nhu cầu O2 cơ tim thất phải
- Các yếu tố làm bệnh nặng thêm:
+ Sự xuất hiện rung nhĩ trong HHL với tần số thất đáp ứng rất nhanh
là yếu tố kinh điển dẫn đến phù phổi cấp
+ Sự giãn nhĩ trái là yếu tố dự đoán xuất hiện rung nhĩ ở bệnh nhân HHL
+ Trong thai kỳ của phụ nữ HHL cũng làm cho triệu chứng nặng thêm
+ Rung miu tâm trơng ở mỏm tim
+ Mỏm tim đập dới mũi ức (dấu hiệu Hartzer)
+ TAĐMP nhiều có thể thấy T2 mạnh, tách đôi ở cạnh ức trái
- Gõ diện đục của tim thờng không to
b) Nghe tim:
- Là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL với các tiếng tim đặc trng:
- Tiếng T1 đanh: (do van tim xơ cứng, khi đóng đập vào nhau).
+ Khá quan trọng trong HHL
+ Nghe rõ ở mỏm
+ Không rõ đanh khi van vôi hoá nhiều hoặc giảm sự di động của lá van
• Tiếng rung tâm trơng ở mỏm tim: (do dòng máu xoáy qua chỗ hẹp làm rung các
cấu trúc dới van)
+ Nghe rõ nhất ở mỏm: âm sắc trầm, thấp, giảm dần, thời gian phụ thuộc chênh áp (dài khi HHL khít)
+ Tuy nhiên tiếng rung tâm trơng này có thể không có nếu:
Van hẹp quá khít
Dây chằng cột cơ bị vôi hoá xơ cứng nhiều
Trang 6Khi suy tim nặng, kèm theo hẹp chủ làm giảm dòng máu qua van
+ Tiếng rung tâm trơng còn có thể gặp trong một số truờng hợp khác
nh HoC, tăng cung lợng qua van hai lá
- Tiếng clắc mở van hai lá: (do áp lực cao của nhĩ T mở đột ngột van 2 lá)
+ Nghe rõ ở mỏm tim
+ Khoảng cách từ T2 đến tiếng này càng hẹp thì mức độ HHL càng nhiều (<80 msec trong HHL khít)
+ Tuy nhiên một số trờng hợp không nghe thấy tiếng này khi van hai lá vôi cứng mở kém
+ Tiếng này cũng có thể gặp trong:
HoHL
Thông liên thất
Teo van ba lá kèm theo thông liên nhĩ
- Tiếng thổi tiền tâm thu:
+ Thờng gặp nhất là khi bảo BN gắng sức hoặc dùng một ít khí Amyl nitrate
+ Tiếng thổi này sẽ không có khi bệnh nhân đã bị rung nhĩ
- Nghe ở đáy tim có thể thấy tiếng T2 mạnh và tách đôi: biểu hiện của
TALĐMP, làm cho van ĐMC và van ĐMP đóng không đồng thời (T2 chủ - phổi)
- Ngoài ra: TTT trong mỏm do HoBL cơ năng và các tiếng tim bất thờng khác
do các tổn thơng khác phối hợp
1.1.2.2 Toàn trạng
- Có thể thấy dấu hiệu “lùn hai lá” nếu bệnh nhân bị HHL từ nhỏ
- Có thể thấy các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải:
+ Tĩnh mạch cổ nổi
+ Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dơng tính
+ Phù chi dới hoặc nặng hơn là phù toàn thân, gan to
- Các dấu hiệu của kém tới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím
1.2 Cận lâm sàng
1.2.1 Điện tâm đồ
Trang 7- Tăng gánh nhĩ trái, dày nhĩ trái - sóng P rộng (P hai lá) thờng gặp nếu bệnh nhân còn nhịp xoang.
