một số lưu y khi sử dụng thuốc

AFP Khuyến cáo cho chẩn đoán và quản lý COPD ổn định Khuyến cáo cho chẩn đoán và quản lý COPD ổn định Đo chức năng hô hấp FEV1 Đối với những bệnh nhân có triệu chứng COPD và FEV1 ít hơ

MỘT SỐ LƯU Y KHI SỬ DỤNG THUỐC

COPD

Fluticasone / salmeterol :

Giảm tỷ lệ tử vong

Giảm mức độ trầm trọng của COPD

Chi phí thấp hơn

Tăng tỷ lệ mắc viêm phổi

( Hội bác sỹ gia đình Mỹ- AFP)

Anticholinergics (ví dụ, ipratropium, tiotropium) là các thuốc giãn phế quản lựa chọn ở bệnh nhân COPD

Steroid dạng hít có thể làm giảm số lượng các đợt kịch phát ở những bệnh nhân COPD trung bình và nặng

Steroid dạng hít ở bệnh nhân COPD có thể làm tăng tỷ lệ mắc viêm phổi

(AFP)

Khuyến cáo cho chẩn đoán và quản lý COPD ổn định

Khuyến cáo cho chẩn đoán và quản lý COPD ổn định

Đo chức năng hô hấp FEV1

Đối với những bệnh nhân có triệu chứng COPD và FEV1 ít hơn 60% : một chủ vận beta hít tác dụng lâu dài, hít kháng cholinergic tác dụng lâu dài, hoặc một corticosteroid hít

Đối với các bệnh nhân có triệu chứng COPD và FEV1 ít hơn 60% , xem xét các phương pháp điều trị kết hợp hít vào

Đối với bệnh nhân COPD bị thiếu oxy (Pao 2 ≤ 55 mm Hg [7,32 kPa]), quy định điều trị oxy

Ở những bệnh nhân có triệu chứng có FEV1 ít hơn 50% khối lượng dự đoán, xem xét quy định phục hồi chức năng phổi

COPD tắc nghẽn mãn tính Bệnh phổi; FEV 1 = buộc phải thở ra khối lượng trong một giây; Pao 2 =

áp lực động mạch một phần của oxy.

AFP

Thuốc thường được sử dụng cho điều trị COPD:

Thuốc thường được sử dụng cho điều trị COPD:

Thuốc

Liều dùng

Tác động bất lợi nghiêm trọng †

Hiệu ứng bất lợi thường gặp † Bình luận

Anticholinergics (hít)

Ipratropium (Atrovent) 2-4

xịt/ngày Sốc phản vệ, phù mạch, co thắt phế quản (nghịch

lý), bệnh tăng nhãn áp (góc hẹp), phản ứng quá mẫn, co thắt thanh quản

COPD trầm trọng, ho, chóng mặt, khô miệng, rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, buồn nôn, căng thẳng, kích ứng miệng, phát ban, nổi mề đay

Cải thiện triệu chứng

và chất lượng cuộc sống và giảm bệnh trở nặng, nhập viện, và tử vong Tiotropium (Spiriva) 1 viên /

ngày Phù mạch, co thắt phế quản (nghịch lý), bệnh

tăng nhãn áp, phản ứng quá mẫn

Đau bụng, nhìn mờ, candida, đau ngực, táo bón, khô miệng, rối loạn tiêu hóa, phù

nề, chảy máu cam, nhiễm trùng, đau cơ,

Cải thiện chất lượng cuộc sống và giấc ngủ và giảm sử dụng thuốc

Liều dùng

Tác động bất lợi nghiêm trọng †

Hiệu ứng bất lợi thường gặp † Bình luận

Anticholinergics (hít)

viêm họng, phát ban, viêm mũi, nhịp tim nhanh, triệu chứng URTI, do dự hoặc giữ nước tiểu, nhiễm trùng tiểu, nôn mửa

hít cứu hộ và văn phòng thăm 8 - 10chi phí cao

Beta 2 tác dụng ngắn (hít )

Albuterol (Ventolin HFA) 2 đến 4

nhát mỗi

6 giờ khi cần thiết

Đau thắt ngực, phù mạch, loạn nhịp tim, co thắt phế quản (nghịch lý), tăng huyết áp, hạ kali máu, kéo dài QT-khoảng thời gian,

co giật, nổi mề đay

Hương vị xấu trong miệng, ho, rát cổ họng, run, URTI triệu chứng

Cải thiện khó thở, nhưng không theo định hướng kết quả bệnh nhân khác Salmeterol (Serevent) 1 hít mỗi

12 giờ

Sốc phản vệ, phù mạch, loạn nhịp tim, hen suyễn trầm trọng hơn, co thắt phế quản (nghịch lý), chết (liên quan đến hen suyễn), tăng huyết áp, co thắt thanh quản

Viêm phế quản, đau đầu, nghẹt mũi, căng thẳng, hồi hộp, viêm họng, phát ban, viêm mũi, nhịp tim nhanh, kích thích cổ họng, tracheitis, run, nổi mề đay

Không cải thiện khó thở, nhưng

có thể làm giảm đợt kịch phát (nghiên cứu duy nhất) 12

Ức chế tuyến thượng thận, phản ứng phản vệ, phù mạch, rối loạn hành

vi (trẻ em), co thắt phế quản, đục thủy tinh thể, hội chứng Churg-Strauss, Cushingoid tính năng, tăng bạch cầu ái toan, tăng nhãn áp, ức chế tăng trưởng (trẻ em), tăng đường huyết, loãng xương, viêm mạch

Candida (bằng miệng), ho, dysphonia, nhức đầu, khàn giọng, viêm họng, viêm xoang, họng, URTI

Giảm đợt kịch phát ở những bệnh nhân với trung bình đến bệnh nặng 13Budesonide (Pulmicort; 90

để 180 mcg mỗi làn) 180 đến 360 mcg

2 lần mỗi ngày

Duy trì thấp nhất liều hiệu quả

Triamcinolone (Azmacort,

100 mcg mỗi làn)

2 ba hoặc bốn lần hàng ngày nhát

Sốc phản vệ, phù mạch, loạn nhịp tim, co thắt phế quản (nghịch lý), bệnh tăng nhãn áp (góc hẹp)

Viêm phế quản, ho, khó thở, nhức đầu, buồn nôn, đau, URTI

Sử dụng ở những bệnh nhân đòi hỏi nhiều hơn một thuốc giãn phế quảnHít corticosteroid / chủ

vận tác dụng lâu dài 1 hít hai lần mỗi Ức chế tuyến thượng thận, phù mạch, loạn nhịp Viêm phế quản, Candida (bằng Cải thiện chức năng

Liều dùng

Tác động bất lợi nghiêm trọng †

Hiệu ứng bất lợi thường gặp † Bình luận

miệng), ho, viêm da, tiêu chảy, chóng mặt, khó tiêu, dysphonia, nhức đầu, khản giọng,

hạ kali máu, buồn nôn hoặc nôn, đánh trống ngực, viêm họng, viêm xoang, thay đổi hương vị, kích thích

cổ họng, run, URI

phổi và chất lượng cuộc sống và giảm bệnh trở nặng ở bệnh nhân vừa phải đến bệnh nặng 14

Mucolytics

N-ACETYLCYSTEINE

(Mucomyst ‡)

600 mg /2 lần mỗi ngày

Sốc phản vệ, co thắt phế quản

Co thắt phế quản, buồn nôn, phát ban,

sổ mũi, viêm miệng, mùi khó chịu trong quá trình quản lý hành chính nhà nước, nôn mửa, nổi mề đay

Giảm nhỏ trong đợt15

COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; GI = tiêu hóa; URTI = nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhiễm trùng tiểu = nhiễm trùng đường tiết niệu.

