Đánh giá sức cản động mạch phổi (PVR) bằng phương pháp siêu âm doppler tim ở bệnh nhân hẹp hai lá (HHL) khít trước và sau nong van bằng bóng

Luận văn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh hẹp van hai lá (HHL) là tình trạng bệnh lý xảy ra khi các mép vanhai lá bị dính lại làm cho diện tích lỗ van hai lá bị giảm đi trong thời kỳ tâmtrương Đây là một bệnh van tim mà nguyên nhân chủ yếu do thấp tim - mộtbệnh lý còn khá phổ biến ở Việt Nam Những điều tra gần đây ở một số địaphương thuộc ngoại thành Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệmắc thấp tim ở trẻ em còn đáng lo ngại , Trong số các bệnh van tim do thấp,HHL là bệnh thường gặp nhất Theo tổng kết tại Viện Tim mạch những nămgần đây, trong số các bệnh nhân nội trú tại bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân có HHL(đơn thuần hay phối hợp) chiếm gần 40% số bệnh nhân nằm viện

HHL ở mức độ nhẹ và vừa ít có ảnh hưởng đến huyết động, bệnh nhânvẫn có thể sinh hoạt được bình thường, nhưng khi HHL khít sẽ có ảnh hưởngnghiêm trọng đến huyết động Lỗ van hai lá bị hẹp khít làm cản trở dòng máu

từ nhĩ trái xuống thất trái gây ứ trệ máu trong nhĩ trái dẫn đến tăng áp lựctrong nhĩ trái, lâu ngày dẫn đến tăng áp trong mao mạch phổi do ứ máu tĩnhmạch phổi, làm tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP), tăng sức cản động mạchphổi (PVR- Pulmonary Vascular Resistance), tăng gánh thất phải và cuốicùng là suy tim phải

Trước thập niên 1980, để mở rộng diện tích lỗ van hai lá người tathường sử dụng phương pháp mổ tách van tim kín hoặc tim hở Năm 1984,phương pháp nong van hai lá (NVHL) bằng bóng qua da của Inoue ra đời.Phương pháp này đã nhanh chóng được phổ biến rộng rãi tại nhiều nơi trênthế giới do tính hữu hiệu, đơn giản, an toàn và đặc biệt bệnh nhân không phảichịu đựng một cuộc phẫu thuật lớn Ở Việt Nam, phương pháp NVHL bằngbóng qua da đã được ứng dụng tại Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai lầnđầu tiên năm 1997 và từ đó đến nay mỗi năm đã có khoảng 300-400 bệnhnhân được điều trị theo phương pháp này

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy rằng PVR có một vai trò quantrọng trong sinh lý bệnh của HHL, nó góp phần vào việc đánh giá, theo dõiquá trình điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân HHL ,, và là một chỉ số nhậynhất trong đánh giá bệnh lý mạch máu phổi Một số nghiên cứu thấy rằng:mặc dù tăng PVR thường có thể hồi phục (reversible) nhưng nó có thể cố định

ở một số bệnh nhân mặc dù đã được mở rộng lỗ van bằng phẫu thuật hoặcNVHL bằng bóng , và những bệnh nhân này thường có tiên lượng xấu hơnnhững bệnh nhân có PVR trở về bình thường Tuy nhiên có nhiều nghiên cứucho thấy có sự cải thiện đáng kể áp lực ĐMP cũng như PVR ở những bệnhnhân HHL khít được mở rộng lỗ van hai lá bằng phẫu thuật hoặc bằngphương pháp NVHL qua da ,,,,, Trước đây để đánh giá PVR người ta phảithông tim nhưng đây là một thăm dò gây chảy máu mà không phải cơ sở y tếnào cũng làm được và cũng không dễ dàng thực hiện nhiều lần trên cùng mộtbệnh nhân Vì vậy, để cố gắng khắc phục những nhược điểm trên, từ năm

1980 trở lại đây, đã có một số nghiên cứu cố gắng tìm cách định lượng PVRbằng siêu âm- Doppler tim ,,, Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có một nghiêncứu nào về việc đánh giá sức cản động mạch phổi ở bệnh nhân HHL khítbằng siêu âm- Doppler tim cũng như theo dõi sự biến đổi của nó sau nongvan

Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá sức cản động mạch phổi bằng phương pháp siêu âm - Doppler tim ở bệnh nhân hẹp hai lá khít trước

và sau nong van bằng bóng” với 2 mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu sức cản ĐMP ở bệnh nhân HHL khít bằng phương phápsiêu âm- Doppler tim (có đối chứng với sức cản ĐMP đo trên thôngtim) và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến sức cản ĐMP

2 Nghiên cứu sự thay đổi sức cản ĐMP sau nong van hai lá bằng bóng vàtìm hiểu ảnh hưởng của một số yếu tố đến sự thay đổi này

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình bệnh hẹp van hai lá trên thế giới và ở Việt Nam.

1.1.1 Tình hình bệnh thấp tim và hẹp hai lá trên thế giới.

Bệnh hẹp van hai lá (HHL) là một bệnh được phát hiện từ đầu thế kỷ

17 Năm 1609 John Mayow đã đề cập đến khái niệm hẹp lỗ van hai lá nhưngmãi đến những năm cuối thế kỷ 17 Vieussens mô tả kỹ hơn và Morgagni lầnđầu tiên trình bày một trường hợp lâm sàng HHL vào năm 1769 , Vào thế kỷ

19 và những năm đầu thế kỷ 20, bệnh HHL vẫn khá phổ biến ở các nước pháttriển, sau đó bệnh giảm dần và tương đối ít gặp do người ta đã hiểu rõ cơ chếgây bệnh để có cách phòng ngừa cũng như do điều kiện kinh tế xã hội và vệsinh phát triển tốt

Nguyên nhân của HHL chủ yếu do thấp tim, một bệnh xảy ra do nhiễmliên cầu tan huyết beta nhóm A , Theo một báo cáo của Tổ chức Y tế Thếgiới năm 1994, tần suất mắc thấp tim không phụ thuộc vào giới tính, chủngtộc và địa dư, nhưng phụ thuộc rất nhiều vào lứa tuổi, mùa, điều kiện môitrường sống, mức sống, trình độ văn hoá xã hội Bệnh vẫn còn tồn tại khá phổbiến ở các nước đang phát triển, nơi có điều kiện sống còn chưa tốt Thống kênăm 1971 cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim ở các nước phát triển chưa đầy 0,1 %thì tỷ lệ này ở Algerie lên tới gần 15% trong số trẻ em lứa tuổi học đường Một báo cáo thống kê năm 2000 về tỷ lệ mắc thấp tim của trẻ em lứa tuổi họcđường ở các nước trên thế giới cho thấy: tỷ lệ này là 1/100.000 dân ở cácnước phát triển, còn ở các nước đang phát triển tỷ lệ đó lên tới gần100/100.000 dân (ở Sudan), 150/100.000 dân (ở Trung Quốc) Ước tính sốlượng bệnh nhân chết do bệnh van tim do thấp năm 2000 là 332.000 người trêntoàn thế giới, có sự khác nhau giữa các vùng châu lục

1.1.2 Tình hình bệnh thấp tim và hẹp hai lá ở Việt Nam

HHL có thể do nhiều nguyên nhân, nhưng hầu hết là do di chứng củathấp tim Việt Nam là một trong những nước đang phát triển với điều kiệnkinh tế và mức sống còn khá lạc hậu, nên thấp tim cũng vẫn tồn tại một cáchđáng chú ý Theo những nghiên cứu ban đầu tại một số vùng ở Việt Nam chothấy tỷ lệ mắc thấp tim trong lứa tuổi học đường vẫn còn khá cao Một nghiêncứu tại một xã ngoại thành Hà nội cho thấy tỷ lệ thấp tim ở lứa tuổi học trò là3,94% và tỷ lệ phết họng có bằng chứng của liên cầu khuẩn là 16% Tại khuvực phía nam, Hoàng Trọng Kim và cs đã khảo sát trên 5324 học sinh từ 6tuổi đến 12 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim và/ hoặc có di chứng bệnh vantim do thấp là 2,23% Riêng bệnh HHL vẫn được chú ý nhiều bởi sự thườnggặp của nó trong các bệnh van tim do thấp nói chung Theo tổng kết gần đâynhất của Phạm Gia Khải và cs thì có tới 56,6% trong tổng số bệnh nhân nămviện là do bệnh van tim do thấp

