LOẠN NHỊP TIM (DYSRHYTHMIAS IN ICU) - Phần 2 pps

LOẠN NHỊP TIM DYSRHYTHMIAS IN ICU Phần 2 1/ CHUỖI TIẾP NỐI BÌNH THƯỜNG CỦA SỰ KHỬ CỰC TIM Các tế bào của nút dẫn nhịp trong nút xoang-nhĩ sinoatrial node khử cực một cách ngẫu nhiên và

LOẠN NHỊP TIM (DYSRHYTHMIAS IN ICU)

Phần 2

1/ CHUỖI TIẾP NỐI BÌNH THƯỜNG CỦA SỰ KHỬ CỰC TIM

Các tế bào của nút dẫn nhịp trong nút xoang-nhĩ (sinoatrial node) khử cực một cách ngẫu nhiên và một sóng khử cực lan tràn qua tâm nhĩ và vào nút nhĩ thất (AV node) Sau một thời gian trì hoãn ngắn ngủi ở nút nhĩ thất, xung động vào bó His và các nhánh phải và trái Vách liên thất là nơi đầu tiên được khử cực, tiếp theo là đỉnh của cơ tâm thất, sau đó là phần lớn của các thành tự do tâm thất trái và phải, với vùng cuối cùng được hoạt hóa là phần trên của thành tự do tâm thất trái hay đường luồng máu chảy ra của tâm thất phải

2/ NÓI VỀ NHỮNG NGUYÊN NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA TIM NHỊP NHANH XOANG ?

Tim nhịp nhanh xoang (sinus tachycardia) có lẽ là nhịp thường thấy nhất trong ICU Đó có thể là một dấu hiệu của xuất huyết, giảm oxy mô (hypoxia), tăng thán huyết (hypercapnia), nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis), hội chứng cai ruợu (alcohol withdrawal), chèn ép tim (cardiac tamponade), nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism), tràn khí màng phổi (pneumothorax), nhiễm trùng, đau đớn, hay lo âu Điều trị thích hợp nhằm loại bỏ hay điều trị nguyên nhân gây rối loạn nhịp Những biện pháp dược lý như beta-blockers hiếm khi được chỉ định

3/ MÔ TẢ SỰ ĐÁNH GIÁ MỘT TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP (NARROW COMPLEX TACHYCARDIA) ?

Nơi những bệnh nhân có ý thức, nên thu lượm thêm thông tin chẩn đoán, như một điện tâm đồ 12 chuyển đạo Nếu cơ chế của tim nhịp nhanh vẫn không rõ ràng, xop bóp động mạch cảnh (carotid message) nơi những bệnh nhân không có bệnh động mạch não đáng kể, thao tác Valsalva, hay ngâm mặt trong nước đá lạnh có thể làm gia tăng trương lực phế vị (vagal tone) đến các nút xoang và nhĩ thất Các thao tác phế vị (vagal maneuver) có những tác dụng khác nhau, tùy thuộc vào nhịp Tim nhịp nhanh xoang (sinus

tachycardia) có thể được làm chậm lại và tạm thời để lộ các sóng P trước mỗi QRS Tim nhịp nhanh trở lại nhĩ thất (AVRT : atrioventricular reentrant tachycardia) và tim nhịp nhanh trở lại nút nhĩ thất (AVNRT : atrioventricular nodal reentrant tachycardia) có thể được làm chấm dứt Trong cuồng động nhĩ (flutter) hay rung nhĩ (atrial fibrillation), tần số tâm thất có thể được làm chậm lại, đủ cho có thể chẩn đoán Nếu thao tác phế vị không thể làm chậm nhịp để chẩn đoán, adenosine là thuốc được ưa thích bởi vì thời gian bán hủy ngắn và khả năng gây huyết áp giảm Những chỉ định để điều trị cấp cứu hay khẩn cấp loạn nhịp nhanh với khử rung bằng dòng điện trực tiếp (current-direct cardioversion) bao gồm sự biến đổi trạng thái tâm thần, hạ huyết áp, giảm oxy mô (hypoxia), và thiếu máu tim cực bộ

4/ LOẠN NHỊP NHANH TRÊN THẤT (SUPRAVENTRICULAR TACHYDYSRHYTHMIAS) ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THỂ NÀO ?