* Dự kiến chi phí cho các dược sĩ cho thuốc có nhãn hiệu dựa trên giá trung bình bán buôn (làm tròn đến đồng đô la gần nhất) trong Sách Đỏ Montvale, NJ: dữ liệu Y khoa Kinh tế, 2007 Chi phí cho bệnh nhân sẽ cao hơn, tùy thuộc vào lệ phí điền theo toa.

† - Thông tin về tác dụng phụ được lấy từ cơ sở dữ liệu Epocrates ( http://www.epocrates.com ).

‡ - Nhãn hiệu không có sẵn tại Hoa Kỳ.

Beta-Blocker sử dụng ở bệnh nhân COPD

Beta-Blocker sử dụng ở bệnh nhân COPD

Beta blockers làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, hội chứng mạch vành cấp tính, nhồi máu cơ tim, hoặc tăng huyết áp Tuy nhiên, COPD thường được trích dẫn như là một chống chỉ định để điều trị beta-blocker

Các nhà nghiên cứu tìm thấy 20 thử nghiệm đánh giá việc sử dụng các thuốc chẹn beta ở bệnh nhân COPD: 11 nghiên cứu với tổng số 131 bệnh nhân đánh giá một liều điều trị, và chín nghiên cứu với tổng số trên 147 bệnh nhân, đánh giá điều trị lâu hơn thời gian Hầu hết các nghiên cứu nhỏ, với trung bình là 12 và 16 bệnh nhân trong nhóm duy nhất và tiếp tục điều trị, tương ứng

Không có giảm FEV1 hoặc gia tăng triệu chứng hô hấp ở bệnh nhân COPD cho thuốc chẹn beta trong điều trị duy nhất hoặc tiếp tục Bốn thử nghiệm cũng đã chứng minh không có tác dụng phụ trong điều trị các phản ứng FEV 1 đến chất chủ vận beta 2 ở những bệnh nhân được đưa ra phiên bản beta blockers

Điều này phân tích meta bị giới hạn bởi kích thước nghiên cứu nhỏ, bao gồm văn học chỉ được công

bố, có thể sai lệch xuất bản, và ngẫu nhiên không khoanh định trong nhiều nghiên cứu Ngoài ra, 80% bệnh nhân là nam giới

Lâm sàng giới thiệu

Bằng chứng đánh giá

Bình luận

Lâm sàng giới thiệu

Bằng chứng đánh giá

Bình luận

Tác dụng ngắn hít beta 2 tác dụng nên được sử

dụng để cải thiện khó thở ở bệnh nhân COPD A Tổng quan Cochrane của các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiênlà không phù hợp

bằng chứng về lợi ích của đại lý và tác dụng lâu dài không phù hợp một số bằng chứng cho thấy một sự gia tăng tỷ lệ tử vong có thể có trong không có đủ bằng chứng rằng các nhân viên lâu dài hay ngắn hạn nâng cao chất lượng cuộc sống

Corticosteroid dạng hít được sử dụng để giảm

tần suất các đợt cấp COPD, nhưng họ không

phải là hữu ích để kiểm soát triệu chứng

A Hệ thống đánh giá của thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiênbằng chứng là không phù hợp cho giảm FEV1 với steroid dạng hít.Liều cao corticosteroid đường uống có thể cải

thiện chức năng phổi ở bệnh nhân COPD,

nhưng họ không có lợi ích có ý nghĩa lâm

sàng cho bệnh nhân theo định hướng kết

quả.Corticosteroid dạng hít được sử dụng thay

quản kết hợp với COPD ở những bệnh nhân

đòi hỏi nhiều hơn 1 thuốc giãn phế quản

B Không phù hợp bằng chứng dựa trên các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiênCác lợi ích tương tự đã không được tìm thấy với ipratropium (Atrovent) và salmeterol (Serevent)

Thêm 1 chủ vận beta 2 tác dụng lâu dài để

điều trị corticosteroid hít cung cấp không có

lợi ích bổ sung hơn steroid dạng hít một mình

B Không phù hợp bằng chứng dựa trên thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên

Bổ sung oxy liên tục nên được sử dụng để cải

thiện sự sống còn ở bệnh nhân có tình trạng

thiếu oxy vào ban ngày nghiêm trọng

A Hệ thống đánh giá của thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên

Liên tục bổ sung oxy có thể cải thiện khả

N-ACETYLCYSTEINE (Mucomyst, thương

hiệu không có sẵn tại Hoa Kỳ) cung cấp một

giảm nhẹ trong đợt kịch phát ở bệnh nhân

COPD nặng những người không dùng steroid

dạng hít

B Tổng quan Cochrane của các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên với kết quả không phù hợp

Theophylline có thể được xem xét kết hợp với

tác dụng lâu dài beta 2 tác dụng ở những bệnh

nhân chọn với COPD

A Tổng quan Cochrane của các RCT được tác dụng phụ phổ biến và giám sát là cần thiết

COPD = bệnh mạn tính tắc nghẽn phổi; RCT = thử nghiệm ngẫu nhiên, NNT = số cần thiết để điều trị; FEV 1 = buộc phải thở ra khối lượng trong một giây.

, Phù hợp chất lượng tốt, bệnh nhân theo định hướng bằng chứng; B = không phù hợp hoặc giới hạn chất lượng bệnh nhân theo định hướng bằng chứng; C = đồng thuận, theo định hướng bằng chứng bệnh, thực hành bình thường, ý kiến chuyên gia, hoặc trường hợp hàng loạt Đối với thông

tin về hệ thống đánh giá bằng chứng SORT, xem trang 1095 hoặc http://www.aafp.org/afpsort.xml

Beta 2 tác dụng ngắn (hít)

Tác dụng ngắn hơn là diễn xuất beta 2 tác dụng nên được sử dụng để cải thiện các triệu chứng bởi vì họ

đã được hiển thị để giảm khó thở Tuy nhiên, họ không ảnh hưởng đến bệnh nhân khác theo định hướng kết quả chẳng hạn như tập thể dục hiệu suất Đối với bệnh nhân COPD ổn định, có một sự cải tiến liên quan trong FEV 1 11

Thường xuyên sử dụng lâu dài tác dụng beta 2 tác dụng ngắn hạn đã không cải thiện khó thở hoặc sức khỏe liên quan đến chất lượng của cuộc sống các biện pháp khác trong 8 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, mặc dù một cải tiến nhỏ trong FEV 1 đã được tìm thấy 21 Một nghiên cứu chứng minh rằng kéo dài diễn xuất phiên bản beta 2 agonist salmeterol (Serevent) giảm nhẹ tỷ lệ bệnh trở nặng (từ 1,3 lên 1,0 mỗi năm so với giả dược), nhưng nó đã không cải thiện chất lượng cuộc sống 12 Một nghiên cứu khác tìm thấy những cải tiến trong bài liều FEV 1 nhưng không có cải thiện trong chất lượng cuộc sống 22

Ngày càng có nhiều bằng chứng rằng việc sử dụng của phiên bản beta 2-agonist điều trị không phải là không có hại và có thể được liên kết với các sự kiện tim mạch tăng 23 Những sự kiện này chủ yếu là tachyarrhythmia và giảm nồng độ kali, mặc dù cũng là một xu hướng nhiều sự kiện lớn tim mạch ( số lượng cần thiết để làm hại hơn sáu tháng = 200)