Một điều đáng chú ý là các bệnh van tim do thấp thường xảy ra lứa tuổitrẻ đã ảnh hưởng khá lớn đến nguồn lực lao động xã hội và cuộc sống của bảnthân bệnh nhân khi mà họ đang ở lứa tuổi sung sức nhất và còn cả một tươnglai ở phía trước Chính vì vậy bên cạnh việc phòng ngừa tốt bệnh thấp tim,việc phát hiện sớm và có những biện pháp điều trị hiệu quả sẽ có thể đưabệnh nhân trở lại cuộc sống gần như bình thường Đặc biệt đối với bệnhHHL, vấn đề này càng có ý nghĩa hơn vì đã có nhiều biện pháp khá hữuhiệu để điều trị bệnh

1.2 Giải phẫu bệnh và nguyên nhân của bệnh hẹp hai lá

1.2.1 Giải phẫu bệnh hẹp van hai lá

Trong hẹp hai lá do thấp, các tổn thương chính ở van hai lá là: dầy các

bờ van, dính các mép van, co rút và dính các dây chằng, lâu ngày dẫn tới xơ

hóa và vôi hóa bộ máy van hai lá, từ bờ van, lá van, vòng van, dây chằng làmhạn chế hoạt động của van hai lá (Hình 1.1)

Hình 1.1 Hình ảnh hẹp lỗ van hai lá, dính các mép van

[Nguồn: http://en.wikipedia.org/wiki/Mitral_stenosis]

Phân độ hẹp hai lá :

Bình thường diện tích lỗ van hai lá từ 4- 6 cm2 trong thời kỳ tâm trương

Có thể phân mức độ HHL theo diện tích lỗ van (MVA) như sau :

- HHL rất khít khi MVA < 1,0 cm2

- HHL khít khi MVA từ 1 đến < 1,5 cm2

- HHL vừa khi MVA từ 1,5- 2,0 cm2

1.2.2 Nguyên nhân gây hẹp hai lá

1.2.2.1 Thấp tim: Là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp HHL , ,, tuy

nhiên có tới 50- 60% số bệnh nhân HHL không được biết có tiền sử thấp tim

1.2.2.2 Một số nguyên nhân hiếm gặp khác: Bệnh tim bẩm sinh: (van hai lá

hình dù bẩm sinh, có vòng thắt trên van), vôi hóa nặng vòng van hai lá hoặc lá

van ở người lớn tuổi, bệnh hệ thống: u carcinoid, lupus ban đỏ hệ thống, viêm

đa khớp, mucopolysaccharidosis ,,

1.3 Sinh lý bệnh hẹp van hai lá

Diện tích lỗ van hai lá ở người lớn bình thường từ 4 đến 6 cm2 và VHLkhông gây cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương.Các thay đổi về áp lực và lưu lượng tim sẽ xuất hiện khi diện tích VHL giảmxuống dưới 2 cm2 Sự thay đổi này càng rõ rệt khi hẹp van hai lá khít (diệntích van < 1,5 cm2 hoặc 1 cm2/m2)

Khi có HHL: van không mở ra được hết cỡ trong thời kỳ tâm trương sẽcản trở dòng máu xuống thất trái và tùy mức độ hẹp sẽ ảnh hưởng đến hoạtđộng của hệ tuần hoàn gây ra những hậu quả sau:

1.3.1 Tăng chênh áp (gradient) qua lỗ van hai lá

Khi có HHL, do sự cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái làm chomáu ứ lại một phần ở nhĩ trái làm cho áp lực nhĩ trái luôn ở mức cao hơn áplực thất trái trong suốt thời kỳ tâm trương (áp lực thất trái tâm trương vẫn duytrì ở mức bình thường khoảng dưới 5 mmHg còn áp lực nhĩ trái tăng dần và

có thể tới khoảng 25 mmHg khi diện tích lỗ van hẹp đến 1 cm2) Do vậy nó sẽgây ra sự chênh lệch áp lực qua van hai lá một cách đáng kể tùy thuộc mức độhẹp van hai lá Nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ chênh áp này phản ánh khátrung thành mức độ hẹp van về mặt huyết động học ,

Ngoài kích thước lỗ van khi mở, một số yếu tố khác có thể làm tăngchênh áp qua van hai lá như : khi bệnh nhân có kèm theo sốt, thiếu máu, hởvan hai lá, gắng sức Đôi khi chênh áp qua van có thể thấp mặc dù van hai lákhá hẹp do dòng chảy qua van thấp như khi có huyết áp thấp, có kèm suytim

1.3.2 Giảm dòng máu chảy qua lỗ van hai lá do bị hẹp và làm giảm cung lượng tim

Cung lượng tim trong HHL thường chỉ giảm khi mức độ HHL nhiều vàchủ yếu là do cản trở cơ học tại chỗ hẹp gây ra chứ ít khi do suy thất trái gâynên; hơn nữa, sự giảm này không trầm trọng và ít ảnh hưởng đến cấp máu cho

cơ thể như trong các trường hợp suy tim trái khác

1.3.3 Tăng sức cản ĐMP và áp lực ĐMP

Khi van hai lá hẹp nhẹ hoặc vừa, áp lực nhĩ trái thường chưa tăngnhiều Áp lực trung bình nhĩ trái ở bệnh nhân hẹp van hai lá thường >10mmHg và có thể tới 15 - 20 mmHg khi van hẹp khít Khi van hai lá hẹpkhít, áp lực trong NT tăng cao sẽ làm tăng áp lực trong tĩnh mạch phổi và maomạch phổi, do đó dẫn đến co các tiểu ĐMP để chống lại hiện tượng tăng ápnày Sự co mạch này làm giảm rõ rệt đường kính của các mạch máu phổi, làmtăng sức cản ĐMP, tăng áp lực ĐMP mà trên lâm sàng chúng ta có thể thấycác biểu hiện của suy tim phải như: khó thở, phù, cổ chướng, gan to Quátrình co mạch kéo dài sẽ gây tổn thương các tiểu ĐMP và tiểu động mạch phếnang, lâu dần dẫn đến quá trình tái cấu trúc và xơ hóa thành các tiểu độngmạch này gây tổn thương mạch phổi không hồi phục (irreversible) Như vậy,ngoài sự cản trở dòng máu đi qua van hai lá bị hẹp, có thêm một cản trở thứ

hai ở các tiểu ĐMP, còn gọi là “hàng rào thứ hai” hay “chỗ hẹp thứ hai” (the

“second stenosis”) Trước đây người ta cho rằng khi đã có hàng rào thứ haithì việc phẫu thuật hoặc NVHL không có nhiều ý nghĩa Tuy nhiên trên thực

tế lâm sàng và một số nghiên cứu cho thấy tình trạng này vẫn được cải thiệntheo thời gian sau phẫu thuật hoặc NVHL ,,

1.3.4 Thay đổi về gắng sức

Kết quả của các nghiên cứu cho thấy mức độ thay đổi của chênh áp quavan hai lá và áp lực động mạch phổi khi gắng sức không giống nhau Nếu vanhẹp nhẹ hoặc vừa thì gắng sức không làm thay đổi nhiều nhưng nếu vanhẹp nặng thì sự biến đổi sẽ rất rõ rệt khi gắng sức Điều này giải thích cho

sự xuất hiện triệu chứng khó thở khi gắng sức thường gặp đầu tiên ở bệnhnhân HHL

1.3.5 Thay đổi ở tâm nhĩ trái

Sự tăng áp lực nhĩ trái kéo dài sẽ dẫn đến giãn tâm nhĩ trái Trong mộtchừng mực nào đó có thể nói là sự giãn của nhĩ trái phản ánh mức độ hẹp vàthời gian bị HHL Tuy nhiên nhiều bệnh nhân có mức HHL rất khít mà nhĩtrái chưa giãn nhiều và ngược lại Trên lâm sàng, có thể gặp bệnh nhân bịHHL lâu ngày làm nhĩ trái to quá đè vào thực quản gây khó nuốt hoặc ĐMPgiãn ra và đè vào dây thần kinh quặt ngược gây khàn tiếng

Tăng áp lực nhĩ trái kéo dài ngoài việc làm giãn nhĩ trái còn làm biếnđổi cấu trúc tế bào ở vách nhĩ trái: làm tăng sinh tổ chức xơ, có hiện tượng teo

và phì đại các tế bào xen kẽ, từ đó làm thay đổi điện sinh lý học và tính dẫntruyền của các tế bào cơ tim dễ dẫn đến hình thành rung nhĩ ,, ,, Khi bệnhnhân HHL bị rung nhĩ, nhĩ trái không co bóp nữa làm cho dòng chảy trongnhĩ trái và tiểu nhĩ trái càng chậm lại, tạo điều kiện thuận lợi cho việc hìnhthành cục máu đông, gây tắc mạch hệ thống