- Trục điện tim chuyển sang phải
- Dày thất phải khi đã tăng áp lực động mạch phổi nhiều
cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái)
- Một số trờng hợp có thể thấy hình ảnh 5 cung khi nhĩ trái to và lộ ra bên trái dới cung tiểu nhĩ
- Trong HHL vì nhĩ trái ứ máu nhiều nên đa số có thể nhìn thấy hình ảnh của nhĩ trái trên phim chụp thẳng với bờ dới bên phải có 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn đầu là hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái vẫn
ở bên trong cung nhĩ phải
+ Giai đoạn tiếp là hai cung này cắt nhau
+ Và sau cùng là nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai cung song song nhng cung nhĩ trái bên ngoài cung nhĩ phải
- Một số trờng hợp HHL rất khít có thể thấy thất trái rất sáng trong thời kỳ tâm trơng do máu đổ vào thất trái ít
- Có thể thấy hình ảnh vôi hoá của van hai lá hoặc tổ chức dới van trên phim chụp hoặc chiếu dới màn tăng sáng
- Ngoài ra có thể thấy hình ảnh phổi ứ huyết biểu hiện của sự tăng áp ĐMP, hình ảnh các đờng Kerley B
1.2.2.2 Phim chụp nghiêng
- Dấu hiệu nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dới nếu khi chụp cho bệnh nhân uống
baryt cản quang
- Thất phải giãn: giảm khoảng sáng sau xơng ức trên phim nghiêng trái
- Hình ảnh gián tiếp khác nh nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên
Trang 8ĐMP tạo 4 cung bờ T.
- Nghiêng: Đầy phần trên khoảng sáng sau tim
- Chụp TQ baryt (nghiêng, OAD : đẩy chèn ép TQ (DH sớm) OAG: phì đại NT không thấy rõ
- Phổi ứ huyết
Trang 9- Chẩn đoán mức độ hẹp của van HL.
- Chẩn đoán hình thái van và các tổ chức dới
- Chẩn đoán các thơng tổn kèm theo (mà thờng có trong HHL) và các ảnh ởng để chọn phơng pháp điều trị thích hợp (nong van, phẫu thuật: sửa hay thay van)
h-1 Trên siêu âm TM
- Lá van dày
- Giảm di động
- Hình ảnh biên độ mở van hai lá kém
- Hai lá van di động song song
- Dốc tâm trơng EF giảm, khi dốc này < 15 mm/s là HHL khít
2 Siêu âm hai bình diện (2D)
- Cho thấy hình ảnh lá van hạn chế di động, lá van hình vòm (hockey-stick sign)
- Đánh giá đợc độ dày van, vôi hoá, tổ chức dới van
- Đo đợc trực tiếp diện tích lỗ van:
- Đánh giá chức năng thất trái và các tổn thơng van khác có thể kèm theo
3 Siêu âm Doppler, Doppler mầu
- Vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai lá > 1m/giây gợi ý có HHL Tuy nhiên một số trờng hợp tốc độ đỉnh này cũng tăng (nhịp nhanh, HoHL, TLT )
- Đánh giá đợc chênh áp qua van HL ớc lợng mức độ nặng nhẹ của HHL
Trang 10- Nếu chênh áp trung bình qua van hai lá thời kỳ tâm trơng mà:
+ < 5 mmHg là HHL nhẹ
+ 5 - 12 mmHg là HHL vừa
+ > 12 mmHg là HHL khít
- Ước tính đợc áp lực động mạch phổi, thông qua việc đo đợc phổ của hở van
ba lá kèm theo hoặc hở van động mạch phổi kèm theo thờng gặp trong HHL
- Cho phép đánh giá đợc tổn thơng thực tổn kèm theo nh HoHL và HoC và mức độ, điều này rất quan trọng giúp cho quyết định can thiệp van hai lá thích hợp
4 Đo diện tích lỗ van bằng siêu âm tim
a Đo diện tích lỗ van hai lá trên siêu âm 2D
- Mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, cắt qua mép van, lấy lỗ van hai lá vào trung tâm, dừng hình trong thời kỳ tâm trơng khi lỗ van mở rộng nhất
- Sau đó dùng con trỏ để đo đợc trực tiếp diện tích van hai lá
b Phơng pháp đo diện tích lỗ van ha lá trên siêu âm Doppler
- Hẹp hai lá làm thời gian giảm áp lực của dòng chảy qua van hai lá bị kéo dài
ra Càng hẹp nhiều thì mức thời gian này càng dài
- Thời gian bán giảm áp lực (PHT - Pressure Half Time) - là thời gian để cho chênh áp tối đa qua van hai lá giảm đi một nửa - có liên quan chặt chẽ đến mức HHL
- Sóng E của phổ hai lá đợc dùng để tính diện tích lỗ van theo PHT:
- Do đó có thể tính: diện tích lỗ van hai lá = 220/PHT
1.2.4 Siêu âm tim qua thực quản
Với đầu dò trong thực quản cho hình ảnh rõ nét hơn để đánh giá chính xác hơn:
+ Mức độ hẹp van
Trang 11+ Cũng nh hình thái van và tổ chức dới van.