Corticosteroid (hít)

Ở những bệnh nhân với trung bình đến COPD nặng, corticosteroid dạng hít được sử dụng để làm giảm đợt kịch phát Một meta-phân tích gần đây 12 báo cáo đánh giá corticosteroid dạng hít đã chứng minh một đợt ít hơn mỗi 12 bệnh nhân với trung bình đến bệnh nặng đã được điều trị 18 tháng 13 trong nghiên cứu trước đó, không có tác dụng trên tử vong, và hiệu quả là không đáng kể ở những bệnh nhân bị bệnh nhẹ Có hệ thống xem xét chín thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên của corticosteroid dạng hít được sử dụng cho ít nhất sáu tháng trước đã chứng minh giảm đáng kể trong đợt cấp (số lượng cần thiết để điều trị để ngăn chặn một trầm trọng hơn một năm = 5) Không có thay đổi trong tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, nhưng tỷ lệ candida miệng và da bầm tím tăng lên 24

Corticosteroid (uống)

Liều cao steroid đường uống cải thiện chức năng phổi lên đến 20% trong một số bệnh nhân khi được

sử dụng trong 2-4 tuần, tuy nhiên, một tổng quan hệ thống không tìm thấy sự cải thiện đáng kể trong kết quả theo định hướng của bệnh nhân, và sử dụng lâu dài được kết hợp với tác hại đáng

kể 25 Chuyển đổi từ việc sử dụng đường uống steroid dạng hít không liên kết với kết quả bất

lợi Trong một RCT liên quan đến bệnh nhân COPD người phụ thuộc vào steroid, đã có không có sự khác biệt trong đợt dịch bệnh, chất lượng cuộc sống, hoặc các biện pháp spirometric khi bệnh nhân chuyển từ uống để điều trị dạng hít26

Kết hợp

CÁC HÍT ANTICHOLINERGICS VÀ 2 TÁC DỤNG BETA

Khó thở và thở khò khè có thể được giảm nhẹ với việc sử dụng của ipratropium kết hợp và albuterol (Combivent) quản lý thông qua một ống hít đồng hồ đo liều 27 , 28 cải tiến tương tự đã không được ghi nhận cho sự kết hợp ipratropium và salmeterol Do đó, kết hợp ipratropium albuterol nên được

sử dụng để điều trị co thắt phế quản kết hợp với COPD ở những bệnh nhân đòi hỏi nhiều hơn 1 thuốc giãn phế quản Bệnh nhân ngẫu nhiên để nhận được ipratropium và albuterol so với albuterol một mình cho thấy sự cải thiện lớn trong thở khò khè, khó thở, và FEV1 27 Khi được sử dụng như là một điều trị khí dung, sự kết hợp này không liên quan với những cải tiến trong nghiên cứu đồng hồ

đo liều hít 28 Việc sử dụng các tác dụng lâu dài salmeterol chủ vận beta 2 kết hợp với ipratropium so với salmeterol một mình chỉ cải thiện FEV 1, không có cải tiến đáng kể trong kết quả theo định hướng bệnh nhân 29

CORTICOSTEROID VÀ DÀI TÁC BETA 2 TÁC DỤNG

Sự kết hợp của các steroid dạng hít và diễn xuất beta 2 tác dụng làm giảm bệnh trở nặng, cải thiện chất lượng cuộc sống, và cải thiện chức năng phổi ở những bệnh nhân với trung bình đến COPD

nặng Trong một tổng quan hệ thống sáu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, điều trị kết hợp đã được chứng minh để làm giảm đợt cấp và cải thiện chất lượng cuộc sống so với giả dược và với phiên bản beta 2 agonist một mình, nhưng không hiệu quả hơn steroid một mình 14 Khi steroid và diễn xuất beta 2 tác dụng sử dụng kết hợp, thu hồi các steroid kết quả trong một gia tăng trong đợt kịch phát Tỷ lệ tăng của candida miệng đã được báo cáo với các kết hợp steroid trong một số thử nghiệm 30

Mucolytics

Điều trị với mucolytics đường uống như ACETYLCYSTEINE-N (Mucomyst, thương hiệu không có sẵn tại Hoa Kỳ) có thể dẫn đến giảm nhẹ trong đợt kịch phát cấp tính và tổng số ngày kể từ ngày người khuyết tật cho bệnh nhân với trung bình đến COPD nặng Tuy nhiên, các dữ liệu mâu thuẫn nhau Một đánh giá có hệ thống nghiên cứu so sánh mucolytics uống với giả dược trong 3-6 tháng cho thấy một sụt giảm nhỏ trong đợt kịch phát từ một đường cơ sở là 2,7 đợt mỗi năm đến 2,0 đợt mỗi năm với điều trị 15này có hiệu lực là lớn nhất ở những bệnh nhân với trung bình đến bệnh nặng không được dùng corticosteroid dạng hít Không có khác biệt trong chức năng phổi hoặc các tác dụng phụ Một RCT gần đây đánh giá N-ACETYLCYSTEINE (600 mg hai lần mỗi ngày trong ba năm) tìm thấy không có sự khác biệt trong tỷ lệ trầm trọng hơn hoặc FEV 1 31 Trong số các loại thuốc được nghiên cứu, chỉ acetylcysteine n có sẵn tại Hoa Kỳ, không có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên có sẵn cho guaifenesin (Humibid) trong COPD

BẢNG 2

Điều trị Bệnh nhân COPD Mức độ nghiêm trọng bệnh

Mức độ nghiêm trọng của bệnh COPD Điều trị

Mức độ nghiêm trọng của bệnh COPD Điều trị

FEV1 / FVC <0,70FEV 1 ≥ 80% dự đoán

Yếu tố giảm rủi ro hoạt độngCúm chủng ngừa hàng nămThuốc chủng ngừa phế cầu khuẩn, đa năng (Pneumovax), nếu thích hợp

và

Thêm một hoặc nhiều tác dụng lâu dài thuốc giãn phế quản (tiotropium [Spiriva] hoặc salmeterol [Serevent])

FEV1 / FVC <0,70FEV 1 30-49% dự đoán và

Thêm steroid dạng hítHãy xem xét mucolytics

và

Điều trị oxy lâu dài nếu suy hô hấp mãn tính

LƯU Ý: bệnh nhân tư vấn đầu tiên về giảm thiểu rủi ro, quản lý của đợt kịch phát, và các vấn đề cuối cùng của cuộc sống, nếu cần thiết.

COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; FEV 1 = buộc phải thở ra khối lượng trong một giây, FVC

= khả năng buộc quan trọng, oxy Sao 2 = độ bão hòa.

Thuốc kháng sinh cho đợt cấp của COPD

Thuốc kháng sinh cho đợt cấp của COPD

Lâm sàng Câu hỏi

Thói quen sử dụng kháng sinh ở những bệnh nhân với một trầm trọng của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) cải thiện kết quả lâm sàng không?

