Liệt phân kỳ (Kỳ 2) pps

Rung giật nhãn cầu có góc hãm Endpoint nystamus Không Có khi mắt nhìn ra ngoài Độ lác nhìn xa so với gần Khi nhìn xa lác nhiều hơn Độ lác khi nhìn xa và gần như nhau Tuy nhiên Jampolsky

Liệt phân kỳ

(Kỳ 2)

Các xét nghiệm

Test đánh giá hoạt động điện cơ (horizontal saccadic velocity) bằng cách sử dụng điện nhãn cầu để đánh giá chức năng cơ trực ngoài (có hình ảnh minh hoạ)

Điện cơ giảm khi nhìn ra ngoài ở một bệnh nhân tăng áp lực nội sọ được một số tác giả xem là những triệu chứng kinh điển để phản ánh dây TKVI tối thiểu Đỉnh điểm của điện cơ khi nhìn ra ngoài bình thường, cho thấy chức năng của cơ trực ngoài không được sửa chữa, đã được thống kê ở bệnh nhân liệt phân kỳ biệt lập

Chẩn đoán phân biệt

Đại đa số các tác giả cho rằng liệt phân kỳ là một biểu hiện lâm sàng hoàn toàn khác với liệt dây VI

Biểu hiện lâm sàng

Liệt phân

kỳ

Liệt hai dây VI

Lác trong

Không thay đổi

Lác tăng khi liếc ra ngoài

Vận nhãn Tốt

Hạn chế nhìn ngoài

Điện cơ khi nhìn ra ngoài

Bình thường

Giảm

Rung giật nhãn cầu có góc hãm (Endpoint nystamus)

Không

Có khi mắt nhìn ra ngoài

Độ lác nhìn xa so với gần

Khi nhìn

xa lác nhiều hơn

Độ lác khi nhìn xa và gần như nhau

Tuy nhiên Jampolsky cho rằng liệt phân kỳ đồng nghĩa với liệt dây VI hai bên và việc đánh giá cẩn thận sẽ cho thấy loạn dưỡng cơ trực ngoài và biên độ hợp thị phân kỳ Một số rối loạn thần kinh đôi khi phối hợp với liệt phân kỳ đã được biết là nguyên nhân gây liệt cơ trực ngoài Tăng áp lực nội sọ là một nguyên nhân hay gặp nhất Liệt dây thần kinh dạng (liệt dây TKVI) có thể giống với liệt phân

kỳ Bielshowsky đã quan sát một số ca liệt trực ngoài một hoặc hai bên với những triệu chứng điển hình những ca mà sau đó phát triển những bệnh cảnh mà không thể phân biệt được với liệt phân kỳ Mức độ lác ngoài không đồng nhất lúc đầu về sau trở thành lác ngoài đồng nhất Một số ca biểu hiện liệt dây VI lành tính lúc đầu với các triệu chứng liệt phân kỳ cũng đã được báo cáo

Hai hình thái khác của lác trong đồng nhất mắc phải ở người lớn cần phải được xem xét trong chẩn đoán phân biệt với liệt phân kỳ: lác trong bù trừ và lác trong bù trừ định thị một mắt Trong lác trong bù trừ, cơ chế hợp thị mà ban đầu kiểm soát được độ lác sẽ giảm tác dụng đến mức độ lác ẩn sẽ trở thành lác hiện Khi thăm khám cẩn thận sẽ thấy độ lác khi nhìn xa và độ lác khi nhìn gần như nhau, điều này khác hẳn với liệt phân kỳ Một số xét nghiệm đặc biệt cần phải được tiến hành và đảm bảo cho việc đo chính xác như đo biên độ điều tiết khi nhìn gần Những bệnh nhân lác trong định thị một mắt có bù trừ cần tiến hành nghiên cứu một số xét nghiệm đặc biệt về cảm thụ và vận động thường có trong hội chứng định thị một mắt sẽ phân biệt được nó với liệt phân kỳ

Điều trị

Điều trị nội khoa

Điều trị song thị bằng lăng kính trước khi đề xuất đến việc điều trị bằng phẫu thuật Lăng kính đặc biệt có lợi trong những trường hợp có độ lác nhỏ Tuy nhiên do sự khác nhau về độ lác khi nhìn xa và khi nhìn gần nên số kính cho nhìn

xa và gần có khác nhau Lăng kính chỉ cần thiết để điều chỉnh độ lác nhìn xa Lăng kính Fresnel có thể gọt cho phù hợp với phần trên (nhìn xa) của kính hai tròng

Việc tập luyện là phương pháp phối hợp để điều trị rối loạn phân kỳ Kết quả điều trị tập luyện là làm tăng biên độ hợp thị phân kỳ và hạn chế độ lác hiện

và giảm các triệu chứng chủ quan Cần thiết phải luyện tập lại khi có triệu chứng

tái phát Vì kết quả điều trị bằng lăng kính và phẫu thuật rất khả quan nên việc tập luyện ít cần đến và kết quả lâu dài cũng ít được đề cập

Phẫu thuật

Phẫu thuật được đặt ra khi liệu pháp điều trị bằng lăng kính không hiệu quả

Sự can thiệp bằng phẫu thuật đối với loại lác này rất có hiệu quả Đầu tiên cắt cân của một hoặc hai cơ trực trong được tiến hành nhưng việc làm yếu các cơ quy tụ

để điều trị liệt phân kỳ có thực sự thích hợp hay không ? Người ta đã tranh cãi là

sẽ có lý hơn nếu ta rút ngắn hoặc tiến cơ trực ngoài Trong điều trị liệt phân kỳ có tính logic là làm khoẻ cơ phân kỳ Rút ngắn cơ trực ngoài cũng có tác dụng giải quyết độ lác nhìn xa hơn độ lác nhìn gần

Rút ngắn cơ trực ngoài một hoặc hai bên đã được báo cáo là có hiệu quả trong điều trị lác trong khi nhìn xa từ 8 đến 30D lăng kính Khi rút ngắn cơ trực ngoài 5 đến 6 mm sẽ giải quyết độ lác nhìn xa 8 đến 18D lăng kính một cách an toàn Một số bệnh nhân cần sử dụng lăng kính số thấp để tránh song thị trong thời

kỳ hậu phẫu

Tác giả đã tiến hành rút ngắn hai cơ trực ngoài với kỹ thuật chỉnh chỉ trên 5 bệnh nhân có độ lác trong khi nhìn xa từ 16 đến 30D lăng kính Kỹ thuật chỉnh chỉ tạo cơ hội tốt cho việc điều chỉnh độ lác ngày trong giai đoạn hậu phẫu Mục đích của phẫu thuật là giải quyết hết độ lác hoặc còn lác ngoài nhỏ (5 đến 7PD), độ lác này bệnh nhân có thể dễ dàng hợp thị được Hiệu quả rút ngắn cơ trực ngoài sẽ

kém tác dụng dần theo thời gian Bởi vậy chỉnh già hay non một chút biểu hiện trong thời kỳ hậu phẫu có thể điều chỉnh bằng kính Fresnel cho tới bệnh nhân có thể chấp nhận được

Hoover và cộng sự đã điều chỉnh độ lác trong khi nhìn xa 12 đến 20PD ở 6 bệnh nhân liệt phân kỳ bằng cách rút ngắn một cơ trực ngoài 6 đến 8mm sau khi tiêm tê cạnh và hậu nhãn cầu Gây tê tại chỗ là một cách lựa chọn thay thế và phù hợp hơn cho những bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ cao khi dùng thuốc

Kết luận

Liệt phân kỳ là một hình thái lác điều trị phẫu thuật rất thành công Các phẫu thuật viên có thể miễn cưỡng bắt đầu bằng các phương pháp điều trị cuối cùng bởi vì tuổi bệnh nhân, nguy cơ sử dụng thuốc hay độ lác trong nhỏ (12 đến 15D) Dù sao rút ngắn cơ trực ngoài là phương pháp tương đối đơn giản và chỉ cần gây tê ngắn Gây tê tại chỗ đã thay thế cho việc gây mê toàn thân Gây tê cạnh nhãn cầu và dới Tenon tránh được những rủi ro như khi tiêm hậu nhãn cầu hai bên Dùng kỹ thuật chỉnh chỉ sẽ giảm tỉ lệ chỉnh non hoặc già quá

BS.TS.VŨ BÍCH THUỶ (biên dịch)

(Theo Lucious Lim MD.1999, Clinical Strabismus Management, Rosenbauum Santiago)