+ Hình ảnh cục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái
Giúp chỉ định phơng thức điều trị can thiệp van hai lá
- Siêu âm qua thực quản nên đợc chỉ định thờng quy trớc khi quyết định nong van hai lá nếu có điều kiện
- Tuy nhiên, với các trờng hợp nhịp xoang và khi hình ảnh khá rõ trên siêu âm qua thành ngực thì thờng đủ để đánh giá cho chỉ định nong van hai lá
1.2.5 Siêu âm tim gắng sức
Chỉ định:
+ Khi có HHL khít mà cha có triệu chứng rõ trên lâm sàng hoặc
+ Khi có triệu chứng LS mà siêu âm tim khi nghỉ cha thấy HHL khít rõ
1.2.6 Thông tim thăm dò huyết động
- Là phơng pháp rất chính xác để đo đạc các thông số nh:
+ áp lực cuối tâm trơng thất trái, áp lực nhĩ trái (trực tiếp hoặc gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít) áp lực động mạch phổi
+ Cung lợng tim (phơng pháp Fick hoặc pha loãng nhiệt), nhịp tim
và thời gian đổi đầy tâm trơng (giây/nhịp tim)
- Trên cơ sở hai đờng áp lực đồng thời ở thất trái và nhĩ trái, có thể tính đợc chênh áp qua van hai lá (bằng phần diện tích giữa hai đờng áp lực ì hệ số đo)
- Nếu dùng đờng áp lực mao mạch phổi bít, nên dịch đờng áp lực sang trái 50-70 msec là phần thời gian để truyền áp lực từ nhĩ trái đến giờng mao mạch phổi
1.2.6.1 Diện tích lỗ van hai lá đợc ớc tính theo công thức Gorlin
Cung lợng tim / Thời gian đổ đầy tâm trơng ì Nhịp tim
Diện tích lỗ van hai lá =
-37,7ì Chênh áp trung bình qua van hai lá 1/2
Hệ số 37,7 đợc tính từ hằng số Gorlin 44,3 ì 0,85 (hệ số hiệu chỉnh của van hai lá) Ngoài ra có thể dựa vào công thức đơn giả hoá do Hakki đề xuất:
Cung lợng tim
Diện tích lỗ van hai lá =
-Chênh áp trung bình qua van hai lá 1/2
Trang 121.2.6.2 Không thể dùng áp lực mao mạch phổi bít để tính S lỗ van HL
- Không thể dùng áp lực mao mạch phổi bít để tính diện tích lỗ van hai lá nếu:
+ Hẹp động mạch hoặc tĩnh mạch phổi, tắc mao mạch phổi hoặc
+ Tim ba buồng nhĩ
+ Cung lợng tim quá thấp
+ Đồng thời ống thông đo áp lực mao mạch phổi bít phải đặt đúng vị trí
- Phơng pháp pha loãng nhiệt ít chính xác nếu có hở van ba lá hoặc tình trạng cung lợng tim thấp
- Dòng hở van hai lá hoặc luồng thông do thông liên nhĩ gây ra ngay sau nong
có thể làm ớc lợng sai dòng chảy qua van hai lá
⇒ Chẩn đoán xác định dựa vào Lâm sàng - Điện tâm đồ - XQ, kết hợp với siêu âm tim
2 chẩn đoán phân biệt hẹp van hai lá
- Còn ống động mạch (PCA):
+ Cũng có RTTr nhẹ do tăng lu lợng máu qua van HL
+ Nhng nổi bật nhất vẫn là tiếng thổi liên lục ở KLS II trái, lan lên vai trái
+ T1 không đanh
+ Chẩn đoán dựa vào SA tim, thông tim (hình chữ φ)
- Thông liên thất (CIV):
+ Cũng có RTTr do tăng lu lợng máu qua van HL