Bằng chứng-Based Trả lời

Có bằng chứng phù hợp từ một số nghiên cứu nhỏ của các thuốc kháng sinh làm giảm đáng kể tỷ lệ

tử vong (số người cần điều trị [NNT] = 8) và thất bại điều trị (NNT = 3) ở những bệnh nhân nghiêm trọng hơn bệnh COPD, những người nhập viện vì các đợt Hai nghiên cứu nhỏ hơn được tìm thấy không có lợi ích của kháng sinh cho bệnh nhân với một đợt COPD được điều trị trong các thiết lập cộng đồng

Thực hành con trỏ

Nhiều đợt cấp của COPD gây ra do nhiễm trùng vi khuẩn, nhưng nhiều người được gây ra bởi virus hoặc không do nhiễm trùng Mặc dù một số nghiên cứu đã tìm thấy việc sử dụng thường xuyên thuốc kháng sinh mang lại lợi ích ở những bệnh nhân có đợt cấp COPD, những người khác đã không tìm thấy một lợi ích Ram và các đồng nghiệp đã xác định được 11 nghiên cứu của bệnh nhân

COPD, những người có kinh nghiệm một trầm trọng hơn và được phân ngẫu nhiên để nhận được một kháng sinh hoặc giả dược.Đợt một đã được định nghĩa là một hoặc nhiều điều sau đây: tăng đờm sự cương mu hoặc khối lượng, tăng khó thở, tăng thở khò khè, nặng ngực, hoặc giữ nước Chỉ

có hai trong số các nghiên cứu bao gồm bệnh nhân ngoại trú Nghiên cứu chất lượng cao

Ba nghiên cứu liên quan đến một tổng số của 298 bệnh nhân nội trú và sử dụng một định nghĩa khách quan của COPD tìm thấy tỷ lệ tử vong của 3% trong nhóm kháng sinh và 15% ở nhóm dùng giả dược (nguy cơ tương đối [RR] = 0,24, khoảng tin cậy 95% [CI], 0,1 đến 0,57; NNT = 8) Kết quả giữa các nghiên cứu phù hợp và vẫn như vậy khi một nghiên cứu thứ tư được tiến hành trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt đã được bổ sung

Một kết quả quan trọng khác là thất bại điều trị, thường được định nghĩa là không cải thiện, suy

thoái, hoặc tử vong trong thời gian nghiên cứu Sáu nghiên cứu với tổng cộng 705 bệnh nhân báo cáo kết quả này, nhưng có sự thay đổi đáng kể (không đồng nhất) giữa các nghiên cứu, với một số cải tiến hiển thị ở những bệnh nhân uống thuốc kháng sinh và những người khác không có lợi

ích Sau khi khai thác các dữ liệu cho các mô hình, các tác giả nhận thấy rằng thuốc kháng sinh liên tục làm giảm khả năng điều trị thất bại trong bốn nghiên cứu với tổng cộng 321 bệnh nhân nhập viện (28% với điều trị so với 58 phần trăm với giả dược [RR = 0,47; 95% CI, 0,36 đến 0,62; NNT = 3]) Tuy nhiên, như vậy là không đúng sự thật cho hai nghiên cứu bệnh nhân ngoại trú với tổng số

384 bệnh nhân Trong các nghiên cứu, kháng sinh không làm giảm khả năng thất bại điều trị (40% với thuốc kháng sinh so với 35% với giả dược [RR = 1,14; 95% CI, 0,88-1,48) Các kháng sinh được

sử dụng trong các nghiên cứu là amoxicillin / clavulanate (Augmentin), trimethoprim /

sulfamethoxazole (Bactrim, Septra), và amoxicillin

Được sử dụng rộng rãi nhất bằng chứng, dựa trên nguyên tắc đề nghị kháng sinh cho bệnh nhân COPD có ít nhất hai trong số những điều sau đây: tăng khó thở, tăng sản xuất đờm, hoặc tăng sự cương mu đờm 1 , 2

Quản lý đợt cấp COPD

Quản lý đợt cấp COPD

ANN E EVENSEN, MD, Đại học Wisconsin Trường Y khoa và Y tế công cộng, Verona,

Wisconsin

Am Fam Physician 2010 Mar 1, 81 (5) :607-613.

Thông tin bệnh nhân: Bản tin liên quan đến đợt cấp COPD , được viết bởi tác giả của bài viết này

Nội dung này lâm sàng phù hợp với AAFP tiêu chuẩn dựa trên bằng chứng tiếp tục giáo dục y tế (EB CME)

Các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đóng góp vào tỷ lệ tử vong cao liên quan với bệnh Thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh hiệu quả của các can thiệp nhiều Bước đầu tiên trong quản lý bệnh nhân ngoại trú nên được để tăng liều hít thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn.Kết hợp ipratropium và albuterol là có lợi trong việc làm giảm khó thở Corticosteroid uống có khả năng mang lại lợi ích, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có đờm mủ Việc sử dụng kháng sinh làm giảm nguy cơ thất bại điều trị và tử vong ở bệnh nhân bị bệnh vừa phải hoặc nghiêm trọng Các bác sĩ nên xem xét các kháng sinh cho bệnh nhân có đờm mủ và cho bệnh nhân có giảm triệu chứng không đầy đủ với thuốc giãn phế quản và corticosteroid Sự lựa chọn kháng sinh cần được hướng dẫn bởi các dạng kháng thuốc địa phương và lịch sử gần đây của bệnh nhân sử dụng kháng sinh Bệnh nhân nhập viện với các đợt sẽ nhận được liều thường xuyên của các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, thở oxy liên tục, thuốc kháng sinh,

và các corticosteroid toàn thân Thông gió áp lực dương không xâm nhập hoặc thở máy xâm lấn được chỉ định ở những bệnh nhân với toan xấu đi hoặc thiếu oxy.

Bệnh nhân được biết đến bệnh nghẽn phổi mãn tính (COPD), đợt xảy ra trung bình 1,3 lần mỗi năm 1đợt cấp trong phạm vi mức độ nghiêm trọng từ suy giảm tạm thời trong tình trạng chức năng cho các sự kiện gây tử vong Tại Hoa Kỳ, đợt cấp đã góp phần tăng 102% trong tỷ lệ tử vong liên quan đến COPD-1970-2002 (21,4-43,3 ca tử vong trên 100.000 người) 2 hiệu quả quản lý của một đợt COPD kết hợp làm giảm các triệu chứng cấp tính và làm giảm nguy cơ các đợt tiếp theo

SẮP XẾP: KEY KHUYẾN CÁO THỰC HÀNH

Lâm sàng giới thiệu

Bằng chứng đánh giá

Tài liệu tham khảo Bình luận

Thở áp lực dương không xâm lấn cải

thiện toan hô hấp và giảm tỷ lệ hô hấp,

khó thở, cần đặt nội khí quản, tử vong,

và thời gian nằm viện

A 6 , 9 15 ,18

-Thuốc giãn phế quản hít (thuốc chủ vận

beta, có hoặc không có anticholinergics)

làm giảm khó thở và cải thiện khả năng

chịu tập thể dục ở bệnh nhân COPD

-Khóa học ngắn hạn của các

corticosteroid hệ thống ở bệnh nhân

COPD gia tăng thời gian để trầm trọng

hơn sau đó, giảm tỷ lệ thất bại điều trị,

rút ngắn thời gian nằm viện, và cải

thiện FEV1 và giảm oxy máu

A 1 , 6 7 9 17

-20

-Phác đồ liều lượng thấp corticosteroid

không kém hơn so với phác đồ liều cao

làm giảm nguy cơ thất bại điều trị ở

bệnh nhân COPD

-Oral prednisolone tương đương với tĩnh

mạch prednisolone trong việc giảm nguy

cơ thất bại điều trị ở bệnh nhân COPD

B 22 Bởi vì họ là sinh học, không tốn

kém, và thuận tiện, corticosteroid uống được khuyến cáo ở những bệnh nhân có thể nuốt một cách an toàn và hấp thụ chúng

Kháng sinh nên được sử dụng ở những

bệnh nhân đợt cấp COPD trung bình

hoặc nặng, đặc biệt là nếu có được tăng

lên sự cương mu đờm hoặc sự cần thiết

phải nhập viện

B 6 , 9 18 ,24

-Sự lựa chọn kháng sinh ở bệnh nhân

COPD cần được hướng dẫn bởi các triệu

chứng (ví dụ, sự hiện diện của đờm mủ),

sử dụng kháng sinh gần đây, và các mẫu

vi sinh vật kháng chiến địa phương

C 18 ,23 ,25 Có bằng chứng hạn chế mà các

kháng sinh phổ rộng có hiệu quả hơn hơn so với các kháng sinh phổ hẹp

Bỏ hút thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong và

đợt kịch phát trong tương lai ở bệnh

nhân COPD

-Điều trị oxy lâu dài làm giảm nguy cơ

nhập viện và bệnh viện được rút ngắn ở

lại trong bệnh nhân bị bệnh nặng COPD

-COPD = tắc nghẽn mãn tính bệnh phổi; FEV 1 = buộc phải thở ra khối lượng trong một giây.

, Phù hợp chất lượng tốt, bệnh nhân theo định hướng bằng chứng; B = không phù hợp hoặc giới hạn chất lượng bệnh nhân theo định hướng bằng chứng; C = đồng thuận, theo định hướng bằng chứng bệnh, thực hành bình thường, ý kiến chuyên gia, hoặc trường hợp hàng loạt Đối với thông tin về hệ thống đánh giá bằng chứng SORT, http://www.aafp.org/afpsort.xml~~V

Định nghĩa và phân loại

Tiêu chuẩn chẩn đoán của COPD đã được thành lập 3 Tuy nhiên, có không có xét nghiệm chẩn đoán xác nhận hoặc biomarker đợt cấp COPD 4 Mỹ Lồng ngực Hội (ATS) và Hội hô hấp châu Âu (ERS) xác định 1 trầm trọng hơn như là 1 sự thay đổi cấp tính của bệnh nhân ban đầu khó thở, ho, đờm đó ngoài phạm vi biến đổi bình thường, và đó là đủ để đảm bảo một sự thay đổi trong điều trị 5 ATS và ERS phân loại các đợt cấp COPD là nhẹ, trung bình, hoặc nghiêm trọng, dựa trên cường độ của sự can thiệp y tế cần thiết để kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân ( Bảng 1 ) 4 , 5 Ngoài các triệu chứng dấu hiệu của 1 đợt COPD (ho, khó thở, và đờm tăng lên), hệ thống viêm nhiễm cũng gây ra các triệu chứng ngoài phổi ( Bảng 2 ) 6 - 8 yếu tố làm tăng nguy cơ của một đợt nghiêm trọng được liệt kê trong Bảng 3 5 - 7 , 9 - 11

HoKhó thởThở nhanhThở khò khè

Hệ thống Mệt mỏi

SốtTình trạng bất ổn

Thay đổi tình trạng tâm thần

Ít nhất ba đợt trong 12 tháng trước

Chỉ số khối cơ thể của 20 kg mỗi m 2 hoặc ít hơn

Đánh dấu sự gia tăng các triệu chứng hoặc thay đổi trong các dấu hiệu quan trọng

Bệnh đi kèm y tế (đặc biệt là tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, viêm phổi, tiểu đường, suy thận hoặc gan)

Mức độ hoạt động thể chất người nghèo

Hỗ trợ người nghèo xã hội

Cơ bản COPD nặng (FEV 1 / FVC tỷ lệ ít hơn 0,70 và FEV 1 ít hơn 50% của dự báo)

Underutilization của điều trị oxy tại nhà

COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; FEV 1 = buộc phải thở ra khối lượng trong một giây; FVC

Ban đầu đánh giá

Đánh giá ban đầu của bệnh nhân với một đợt COPD nghi ngờ nên bao gồm một lịch sử của đường

cơ sở và các triệu chứng hiện tại, chẳng hạn như hạn chế trong hoạt động của cuộc sống hàng

ngày Nếu có sẵn, chụp X quang ngực trước đây, các phép đo khí máu động mạch, và kết quả đo phế dung có thể giúp thiết lập các chức năng phổi cơ bản và minh họa một trầm trọng hơn điển hình Bởi

vì tăng sự nhầm lẫn là một dấu hiệu của sự thỏa hiệp về đường hô hấp, kiểm tra vật lý nên bao gồm một đánh giá tình trạng tâm thần, cũng như kiểm tra tim và phổi

Đánh giá chẩn đoán giới thiệu của đợt phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của nó ( Bảng

4 ) 5 , 8 , 9 , 12 ,13 oxy xung phải được thực hiện trong tất cả các bệnh nhân Chụp X quang ngực là thích hợp ở những bệnh nhân nhập viện và có thể hướng dẫn điều trị bằng cách tiết lộ các điều kiện comorbid như suy tim sung huyết, viêm phổi và tràn dịch màng phổi Một không khí phòng khí máu động mạch (ABG) đo lường phải được thu được tại thời điểm nhập viện để định lượng hypercarbia

và giảm oxy máu Đo lường của não bộ bài tiết natri niệu peptide và mức độ enzyme nối tiếp tim nên được xem xét ở những bệnh nhân nhập viện vì thiếu máu cục bộ tim và suy tim sung huyết là bệnh đi kèm phổ biến ở bệnh nhân COPD 5 ,12 , 13

BẢNG 4

Đánh giá chẩn đoán bệnh nhân với COPD nghi ngờ trầm trọng hơn

Kiểm tra Tiềm năng chẩn đoán

Thực hiện thường xuyên

Thực hiện nếu nhập viện

Đo khí máu động mạch Hypercarbia

Thiếu oxyToan hô hấpNgực chụp X quang Thay thế các nguồn khó thở

Kiểm tra Tiềm năng chẩn đoán

Tăng bạch cầu

Đa hồng cầu

Tim thiếu máu cục bộTrao đổi chất của bảng điều khiển Rối loạn chất điện

Hypo-hoặc tăng đường huyếtThay đổi cơ sở chuyển hóa axit

Hãy xem xét thực hiện, đặc biệt là nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị trầm trọng hơn thông thường

Brain bài tiết natri niệu peptide đo

CHF = suy tim sung huyết, COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

Thông tin từ tài liệu tham khảo 5 , 8 , 9 , 12 , và 13

Các cuộc diễn tập kiểm tra thể chất, phòng thí nghiệm kiểm tra và đánh giá chức năng tim chưa được chứng minh có lợi trong điều trị đợt cấp COPD 9

Chỉ cho Nằm viện

Khoảng 50% của đợt cấp COPD không được báo cáo với các bác sĩ, cho thấy rằng nhiều đợt kịch phát nhẹ 14 nguy cơ tử vong từ một gia tăng trầm trọng hơn với sự phát triển của toan hô hấp, sự hiện diện đáng kể của các bệnh đi kèm, và sự cần thiết cho thông khí hỗ trợ 5 bệnh nhân với các triệu chứng của suy hô hấp và những người có nguy cơ đau khổ nên được nhận vào bệnh viện để cung cấp truy cập cho các nhân viên chăm sóc quan trọng và thông gió cơ khí Tỷ lệ tử vong bệnh nhân nội trú cho các đợt cấp COPD là 3 đến 4% 9 bệnh nhân nhập đơn vị chăm sóc đặc biệt có nguy cơ

43 để 46% tử vong trong vòng một năm sau khi nhập viện 9

Bệnh nhân Nonambulatory nên nhận được thường xuyên ủng hộ-phylaxis huyết khối tĩnh mạch sâu Bởi vì COPD là một bệnh tiến bộ và thường gây tử vong, các bác sĩ nên xem xét thảo luận và tài liệu mong muốn của bệnh nhân liên quan đến chăm sóc cuối cùng của cuộc sống

Oxy hóa và thông gió

Bổ sung oxy nên được chuẩn độ đến một mức độ bão hòa oxy ít nhất là 90% Thiết bị oxy cao dòng chảy cung cấp oxy đáng tin cậy hơn so với prongs mũi, nhưng ngạnh mũi có thể được dung nạp

tốt Thông gió áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) được chỉ định nếu đầy đủ oxy hóa hoặc thông gió không thể đạt được bằng cách sử dụng một mặt nạ cao-dòng chảy 15 bệnh nhân yêu cầu NIPPV cần được theo dõi liên tục mất bù.

