HEN PHẾ QUẢN (ASTHMA) doc

Mặc dầu không phải luôn luôn có một tương quan tốt với các triệu chứng, mức độ tắc nghẽn xác định độ nghiêm trọng của cơn bộc phát.. Hãy xét đến chẩn đoán hen phế quản nơi những bệnh nhâ

- Hen phế quản được xếp loại “nhẹ từng cơn” (mild intermittent), “nhẹ kéo dài” (mild persistent), “trung bình” (moderate), hay “nghiêm trọng” (severe), căn cứ trên tần số và độ nghiêm trọng của các triệu chứng, trên sự ảnh hưởng lên chức năng hô hấp, và sự cần thiết phải điều trị Nói chung, tần

số và độ nghiêm trọng của các cơn đột phát thay đổi Tuy nhiên, những bệnh

nhân với bất cứ mức độ nghiêm trọng nào cũng đều có thể bị những cơn hen phế quản nặng, đe dọa đến tính mạng

2/ MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỔ ĐIỂN CỦA HEN PHẾ QUẢN

- Tam chứng cổ điển gồm có ho, tiếng thở khò khè (wheezing), và khó thở Những triệu chứng khác của hen phế quản gồm có viêm mũi, cảm giác lồng ngực bị siết chặt (chest tightness), hết hơi (breathlessness), và hồi lưu

dạ dày-thực quản (gastroesophageal reflux) Mặc dầu không phải luôn luôn

có một tương quan tốt với các triệu chứng, mức độ tắc nghẽn xác định độ nghiêm trọng của cơn bộc phát Người mắc bệnh hen với những cơn tái phát thường có cảm giác khó thở bị giảm

- Những triệu chứng và dấu chứng của hen phế quản tương quan kém với mức độ tắt nghẽn luồng không khí Hãy xét đến chẩn đoán hen phế quản nơi những bệnh nhân với bệnh sử thở khò khè tái diễn, hơi thở ngắn (shortness of breath), cảm giác lồng ngực bị siết chặt, ho (đặc biệt nặng hơn

về đêm), không chịu được thể dục (exercise intolerance), hay các triệu chứng trầm trọng thêm khi tiếp xúc với một dị ứng nguyên như sự thay đổi thời tiết, các chất hoá học được mang bằng đường không khí,

3/ HEN PHẾ QUẢN : “ KHÒ KHÈ HAY KHÔNG KHÒ KHÈ ”

- Một cơn hen phế quản có thể xảy ra mà không cần có triệu chứng khò khè (wheezing) Tiếng thở khò khè được phát sinh do dòng khí lưu chuyển bị hỗn loạn và sự tắc nghẽn đường hô hấp xảy ra đồng thời Những bệnh nhân có dòng khí ít luu chuyển do tắc nghẽn quan trọng, có thể không

có triệu chứng thở khò khè Một số các bệnh nhân, nhất là trẻ em hay người già có hen dạng ho (cough-variant asthma) và chỉ có triệu chứng ho và khó thở mà thôi

- Triệu chứng khò khè không tỷ lệ với mức độ tắc nghẽn dòng khí, bởi

vì một lồng ngực yên lặng có thể là dấu hiệu của dòng khí bị tắc nghẽn nghiêm trọng

4/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT THỞ KHÒ KHÈ (WHEEZING) ?

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD : chronic obstructive pulmonary disease), suy tim sung huyết (CHF: congestive heart failure), hít vật lạ (foreign body aspiration), phản vệ (anaphylaxis), viêm nắp thanh quản (epiglottitis), viêm khí-phế quản (tracheobronchitis), bệnh đường hô hấp phản ứng (reactive airway disease), và hen phế quản

5/ BÀN VỀ NHỮNG BỆNH LÝ QUAN TRỌNG “KHÔNG THỂ

BỎ SÓT” TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ CÁC TRIỆU CHỨNG HO, HƠI THỞ NGẮN HAY THỞ KHÒ KHÈ

- Cơn bộc phát hen phế quản

- Viêm phổi : Khò khè khu trú và thường được liên kết với sự sinh đờm

- Phù phổi : Sự gia tăng cấp tính áp lực tâm nhĩ trái có thể gây nên hẹp đường khí và tiếng khò khè ( “ hen tim ”, asthme cardiaque )

- Nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism) : tiếng thở khò khè có thể xảy ra

- Viêm phế quản cấp tính : tương tự với những triệu chứng viêm phế quản, các cơn bộc phát cấp tính hen phế quản có thể được biểu hiện bởi ho

có đờm và khó thở, được liên kết với sự viêm cấp tính của niêm mạc phế quản Tuy nhiên, nơi những bệnh nhân với hen phế quản, chẩn đoán viêm phế quản cấp tính là thiếu sót, và điều trị không thích ứng (kháng sinh) và không hiệu quả

- Tắc nghẽn cơ học đường hô hấp trên : Hãy xét đến khi bệnh nhân có triệu chứng khó thở, thở rít kỳ thở vào, và tiếng thở khò khè khắp phế trường, mạnh nhất ở cổ

6/ NHỮNG KHÍA CẠNH NÀO CỦA BỆNH SỬ QUAN TRỌNG ĐỐI VỚI CƠN KỊCH PHÁT HEN PHẾ QUẢN ĐANG XẢY RA ?

Hãy đặt các câu hỏi về sự tiếp xúc của bệnh nhân đối với các tác nhân thông thường làm phát khởi cơn bộc phát hen phế quản, như nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus, các dị ứng nguyên, khí lạnh, thể dục, và dùng aspirin hay AINS Cũng quan trọng là thời gian và độ nghiêm trọng của các triệu chứng, tiền sử và tần số các đợt bộc phát đột ngột, những nhập viện trước đây và thông nội khí quản, số lần đến khám cấp cứu mới đây, thuốc đang dùng, các triệu chứng nặng dần trong khi đang dùng hoặc khi ngừng corticosteroids, và những bệnh lý kèm theo khác

7/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ĐÓNG MỘT VAI TRÒ TRONG NHỮNG CƠN BỘC PHÁT HEN PHẾ QUẢN

Khoảng 20-30% những người mắc bệnh hen phế quản đến phòng cấp cứu cần phải được nhập viện Những yếu tố khởi động thông thường nhất là những nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus, đặc biệt là rhinovirus Tuy

nhiên, những nhiễm trùng với những tác nhân gây bệnh đường hô hấp khác, như influenza, parainfluenza, respiratory syncitial virus, adenovirus, và Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae cũng có thể gây nên những cơn bộc phát Những tác nhân khởi động khác gồm có các dị ứng nguyên (ví dụ animal dander, bụi nhỏ, con gián, phấn hoa, nấm mốc), việc không tuân thủ điều trị thuốc men, thể dục, khí lạnh, những tình huống căng thẳng, AINS, những tác nhân kích thích nghề nghiệp, và hồi lưu dạ dày-thực quản

8/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA CƠN HEN PHẾ QUẢN ?

Độ nghiêm trọng của cơn hen phế quản tùy thuộc vào nhiều yếu tố, gồm có tuổi tác, mức độ nghiêm trọng của bệnh hen cơ bản, những bệnh lý nội khoa xảy ra đồng thời, nơi và độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, và tác nhân gây nhiễm đặc hiệu

9/ NHỮNG LOẠI NHIỄM TRÙNG NÀO ĐÓNG MỘT VAI TRÒ TRONG SỰ BỘC PHÁT CỦA HEN PHẾ QUẢN ?

Chứng cớ chắc chắn xác nhận những nhiễm trùng đường hô hấp trên gây nên bởi virus và Mycoplasma pneumoniae như là những tác nhân quan

trọng làm bộc phát cơn hen phế quản Sự liên kết này đặc biệt rõ rệt nơi trẻ

em Respiratory syncytial virus, parainfluenza, influenza A, rhinovirus, và adenovirus cũng có can dự vào

10/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG DO VI KHUẨN CÓ ĐÓNG MỘT VAI TRÒ TRONG SỰ BỘC PHÁT CỦA HEN PHẾ QUẢN ?

Những nhiễm trùng do vi khuẩn của đường hô hấp, ngoại trừ các tác nhân gây bệnh của viêm xoang mãn tính, thường không liên kết với các cơn bộc phát của hen phế quản, nhưng chúng có thể là một nguyên nhân quan trọng gây bộc phát nơi những bệnh nhân với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), trong đó sự co thắt phế quản (bronchospasm) được khởi động bởi những kích thích dị ứng Do những mối tương quan này, liệu pháp kháng sinh, mặc dầu thường được sử dụng trong các cơn bộc phát hen phế quản nơi người lớn và trẻ em, nhưng thường không đưa đến sự giảm các triệu chứng Trong những trường hợp như thế, điều quan trọng hơn là gia tăng liều lượng corticosteroids hít

11/ MỘT BỆNH NHÂN 22 TUỔI CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG HEN SAU KHI CHƠI BASKETBALL VÌ SAO ?

Bệnh nhân này có thể bị hen phế quản do hoạt động vật lý (EIA : exercise-induced asthma) Trong trường hợp điển hình, sự co thắt khí quản bắt đầu sau khi ngừng thể dục và thường tối đa 3-12 phút sau đó Mức độ nghiêm trọng thay đổi nhưng hầu như luôn luôn ngắn hạn

12/ CHỈ DẤU LÂM SÀNG HỮU ÍCH NHẤT CỦA CO THẮT PHẾ QUẢN ?

- Sự đo lường chính xác nhất của sự co thắt phế quản (bronchoconstriction) là phép đo thông khí (spirometry) bằng phế dung kế (spirometer), để xác định thể tích thở ra tối đa giây (FEV1: forced expiration volume in 1 second hay volume maximal expiré dans une seconde : VEMS,

là số lít tối đa thở ra được trong một giây đầu) hay lưu lượng đỉnh (peak expiratory flow rate : PEFR hay PEF hay PF hay débit expiratoire de pointe : DEP) Hãy tính tỷ lệ bách phân của gắng sức cá nhân tốt nhất hay được dự kiến (percent predicted or best personal effort) Các đợt kịch phát hen phế quản có thể được chia làm 3 loại : (1) nhẹ (PEFR > hoặc =80%), (2) trung bình (PEFR : 50% đến 80%), và (3) nghiêm trọng (PEFR < hoặc = 50%) FEV1 hay PEFR nên được thực hiện lúc bệnh nhân đến phòng cấp cứu và sau điều trị ban đầu để xác định nhu cầu cần liệu pháp tích cực hơn hay nhập viện

- phép đo thông khí (spirometry) thường được sử dụng để xác định độ nghiêm trọng của sự tắc nghẽn dòng khí và sự hiệu quả của trị liệu bằng cách đo FEV1 và PEFR Đo FEV1 và PEFR đánh giá sự đáp ứng của điều trị

và có thể được sử dụng để tiên liệu sự cần nhập viện

13/ NHỮNG THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN ĐỂ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA MỘT CƠN HEN ?

Sự đánh giá dòng khí (air flow), thường được thực hiện bằng cách kiểm tra lưu lượng đỉnh (PEF) bằng một lưu lượng đỉnh kế (peak flow meter), là phương pháp nhanh nhất và dễ dàng nhất để đánh giá mức độ nghiêm trọng của một cơn hen phế quản Sự tắc nghẽn đường khí có thể đảo ngược, cũng có thể được chứng minh bằng cách đo thể tích thở ra tối đa giây (FEV1) Đo nhiều lần giúp các nhà lâm sàng đánh giá sự đáp ứng với điều trị

và giúp tránh được những nhập viện không cần thiết hoặc cho xuất viện sớm Tắc nghẽn đường khí được chỉ rõ bởi sự giảm FEV1 và sự giảm tỷ suất FEV1/FVC, so với những trị số đối chiếu Một sự gia tăng FEV1 sau điều trị giãn phế quản chỉ rõ tắc nghẽn có thể đảo ngược Thực hiện những thủ thuật thở vào-thở ra tối đa tự nó có thể gây nên co thắt phế quản Do đó, nơi

những bệnh nhân bị một cơn cấp tính có vẻ nặng, khôn ngoan là đợi 1-2 giờ sau khi điều trị rồi mới thực hiện sự đo đầu tiên FEV1 hay PF

14/ CÓ NHỮNG XÉT NGHIỆM HỮU ÍCH NÀO KHÁC NỮA KHÔNG ?

Hầu hết các xét nghiệm, gồm cả khí máu động mạch (ABG, gazométrie) đều không hữu ích trong điều trị hen ngoại trừ những trường hợp suy hô hấp đang tiến triển hoặc sắp xảy ra Một đếm máu toàn bộ có thể

có ích nếu bệnh nhân sốt và có đờm Nên đo nồng độ theophylline nếu bệnh nhân đang dùng theophylline, để loại bỏ ngộ độc thuốc

15/ CÓ NÊN THỰC HIỆN KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH (ABG) KHI ĐÁNH GIÁ NHỮNG BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN VỚI NHỮNG TRIỆU CHỨNG CẤP TÍNH ?

- Khí máu động mạch (ABG) hiếm khi cần thiết trong sự đánh giá ban đầu Những bệnh nhân với các cơn nhẹ thường có giảm oxy-huyết nhẹ với mức độ bảo hòa oxy bình thường (Pa02, 66-69 mmHg), giảm thán huyết (hypocapnia) (PaC02, 33-36 mmHg), và nhiễm kiềm hô hấp (respiratory alcalosis) Lý do chính để đo khí máu động mạch (gazométrie) là để phát hiện sự ứ đọng C02 (tăng thán huyết, hypercapnia) Lưu lượng đỉnh (peak

flow rate) là yếu tố tiên đoán tồi của tình trạng giảm oxy-huyết (hypoxemia) nhưng là một công cụ hữu ích để đánh giá sự tăng thán huyết (hypercapnia), thường chỉ xảy ra khi lưu lượng đỉnh (peak flow rate) hạ xuống dưới 25% của mức bình thường Respiratory drive thường gia tăng trong các cơn hen phế quản, vì thế một trị số bình thường đối với PC02 có thể chỉ rõ sự tắc nghẽn luồng khí nghiêm trọng (FEV1 < 15-20% của trị số được dự kiến) và mệt cơ hô hấp

- Khí máu động mạch (ABG) có thể được sử dụng trong các cơn hen phế quản trung bình và nặng để đánh giá tình trạng tăng thán huyết (hypercapnia) và nhiễm toan hô hấp (respiratory acidosis) PC02 bình thường trong bối cảnh một cơn hen phế quản cấp tính là một dấu hiệu xấu và chỉ rõ sự tắc nghẽn và tình trạng mệt mỏi cực kỳ của đường hô hấp với khả năng khởi đầu suy hô hấp cấp tính

16/ KHI NÀO THÌ NÊN CHỤP X QUANG NGỰC ?

- Chụp X quang ngực có thể hữu ích nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu hoặc nếu nghi ngờ có biến chứng phổi, như tắc nghẽn do vật lạ, viêm phổi, tràn khí trung thất (pneumomediastinum), tràn khí màng phổi, hay suy tim sung huyết

- Chụp X quang ngực không được đòi hỏi khi đánh giá thường quy một bệnh nhân với cơn hen phế quản Có thể có chỉ định nếu khám lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng hay khi có những chẩn đoán khả dĩ khác, như nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism), tràn khí màng phổi (pneumothorax), hay suy tim

17/ ĐIỀU TRỊ ĐẦU TIÊN CỦA HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH Ở PHÒNG CẤP CỨU ?

Những mục tiêu chính của phòng cấp cứu là ngăn ngừa tình trạng giảm oxy mô (hypoxia) và làm hủy bỏ sự co thắt tiểu phế quản (bronchiolar constriction) Nên cho bệnh nhân thở oxy (giữ Sa02 > hoặc = 90% đến 95%) Liệu pháp thuốc hít đồng vận β-2, hoặc bằng bình thuốc hít (aérosol-doseur hay MDI : metered-dose inhaler) hoặc bằng những dung dịch khí dung (aerosolized solutions), là trụ cột của điều trị hen phế quản cấp tính Hít bằng bình thuốc hít Albuterol (Proventil), 2,5-5 mg mỗi 20 đến 30 phút x

3 liều hay khí dung liên tục trong 1 giờ, thường được sử dụng nhất để điều trị ban đầu những cơn có mức độ trung bình đến nặng Albuterol ( hay salbutamol của Châu Âu) có tác dụng chọn lọc β-2 hơn, thời gian tác dụng dài hơn, và có ít tác dụng phụ hơn những thuốc đồng vận β-2 khác Những công trình phân tích méta chứng tỏ lợi ích được gia tăng nơi người trưởng

thành khi thêm bổ sung những thuốc hít anticholinergic vào điều trị chuẩn albuterol Ipratropium bromide (Atrovent) dạng khí dung, 0,6 mg mỗi 20 đến 30 phút x 3 liều, trộn với thuốc đồng vận β-2, đã được chứng tỏ làm gia tăng chức năng phổi một cách vừa phải và làm giảm nhu cầu cần nhập viện Atrovent (0,25mg) cũng đã được chứng tỏ hiệu quả trong trường hợp cấp tính nơi các trẻ em đến phòng cấp cứu

18/ NHỮNG ƯU TIÊN ĐẦU TIÊN KHI ĐIỀU TRỊ MỘT BỆNH NHÂN VỚI MỘT CƠN ĐỘT PHÁT HEN PHẾ QUẢN ?

Xử trí ban đầu đều giống nhau dầu yếu tố khởi động là yếu tố nào Những bước đầu gồm có oxy, thuốc hít đồng vận β-2, và corticosteroids cho bằng đường toàn thân Liều lượng và tần số thuốc được cho và sự đánh giá đáp ứng của bệnh nhân có thể thay đổi Thuốc hít đồng vận β-2 với thời gian tác dụng ngắn nên được cho một cách nhanh chóng và thường đuợc cho bằng máy khí dung (nebulizer) (albuterol 2,5-5 mg trong 1,5-2 mL muối đẳng trương) mỗi 20 phút trong giờ đầu và mỗi giờ sau đó, cho đến khi có sự cải thiện Đối với những cơn nghiêm trọng, một tác nhân anticholinergic (0,5mg ipratropium bromide) nên được thêm vào trong thuốc hít khí dung đồng vận β-2 Đối với những cơn từ trung bình đến nặng không hoàn toàn đáp ứng với điều trị ban đầu, hãy tiến hành cho corticosteroid bằng đường

miệng (40-60 mg prednisone mỗi ngày), được cho bằng những liều duy nhất hay chia ra nhiều lần, trong 3-7 ngày Mặc dầu steroids chỉ có tác dụng trong

ít nhất 6 giờ, nhưng chúng đã được chứng tỏ làm giảm tỷ suất nhập viện Cả prednisone và methylprednisone đều được hấp thụ tốt khi được cho bằng đường miệng, vì vậy cho bằng đường tĩnh mạch là không cần thiết Methylxanthine (ví dụ theophylline) không còn được khuyên dùng trong cơn hen bộc phát cấp tính nữa bởi vì dường như chúng không thêm lợi ích cho liệu pháp thuốc hít đồng vận β-2 và có thể làm gia tăng những tác dụng phụ

Để kiểm soát lâu dài hen phế quản với mức độ nhẹ kéo dài hay nặng hơn, các thuốc thay thế cho thuốc hít steroids gồm có các chất biến đổi leukotriene như zafirlukast (Accolate) hay zileuton (Zyflo) hay, ít được ưa thích nhất, theophylline có tác dụng kéo dài ở nồng độ 5-10 mcg/mL

Những thử nghiệm mới đây cho bằng cớ sơ khởi rằng sự phong bế thụ thể leukotriene có thể là một liệu pháp có hiệu quả đối với hen phế quản cấp tinh nơi người trưởng thành

19/ NHƯNG THUỐC LÀM GIẢM TRIỆU CHỨNG ĐƯỢC DÙNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ CO THẮT PHẾ QUẢN

1/Thuốc đồng vận β-2 tác dụng ngắn (SABA: Short-Acting beta-2 agonist)