Rung nhĩ và suy tim docx

Tiên lượng Bằng chứng lâm sàng gợi ý bệnh nhân ST kèm RN có tiên lượng xấu hơn.8-10 Hơn nữa, những người bị ST trước đó xuất hiện RN sau này sẽ có tỉ lệ tử vong cao hơn.11 Tuy nhiên, cầ

Rung nhĩ và suy tim

Tần suất và tỉ lệ mới mắc của suy tim sung huyết ngày càng tăng Tại Hoa Kỳ ước tính có khoảng 5 triệu người được chẩn đoán suy tim sung huyết.1 Nguyên nhân của sự gia tăng này là do tuổi thọ của dân số ngày càng cao và thời gian sống của những người mắc các bệnh lý tim mạch kéo dài hơn Rối loạn nhịp thường gặp nhất trong suy tim (ST) là rung nhĩ (RN)

RN dự báo một tiên lượng xấu hơn cho bệnh nhân ST và cũng làm nặng thêm các triệu chứng của ST Tuy nhiên, có hay không việc RN chỉ đơn thuần là một dấu chứng của ST hay là một nguyên nhân gây ST nặng hơn thì không rõ

RN ảnh hưởng bất lợi lên cả ST tâm thu và ST tâm trương, nhưng không rõ bằng cách nào RN phát triển trên bệnh nhân ST Có nhiều cơ chế được đưa ra gồm có những thay đổi thần kinh thể dịch, stress oxy hóa, sự xơ hóa, những thay đổi về huyết động và áp động thích nghi kém dẫn đến những bất thường về dẫn truyền điện.2 Một khi được hoạt hóa, một trong các con đường này sẽ thúc đẩy hoạt hóa các cơ chế còn lại theo kiểu vòng

phản hồi (feedback-loop) và kết quả làm ST nặng thêm (Hình 1) RN chồng

lên ST và vì vậy vẫn là một thách thức điều trị cho các thầy thuốc Bài tổng

quan này sẽ thảo luận về ảnh hưởng tiên lượng của RN trên bệnh nhân ST,

chọn lựa điều trị và những bằng chứng ủng hộ những chọn lực này

Hình 1 Các cơ chế sinh lý bệnh của suy tim và mối quan hệ của

chúng với rung nhĩ

RAA: Renin – Angiotensin – Aldosterone

Dịch tễ học

Tỉ lệ mới mắc của RN tăng theo mỗi 10 năm tăng của tuổi thọ được

chứng minh trong đoàn hệ nghiên cứu Framingham.3 Các nghiên cứu khác

cũng xác định tỉ lệ mới mắc này tăng ở những người lớn tuổi.4 Bệnh nhân

ST có tỉ lệ mới mắc RN cao hơn bất kể phân suất tống máu (Ejection Fraction = EF) là bao nhiêu Trong nghiên cứu Framingham (Framingham Heart Study), 1470 người phát triển RN, ST, hoặc cả hai qua khoảng thời gian là 47 năm Trong số 708 bệnh nhân ST không có RN trước đó, 159 người (22%) xuất hiện RN sau trung bình 4,2 năm (tỉ lệ mới mắc 5,4%/năm) Kết quả cũng tương tự ở những bệnh nhân có RN trước; tỉ lệ mới mắc của ST sau đó là 3,3%/năm Cũng theo báo cáo của nghiên cứu Framingham, tỉ số chênh (odds ratio) cho sự phát triển của RN sau hai năm ở bệnh nhân ST là 4,5 đối với nam và 4,9 đối với nữ.5

Theo dữ liệu của ADHERE (Acute Decompensated National Heart Failure Registry),6 RN tồn tại như là một bệnh lý đi kèm ở 31% bệnh nhân nhập viện vì ST mất bù cấp 20% bệnh nhân trong ADHERE có RN khi nhập viện mà chưa có chẩn đoán RN trước đó Tần suất của RN tăng ở những bệnh nhân có triệu chứng ST nặng hơn 50% số người tham gia nghiên cứu với phân độ NYHA IV (phân độ suy tim mạn theo chức năng của Hội Tim mạch Nữu Ước) có RN hoặc tiền sử RN

Một phân tích của thử nghiệm ALPHA (the Registry of the T-wave Alternans in Patients With Heart Failure)7 cho thấy 44% (P=0,001) bệnh nhân ST NYHA II và 43% (P<0,001) ST NYHA III có RN đi kèm

Nói chung, tần suất của RN trên bệnh nhân ST thay đổi từ <10-50%, tùy theo mức độ nặng của ST và phân độ theo NYHA

Ảnh hưởng lên chức năng tim

Sự xuất hiện của RN làm giảm chức năng cơ tim thông qua bốn cơ chế:

- Tần số tim nhanh hoặc chậm; nếu kéo dài nhịp nhanh mạn tính có thể dẫn đến bệnh cơ tim do nhịp nhanh

- Nhịp không đều

- Mất thời kỳ thu nhĩ cần thiết cho đổ đầy thất tối ưu

- Sự hoạt hóa các chất gây co mạch thần kinh thể dịch như angiotensin

II và norepinephrine

Một số bệnh nhân được chẩn đoán bệnh cơ tim giãn nở, suy chức năng thất trái tiên phát do RN nhanh50-52 Hiện tượng này được gọi là bệnh

cơ tim do nhịp nhanh (tachycardia-mediated cardiomyopathy) Trong một

nghiên cứu liên tiếp trên 213 bệnh ST có RN, bệnh cơ tim do nhịp nhanh là nguyên nhân của 29% các trường hợp53 Chức năng thất trái cải thiện khi kiểm soát được nhịp cũng như tần số tim

Tiên lượng

Bằng chứng lâm sàng gợi ý bệnh nhân ST kèm RN có tiên lượng xấu hơn.8-10 Hơn nữa, những người bị ST trước đó xuất hiện RN sau này sẽ có

tỉ lệ tử vong cao hơn.11 Tuy nhiên, cần lưu ý những hạn chế trong y văn gồm sai lệch tự nhiên của một nghiên cứu dân số thử nghiệm lâm sàng, số lượng nhỏ các phân tích tiền cứu, tính không đồng chất của hội chứng ST, và

dữ liệu dựa trên phân tích phân nhóm

Suy tim tâm thu

Phân tích hồi cứu nghiên cứu SOLVD (the Studies of Left Ventricular Systolic Dysfunction)9 cho thấy tỉ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân không triệu chứng có EF thất trái < 35% nếu có RN (nguy cơ tương đối [RR] 1,34; P=0,002) Đối với những bệnh nhân có triệu chứng, tỉ lệ tử vong cũng gia tăng khi có RN đi kèm

Một phân tích hồi cứu trên những bệnh nhân NYHA II-IV có EF £ 40% trong nghiên cứu CHARM (the Candesartan in Heart

Failure-Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity)8 nhận thấy rằng RN kết hợp với tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân 37% (RR 1,8; P=0,04)

Trái lại, trong một phân tích phân nhóm của thử nghiệm COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial)12 đã không chứng minh được sự kết hợp độc lập của RN với tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm ban đầu ở những bệnh nhân có NYHA II-IV và EF £ 35% Tuy nhiên, khi RN xuất hiện sau đó trong dân số nghiên cứu, tỉ lệ tử vong toàn bộ tăng rõ rệt (RR 1,9; P<0,0001).12

Những dữ liệu tiền cứu để xác định sự kết hợp giữa RN và ST tâm thu còn hạn chế Middelkauff và cộng sự7 nghiên cứu tiền cứu mối quan hệ giữa sống còn hay đột tử với RN trên 390 bệnh nhân ST tâm thu NYHA

III-IV và có EF trung bình 19% Những người tham gia được phân so sánh với nhóm chứng theo căn nguyên ST và có đặc điểm huyết động tương tự nhau khi đo bằng catheter động mạch phổi Kết quả cho thấy RN dự báo độc lập

tử vong do mọi nguyên nhân trong quá trình theo dõi dưới 2 năm (tỉ lệ sống còn 52% với RN so với 71% của nhịp xoang; P=0,0013) Ngoài ra, sự sống còn giảm ở những bệnh nhân ST RN có áp lực động mạch phổi bít thấp so

với những người có áp lực đổ đầy tăng (sống còn 44% so với 83%; P=0,00001).7

Suy tim tâm thu do thiếu máu cục bộ

Những bệnh nhân bị ST tâm thu do thiếu máu cục bộ (TMCB) dường như tăng tử vong khi có RN Một số nghiên cứu đã xác nhận sự kết hợp giữa tăng tử vong ở những người có RN xuất hiện trong tiến trình của nhồi máu

cơ tim (NMCT) cấp.12

Thử nghiệm VALIANT (the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) tiến hành trên những bệnh nhân có tuổi từ 64-72, EF trung bình là 34%, để xác định có hay không NMCT biến chứng ST tâm thu và RN có trước đó hoặc đi kèm ảnh hưởng lên tử vong dài hạn Kết quả cho thấy tử vong 3 năm tăng ở cả những bệnh nhân có RN trước đó (tỉ số rủi ro HR [Hazard Ratio] 1,25; P=0,03) và RN mới xuất hiện trong tiến trình của NMCT (HR 1,32; P<0,0001).10

RN cũng dự báo tử vong trong ST tâm thu do TMCB theo nghiên cứu tiền cứu của DIAMOND CHF (the Danish Investigations of Arrhythmias and Mortality on Dofetilide Confestive Heart Failure Trial) Tổng cộng 3587 người tham gia vào nghiên cứu có EF ban đầu từ 25-35% với đa số có triệu

chứng ST trung bình đến nặng lúc nhập viện Những bệnh nhân được chẩn đoán RN khi xuất viện có tỉ lệ tử vong cao hơn sau 8 năm theo dõi so với những người không có RN (HR 1,25; P<0,001).13

Suy tim tâm thu không do thiếu máu cục bộ

Dữ liệu về ảnh hưởng lên tử vong của RN trên những bệnh nhân ST tâm thu không do TMCB còn hạn chế Chỉ 17% số người tham gia vào nghiên cứu PRIME-II có ST tâm thu không do TMCB Vì vậy không thể phát hiện được khác biệt thích hợp về tử vong trên lâm sàng

Trong thử nghiệm SOLVD có 31% bệnh nhân ST tâm thu không do TMCB (P<0,001) Tuy nhiên, sự hiện diện của RN trong dân số này không

dự báo được tử vong độc lập với các biến lâm sàng khác.9

55% bệnh nhân tham gia vào thử nghiệm của Middlekauff được mô tả

ở trên có chẩn đoán ST tâm thu không do TMCB.7 Tuy nhiên, không phát hiện sự kết hợp có ý nghĩa giữa tử vong và RN

Cuối cùng, thử nghiệm CHF-STAT (the Veterans Affairs Congestive Heart Failure Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy)13 đã chứng minh rằng những người ST có RN phát triển trong quá trình nghiên cứu có tỉ lệ tử

vong cao hơn Mặc dù đa số bệnh nhân có ST tâm thu không do TMCB, kết quả này lại không có ý nghĩa thống kê

Suy tim có chức năng tâm thu bảo tồn

Không có nhiều dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng giúp hướng dẫn điều trị ST có chức năng tâm thu bảo tồn Nghiên cứu CHARM là một trong số ít thử nghiệm lâm sàng thực hện trên đối tượng này và kết luận rằng RN đi kèm sẽ làm tăng tử vong toàn bộ so với những bệnhnhân có nhịp xoang (24% so với 14%; P=0,04) Đáng chú ý là những bệnh nhân RN bị ST tâm trương có tỉ lệ tử vong cao hơn RN kết hợp với ST tâm thu (HR 1,38 so với 1,8; P=0,04).8

Trong một nghiên cứu trên 840 bệnh nhân ³ 65 tuổi, 80 người (10%) phát triển RN sau thời gian theo dõi trung bình 4 năm.49 Những bệnh nhân

có chức năng tâm trương bất thường tăng nguy cơ RN so với những người

có chức năng tâm trương bình thường Sự thư giãn bất thường, chức năng tâm trương giả bình thường, và sự đổ đầy tâm trương hạn chế lần lượt kết hợp với tỉ số rủi ro (HR) là 3,3; 4,8; và 5,3

Điều trị

Kiểm soát tần số so với kiểm soát nhịp

Chiến lược điều trị tối ưu cho tất cả bệnh nhân RN thì không rõ ràng Hướng dẫn mới nhất của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) về điều trị

RN đề cập đến chiến lược kiểm soát nhịp không mang lại lợi ích sống còn so với kiểm soát tần số tim đơn thuần.15 Nghiên cứu lớn nhất và quan trọng nhất cho đến nay là nghiên cứu AFFIRM (the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management) tiến hành trên 4060 bệnh nhân và cho kết quả không có thay đổi đáng kể nào về tử vong do mọi nguyên nhân ở những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên kiểm soát nhịp bằng thuốc so với kiểm soát tần số tim Nhiều nghiên cứu khác cũng xác nhận kết quả này.16,17,18

Tuy nhiên, những chứng cứ còn hạn chế, thực tế là nhiều người tham gia nghiên cứu không duy trì được nhịp xoang mặc dù được phân vào nhóm kiểm soát nhịp Ví dụ, sau 5 năm theo dõi, chỉ có 62,6% bệnh nhân thuộc nhóm kiểm soát nhịp duy trì được nhịp xoang Để so sánh, 100 người trong nghiên cứu STAF (the Strategies of Treatment in Atrial Fibrillation Study)18 được phân vào nhóm kiểm soát nhịp, nhưng chỉ có 23% duy trì được nhịp xoang sau 3 năm theo dõi Môt phân tích tiền cứu của AFFIRM xác nhận duy trì nhịp xoang làm tăng tỉ lệ sống còn (HR 0,53; P<0,0001).19 Ngoài ra, các thử nghiệm này cũng hạn chế khả năng áp dụng

cho bệnh nhân ST vì số lượng bệnh nhân ST trong các nghiên cứu không nhiều

Kết quả của nghiên cứu CHF-STAT cho thấy môt lợi ích nhỏ về sống còn ở những bệnh nhân ST chuyển được RN về nhịp xoang bằng amiodarone so với những người vẫn bị RN; tuy nhiên, chỉ 103 bệnh nhân có

RN ban đầu.20 Thử nghiệm AF-CHF (Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure) 21 là nghiên cứu lớn nhất cho đến nay được thết kế chuyên biệt để khảo sát có hay không chiến lược kiểm soát nhịp bằng thuốc có lợi trên tử vong so với kiểm soát tần số tim ở bệnh nhân ST Hội thảo khoa học của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (AHA) 2007 đã báo cáo 1376 trường hợp điều trị ngoại trú có EF £ 35% và NYHA II-IV hoặc EF £ 25% và/hoặc nhập viện vì

ST trước đó được phân vào nhóm kiểm soát nhịp bằng một thuốc chống loạn nhịp nhóm III so với kiểm soát tần số tim.21 Ngược lại với kết quả của thử nghiệm AFFIRM, có những khuyến cáo chuyên biệt về điều trị nội khoa cho kiểm soát nhịp và kiểm soát tần số Sau 2 năm theo dõi không thấy sự khác biệt về tử vong giữa các nhóm Tỉ lệ chuyển nhóm là đáng kể khi có 21% người tham gia chuyển sang nhánh kiểm soát tần số trong thời gian nghiên cứu Xu hướng tăng tỉ lệ nhập viện và chi phí cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đó

Mặc dù AF-CHF là nghiên cứu quan trọng nhất cho đến nay thực hiện trên dân số này, nhưng vẫn cần thêm nhiều nghiên cứu nữa về RN trong ST

vì những lý do sau:

- Thứ nhất, thiếu sự chuyển nhóm bệnh nhân để có thể đưa ra kết luận

về khác biệt trên tử vong

- Thứ hai, sự sống còn nhờ duy trì nhịp xoang thay đổi theo căn nguyên của ST

Những bệnh nhân trong nghiên cứu DIAMOND được phân ngẫu nhiên dùng dofetilide sau chuyển nhịp có tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giảm so với nhóm dùng giả dược (RR 0,44; P<0,0001).22 Phân tích này gợi

ý rằng những bệnh nhân bị ST tâm thu do TMCB có thể có lợi nhờ duy trì nhịp xoang

- Thứ ba, tiếp tục duy trì nhịp xoang có lợi cho những bệnh nhân ST nặng hơn

- Cuối cùng, các tiếp cận thay thế cho kiểm soát nhịp như cắt đốt RN

có thể hiệu quả hơn điều trị bằng thuốc hiện nay

Kiểm soát tần số tim

Không có một kiểm soát tần số tim với tần số tối ưu nào được biết ở tất cả bệnh nhân RN, huống chi là ở bệnh nhân ST AFFIRM, RACE (the Rate Control versus Electrical Cardioversion), STAF, PIAF (the Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation), và HOT-CAFE (the How to Treat Chronic Atrial Fibrillation) là các thử nghiệm đạt được tần số tim lúc nghỉ 70-90 lần/phút

Nghiên cứu AFFIRM cũng xác định kiểm soát tần số tim đầy đủ khi hoạt động là < 110 lần/phút trong trắc nghiệm đi bộ 6 phút hoặc < 100 lần/phút khi theo dõi bằng Holter 24 giờ Ngược lại, nghiên cứu HOT-CAFE báo cáo tần số tim tối đa chấp nhận được khi gắng sức là < 140 lần/phút Mặc dù các nhóm được kiểm soát tần số ít phải nhập viện hơn, những thử nghiệm này không đánh giá chuyên biệt triệu chứng ST đáp ứng với tần số tim Không rõ tần số thấp lúc nghỉ và cao lúc gắng sức có ích lợi về bệnh tật

và tử vong không

Digoxin

Digoxin vẫn được sử dụng rộng rãi trong ST nhờ tác dụng trung tính trên tử vong, trong khi lại có lợi trên bệnt tật.23 Digoxin dường như làm chậm tần số tim hiệu quả nhất khi dùng kết hợp với ức chế beta.24 Một nghiên cứu tiền cứu trên 47 bệnh nhân đánh giá sự phối hợp của digoxin và

carvedilol trong ST mạn có RN cho thấy dùng hai thuốc làm giảm tần số tim

và cải thiện triệu chứng tốt hơn dùng riêng lẻ từng thuốc.25 Do đó digoxin là thuốc ưu tiên hàng đầu để kiểm soát tần số của RN trong ST

Ức chế beta

Ức chế beta hiệu quả cao trong làm chậm tần số tim Nghiên cứu theo dõi tần số tim ở những người tam gia nghiên cứu AFFIRM chứng minh ức chế beta được dùng như là thuốc hàng đầu (có hoặc không dùng với digoxin) đạt tần số tim mục tiêu ở 79% bệnh nhân nói chung và 81% bệnh nhân ST,

so với dùng đơn độc ức chế canxi nondihydropyridine 54% hay digitalis 58%.26

Mặc dù lợi ích của ức chế beta trong ST là rõ ràng, nhưng lại chưa có nhiều dữ liệu lâm sàng về điều trị ức chế beta trên bệnh nhân ST có RN Tuy nhiên, dùng ức chế beta trong ST làm giảm được tỉ lệ mới mắc của RN Một phân tích của thử nghiệm MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Chronic Heart Failure)27 cho thấy mặc dù metoprolol tác dụng dài không ảnh hưởng trên tử vong trên bệnh nhân ST có RN nhưng

nó làm giảm sự xuất hiện của RN 50% (RR 0,53; P=0,0005) Tương tự, phân tích hồi cứu của US Carvedilol Heart Failure Trials Program cũng không xác định được lợi ích trên tử vong toàn bộ khi dùng thêm carvedilol trong điều