Nếu bệnh nhân có thể không được đầy đủ oxy hóa, biến chứng, chẳng hạn như thuyên tắc phổi hoặc phù nề, nên được xem xét 6 lưu giữ Carbon dioxide là có thể có ở những bệnh nhân vừa và nặng, do

đó, ABG nên được đo 30 để 60 phút sau khi bắt đầu bổ sung oxy

Xâm nhập hệ thống thông gió cơ khí là cần thiết nếu bệnh nhân không thể chịu đựng NIPPV đã xấu

đi thiếu oxy máu, nhiễm toan, rối loạn, hoặc hypercapnia mặc dù NIPPV, hoặc có điều kiện khắc nghiệt comorbid, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết hoặc nhồi máu cơ tim 6 xấu đi hypercarbia và toan suy hô hấp báo trước PH thấp hơn 7,36 và một áp lực động mạch một phần của khí carbon dioxide của hơn 45 mm Hg cho thấy sự cần thiết phải cho thở máy

Điều trị tùy chọn

TÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN NGẮN

Hít thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn bao gồm các chất chủ vận beta (ví dụ, albuterol, levalbuterol [Xopenex]) và chống cholinergics (ví dụ, ipratropium [Atrovent) Những chất này có cải thiện khó thở và khoan dung tập thể dục 6 , 9 Bước đầu tiên trong điều trị một đợt COPD được tăng liều lượng của albuterol giao thông qua đồng hồ đo liều hít hoặc máy phun sương 9 Levalbuterol là đắt hơn so với albuterol, nhưng có lợi ích tương tự và tác dụng phụ 16 Nếu bệnh nhân không được đã dùng ipratropium, nó có thể được thêm vào phác đồ điều trị 5 liều cố định albuterol / ipratropium

(Combivent) có sẵn

CORTICOSTEROID

Các khóa học ngắn corticosteroid hệ thống tăng thời gian trầm trọng hơn sau đó, giảm tỷ lệ thất bại điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện, và cải thiện thiếu oxy và buộc khối lượng thở ra trong một giây (FEV1) 1 , 6 ,7 , 9 , 17 - 20 Quản trị corticosteroid đường uống đầu trong đợt giảm sự cần thiết phải nhập viện 21 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) của bệnh nhân COPD so tám tuần

corticosteroids, hai tuần của các corticosteroid, và giả dược, tham gia trong nhóm điều trị có thất bại điều trị ít hơn so với những trong nhóm điều khiển 17 Điều trị tỷ lệ thất bại tương tự cho các khóa học dài và ngắn của corticosteroid

Phác đồ điều trị liều cao corticosteroid (methylprednisolone Solu-Medrol], 125 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ) và các chế độ, liều lượng thấp (prednisolone, 30 mg mỗi ngày) làm giảm thời gian nằm viện và cải thiện FEV 1 so với giả dược 17 , 19 [ sửa chữa An RCT so sánh uống và tiêm tĩnh mạch prednisolone liều lượng tương đương (60 mg mỗi ngày) cho thấy không có sự khác biệt trong chiều dài của nhập viện và tỷ lệ thất bại điều trị sớm 22

Bởi vì corticosteroid uống sinh học, không tốn kém, và thuận tiện, tiêm corticoid nên được dành cho bệnh nhân nghèo với sự hấp thu đường ruột hoặc các điều kiện comorbid rằng ngăn chặn lượng uống an toàn (ví dụ như, giảm tình trạng tâm thần, nôn mửa) 5 , 6 corticosteroid dạng hít không có vai trò trong quản lý của một đợt cấp tính 8

KHÁNG SINH

Một nửa số bệnh nhân đợt cấp COPD có nồng độ cao của vi khuẩn ở dưới đường hô hấp của

họ 6 , 23nền văn hóa thường cho thấy nhiều đại lý truyền nhiễm, bao gồm Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, và

sinh vật kháng chiến đã khiến một số bác sĩ để điều trị đợt cấp với các đại lý phổ rộng, chẳng hạn như các cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba, macrolide, quinolone Một meta-phân tích cho thấy làm giảm nguy cơ thất bại điều trị với kháng sinh phổ rộng so với các kháng sinh phổ hẹp (tỉ số nguy cơ = 0,51; khoảng tin cậy 95%, 0,34 đến 0,75), nhưng không thay đổi trong tỷ lệ tử

vong 25 Một meta-phân tích cho thấy không có sự khác biệt trong tỷ lệ chữa khỏi lâm sàng khi kháng sinh phổ rộng được quản lý ít nhất là năm ngày so với ít hơn năm ngày 26 có là không có nghiên cứu

so sánh được của các kháng sinh phổ hẹp Quyết định sử dụng thuốc kháng sinh và sự lựa chọn kháng sinh cần được hướng dẫn bởi các triệu chứng của bệnh nhân (ví dụ, sự hiện diện của đờm mủ), sử dụng kháng sinh gần đây, và các mẫu vi sinh vật kháng chiến địa phương 18 , 23 , 25 tế dự phòng, liên tục sử dụng kháng sinh không không cải thiện kết quả ở bệnh nhân COPD 6

XỬ LÝ LỰA CHỌN KHÁC

Methylxanthines nuôi, chẳng hạn như theophylline, không thường xuyên được đề nghị cho điều trị đợt cấp COPD 27 Các thuốc này là kém hiệu quả và có tác dụng nhiều hơn khả năng tác dụng phụ hơn so với thuốc giãn phế quản hít vào

Một số phương pháp điều trị thiếu bằng chứng đầy đủ để sử dụng thường xuyên trong điều trị đợt cấp COPD, bao gồm (acetylcysteine ví dụ như [trước đây là Mucomyst]) mucolytics, oxit nitric, vật

lý trị liệu ngực, antitussives, morphine, nedocromil, bổ leukotriene, phosphodiesterase IV chất ức chế (lớp thuốc không có sẵn ở Hoa Kỳ), và immunomodulators (ví dụ, OM-85 BV, AM3 [không phải là thuốc có sẵn ở Hoa Kỳ) 6 , 7Bảng 5 tóm tắt các tùy chọn điều trị cho các đợt cấp

Bệnh nhân nội trú quản

lý Lợi ích

Nhược điểm / tác dụng phụ phổ biến Tiêu biểu liều

Sử dụng mẫu

vi sinh vật địa phương cho thấy khả năng chống các tác nhân phổ hẹp

Giảm nguy

cơ thất bại điều trị và tử vong so với các đại lý phổ hẹp

Kháng thuốc kháng sinh, tiêu chảy, viêm âm đạo nấm men, các tác dụng phụ

cụ thể để quy định kháng sinh

Amoxicillin / clavulanate: 875 mg hai lần mỗi ngày hoặc 500 mg đường uống ba lần mỗi ngày

Sử dụng mẫu

Levofloxacin (Levaquin): 500 mg mỗi ngày trong 5 ngày

Hãy xem xét nếu đờm mủ hoặc sau khi thất bại điều trị

Sử dụng mẫu

vi sinh vật địa phương cho thấy sức đề

Người ta cho rằng giảm nguy cơ tử vong, nhưng

Kháng thuốc kháng sinh, tiêu chảy, viêm âm đạo

Amoxicillin: 500 mg đường uống ba lần mỗi ngày trong 3-14 ngàyDoxycycline: Kháng sinh phổ

Điều trị

Bệnh nhân ngoại trú quản lý

Bệnh nhân nội trú quản

lý Lợi ích

Nhược điểm / tác dụng phụ phổ biến Tiêu biểu liều

tetracycline)

thuốc kháng sinh gần đây

kháng tối thiểu

để các đại lý

và nếu bệnh nhân không dùng thuốc kháng sinh gần đây

chưa được thử nghiệm trong các thử nghiệm kiểm soát giả dược

nấm men, các tác dụng phụ

cụ thể để quy định kháng sinh

uống 100 mg hai lần mỗi ngày trong 3-14 ngày

đã được dùng một kháng cholinergic, tăng liều

Có thể thêm vào các chất chủ vận beta, nếu bệnh nhân

đã được dùng một kháng cholinergic, tăng liều

Cải thiện khả năng chịu khó thở và tập thể dục

Khô miệng, run, nước tiểu giữ lại

Ipratropium: 500 mcg khí dung mỗi 4 giờ khi cần thiết; cách khác, 2 nhát (18 mcg mỗi làn) MDI mỗi 4 giờ * cần thiết

Beta agonist, diễn

Nhức đầu, buồn nôn, đánh trống ngực, run, ói mửa

Albuterol: 2,5 mg ống thuốc mỗi 1-4 giờ khi cần thiết, hoặc 4 đến 8 nhát (90 mcg mỗi làn) của MDI mỗi 1 đến 4 giờ

là * cần thiếtCorticosteroid Xem xét việc

sử dụng corticosteroid uống ở những bệnh nhân vừa

bị bệnh, đặc biệt là những người có đờm mủ

Sử dụng corticoid đường uống nếu bệnh nhân

có thể chịu đựng, nếu không thích hợp cho điều trị răng miệng, quản lý tĩnh mạch

Giảm nguy

cơ các đợt tiếp theo, tỷ

lệ thất bại điều trị, và thời gian nằm việnCải thiệnFEV1 và giảm oxy máu

Xuất huyết tiêu hóa, ợ nóng, tăng đường huyết, nhiễm trùng, rối loạn tâm thần, bệnh cơ steroid

Uống prednisone:

30-60 mg mỗi ngày một lầntiêm tĩnh mạch methylprednisolone (Solu-Medrol): 60-

125 mg 2-4 lần mỗi ngày

Cơ khí thông gió NA Sử dụng nếu

bệnh nhân không thể chịu đựng NIPPV;

đã xấu đi thiếu oxy máu, nhiễm toan, rối loạn, hoặc hypercapnia mặc dù NIPPV, hoặc

có điều kiện comorbid như nhồi máu cơ

Giảm nguy

cơ tử vong ngắn hạn ở những bệnh nhân bị bệnh nặng

Khát vọng, biến chứng tim mạch, cần thiết cho an thần, viêm phổi

Chuẩn độ chính xác hypercarbia và giảm oxy máu

Điều trị

Bệnh nhân ngoại trú quản lý

Bệnh nhân nội trú quản

lý Lợi ích

Nhược điểm / tác dụng phụ phổ biến Tiêu biểu liều

tim hoặc nhiễm trùng huyết

bệnh nhân có nhiễm toan hô hấp ngày càng xấu đi và giảm oxy máu khi oxy qua mặt

nạ cao-dòng chảy không đầy đủ

Cải thiện toan hô hấp

và giảm tỷ lệ

hô hấp, khó thở, cần đặt nội khí quản,

tử vong, và thời gian nằm viện

Đắt tiền, kém dung nạp một

số bệnh nhân

Chuẩn độ chính xác hypercarbia và giảm oxy máu

những bệnh nhân thiếu oxy (Pao 2 ít hơn

COPD = bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; FEV 1 = buộc phải thở ra khối lượng trong một giây; MDI

= đồng hồ đo liều hít; NA = không áp dụng NIPPV = thông gió áp lực dương không xâm lấn; Pao 2 = áp lực động mạch một phần của oxy.

- Spacer có thể được sử dụng với MDI để cải thiện cung cấp.

Thông tin từ tài liệu tham khảo 5 , 6 , 8 , 9 , 18 , và 25

Chuẩn bị cho xuất viện Bệnh viện

Để hội đủ điều kiện cho xuất viện, một bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ổn định và 1 động mạch

áp lực ổn định hoặc cải thiện một phần oxy hơn 60 mm Hg cho ít nhất 12 giờ Bệnh nhân không nên yêu cầu albuterol thường xuyên hơn mỗi bốn giờ Nếu bệnh nhân ổn định và có thể sử dụng một đồng hồ đo liều hít, không có lợi ích cho sử dụng thuốc giãn phế quản dạng khí dung Giáo dục bệnh nhân 28 có thể cải thiện để đáp ứng với đợt kịch phát trong tương lai 29 , chủ đề được đề xuất bao gồm một tổng quan chung của COPD, các phương pháp điều trị y tế có sẵn, dinh dưỡng, trước chỉ thị, và tư vấn về khi tìm kiếm sự trợ giúp y tế Trong nhà hỗ trợ, chẳng hạn như tập trung không khí oxy, khí dung, dịch vụ y tế và y tá nhà, nên được sắp xếp trước khi thải

Ngăn chặn đợt cấp trong tương lai

Ngừng hút thuốc, tiêm chủng phòng chống cúm và viêm phổi, và phục hồi chức năng phổi đã được hiển thị để cải thiện chức năng và làm giảm các đợt tiếp theo COPD 6 , 7 , 30 oxy liệu pháp dài hạn làm giảm nguy cơ nhập viện và bệnh viện được rút ngắn ở lại trong bệnh nhân bị bệnh nặng

COPD 7 , 31 , 32 chỉ cho thuốc giãn phế quản tác dụng dài dạng hít và các corticosteroid hít cải thiện triệu chứng và giảm nguy cơ bệnh trở nặng ở bệnh nhân COPD ổn định được xem xét ở nơi

khác 5 , 7 , 33 - 38

Kết hợp Beta-Agonist/Steroid trị liệu: Điều đó giúp COPD?

Kết hợp Beta-Agonist/Steroid trị liệu: Điều đó giúp COPD?

Am Fam Physician 2010 Jan 1, 81 (1): 68.