1.3.6 Thay đổi ở thất phải

Khi tăng áp lực và sức cản của mao mạch phổi, thất phải sẽ phải tăng

co bóp để duy trì một cung lượng máu cần thiết cho cơ thể dẫn đến phì đạithất phải Việc tăng sức cản ĐMP tuy làm cho thất phải tăng gánh nhưng nó

có tác dụng bảo vệ cho các mao mạch phổi khỏi bị các đợt cao áp nguy hiểm

do tăng đột ngột cung lượng thất phải, đặc biệt khi gắng sức Cuối cùng, tănggánh thất phải do tăng áp lực và sức cản của mao mạch phổi sẽ dẫn tới giãnthất phải, giãn vòng van ba lá gây hở van ba lá (HoBL) Bản thân HoBL lạilàm giãn và rối loạn chức năng thất phải và làm HoBL nặng thêm nữa Thấtphải giãn và suy làm tăng áp lực tâm trương thất phải, đẩy vách liên thất vềphía thất trái trong thì tâm trương, và do vậy lại càng gây hạn chế đổ đầy thấttrái, làm giảm cung lượng tim ,,

1.3.7 Thay đổi ở thất trái

Thất trái vẫn bình thường hoặc đôi khi nhỏ hơn bình thường và áp lựccuối tâm trương thất trái thường thấp , Sức co bóp của thất trái trong đa sốtrường hợp là không bị ảnh hưởng, tuy nhiên cung lượng thất trái có thể bịgiảm do dòng máu qua van ít đi Thông thường, chức năng thất trái không bịảnh hưởng trong HHL, nhưng có khoảng 25-30% số bệnh nhân có giảm nhẹchức năng thất trái do hậu quả của việc giảm lâu ngày dòng máu xuống thấttrái Trong một số trường hợp HHL nặng có thể có hiện tượng giảm cunglượng tim nặng, lâu dần dẫn đến phản ứng tăng sức cản đại tuần hoàn và tănghậu gánh, cuối cùng dẫn đến suy giảm chức năng thất trái

1.3.8 Thay đổi ở phổi

Phổi bị ứ máu và xung huyết lâu ngày nên có màu xám nhạt, rắn chắc

và kém đàn hồi Trong nhu mô phổi có những vùng chảy máu do vỡ nhữngmạch máu nhỏ, hình thành những tổn thương nhiễm Hemosiderin lan trànhoặc khu trú Các sắc tố này còn được gọi là tế bào tim sinh ra từ biểu mô phếnang và những tổ chức thuộc hệ thống lưới nội mô và chúng có thể được pháthiện thấy trong lòng phế nang Tuần hoàn phế quản rất phát triển và hệ bạchmạch trong phổi bị ứ đọng

1.3.9 Thay đổi ở gan

Gan to và xung huyết mạnh, các tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy bị giãnrộng và ứ máu, khoảng cửa bị phù nề Trong quá trình điều trị và theo dõi lâmsàng, có thể thấy thể tích gan tăng lên hoặc giảm đi theo tình trạng suy tim, dovậy còn gọi là gan kiểu đàn phong cầm (Accordeon)

1.4 Sự thay đổi sức cản ĐMP trong HHL

1.4.1 Thay đổi do co thắt mạch

Khi van hai lá hẹp khít (diện tích < 1,5 cm2) thì dòng chảy qua van sẽgiảm đi, máu bị ứ lại ở nhĩ trái làm tăng áp lực nhĩ trái Khi áp lực nhĩ tráităng thì áp lực tĩnh mạch phổi, áp lực mao mạch phổi cũng tăng theo mộtcách tương ứng Để bảo vệ cho phổi, để ngăn cản các mao mạch phổi khỏi bịtràn ngập bởi sự dâng lên đột ngột của lưu lượng thất phải, để đỡ gánh nặngcho nhĩ phải đã quá tăng gánh về lưu lượng, các tiểu ĐMP dần dần có xuhướng co lại để hạn chế bớt lượng máu đi qua Sự co mạch này làm giảm rõrệt đường kính của các mạch máu phổi, làm tăng sức cản ĐMP, tăng áp lựcĐMP Áp lực trong lòng mạch tăng cao, theo thời gian sẽ là một tác nhân gâytổn thương các tế bào nội mô thành mạch phổi, từ đó khởi phát cơ chế tự điềuhòa trương lực thành mạch của mô mạch phổi bằng cách làm co các tiểu ĐMP

Sự co các tiểu động mạch phổi được cho là phản ứng xuất hiện trước tiêntrong chuỗi TAĐMP, tăng PVR Quá trình co mạch phổi này kéo dài sẽ gâynên rối loạn chức năng nội mạc: gây tăng tiết endothelin (ET)-1, đồng thờigiảm tiết nitric oxid (NO) và prostacyclin (hình 1.2)

Hình 1.2 Sơ đồ mô tả hậu quả rối loạn chức năng nội mạc mạch phổi

(Rối loạn chức năng nội mạc gây giảm tổng hợp prostacyclin và nitric oxid, đồng thời làm tăng tổng hợp endothelin-1 thúc đẩy quá trình co mạch

và tăng sinh tế bào cơ trơn mạch phổi cAMP=cyclic adenosine monphosphat; cGMP=cyclic guanosine monphosphate; ET=endothelin;

ET A = endothelin receptor A; ET B = endothelin receptor B; PDE5=phosphodiesterase type 5)

ET-1 được coi là yếu tố trực tiếp gây co mạch và tăng sinh các tế bào cơtrơn mạnh nhất, hoạt hóa các nguyên bào sợi và các lưới ngoại bào Prostacyclin có vai trò ức chế quá trình tăng sinh của tế bào cơ trơnthành mạch và giảm ngưng kết tiểu cầu

Nitric oxide (NO) là một hợp chất khí được tổng hợp từ hệ Nitric oxidesynthase trong các tế bào nội mô mạch máu, có vai trò gây giãn mạch(endothelial- dependent vasodilation), chống chết tế bào Các tế bào nội mômạch máu tổng hợp ra NO khi ETB được kích hoạt, làm hoạt hóa kênh K+, ggiãn mạch giúp cho hệ mạch mao mạch phổi thích ứng tạm thời với tình trạngtăng áp lực lúc đầu Tuy nhiên, phản ứng này nhanh chóng được thay thế

bằng tình trạng co mạch do ET-1 bị kích hoạt nhằm ngăn không cho dòngchảy tăng lên một cách qua mức , Tuy nhiên, nếu phản ứng này kéo dài liêntục sẽ gây ra tình trạng thiếu oxy các tế bào nội mô thành mạch, do đó cànglàm tổn thương nặng hơn các tế bào nội mô vốn đã bị tổn thương từ trước dotăng áp lực máu trong thành mạch và càng kích thích hoạt hóa hệ thống ET-1gây co mạch và tạo nên một vòng xoắn bệnh lý.

1.4.2 Thay đổi do tái cấu trúc mạch các tiểu động mạch phổi và tiểu ĐM phế nang

Chúng ta biết rằng: mỗi loại tế bào cấu trúc nên thành tiểu ĐMP (tế bàonội mô, tế bào cơ trơn và nguyên bào sợi) cũng như các tế bào tham gia quátrình viêm và các tiểu cầu đều đóng một vai trò quan trọng trong quá trìnhviêm cũng như quá trình tái cấu trúc lại thành các tiểu ĐMP, tiểu động mạchphế nang, từ đó gây tăng PVR, TAĐMP và ngược lại ,

Đóng vai trò quyết định trong cơ chế bệnh sinh dẫn đến sự tăng tiến triểnPVR bao gồm: phản ứng co các mao mạch phổi và tổn thương các tế bào nội

mô thành mạch dẫn đến mất cân bằng giữa quá trình tăng sinh tế bào và chết

tế bào, thúc đẩy quá trình tái cấu trúc lại thành mạch các ĐMP và tiểu độngmạch phế nang, gây hẹp lòng mạch, tắc nghẽn mạch làm tăng PVR,TAĐMP , Nhiều nghiên cứu cho thấy: mặc dù đã có tăng sức cản ĐMPnhưng nếu chúng ta nong van hoặc mổ tách van hai lá thì vẫn có thể cải thiệnđược tình trạng này

Song song với phản ứng co mạch, khi hệ thống ET-1 được kích hoạt sẽlàm các tế bào cơ trơn thành mạch cũng được kích thích tăng sinh phát triểnlan rộng theo chiều ly tâm, xâm lấn tới tận các tiểu động mạch phế nang (lànhững động mạch đi giữa các vách phế nang, bình thường không có lớp tếbào cơ trơn gây ‘‘cơ hóa’’, giảm tính đàn hồi của những tiểu động mạch phếnang góp phần dẫn đến phì đại lớp trung mạc Bên cạnh kích thích sự tăng

sinh các tế bào cơ trơn thành mạch, hệ thống ET-1 còn có tác dụng hoạt hóacác nguyên bào sợi và các lưới ngoại bào (bình thường nằm ở lớp trung mạc:giữa lớp nội mạc và màng đáy ngăn cách với lớp sợi đàn hồi), dẫn đến tăngsinh và tổng hợp các protein dạng sợi, gây tăng sinh mô liên kết và sợi đànhồi tại lớp trung mạc các tiểu động mạch phổi, phát triển lan rộng xâm lấnvào tận các tiểu động mạch phế nang

Kết quả của các phản ứng trên làm hẹp đường kính lưu thông lòng mạchdẫn đến tăng PVR, TAĐMP

Các quá trình tái cấu trúc mô tả nói trên diễn ra đồng thời, đan xen nhau

và tùy thuộc vào đáp ứng của từng trường hợp cụ thể mà phản ứng nào trộihơn Do vậy, không thể tách bạch được liệu phản ứng nào sẽ là chính đối với

mô mạch phổi trong từng cá thể HHL

1.4.3 Phân loại các mức độ TAĐMP

Gọi là TAĐMP khi áp lực trung bình động mạch phổi > 25 mmHg khinghỉ hoặc > 30 mmHg khi gắng sức Cũng có tài liệu căn cứ vào áp lực tâmthu ĐMP để xác định có tăng áp ĐMP hay không: tăng áp ĐMP khi áp lựctâm thu ĐMP > 30 mmHg ,

Dựa trên giá trị của áp lực ĐMP tâm thu, người ta phân các mức độtăng áp lực ĐMP như sau:

1.5.1 Lâm sàng

1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân có thể không có triệu chứng cơ năng

trong một thời gian dài

- Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất khi đã có sự phát triển các

triệu chứng Khó thở khi gắng sức là một đặc trưng, tiếp theo có thể thấy khóthở khi nằm hoặc khó thở về đêm

- Cơn hen tim và phù phổi cấp cũng khá thường gặp trong HHL, đây là

một điểm đặc biệt của bệnh HHL: biểu hiện của suy tim trái mà bản chất lại

là suy tim phải

- Ho ra máu: khá thường gặp trong HHL khít, nó chứng tỏ có sự tăng

nhiều áp lực nhĩ trái làm vỡ các tĩnh mạch phế quản và của hệ thống tuầnhoàn phổi

- Nói khàn: Do ĐMP to ra đè vào dây thần kinh quặt ngược.

- Các dấu hiệu tắc mạch: tắc mạch não, mạch vành, thận có thể gặp

và tiên lượng rất xấu (Các dấu hiệu này thường hay gặp ở bệnh nhân rungnhĩ)

- Các dấu hiệu khác:

+ Mệt mỏi do kém tưới máu, cung lượng tim thấp

+ Đau ngực: giống cơn đau thắt ngực, do tăng áp lực động mạch phổilàm tăng nhu cầu ô xy cơ tim thất phải

- Các yếu tố làm bệnh nặng thêm: Sự xuất hiện rung nhĩ với tần số

thất nhanh dễ dẫn đến phù phổi cấp Có thai cũng làm cho triệu chứngnặng thêm

1.5.1.2.Thăm khám:

a Toàn trạng:

- Có thể thấy dấu hiệu lùn hai lá nếu bệnh nhân bị HHL từ nhỏ

- Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ

- Có thể thấy các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy timphải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dướihoặc nặng hơn là phù toàn thân, gan to

- Các dấu hiệu của kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím

- Sờ có thể thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim Một số trường hợp khităng áp động mạch phổi nhiều có thể thấy dấu hiệu tiếng T2 tách đôi ở cạnh

ức trái

- Gõ diện đục của tim thường không to

b Nghe tim: Là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL.

- Tiếng T1 đanh: khá quan trọng trong HHL Tiếng T1 có thể nhỏ hoặcmất đi khi van vôi hoá nhiều, hạn chế di động

- Tiếng clắc mở van hai lá, nghe rõ ở mỏm tim, mất đi khi lá van cứng,vôi hoá nhiều

- Tiếng rung tâm trương: Thường nghe rõ ở mỏm tim Tuy nhiên có thểkhông nghe được tiếng rung tâm trương này nếu van hẹp quá khít hoặc dâychằng cột cơ bị vôi hoá xơ cứng nhiều, hoặc khi suy tim nặng, kèm theo hẹpchủ làm giảm dòng máu qua van

- Tiếng thổi tiền tâm thu: Nghe rõ hơn khi bảo bệnh nhân gắng sức hoặcdùng một ít amyl nitrate Tiếng thổi này mất đi khi bệnh nhân có rung nhĩ

- Tiếng T2 mạnh, có thể tách đôi: Nghe rõ ở đáy tim, biểu hiện của tăng

áp động mạch phổi

1.5.2 Các thăm dò cận lâm sàng

1.5.2.1 Điện tim đồ: Có thể thấy:

- Dày nhĩ trái - sóng P rộng (P hai lá)

- Trục điện tim có thể chuyển sang phải

- Dày thất phải khi đã có tăng áp lực động mạch phổi nhiều

- Rung nhĩ cũng hay gặp

1.5.2.2 X quang tim phổi

a Trên phim chụp thẳng: Trường hợp điển hình có thể thấy hình ảnh 4

cung ở bờ bên trái do động mạch phổi phồng và tiểu nhĩ trái giãn Có hìnhảnh ứ huyết phổi và có thể thấy các đường Kerley B

b Trên phim chụp nghiêng: Có dấu hiệu nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dướinếu khi chụp cho bệnh nhân uống baryt

1.5.2.3 Siêu âm- Doppler tim

Là một thăm dò rất quan trọng trong HHL Với việc sử dụng kết hợpsiêu âm TM, 2D, Doppler xung, Doppler mầu và siêu âm qua thực quản nó cóthể được xem là phương pháp hiệu quả trong việc xác định HHL, đánh giámức độ hẹp, mức độ tổn thương van và bộ máy dưới van, các tổn thương phốihợp cũng như giúp đánh giá mức độ TAĐMP, sự hiện diện hay không củahuyết khối trong buồng nhĩ trái

a Siêu âm kiểu TM

Ở mặt cắt trục dọc cạnh ức trái ta có thể thấy :

- Trong thời kỳ tâm trương, lá trước của van hai lá mất đi dạng chữ M vàđược thay thế bởi dạng cao nguyên, với dốc tâm trương EF giảm đi nhiều,thậm chí bằng 0.

Một số tác giả nhận thấy trong đa số các trường hợp HHL khít, thườngdốc tâm trương EF < 15mm/s

b Siêu âm kiểu 2D

- Mặt cắt trục dọc cạnh ức trái

Giúp ta thấy được hình thái và sự di động của van hai lá cũng như củacác dây chằng và cột cơ của van Ta cũng có thể đo được khoảng cách lớnnhất giữa lá trước và lá sau của van hai lá trong thời kỳ tâm trương ở mặt cắtnày Trong HHL, khoảng cách này bị giảm đi rõ rệt

Ngoài ra ta còn thường thấy buồng nhĩ trái giãn to, đôi khi còn phát hiệncác huyết khối hình thành trong buồng nhĩ trái

- Mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái qua vị trí của van hai lá

Là mặt cắt lý tưởng để ta có thể nhìn rõ hình dạng của lỗ van hai lá cùng

2 mép van và từ đó đo trực tiếp được diện tích của lỗ van hai lá thông quaphép đo diện tích (Planimetry) lỗ van một cách tự động, sau khi đã vẽ chínhxác một đường cong khép kín đúng như chu vi của lỗ van hai lá trên màn hình(Hình 1.3) Phép đo diện tích này được coi là gần với kích thước giải phẫuvan hai lá nhất nên được sử dụng rộng rãi trong việc đo diện tích van hai lá ,

Hình 1.3 Đo diện tích van hai lá bằng siêu âm 2D ở mặt cắt trục ngắn

cạnh ức trái

* Ngoài hai mặt cắt chính như đã nói ở trên, một số mặt cắt khác như: mặt

cắt 4 buồng tim từ mỏm hoặc mặt cắt dưới sườn sẽ giúp ta xác định rõ thêmtình trạng van và bộ máy dưới van hai lá, mức độ giãn của nhĩ trái cũng nhưcủa các buồng tim phải

c Siêu âm qua thực quản

Siêu âm qua thành ngực có thể giúp ta nhận định đầy đủ bệnh lý HHL trong đa số các trường hợp Tuy nhiên, trong trường hợp chất lượng hình ảnh trên siêu âm qua thành ngực kém (thành ngực dày, giãn phế nang ) hoặc để không bị bỏ sót huyết khối nhĩ trái ở những bệnh nhân có chỉ định nong van hai lá bằng bóng (bệnh nhân rung nhĩ, có âm cuộn nhĩ trái nhiều), những bệnh nhân nghi ngờ kẹt van hai lá nhân tạo

do huyết khối, ta cần tiến hành thêm siêu âm qua thực quản Siêu âm qua thực quản giúp ta nhìn rõ hơn cấu trúc van hai lá và bộ máy dưới van, đặc biệt siêu âm qua thực quản có thể giúp ta nhì rõ huyết khối ở nhĩ trái

và tiểu nhĩ trái do cấu trúc giải phẫu nhĩ trái rất gần với thực quản (Hình 1.4) Để nhìn rõ cấu trúc bộ máy dưới van hai lá ta thường dùng mặt cắt ngang qua dạ dày với góc 90º-120º.

Hình 1.4 Siêu âm qua thực quản

cho thấy âm cuộn dầy đặc trong nhĩ trái, có huyết khối trong tiểu

nhĩ trái LA: nhĩ trái, LV: thất trái, LAA: tiểu nhĩ trái Smoke: âm cuộn,

Clot: huyết khối.

Từ năm 2004 trở lại đây, với sự phát triển của siêu âm 3D, nhất là siêu

âm 3D qua thực quản, việc xác định chính xác diện tích van hai lá đã trở nên

dễ dàng và chính xác hơn ,, Siêu âm 3D qua thực quản có thể cho ta thấyhình ảnh trực tiếp lỗ van hai lá nhìn từ phía nhĩ trái và thất trái (Hình 1.5).Phương pháp siêu âm mới này cho phép ta nhận định rõ ràng hơn hình tháivan hai lá, mức độ dầy hoặc vôi hóa của mép van, đánh giá kết quả nong vanhai lá bằng bóng cũng như cơ chế hở van hai lá sau nong van

Hình 1.5 Hình ảnh lỗ van hai lá nhìn từ phía thất trái (hình A) và từ phía nhĩ

trái (hình B) trên siêu âm 3D qua thực quản

d Siêu âm- Doppler: Đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ hẹp.

- Đánh giá diện tích van hai lá qua thời gian bán giảm áp lực (H1.6)

Thời gian bán giảm áp lực (Pressure Half Time- PHT, hay còn gọi làT1/2) là thời gian độ chênh áp giảm đi 50% so với giá trị ban đầu của nó

Hatle và cộng sự đã nhận thấy khi van hai lá có diện tích xấp xỉ 1 cm2

thì thời gian bán giảm áp lực sẽ khoảng từ 200 - 240 ms Từ đó Hatle đã đềnghị tính diện tích van hai lá theo công thức sau :

S = 220/ T1/2

Trong đó: S : Diện tích van hai lá (cm2)

T 1/2: Thời gian bán giảm áp lực qua van hai lá (ms).Trên thực tế người ta thấy những trường hợp có thời gian bán giảm áplực > 220 ms thường có diện tích van hai lá < 1 cm2

Hình 1.6 Cách đo diện tích van hai lá bằng PHT

- Đánh giá mức độ HHL qua đo chênh áp tâm trương qua van hai lá

Độ chênh áp tối đa tức thời qua van hai lá ở đầu và cuối kỳ tâm trươngđược tính trực tiếp từ vận tốc dòng chảy tối đa tương ứng qua van hai lá ởđầu và cuối thời kỳ tâm trương Chênh áp trung bình được xác định bằngcách vẽ 1 đường viền theo phổ tâm trương qua van hai lá, máy tính sẽ tựđộng cho kết quả

Dựa vào giá trị của chênh áp trung bình, người ta có thể ước lượng mức

độ HHL như sau :

 HHL nhẹ: chênh áp trung bình < 5 mmHg.

 HHL vừa: chênh áp trung bình từ 5- 10 mmHg

 HHL khít: chênh áp trung bình > 10 mmHg

e Siêu âm tim gắng sức

Siêu âm tim gắng sức được chỉ định cho những bệnh nhân có triệu chứngnhưng siêu âm khi nghỉ không thấy HHL khít rõ hoặc siêu âm có HHL khítnhưng chưa có biểu hiện lâm sàng Có thể đánh giá chênh áp qua van hai látrong khi thực hiện gắng sức (bằng Dobutamin hoặc xe đạp lực kế) hoặc ngaysau khi gắng sức (bằng thảm chạy) Khi chênh áp trung bình qua van hai lá >

15 mmHg có thể xét NVHL nếu hình thái van phù hợp Dùng siêu Doppler để đo vận tốc dòng hở van ba lá, dòng hở van động mạch phổi đểtính áp lực động mạch phổi khi gắng sức

âm-f Đánh giá tổn thương giải phẫu của van và tổ chức dưới van

Việc đánh giá tình trạng van và tổ chức dưới van giữ một vai trò rất quantrọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp

Với các dây chằng của van hai lá, việc đánh giá dựa trên mức độ dầy và

độ dài của dây chằng: với độ dầy của dây chằng, người ta chia làm ba mứcđộ: dầy ít, dầy vừa và dầy nhiều Còn với chiều dài của dây chằng van hai lá,khi lớn hơn 15 mm: hệ thống dưới van tổn thương ở mức độ vừa phải; khichiều dài dây chằng dưới 10 mm: hệ thống dưới van bị tổn thương ở mức độquan trọng Tổn thương được coi như rất nặng nề khi hệ thống dây chằng gầnnhư không tồn tại do dính chặt lại thành một khối, các cột cơ dường như dínhtrực tiếp luôn vào van tim

Để có thể đánh giá một cách tổng hợp những tổn thương của van hai lá,bác sĩ làm siêu âm thường sử dụng thang điểm Wilkins (Bảng 1.2) căn cứ vào

4 thông số: độ di động của van, độ dầy van, tình trạng vôi hóa van, độ dầy của

tổ chức dưới van Với mỗi thông số này người ta sẽ cho điểm từ 1- 4

Đối với HHL đơn thuần, khi Wilkins  8 điểm thì ta có thể xét nong vanhai lá (NVHL) bằng bóng được; khi Wilkins từ 8-11 điểm: kết quả nong van

có nhiều hạn chế; còn khi Wilkins > 11 điểm thì không nên nong van hai lá vì

bờ van (4-5mm)

Chỉ có 1 điểmvôi hoá

Các dây chằng hầunhư bình thường , chỉ

bị dày nhẹ ở phầnngay dưới các lá van

Vôi hoá rảirác các bờvan

1/3 chiều dài của cácdây chằng (đoạn gần)

(5-Vôi hoá đến

cả phần giữacủa lá van

Các dây chằng bị dầytới cả đoạn xa

(>8-Vôi hoá hoàntoàn lá van

Toàn bộ dây chằngdày, co ngắn và cáccột cơ cũng bị dàynhiều

Thang điểm Wilkins rất thông dụng trong việc đưa ra chỉ định nong vanhai lá cũng như dự đoán khả năng thành công của NVHL nhưng thang điểmnày không đề cập đến tình trạng vôi hóa mép van- một yếu tố có ảnh hưởnglớn đến kết quả NVHL Chính vì vậy, Padial và cộng sự đã đề xuất thang

điểm dự báo hở van hai lá (HoHL) có khả năng dự báo biến chứng HoHLnặng sau NVHL khá tốt (Bảng 1.3)

Bảng 1.3 Thang điểm Padial dự đoán HoHL sau NVHL

Lá van gần như bình thường hoặc có

Lá van xơ hóa và/hoặc vôi hóa vài điểm, van dày đều, không có vùng mỏng

2

Độ dầy lá van (tính cho mỗi

lá van trước và sau)

Lá van xơ hóa và/hoặc vôi hóa lan rộng, van dày, với vùng mỏng nhất cũng từ 5- 8 mm

3

Lá van xơ hóa và/hoặc vôi hóa lan rộng, van dày nhưng xen kẽ vùng mỏng ở mức như bình thường từ 4- 5 mm

Dày nhẹ tổ chức ngay dưới van 1

Tình trạng tổ chức dưới van Dày lan đến 1/3 dây chằng van 2

Dày lan quá 2/3 dây chằng 3Dày, co rút toàn bộ dây chằng 4

Khi tổng điểm ≥ 10: khả năng HoHL nặng sau NVHL tăng lên nhiều lần

g Phát hiện những tổn thương phối hợp

Để giúp cho việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp với cáctrường hợp HHL, ngoài việc chẩn đoán mức độ hẹp, chẩn đoán tình trạng củavan hai lá và hệ thống dây chằng dưới van, ta còn cần phải :

- Phát hiện tình trạng và mức độ HoHL phối hợp

- Phát hiện tình trạng hở hoặc hẹp van động mạch chủ, hở van ba láphối hợp

- Phát hiện thông liên nhĩ phối hợp (hội chứng Lutembacher): là bệnhhiếm gặp, biểu hiện trên siêu âm là thông liên nhĩ lỗ thứ hai kết hợp với HHL(thường nguyên nhân do thấp tim)

1.5.2.4 Thông tim thăm dò huyết động

Là phương pháp rất chính xác để đo được các thông số như: áp lực cuốitâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái (trực tiếp hoặc gián tiếp qua áp lực maomạch phổi bít), áp lực ĐMP, cung lượng tim, chênh áp qua van, tính diện tích

lỗ van bị hẹp một cách chính xác

1.6 Các phương pháp điều trị bệnh hẹp hai lá

Có 3 phương pháp: Nội khoa, ngoại khoa và nong van hai lá

1.6.1 Điều trị nội khoa ,

- Bệnh nhân HHL nhẹ không có triệu chứng thường không cần điều trị gì,chỉ lưu ý tiêm phòng thấp và phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Bệnh nhân có triệu chứng suy tim có thể cho lợi tiểu, nitrates, digitalis (khi

có loạn nhịp hoàn toàn nhanh) Không nên cho các thuốc giãn động mạch

vì làm giảm thêm cung lượng tim

- Trong trường hợp HHL có kèm rung nhĩ, cần phải cho thuốc chống đôngngay vì khi đó nguy cơ tắc mạch sẽ tăng lên rất nhiều Thường dùng các

thuốc kháng Vitamin K Mục tiêu điều trị là làm cho INR (InternationalNormalized Ratio- Tỷ lệ bình thường hóa quốc tế: tỷ lệ giữa Prothrombinbệnh nhân và Prothrombin chứng) trong khoảng từ 2,0 - 3,0.

- Một số thuốc chống loạn nhịp có thể được dùng để duy trì nhịp xoang ởnhững bệnh nhân đã giải quyết được HHL và đã chuyển nhịp

Điều trị nội khoa chỉ mang tính tạm thời làm giảm triệu chứng hoặc biếnchứng chứ không giải quyết được triệt để bệnh

1.6.2 Nong van hai lá qua da

Năm 1984, Inoue K- phẫu thuật viên người Nhật bản lần đầu tiên công

bố kỹ thuật NVHL bằng bóng qua da, không cần phải mổ, với kết quả khá tốt,đánh dấu một bước ngoặt trong điều trị bệnh HHL , Hàng loạt kỹ thuật cảibiên đã ra đời sau đó: nong van bằng bóng kép, nong van qua đường độngmạch, nong van bằng dụng cụ kim loại của Cribier Nong van hai lá bằngbóng qua da trong điều trị HHL đã thực sự trở thành phương pháp có nhiềutriển vọng ,,,,,,

* Các phương pháp NVHL

Qua đường tĩnh mạch thông qua chọc vách liên nhĩ (chiếm đa số)

- Nong van hai lá bằng hai bóng : hiện nay ít dùng do kỹ thuật phức tạp

- Nong van hai lá bằng bóng Inoue : là phương pháp được áp dụng rộng rãihiện nay trên toàn thế giới vì dễ thực hiện, kết quả tốt và tương đối ít biếnchứng

- Nong van hai lá bằng dụng cụ (phương pháp của Cribier) : đưa một thiết bịbằng kim loại (giống như dụng cụ tách van dùng trong mổ tách van trêntim kín) từ đường tĩnh mạch đùi phải lên qua vách liên nhĩ qua lỗ van hai

lá và bóp đầu ngoài thì sẽ làm mở hai cánh kim loại gây tách van hai lá.Phương pháp này có thể áp dụng tốt cho những HHL có van vôi hoá màbóng không thể nong được

Qua đường động mạch đi ngược chiều

Phương pháp này có ưu điểm là không phải chọc vách liên nhĩ nhưng

kỹ thuật rất phức tạp, biến chứng động mạch nhiều do dụng cụ lớn phải đi quađường động mạch nên hiện nay hầu như không còn áp dụng nữa

1.6.3 Điều trị ngoại khoa

* Mổ tách van trên tim kín

- Dùng tay hoặc dụng cụ tách mép van khi tim vẫn đập

- Chỉ định tương tự như NVHL bằng bóng

- Với sự ra đời và phát triển của NVHL, hầu hết các tác giả hiện nay chỉđịnh NVHL thay cho mổ tách van tim kín

* Mổ thay van hai lá: Được chỉ định khi van đã dày xơ hoá, vôi hoá nặng

nề lan toả hoặc khi kèm theo HoHL nhiều Van nhân tạo dùng để thay thế làvan cơ học hoặc van sinh học

* Mổ sửa van hai lá: Kỹ thuật thường khó hơn và chỉ định trong một số

Trong đó: PVR: sức cản động mạch phổi (Wood Units- WU)

PAPm : áp lực trung bình của động mạch phổi (mmHg)

LAPm : áp lực trung bình nhĩ trái (mmHg).

QP : lưu lượng máu qua phổi (l/phút)

Trong trường hợp không có shunt trong tim thì QP được coi như bằngcung lượng tim ở hệ đại tuần hoàn.

Để đo cung lượng tim có nhiều cách, nhưng có hai cách thường dùng trongthực tế lâm sàng là phương pháp pha loãng nhiệt (Thermodilution) và phươngpháp Fick

1.7.1.1 Phương pháp pha loãng nhiệt

Dựa trên nguyên lí là một lượng chất chỉ thị (vd: nước muối lạnh, hoặcchất màu) được tiêm vào trung tâm hệ tuần hoàn sẽ trộn đều với máu và thayđổi nồng độ theo mức dòng chảy tới đoạn xa hệ tuần hoàn Nếu nồng độ chấtchỉ thị này xuất hiện và biến nhanh ở điểm đón tuần hoàn chứng tỏ cunglượng tim cao Điểm tiêm chất chỉ thị thường ở tim phải và điểm lấy mẫu(điểm đón) thường ở động mạch

Công thức của Stewart-Hamilton:

CO(l/ min) L(mg)IC(mg/ml) 60(sec/min).t (sec)

Trong đó: CO: cung lượng tim

L: Lượng chất chỉ thị được tiêm (mg)

IC: nồng độ trung bình chất chỉ thị

t: thời gian dưới đường cong

Trong thực tế người ta hay dùng phương pháp pha loãng nhiệt để đocung lượng tim (ở đây chất chỉ thị là nhiệt độ) Người ta dùng ống thông kiểuSwan-Ganz nhưng thiết kế đặc biệt có gắn đầu xa với bộ nhận cảm nhiệt, có

cổng đầu gần để bơm nước muối lạnh Đặt Swan-Ganz này cho đầu xa đếntiểu động mạch phổi và bơm nước muối lạnh ở đầu gần tại tầng nhĩ phảikhi đó đầu xa sẽ là điểm đón Tiêm khoảng 10ml dung dịch muối đẳngtrương lạnh (40C) vào đầu gần (sẽ vào nhĩ phải) và quan sát diễn biếnđường nhiệt độ (được nối với máy đo) Máy sẽ đo đường cong và tự tính rađược cung lượng tim)

Phương pháp pha loãng nhiệt sẽ không phản ánh được chính xác cunglượng tim khi có hở van ba lá nhiều, hoặc giảm cung lượng tim nhiều

1.7.1.2 Phương pháp của Fick: là phương pháp kinh điển để đo cung lượng tim

Nguyên lí Fick được Adolph Fick lần đầu tiên trình bày năm 1870 Nguyên lí: sự hấp thụ và giải phóng một chất bởi một cơ quan là sản phẩmcủa sự chênh lệch về nồng độ chất đó giữa máu động mạch và tĩnh mạch vàliên quan đến lượng máu qua cơ quan đó Bình thường thì lượng máu quaphổi – tiểu tuần hoàn sẽ được đo bởi sự chênh lệch nồng độ ôxy giữa máu đếnphổi và ra khỏi phổi và lượng ôxy tiêu thụ

Lượng ôxy tiêu thụ = Lượng máu qua phổi/(O2PV – O2PA)

Suy ra:

Lượng máu qua phổi = Tiêu thụ O2/ (O2PV – O2PV)

(trong đó O2PV: lượng Ôxy chứa trong một đơn vị (100ml) máu tĩnhmạch phổi và O2PV: lượng ôxy trong động mạch phổi)

Trong trường hợp không có luồng thông trong tim thì lưu lượng tiểutuần hoàn bằng đại tuần hoàn và khi đó, cung lượng tim sẽ được tính như sau:

CO (lit/phút) = tiêu thụ O 2 (ml/phút)/ 100 (AO 2 - VO 2 )

Trong đó: CO: cung lượng tim.

AO2: ôxy máu động mạch (ml O2/100ml máu)

VO2: ôxy máu tĩnh mạch (ml O2/100ml máu)

Ôxy máu động mạch và tĩnh mạch được tính một cách dễ dàng nhờ đobão hoà ôxy và lượng hemoglobin Lượng ôxy chứa trong 100 ml máu đượctính = Hgb (gr/l) x 1,36 (mlO2/gHb) x10 x % bão hoà ôxy

Để đo tiêu thụ ôxy, người ta thường dùng các túi của Douglas Tuynhiên, cách này khá phức tạp và có nhiều sai số Ngày nay người ta hay dùngmột cái mặt nạ (mask) chụp mặt đặc biệt có khống chế hằng định nồng độ ô

xy cho khí thở vào và có đầu nhận cảm cho phép đo được nồng độ cả ôxy lẫn

CO2 để tiện cho tính toán

Ngày nay, người ta thường sử dụng phương pháp đơn giản hơn để tínhcung lượng tim theo phương pháp Fick, gọi là phương pháp “ước lượngFick” Theo cách này người ta ước lượng mức tiêu thụ ôxy theo tuổi, giới,chiều cao, cân nặng (có bảng riêng) hoặc đơn giản hơn gán cho mức tiêu thụôxy là 125ml/m2 da

Phương pháp Fick có thể có sai số khi bệnh nhân có luồng thông trongtim (shunt), và đặc biệt khi có sự thay đổi nhịp tim và khi lưu lượng lớn

Thông tim được coi là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá PVR Tuynhiên đây là phương pháp thăm dò gây chảy máu có thể có những tai biến khitiến hành thủ thuật và không phải lúc nào cũng có thể làm được Với sự pháttriển của Siêu âm- Doppler tim, việc đánh giá PVR bằng siêu âm Doppler đãđược nhiều tác giả chứng minh có mối tương quan chặt chẽ với thông tim ,,

1.7.2 Siêu âm - Doppler tim trong việc đánh giá sức cản động mạch phổi

Trước đây, sức cản động mạch phổi chỉ có thể được đánh giá bằngthông tim Sự phát triển của siêu âm Doppler tim đã giúp cho các thầy thuốc

có thêm một phương pháp mới có giá trị, đơn giản, rẻ tiền, dễ thực hiện để cóthể đánh giá sức cản mạch phổi

Năm 1978, các tác giả Spooner, Perry và cộng sự đã nhận thấy có mốitương quan chặt chẽ giữa tỷ lệ thời gian tiền tống máu thất phải/ thời giantống máu thất phải đo bằng siêu âm- Doppler tim với sức cản mạch phổi và áplực tâm trương ĐMP đo trên thông tim ở các bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh

và mắc phải

Năm 1987, Graettinger WF và cộng sự đã nghiên cứu thấy có mốitương quan giữa tỷ lệ thời gian tăng tốc/thời gian tống máu của động mạchphổi đo bằng phương pháp siêu âm so với phương pháp thông tim

Năm 1990, tác giả Lu C cũng có cùng nhận xét như trên ở những bệnhnhân còn ống động mạch

Năm 1996, các tác giả Ebeid MR, Ferrer PL và cộng sự đã đưa ra nhậnxét: ngoài tỷ lệ thời gian tiền tống máu thất phải/ thời gian tống máu thất phải

đo trên siêu âm- Doppler tim có tỷ lệ thuận và mối tương quan chặt chẽ vớiPVR như các nghiên cứu trước thì tỷ lệ giữa thời gian tiền tống máu thấtphải / tích phân vận tốc theo thời gian tại đường ra thất phải cho phép sànglọc có tính chất chọn lọc hơn các bệnh nhân tăng áp lực ĐMP có PVR > 3wood units với độ chính xác 97% (độ nhậy 100%, độ đặc hiệu 92%)

Năm 2001, các tác giả Shandas R, Weinberg G và cộng sự [129] nhậnthấy PVR ảnh hưởng đến vận tốc lan truyền dòng chảy (velocity propagation– Velprop) trong thân ĐMP ở các bệnh nhi có tăng áp lực ĐMP Vì vậy cáctác giả này đã sử dụng siêu âm M- mode màu cắt qua thân ĐMP để lượng giáVel prop và thấy rằng Vel prop có mối tương quan chặt chẽ với PVR quaphương trình: y = (-1.71x)+26.0; R= 0,9; SEE = 2,41

Cùng trong năm 2001, các tác giả Scapellato F, Temporelli PL và cộng

sự lại nhận thấy PVR có ảnh hưởng tới vận tốc dòng chảy qua ĐMP và vậntốc dòng hở qua van ba lá Vì vậy các tác giả đã dùng siêu âm- Doppler tim

để theo dõi sự biến đổi PVR sau điều trị trên các bệnh nhân suy tim mãnthông qua việc nghiên cứu các thông số đánh giá huyết động dòng chảy quavan ĐMP, dòng hở ba lá và tại đường ra thất phải như: thời gian tiền tốngmáu thất phải, thời gian tăng tốc, thời gian tống máu, thời gian toàn tâm thu,tích phân vận tốc theo thời gian, vận tốc tối đa dòng hở van ba lá

Tuy nhiên, các nghiên cứu trên đều chưa đưa ra được một công thứcchính xác để đánh giá sức cản mạch phổi Năm 2003, Abbas và cộng sự đãnghiên cứu sức cản mạch phổi ở 44 bệnh nhân (có các bệnh van tim, bệnh cơtim, suy hô hấp cấp, đau ngực và khó thở khi gắng sức, những bệnh nhânghép thận và ghép gan, những bệnh nhân sau mổ tim) thấy có mối tương quanchặt chẽ giữa tỷ số TRV/TVIRVOT so với phương pháp thông tim (r = 0,929).Các tác giả này đã lập được phương trình đo PVR trên siêu âm- Doppler:

PVR = TRV/TVI RVOT x 10 + 0,16

Trong đó:

+ PVR: sức cản động mạch phổi (Pulmonary Vascular Resistance- woodunits)

+ TRV: vận tốc tối đa dòng hở van ba lá (m/s)

+ TVIRVOT: tích phân vận tốc theo thời gian của đường ra thất phải (cm) Công thức tính sức cản mạch phổi trên đây cũng đã được 2 nhóm nghiên cứu khác chứng minh có mối liên quan rất chặt chẽ với thông tim (r = 0,98)

Đó là nghiên cứu của Vanaja V và cs vào năm 2003 trên 40 bệnh nhân bịbệnh tim bẩm sinh có luồng thông trái- phải và nghiên cứu của SaibaiMukhopadhyay và cs vào năm 2004 trên 30 bệnh nhân HHL khít trước và saunong van hai lá bằng bóng , Công thức này đã được đưa vào giáo trình siêu

âm của Harvey Feigenbaum 2005 và đã được nhiều tác giả khác ứng dụng

trong việc đánh giá, theo dõi đáp ứng điều trị các bệnh nhân tăng áp lựcĐMP ,,,,,, đánh giá khả năng gắng sức của bệnh nhân HHL cũng như đánhgiá PVR trên các đối tượng ghép tạng

Ở Việt Nam, đã có công trình nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị MaiNgọc về PVR ở bệnh nhân trước và sau đóng lỗ thông liên nhĩ bằng siêuâm- Doppler tim Tác giả đã thấy có mối tương quan rất chặt giữa PVR đobằng siêu âm- Doppler tim theo công thức của Abbas và thông tim với r=0,97

1.8 Mối liên quan giữa PVR và một số thông số

Năm 1997, Kim và cộng sự khi nghiên cứu trên 34 bệnh nhân HHLđược NVHL bằng bóng với tuổi trung bình là 38  9 đã thấy có mối tươngquan giữa PVR với: diện tích lỗ van hai lá (r= -0,54) và NYHA Các tác giảnày không thấy có mối tương quan giữa PVR với tuổi, giới

Năm 1999, tác giả Gamra và cộng sự nghiên cứu trên 37 bệnh nhânHHL khít được NVHL bằng bóng, tuổi trung bình là 48  15 và theo dõitrong thời gian 2 năm thấy: những bệnh nhân lớn tuổi, rung nhĩ, điểm Wilkinscao là những yếu tố làm ảnh hưởng đến sự trở về bình thường của PVR

CHƯƠNG 2

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 204 bệnh nhân HHL khít đã được NVHL bằng bóng Inoue tạiViện Tim Mạch Việt Nam và nhóm chứng gồm 116 người bình thường khỏemạnh với phân bố tuổi, giới tương tự nhóm bệnh Các bệnh nhân HHL đượclấy theo trình tự thời gian

Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ 7/2006- 8/2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm < 1,5cm2) và có triệu chứng cơnăng trên lâm sàng (NYHA  II)

- Wilkins  10 điểm

- Không có huyết khối trong nhĩ trái trên siêu âm tim qua thành ngực (ởbệnh nhân nhịp xoang) hoặc siêu âm qua thực quản (ở bệnh nhân rung nhĩhoặc có nguy cơ huyết khối cao)

- HHL khít đơn thuần hoặc kèm theo hở van hai lá và/hoặc hở van độngmạch chủ mức độ nhẹ

- Bệnh nhân (hoặc người thân) phải ký giấy cam đoan đồng ý được làmthủ thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Hình thái van tim quá kém (van hai lá rất dày, vôi hoá nhiều, biến dạng,dây chằng quá ngắn…) với điểm Wilkins >10 điểm

- Có huyết khối trong nhĩ trái

- Có biểu hiện tắc mạch mới xảy ra trong vòng 3 tháng mặc dù khôngthấy hình ảnh huyết khối trên siêu âm tim

- Bệnh nhân bị các bệnh lý về phổi (hen phế quản, COPD), bệnh hệthống và các bệnh lý gây tăng áp lực ĐMP khác.