Trang 13+ Nhng nghe tim nổi bật nhất vẫn là tiếng thổi toàn tâm thu ở KLS III trái, lan ra xung quanh nh hình nan hoa
+ Siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định
- Thông liên nhĩ (CIA):
+ Có RTTr ở mỏm do tăng lu lợng máu qua van BL
+ T2 tách đôi xa
+ Nhng T1 không đanh, có TTT ở KLS II - III cạnh ức trái
+ Trên XQ thấy NP giãn, rốn phổi đậm …
+ ĐTĐ, XQ có nhiều điểm giống HHL-chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim
2.1.3 Rung Flint của HoC
Nghe rõ ở ổ van ĐMC cuối tâm trơng
Kèm theo dấu hiệu ngoại biên của HoC:
Dấu hiệu Musset: đầu gật gù theo nhịp tim
Mạch Corrigan: mạch nảy mạnh, chìm sâu
Tăng khoảng cách HA tối đa - HA tối thiểu
Không kèm theo T1 đanh, clắc mở van HL
XQ: Không giãn nhĩ T, ĐMP bình thờng, giãn thất trái
Siêu âm: dòng phụt ngợc từ van ĐMC vào TT
2.1.4 Thổi Carey- Coombs trong thấp tim
Thổi tâm trơng ngắn, nhẹ, âm sắc cao, thay đổi theo tiến triển của bệnh
Do viêm, phù nề bộ máy van hai lá
Trang 14 Có các triệu chứng khác của thấp tim kèm theo.
2.2 U nhầy nhĩ trái
• Do thoái hoá nhày nội mạc tạo thành khối u
• Khối u nhày sa vào lỗ van HL ở thì tâm trơng gây cản trở dòng máu từ nhĩ xuống thất tạo ra tiếng RTTr
• TCLS, Xquang và ĐTĐ nhiều khi rất giống HHL
• Tuy nhiên, bệnh nhân rất hay có những cơn thỉu hoặc ngất.
• Toàn trạng suy sụp, gày sốt, thiếu máu…
• Khám tim: Tiếng tim thay đổi theo t thế Không nghe thấy clac mở van HL
2.3 Một số bệnh lý hô hấp
2.3.1 Tâm phế mạn
Khó thở khi gắng sức
Nhiễm khuẩn phổi tái phát
ĐTĐ rất dễ nhầm với HHL:
P rộng, 2 đỉnh cao nhọn (nhng đỉnh trớc cao hơn đỉnh sau)
Thờng gặp ở ngời trẻ, có một số triệu chứng giống HHL
Nghe tim: không có RTTr, không có clac mở van HL
Có HC cờng giáp: run, gầy, lồi mắt,
LS và XN không có biểu hiện của HHL
Xét nghiệm: SA tim, hoá sinh máu (T3, T4, )
Trang 152.4.2 Bệnh cơ tim giãn
XQ: tim to toàn bộ, 2 phế trờng mờ do ứ huyết
ĐTĐ: dày thất T, rối loạn tái cực
Các van tim thanh mảnh, di động kém
Các buồng tim giãn to, co bóp vách tim kém
2.4.3 Suy vành
ĐTĐ: Dày thất trái Hình ảnh thiếu máu cơ tim: ST chênh xuống, đi ngang…
3 điều trị hẹp van hai lá
Thái độ điều trị HHL (phải viết 2 sơ đồ)
Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu chứng nhẹ
Trang 16- MVA: diện tích lỗ van hai lá.
- PAP: áp lực tâm thu ĐMP
- MVG: chênh áp trung bình qua van hai lá
- NVHL: nong van hai lá qua da
Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu chứng nặng
Tìm nguyên nhân khác Mổ sửa hoặc thay van Nong van hai lá
3.1 Điều trị nội khoa
- Bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng thì chỉ cần điều trị kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn kèm HoHL hoặc HoC
- Bệnh nhân mới chỉ khó thở khi gắng sức ở mức độ nhẹ: