Đột quỵ là nỗi ám ảnh không chỉ cho người bệnh, người nhà bệnh nhân mà cả thầy thuốc. Theo thống kê của tổ chức đột quỵ thế giới - Đại Học Melbourn, Úc, hàng năm, có khoảng 16 triệu tường hợp đột quỵ, với khoảng 6 triệu trường hợp tử vong. Hai thập kỷ qua, gánh nặng của đột quỵ đã tăng 20%. Trên 80% đột quỵ xảy ra tại các nước có thu nhập thấp của thế giới, trong đó có Việt Nam. Như vậy, liệu chúng ta có thể làm gì để dự phòng đột quỵ? Đề tài này nghiên cứu tình hình đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ và tình hình dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ tại các khu vực trên thế giới.
Trang 1Đột quỵ là nỗi ám ảnh không chỉ cho người
bệnh, người nhà bệnh nhân mà cả thầy thuốc
Theo thống kê của tổ chức đột quỵ thế giới - Đại
Học Melbourn, Úc, hàng năm, có khoảng 16 triệu
tường hợp đột quỵ, với khoảng 6 triệu trường hợp
tử vong Hai thập kỷ qua, gánh nặng của đột quỵ
đã tăng 20% Trên 80% đột quỵ xảy ra tại các
nước có thu nhập thấp của thế giới, trong đó có
Việt Nam Như vậy, liệu chúng ta có thể làm gì để
dự phòng đột quỵ?
Theo Wolf và cộng sự, trong tạp chí Stroke
1991, nhóm nghiên cứu đã công bố 15% trường
hợp đột quỵ là do rung nhĩ, nghĩa là cứ 6 trường
hợp đột quỵ, sẽ có 1 trường hợp xảy ra trên bệnh
nhân rung nhĩ Thật vậy, một bệnh nhân rung nhĩ
có nguy cơ đột quỵ xấp xỉ 5 lần cao hơn so với
bệnh nhân không có rung nhĩ Theo Fuster cộng sự
(Circulation 2006); Lin và cộng sự (tạp chí Stroke
1996); cùng Friberg (tạp chí tim mạch Châu Âu
Euro Heart Journal - 2010), khẳng định “Đột quỵ
liên quan đến rung nhĩ thường nghiêm trọng hơn
đột quỵ do các nguyên nhân khác” Vì thế, dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ cũng là một trong những chiến lược để chúng ta giảm tải đột quỵ nói chung cho thế giới và nói riêng tại Việt Nam Tuy nhiên, trước khi nói đến dự phòng đột quỵ
ở bệnh nhân rung nhĩ, chúng ta cần nhắc lại “khái niệm rung nhĩ” Rung nhĩ là sự bất thường kéo dài của nhịp tim thường gặp nhất (rối loạn nhịp tim) Rung nhĩ được đặc trưng bởi sự truyền các tín hiệu điện nhanh và rối loạn trong tâm nhĩ Khi tâm nhĩ co thắt theo một kiểu nhanh, không đều và không hiệu quả, dẫn đến việc dòng máu đi khắp cơ thể thay đổi, ứ trệ, dồn máu lại tại tâm nhĩ và hình thành cục máu đông, cục máu đông từ buồng tim, theo dòng tuần hoàn lên não gây đột quỵ Việc chẩn đoán rung nhĩ đơn giản, chỉ cần ECG:
ECG của bệnh nhân AF đặc trưng bởi hoạt tính điện bị rối loạn: Sóng P bình thường được thay thế bởi các sóng nhanh không đều và khoảng R-R không đều
đỘT QUỴ TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ Và TÌNH HÌNH
DỰ PHÒNG đỘT QUỴ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ
TẠI CÁC KHU VỰC TRÊN THẾ GIỚI
nguyễn Đức công*
* Bệnh viện Thống Nhất
Nhịp xoang bình thường
Rung nhĩ
Trang 2Diễn đàn
Các khuyến cáo về phát hiện và chẩn đoán
rung nhĩ:
- Guideline của ACCF/AHA/HRS 2011:
Chẩn đoán AF nên dựa trên bệnh sử và khám
lâm sàng, được xác định lại bằng ECG, đôi khi
được đo từ xa ở cạnh giường bệnh hoặc đo Holter
ngoại trú
Tất cả bệnh nhân AF nên được siêu âm tim
qua lồng ngực để xác định bệnh lý van tim
Xét nghiệm máu để đo chức năng tuyến giáp,
thận và gan cũng được thực hiện khi đánh giá một
bệnh nhân rung nhĩ
- Guideline của ESC 2010:
Điện tâm đồ là cần thiết để chẩn đoán AF
Bất kì rối loạn nhịp nào trên ECG có các đặc điểm của AF và kéo dài đủ lâu trên 12 chuyển đạo của ECG, hoặc ít nhất 30 giây trên một dải nhịp, nên được xem như là rung nhĩ
Theo tạp chí Y học 1987, (Med 1987; 147: 1561-4): Tỉ lệ rung nhĩ trên dân số chung là 1.5-2%
và gia tăng theo tuổi:
+ <60 tuổi : khoảng 1%
+ 75 đến 84 tuổi 2: khoảng 12%
+ Hơn 1/3 số lượng bệnh nhân rung nhĩ là trên 80 tuổi
Biểu đồ rung nhĩ theo tuổi (tham khảo: Eur Heart J 2010;31:2369-429)
Chiến lược phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ:
+ Điều trị các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác ngoài AF v.d Tăng huyết áp, đái tháo đường
+ Điều trị chống huyết khối để phòng ngừa việc hình thành huyết khối trong tim
Thuốc kháng đông: kháng vitamin K (VKA), kháng đông đường uống mới (NOACs hoặc non-VKA) Điều trị kháng tiểu cầu: ASA, clopidogrel
+ Các chiến lược khác: Các chiến lược này không thay thế cho điều trị chống huyết khối
Chuyển nhịp?
Đốt rung nhĩ?
Thuyên tắc tiểu nhĩ trái (v.d PROTECT AF1)?
Nói riêng về việc dự phòng đột quỵ bằng kháng đông, năm 2012, Tổ chức Tim Mạch Châu Âu công
bố khuyến cáo dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ với thuốc kháng đông uống:
Trang 3Tuy nhiên, liệu việc sử dụng phác đồ dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ đã được vận dụng trong lâm sàng như thế nào? Đặc biệt khi kháng Vitamin K còn nhiều bất cập dù tuổi thọ đã ngoài 60, trong khi kháng đông mới vừa ra đời thập kỷ này Tại Hội nghị Tim mạch Châu Âu 2015, diễn ra hôm 28/8-3/9/2015
ở Luân Đôn, Hội nghiên cứu huyết khối (TRI) đã công bố kết quả bước đầu công trình nghiên cứu sổ bộ
có tên GARFIELD, khảo sát tình hình sử dụng kháng đông trên 28,624 bệnh nhân tại 1048 trung tâm ngẫu nhiên, thuộc 32 quốc gia trong thời gian 3/2010-10/2014
Châu Á (N=7138) (N=17,475) Châu Âu (N=2503) Mỹ Latin (N=673) Bắc Mỹ (N=835) Khác
Tuổi trung bình (SD), tuổi 67.1 (11.8) 70.7
(10.9)
69.6 (12.1) 72.1 (11.7) 69.4 (12.1)
Đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, % 11.0 12.2 12.1 11.4 15.1
Điểm CHA2DS2-VASC (SD) 2.9 (1.6) 3.4 (1.6) 3.3 (1.6) 3.4(1.6) 3.3 (1.6) Điểm HAS-BLED (SD) 1.4 (0.9) 1.4 (0.9) 1.5 (0.9) 1.7(0.9) 1.7(1.1)
Trang 4Diễn đàn
Kết quả cho thấy:
Với nhóm bệnh nhân được dự phòng đột quỵ bằng thuốc kháng vitamin K, khả năng kiểm soát INR thành công không cao:
Thời gian đạt ngưỡng điều trị cũng khác nhau giữa các vùng (theo tiêu chuẩn quốc tế, việc kiểm soát TTR phải từ 70% trở lên mới được xếp vào đạt yêu cầu):
Trang 51 K Kimura, K Minematsu, T Yamaguchi,
Atrial fibrillation as a predictive factor for severe
stroke and early death in 15 831 patients with acute
ischaemic stroke, J Neurol Neurosurg Psychiatry
2005;76:679-683 doi:10.1136/jnnp.2004.048827-
Journal of Neurology, Neurosurgery &
Psychiatryjnnp.bmj.com
2 Gattellari et al, Contribution of atrial
fibrillation to incidence and outcome of
ischemic stroke: ; J Stroke Cerebrovasc
Dis 2011 Sep-Oct;20(5):413-23 doi:10.1016/j
jstrokecerebrovasdis
3 Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, Olsson
SB, Andresen D,et al., European Heart Survey
Investigators: Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation Eur Heart
J 2005;26(22):2422–2434
4 Rosendaal FR, Cannegetier SC, van der
Meer FJM, Briët E A method to determine the
optimal intensityof oral anticoagulant therapy
Thromb Haemost 1993; 69:236-9
5 Thrombosis research institute,
GARFIELD-AF Registry: All-cause death is most frequent major event in newly diagnosed AF patients-Published on September 1, 2015 at 8:40 AM in
ESC congress 2015
Kết luận từ nghiên cứu GARFIELD - AF cho thấy:
+ Bệnh nhân rung nhĩ của Châu Á trẻ và có INR thấp hơn các vùng khác
+ Tại Châu Á, tỷ lệ đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống tương đương, tuy nhiên, tỷ lệ chảy máu/tử vong
do mọi nguyên nhân thấp hơn các vùng khác
+ Khác biệt về ích lợi của kháng đông trong dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ có thể được giải thích bằng tính chất các mẫu chọn trong nghiên cứu và mở rộng phạm vi kháng đông
TàI LIỆU THAM KHẢO