- Bệnh nhân có hẹp van ba lá kèm theo

- Bệnh nhân không có hở van ba lá (HoBL) hoặc HoBL rất nhẹ không đođược vận tốc tối đa của phổ hở

- Ngay sau khi NVHL, diện tích đo được < 1,5 cm2 hoặc tăng lên < 50%

so với diện tích ban đầu

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán HHL khít

- Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân khó thở khi gắng sức hoặc thườngxuyên; có thể ho khan hoặc ho ra máu; mệt mỏi, gầy sút

- Thực thể: tiếng T đanh, rung tâm trương ở mỏm, có thể nghe thấy tiếngclắc mở van hai lá, tiếng thổi tiền tâm thu trong một số trường hợp.Tiếng rung tâm trương có thể không rõ ở một số trường hợp nhất là khivan và tổ chức dưới van dày, vôi hóa nhiều

- Điện tim đồ: nếu là nhịp xoang chúng ta có thể thấy sóng P giãn rộng,hai đỉnh (P hai lá); trục phải, dày thất phải

- X quang tim phổi thẳng: cung nhĩ trái giãn lấn sang bên phải; hình bờtim bên trái có 4 cung do cung ĐMP giãn, nhĩ trái to đẩy bóng tiểu nhĩtrái ra bên ngoài; phổi mờ do ứ huyết Trên phim X quang nghiêng cóuống Baryt: có thể thấy hình ảnh nhĩ trái đè vào thực quản

- Siêu âm tim: Khi diện tích lỗ van hai lá < 1,5 cm2 gọi là HHL khít.Diện tích lỗ van hai lá < 1 cm2 được coi là HHL rất khít

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp

tiến cứu, cắt ngang, theo dõi dọc

2.2.2 Các bước tiến hành

- Tất cả các đối tượng nghiên cứu được khám lâm sàng, làm các thăm dò

cơ bản và làm siêu âm tim qua thành ngực theo các mẫu nghiên cứu riêng(xem phần phụ lục) Đối với những bệnh nhân kèm theo loạn nhịp hoàn toànthì sẽ làm thêm siêu âm tim qua thực quản để xác định không có cục máuđông trong nhĩ trái

- Các bệnh nhân HHL đều được hội chẩn tại Viện Tim Mạch và có chỉđịnh NVHL

- Bệnh nhân được khám và kiểm tra lại siêu âm tim trước khi NVHLtrong vòng 24-48 giờ

- Tất cả các bệnh nhân được NVHL bằng bóng Inoue tại phòng chụpmạch của Viện Tim mạch Việt Nam

- Thông tim đo PVR cho 34 bệnh nhân HHL trước NVHL

- Thăm khám lại lâm sàng và kiểm tra siêu âm- Doppler tim đặc biệt là

đo PVR trong những thời điểm sau: 24 giờ sau nong van hai lá; 3 tháng, 6tháng, 1 năm sau nong van hai lá

2.2.3 Phương pháp tiến hành siêu âm Doppler tim

2.2.3.1 Địa điểm: Phòng thăm dò siêu âm tim, Viện Tim mạch Quốc gia

Việt Nam

2.2.3.2 Phương tiện: Máy Siêu âm Doppler màu ALOKA 5000 Máy có 2

đầu dò: 2,5 và 5 MHZ có nhiều chức năng, có thể thăm dò các kiểu siêu âm

TM, 2D, Doppler (xung, liên tục, màu) Máy có sẵn chương trình vi tính giúpcho việc đo đạc các thông số cần nghiên cứu và tính toán kết quả (Hình 2.7)

2.2.3.3 Cách thức tiến hành siêu âm Doppler tim

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm hơi nghiêng trái (300) hai tay để trênđầu - Tư thế bác sỹ: bác sỹ làm siêu âm ngồi bên tay phải của bệnh nhân, tayphải cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh các nút của máy siêu âm

- Thăm dò siêu âm: sử dụng các mặt cắt trục dài, trục ngắn, mặt cắt cạnh

ức, mặt cắt 4 buồng, 5 buồng từ mỏm tim và mặt cắt dưới mũi ức

Hình 2.7 Máy siêu âm mầu ALOKA 5000 để đo các thông số nghiên cứu

2.2.4 Các thông số siêu âm Doppler tim dùng trong nghiên cứu:

2.2.4.1 Siêu âm TM: Xác định các thông số hình thái và chức năng tim khi

đo: kích thước, đường kính các buồng tim, bề dầy các thành tim (theo tiêuchuẩn của công ước Penn) (Hình 2.8 và Hình 2.9), bao gồm:

- Đường kính nhĩ trái (NT)

- Đường kính động mạch chủ (ĐMC)

- Đường kính thất phải cuối tâm trương (TP).

Hình 2.8 Siêu âm TM đo kích thước nhĩ trái và động mạch chủ

- Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd): đo từ bờ trên của đường viềnnội mạc bên trái của vách liên thất (VLT) đến bờ trên của đường viền nộimạc thành sau thất trái (TSTT), tại thời điểm cuối tâm trương, tương ứngvới khởi đầu phức bộ QRS trên điện tâm đồ

- Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds): đo từ bờ trên của đường viền nộimạc TSTT, tại thời điểm cuối tâm thu, tương ứng đỉnh xuống của VLT (ởnhững bệnh nhân có vận động bất thường của VLT thì xác định bằng đỉnhlên của TSTT)

- Bề dày VLT cuối tâm trương (VLTt.tr): được giới hạn bởi bờ trên củađường viền nội mạc bên phải và bờ trên của đường viền nội mạc bên tráicủa VLT tại thời điểm cuối kỳ tâm trương.

- Bề dày VLT cuối tâm thu (VLTt.t): được giới hạn bởi bờ trên của đườngviền nội mạc bên phải và bờ trên của đường viền nội mạc bên trái của VLTtại thời điểm cuối kỳ tâm thu

- Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (TSTTt.tr): được giới hạn bởi

bờ trên của đường viền nội mạc và bờ trên của đường viền ngoại mạcthành sau thất trái tại thời điểm cuối kỳ tâm trương

- Bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu (TSTTt.t): được giới hạn bởi bờtrên của đường viền nội mạc và bờ trên của đường viền ngoại mạc thànhsau thất trái tại thời điểm cuối kỳ tâm thu

Từ đó tính được:

- Phân suất co ngắn sợi cơ: %D = (Dd-Ds)/Dd

- Phân số tống máu: EF = (Vd-Vs)/Vd (Theo công thức Teicholz)

Trong đó: %D: Phần trăm co cơ

EF: Phân số tống máu

Dd: Đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds: Đường kính thất trái cuối tâm thu

Vd: Thể tích thất trái cuối tâm trương

Vs: Thể tích thất trái cuối tâm thu

2.2.4.2 Siêu âm 2D:

- Đánh giá tình trạng van tim, tổ chức dưới van, mép van hai lá

- Đo diện tích lỗ van hai lá bằng phép đo diện tích (ở mặt cắt trục ngắn cạnh

ức trái) (Hình 2.10)

Hình 2.10 Đo diện tích van hai lá bằng siêu âm 2D

ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái.

2.2.4.3 Siêu âm- Doppler và Doppler mầu: Được sử dụng để:

- Đo diện tích lỗ van hai lá: Theo phương pháp PHT của Hatle trên phổ

Doppler qua van hai lá (Hình 2.11)

Hình 2.11 Đo diện tích van hai lá bằng PHT

MVA: diện tích van hai lá

- Đo chênh áp qua van hai lá: Chênh áp tối đa và chênh áp trung bìnhtrong thời kỳ tâm trương (Hình 2.12).

Hình 2.12 Đo chênh áp

tối đa và trung bình qua van hai lá ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm Max PG: chênh áp tối đa, Mean PG: chênh áp trung bình

.

- Đánh giá mức độ hở van hai lá (HoHL): HoHL được chia thành 3 mức độdựa vào diện tích dòng mầu phụt ngược (SHoHL) trong nhĩ trái (Bảng 2.4).Dùng mặt cắt trục dọc cạnh ức trái và mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm Kếtquả thu được là giá trị lớn nhất từ một trong hai mặt cắt này

Bảng 2.4 Phân độ HoHL bằng siêu âm- Doppler mầu