Tim nhịp nhanh trên thất có nguồn gốc từ mô tim trên cơ tim tâm thất Một xếp loại hữu ích về mặt lâm sàng đề nghị 3 loại lớn : tim nhịp nhanh xoang (sinus tachycardia), tim nhịp nhanh độc lập với nút nhĩ thất (AV node-independent tachycardias), và tim nhịp nhanh phụ thuộc nút nhĩ thất (AV node- dependent tachycardias) Tim nhịp nhanh xoang được xác định bởi một tần số lớn hơn 100 đập/phút và thường có một khởi đầu và chấm dứt

dần dần Tim nhịp nhanh này có thể biểu hiện một đáp ứng sinh lý (ví dụ thứ phát thiếu máu, sốt, hay giảm thể tích máu) hay có thể không sinh lý (thứ phát thiếu máu cục bộ cấp tính cơ tim hay suy tim sung huyết nặng) Tim nhịp nhanh xoang hiếm khi cần điều trị dược lý mà chủ yếu là điều chỉnh bất

cứ bất thường nào là cơ sở của loạn nhịp này Tim nhịp nhanh độc lập với nút nhĩ thất (AV node-independent tachycardias) là các rối loạn nhịp nhĩ không bị ảnh hưởng bởi bloc dẫn truyền nút nhĩ thất (ví dụ flutter nhĩ, rung nhĩ, tim nhịp nhanh nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ), trong khi tim nhịp nhanh phụ thuộc nút nhĩ thất (AV node-dependent tachycardias) (tim nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất AVNRT, tim nhịp nhanh vào lại nhĩ thất AVRT, tim nhịp nhanh nối không kịch phát) dựa trên sự dẫn truyền nhĩ thất hay tính tự động của nút nhĩ thất để duy trì tim nhịp nhanh

5/ NHỮNG THÔNG TIN NÀO HỮU ÍCH TRONG SỰ ĐÁNH GIÁ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI LOẠN NHỊP NHANH TRÊN THẤT

?

Những công cụ có giá trị trong sự đánh giá các cơ chế loạn nhịp nhanh trên thất, cho phép điều trị thành công loạn nhịp, gồm có bệnh sử, thăm khám tim cẩn thận, điện tâm đồ 12 chuyển đạo chất lượng cao, được thực hiện trong rối loạn nhịp cấp tính, và trong vài trường hợp, siêu âm tâm

ký Những chìa khóa đặc biệt phải xét đến trong chẩn đoán phân biệt tim nhịp nhanh trên thất gồm có kiểu khởi đầu và chấm dứt của loạn nhịp, hình thái và độ dài của QRS, các đáp ứng của tâm thất với tim nhịp nhanh, hình thái sóng P trong tim nhịp nhanh trên thất, và sự đáp ứng với các thao tác phế vị hay với các thuốc đặc hiệu

6/ NÓI VỀ DƯỢC LÝ CỦA ADENOSINE VÀ VAI TRÒ CỦA

NÓ TRONG ĐIỀU TRỊ TIM NHỊP NHANH TRÊN THẤT ?

Adenosine, một purine agonist, là thuốc chọn lựa để điều trị cấp tính tim nhip nhanh trên thất Để chấm dứt tim nhịp nhanh, một liều adenosine được tiêm nhanh bằng đường tĩnh mạch, tốt hơn là vào trong một tĩnh mạch trung tâm, với liều lượng 6-12 mg Sự làm chậm nhịp xoang hay bloc nút nhĩ thất xảy ra tạm thời bởi vì thời gian bán hủy thuốc cực kỳ ngắn (dưới 10 giây) Tác dụng này được trung gian qua sự hoạt hóa của thụ thể A1 adenosine

Adenosine có lợi trong chẩn đoán tim nhịp nhanh nhĩ (atrial tachycardia) và cũng có thể hữu ích trong sự nhận biết các tim nhịp nhanh phức hợp QRS rộng Những tác dụng phụ xảy ra tạm thời, nói chung được dung nạp tốt, và thường nhất gồm có khó thở và đỏ mặt Tác đúng phụ trên

tim gồm có nghỉ xoang (sinus pause), tim nhịp chậm xoang, tim nhịp nhanh xoang, và bloc nhĩ thất

7/ ADENOSINE TÁC DỤNG NHƯ THỂ NÀO ? NHỮNG TÁC DỤNG PHỤ LÀ GÌ ?

Adénosine là một nucleoside có trong tự nhiên, được sử dụng để điều trị tim nhịp nhanh trên thất (supreventricular tachycardia : SVT) Adenosine

ức chế adenylate cyclase, làm giảm cAMP (cyclic adenosine monophosphate) trong tế bào, và làm chậm sự dẫn truyền trong nút nhĩ thất Adenosine có thể làm chấm dứt tim nhịp nhanh trên thất vào lại (reentry SVT) và giúp chẩn đoán những loạn nhịp khác bằng cách gây một phong bế nhĩ thất ngắn hạn và có mức độ cao Do chuyển hóa nhanh, adenosine có một thời gian bán hủy là 10 giây Các tác dụng phụ gồm có đỏ mặt (flushing), đau đầu, co thắt phế quản, và đau ngực Các phosphodieterase inhibitors như theophylline và caffeine (làm gia tăng cAMP), chống lại tác dụng của adenosine

8/ADENOSINE CÓ HỮU ÍCH TRONG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ KHÔNG ?

Không Adenosine không biến đổi rung nhĩ, và thời gian bán phân hủy

là ngắn (vài giây), đến độ sự giảm tần số tim xảy ra rất ngắn ngủi Đối với cuồng động nhĩ (atrial flutter), adenosine đôi khi có thể làm cho chẩn đoán

rõ ràng hơn nếu trên đường căn bản của điện tâm đồ sóng flutter nhĩ không được rõ ràng Adenosine làm chậm tạm thời khoảng RR, điều này làm cho các sóng cuồng động nhĩ dễ được nhận diện hơn

9/ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHÍNH ĐỐI VỚI ADENOSINE ?

Co thắt phế quản Mặc dầu thời gian bán hủy ngắn, adenosine có thể gây nên những cơn trầm trọng nặng của co thắt phế quản, và thuốc nên được

sử dụng thận trọng nơi những bệnh nhân với một bệnh sử hen phế quản hay bệnh phổi tắc mãn tính

10/ MÔ TẢ HỘI CHỨNG TIỀN HƯNG PHẤN (PREEXCITATION SYNDROME)

Hội chứng tiền hưng phấn (preexcitation) xảy ra khi sự hoạt hóa của tâm thất xảy ra sớm hơn dự kiến, dùng hệ dẫn truyền nhĩ thất bình thường Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) liên quan đến một đường nhĩ thất phụ (accessory AV pathway), nối tâm nhĩ với tâm thất và đi tắt qua nút nhĩ thất Khoảng PR thường bị thu ngắn lại (<0,12 giây) và độ dài của QRS

thường tăng lên (>0,12 giây) Sự “ nhíu lại ” (slurring) của khởi đầu phức hợp QRS với phần còn lại của khử cực tâm thất được gọi là sóng delta Digoxin được ghi nhận làm ngắn thời kỳ trơ trong đường dẫn truyền phụ và làm gia tăng đáp ứng tâm thất Do đó không nên dùng digoxin như là một thuốc đơn độc trong WPW Giải phẫu cắt bỏ (surgical ablation) là một phương thức điều trị đối với những bệnh nhân trẻ hay những bệnh nhân không muốn điều trị lâu dài với bêta-blockers

11/ KỂ 3 ĐƯỜNG PHỤ THÔNG THƯỜNG NHẤT LIÊN KẾT VỚI HỘI CHỨNG TIỀN HƯNG PHẤN (PREEXCITTION SYNDROME) ?

1 Các sợi Kent bắt cầu tâm nhĩ và tâm thất mà không đi qua nút nhĩ thất

2 Các sợi James đi vòng nút nhĩ thất và bám vào bó His

3 Cac sợi Mahaim đi vòng bó His hoặc đi vòng nhánh trái hoặc nhánh phải, vào cơ tim ngăn liên thất

12/ HỘI CHỨNG WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW) LÀ GÌ

?

Hội chứng WPW là một dạng của hội chứng tiền hưng phấn (preexcitation syndrome) (tâm thất bị gây khử cực sớm) WPW xảy ra khi có một đường phụ (accessory pathway), được gọi là bó Kent (bundle of Kent),

đi vòng quanh nút nhĩ thất (AV node) Trên điện tâm đồ, WPW được đặc trưng bởi một đoạn PR ngắn (<0,12 giây) cũng như một sóng delta (delta wave), là một “ nhíu lại ” (slurring) của phần khởi đầu của khoảng QRS Sự hoạt hóa đường phụ này đưa đến tim nhịp nhanh trên thất (supraventricular tachycardia) Rung nhĩ (atrial fibrillation) là đặc biệt nguy hiểm trong WPW bởi vì các xung động nhĩ nhanh có thể đi vòng tác dụng làm chậm của nút nhĩ thất, đưa đến rung thất (ventricular fibrillation) và tử vong Điều trị nhằm lấy đi đường vòng (bypass tract) bằng tần số phóng xạ (radiofrequency ablation), có hiệu quả > 90% các trường hợp

13/ Một bệnh nhân 25 tuổi bị hồi hộp, được ghi nhận có tim nhịp nhanh phức hợp rộng, không đều, với tần số 260 Phần đầu của QRS bị nhíu lại Huyết áp bình thường, và bệnh nhân có vẻ khỏe mạnh Chẩn đoán có khả năng nhất là gi ? Điều trị nào được chỉ định ? Điều trị nào có thể có hại ?

Đây có lẽ là một trường hợp rung nhĩ với hội chứng WPW Phức hợp QRS rộng là kết quả của sự dẫn truyền theo đường phụ từ tâm nhĩ đến tâm thất Nơi một bệnh nhân không ổn định, khử rung điện (electrical

cardioversion) được chỉ định Nơi một bệnh nhân ổn định , điều trị bằng amiodarone và procainamide là hợp lý Nơi những bệnh nhân này, tránh dùng digoxin, calcium blockers, adenosine, và beta blockers Thật vậy, tần

số tim có thể gia tăng, và rung thất đã được ghi nhận xảy ra do các thuốc phong bế nút nhĩ thất Cắt bỏ bằng tần số phóng xạ (elective radiofrequency ablation) đường dẫn truyền phụ được chỉ định

14/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA RUNG NHĨ ?

1 Bệnh van hai lá (Mitral valve disease)

2 Bệnh tim do thiếu máu cục bộ (Ischemic heart disease)

3 Bệnh tim bẩm sinh

4 Tiêu thụ rượu

5 Cao huyết áp

6 Nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis)

7 Bệnh cơ tim (cardiomyopathies)

8 Các đường dẫn truyền phụ (Accessory pathways)

9 Bệnh phổi tắc mãn tính (COPD : Chronic obstructive pulmonary disease)

10 Giải phẫu tim thời kỳ chu mổ (perioperative cardiac surgery)

15/ NHỮNG YẾU TỐ QUAN TRỌNG NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN TRONG ĐIỀU TRỊ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI RUNG NHĨ ?

Sự chọn lựa điều trị nơi những bệnh nhân với rung nhĩ chịu ảnh hưởng bởi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, chức năng tâm thất (bình thường hay bị suy yếu), và hội chứng WPW (tiền hưng phấn) có hiện điện hay không Thời gian bị rung nhĩ (ít hơn hay nhiều hơn 48 giờ) là một yếu tố quan trọng trong sự chọn lọc các chiến lược để chuyển biến rung nhĩ thành nhịp xoang

Khử rung (cardioversion) (điện hay hoá học) nơi những bệnh nhân với rung nhĩ mà thời gian không được biết hay hơn 48 giờ từ lúc khởi đầu, có thể được liên kết với embolization của các huyết khối tâm nhĩ nơi những bệnh nhân không được điều trị kháng đông thích đáng

16/ NÓI VỀ ĐIỀU TRỊ DƯỢC LÝ CỦA RUNG NHĨ

Rung nhĩ là một loạn nhịp tim thường xảy ra, được đặc trưng bởi những khử cực nhĩ không đều, rối loạn, đưa đến kỳ thu tâm nhĩ không có hiệu quả và một đáp ứng tâm thất không đều Ngoài sự nguy hại huyết động,

có thể đe dọa tính mạng, những tác dụng có hại của rối loạn nhịp này có thể gồm có một nguy cơ gia tăng bị hiện tượng huyết khối nhĩ (atrial thrombosis) và khả năng gây nghẽn động mạch (embolization) toàn thân Mục đích trong điều trị loạn nhịp này gồm có đánh giá căn nguyên gây bệnh (ví dụ hẹp van hai lá, nhiễm độc tuyến giáp), kiểm soát tần số tâm thất và, trong trường hợp rung nhĩ có khởi đầu mới xảy ra, tái lập và duy trì nhịp xoang

Để làm giảm đáp ứng tâm thất, các thuốc như beta blockers (esmolol, propranolol), và calcium channel blockers (verapamil, diltiazem) thường được sử dụng Theo truyền thống, digoxin đã có giá trị trị liệu trong việc làm giảm dẫn truyền nút nhĩ thất, mặc dầu trong khung cảnh cấp tính digoxin ít được mong muốn hơn Những tác nhân dược lý có thể có lợi trong chuyển biến rung nhĩ thành nhịp xoang gồm có các beta blockers, các tác nhân chống loạn nhịp class IA (quinidine, procainamide, disopyramide), class IC (flecainide, propafenone), và các thuốc class III (amiodarone, sotalol) Ibutilide có hiệu quả để chuyển biến rung nhĩ hay flutter nhĩ mới khởi phát thành nhịp xoang Đó là thuốc chống loạn nhịp loại III “ nguyên chất ” đầu

tiên được sử dụng Độc tính quan trọng của ibutilide là sự phát triển loạn nhịp thất (2-5% các bệnh nhân)

17/ MỘT BỆNH NHÂN ĐỘT NGỘT CÓ MỘT NHỊP KHÔNG ĐỀU VỚI TẦN SỐ TIM 170 MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 CHUYỂN ĐẠO KHÔNG CHO THẤY SÓNG P LOẠN NHỊP CÓ KHẢ NĂNG NHẤT LÀ

GÌ ? LÀM SAO ĐIỀU TRỊ ?

Bệnh nhân đã phát triển rung nhĩ với đáp ứng nhanh tâm thất Nếu bệnh nhân không ổn định, khử rung điện (electrical cardioversion) là thích hợp Nếu các triệu chứng nhẹ, tình trạng huyết động có thể được cải thiện bằng cách giảm tần số tim (kiểm tra tần số) với các thuốc như diltiazem hay beta blockers Vài bệnh nhân là ứng viên của “ khử rung hoá học ” (chemical cardioversion) với những thuốc như procainamide hay Tiếp theo sau có thể khử rung điện (electrical cardioversion) khi thuốc chống loạn nhịp không chuyển biến được nhịp

18/ NHỮNG BIỂU HIỆN CỦA ĐỘC TÍNH DIGOXIN ? PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ ?

Ngộ độc digoxin thường được biểu hiện bởi những thay đổi thị giác hay những rối loạn dạ dày-ruột Nói chung, điều trị chỉ đòi hỏi ngưng dùng

thuốc và theo dõi bệnh nhân Đối với ngoại tâm thu thất thỉnh thoảng xảy ra hay những đợt ngắn nhịp đôi (bigeminy), thêm bổ sung K, nếu có chỉ định,

có thể cũng đủ Loạn nhịp chậm có triệu chứng (symptomatic bradyarrhythmias) nên được điều trị với atropine hay pacing bằng đường tĩnh mạch Loạn nhịp nhanh (tachyarrhythmia) có thể được điều trị với các thuốc chống loạn nhịp như lidocaine, phenytoin, và propranolol Loạn nhip gây nên bởi digoxin thường bị làm trầm trọng thêm bởi khử rung (cardioversion) ; do đó, phép trị liệu này nên dành cho rung thất hay bất cứ nhịp nào không ổn định về mặt huyết động

19/ KỂ VÀI LOẠN NHỊP ĐƯỢC THẤY TRONG NGỘ ĐỘC DIGOXIN

Tim nhịp chậm xoang, bloc nhĩ thất, tim nhịp nhanh nhĩ (atrial tachycardia) với bloc 2/1, nhịp nối gấp (accelerated junctional rhythm), và tim nhịp nhanh thất

20/ NHỮNG NGUY CƠ ĐỘT QỤY NÀO NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI RUNG NHĨ ?

Tỷ lệ mắc bệnh đột qụy hàng năm nơi các bệnh nhân với rung nhĩ không được điều trị kháng đông là khoảng 5% Hầu hết các đột qụy là do