Bối cảnh: hướng dẫn hiện nay khuyên bạn nên kết hợp corticosteroid dạng hít các chất chủ vận beta

tác dụng lâu dài để điều trị bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc rất nặng (giai đoạn III hoặc IV) bệnh nghẽn phổi mãn tính (COPD) Tuy nhiên, có bằng chứng là mâu thuẫn như một sự kết hợp của corticosteroid dạng hít và chất chủ vận beta tác dụng kéo dài là vượt trội so với beta-agonist điều trị một mình

Nghiên cứu: Rodrigo và các đồng nghiệp tiến hành xem xét lại các thử nghiệm đối chứng ngẫu

nhiên (thử nghiệm) của bệnh nhân ổn định đã COPD điều trị bằng corticosteroid dạng hít

(fluticasone [Flovent], budesonide [Rhinocort, hoặc beclomethasone) và chất chủ vận beta tác dụng kéo dài (salmeterol [Serevent hoặc formoterol [Foradil]) Nghiên cứu thích hợp so với điều trị kết hợp đồng vận beta-đơn trị liệu Kết quả chủ yếu gồm từ trung bình đến đợt cấp nặng COPD, tim mạch, hô hấp, hoặc tất cả các nguyên nhân tử vong

Kết quả: Các tác giả đã xem xét 18 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên liên quan đến 12.446 người

tham gia Điều trị kết hợp cải thiện buộc khối lượng thở ra trong một giây và giảm sự phát triển của các đợt cấp COPD trung bình (số cần thiết để điều trị = 31) so với đơn trị liệu chủ vận beta tác dụng lâu dài, nhưng không phải là một giảm đáng kể trong đợt cấp COPD nặng hoặc tỷ lệ tử vong Bệnh nhân sử dụng liệu pháp kết hợp nhiều khả năng để phát triển viêm phổi, Candida miệng, và nhiễm trùng hô hấp do virus (tương đối rủi ro = 1,63, 1,59 và 1,22, tương ứng), nhưng không có sự khác biệt trong tỷ lệ nhồi máu cơ tim đã được quan sát

Kết luận: Sự kết hợp của corticosteroid dạng hít và chất chủ vận beta tác dụng lâu dài làm giảm

đáng kể số lượng của các đợt cấp COPD trung bình (mặc dù số lượng các đợt cấp nặng không giảm), nhưng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ phát Không có cải thiện trong tỷ lệ tử vong đã được

thấy Mặc dù các khuyến nghị hướng dẫn hiện hành, các tác giả khuyên bạn nên điều trị bằng đơn trị liệu chủ vận beta tác dụng lâu dài

HEN

Một số khuyến cáo:

Một số khuyến cáo:

ICS: Kiểm soát hen tốt nhất

ICS+ LABA có hiểu quả và an toàn hơn so với sử dụng đơn độc ICS

IL + ICS là một lựa chọn để kiểm soát hen

Kích thích beta 2 tác dụng kéo dài không được khuyến khích là một đơn trị trong kiểm soát henKhông có sự khác biệt giữa các ICS

Các thuốc kích thích beta 2 đều có có tác dụng phụ là run, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh và các tác dụng phụ này phụ thuộc vào liều sử dụng

Để kiểm soát hen khuyến cáo sử dụng ICS hoặc GCS + LABA

Uống LABA ít tác dụng hơn so với dạng hít

Thuốc kháng Cholinergic tác dụng thướng chậm không được khuyến cáo để giảm nhanh triệu chứng

lít), bất cứ nồng độ PaCO2 nào Theo dõi SpO2 nếu có thể thực hiện được.

1 Beta cường giao cảm:

- Phun khí dung ngay từ sớm, trước khi tiêm TM

- Khí dung Salbutamol: 1ml (= 5 mg) của dung dịch sương mù, hoà loãng trong 3 – 4 ml huyết thanh sinh lý, trong 10 – 15 phút Mỗi giờ tiến hành phun 3 lần lúc ban đầu

- Phối hợp với các thuốc chống Cholinergique như Bromured Ipratropium (Atrovent) để làm điểm tựa cho điều trị bằng khí dung Salbutamol, liều lượng 0,50 mg / 10 phút

- Truyền TM Salbutamol: thường 0,1 – 0,2 mcg/kg/phút lúc hoặc tăng liều gấp đôi mỗi 15 – 20 phút tùy theo tiến triển Với các thể nghiêm trọng, bắt đầu 0,25 – 0,50 mcg/kg/phút và tăng liều về sau nếu cần thiết Tuy nhiên không nên > 2 mcg/kg/phút (8 mg/giờ) cho một bệnh nhân 60kg

Theo dõi ECG là cần thiết để biết tần số tim và phát hiện rối loạn nhịp do điều trị

Chỉ dùng cho các trường hợp điều trị theo quy ước không kết quả Bắt đầu liều thấp

d Thông khí nhân tạo:

Một số dạng nặng ngay từ đầu, hoặc trở nên nặng về sau, mặc dầu đã được điều trị, cần phải thông khí nhân tạo, tuy có khó khăn

Đòi hỏi phải đưa bệnh nhân vào khoa hồi sức cấp cứu để quyết định các hình thức đặt nội khí quản, phương pháp thở máy, mục đích để tránh các biến chứng do áp lực cho phế nang, cũng như biến chứng tim mạch và huyết động lực

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP NẶNG – RẤT NẶNG

Salbutamol TM

1mg/ giờ 2mg/ giờ 4mg/ giờ 8mg/ giờ

Adrenaline TM

1mg/ giờ 2mg/ giờ 3mg/ giờ

Nội khí quản Thở máy

Kết quả Nặng quá mức

THỞ MÁY CHO CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG

1 Thở máy ngay từ đầu: Rất hiếm khi xảy ra.

2 Chỉ định thở máy:

- Điều trị bảo tồn đúng mức nhưng không hiệu quả

- Kiệt quệ cơ hô hấp

3 Nhiều tai biến khi đặt ống nội khí quản.

4 Kỹ thuật:

- Thuốc tiền mê: Midazolam

- Khởi mê: + Ketalar (2 mg/kg)

+ FiO2: bảo đảm PaO2 > 70 mmHg

Mục đích của phương thức: tránh các tai biến do áp lực gây tổn thương phế nang và rối loạn tim

mạch + huyết động lực cho bệnh nhân

Không làm giảm PaCO2, ngược lại PaCO2 có thể tăng > 60mmHg, nhưng có thể chấp nhận được (Hypercapnie permissive) Khi cơn hen đã rút lui bằng điều kiện bảo tồn, chức năng hô hấp sẽ được phục hồi và trạng thái tăng CO2 sẽ được thanh toán xuống mức tối ưu thường có ở bệnh nhân trước khi hen nặng xảy ra

Kết luận:

Cơn hen phế quản cấp nặng rất nghiêm trọng bởi các yếu tố sau đây:

- Tiến triển không lường trứơc được: Trong các thể nguy kịch ngay từ đầu có thể :

+ Tiến triển thuận lợi xảy ra nhanh bằng O2 và khí dung Salbutamol, hoặc sau một thời gian từ

12 – 24 giờ mới đạt hiệu quả

+ Xảy ra ngạt thở cấp và gây tử vong đột ngột

+ Kéo dài thời gian và dễ bị nhiều biến chứng do thông khí nhân tạo (tràn khí phế mạc, bội nhiễm phế quản phổi), nhiễm khuẩn máu, suy kiệt

Vì vậy: Bệnh nhân phải được điều trị tại một môi trừơng chuyên khoa về hồi sức hô hấp

- Tỷ lệ tái phát không hiếm và cũng không lường trước được

Khi có các dấu hiệu báo động, cần được khám và điều trị kịp thời

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG:

4.2 Kháng Sinh :

a-Nguyên tắc điều trị kháng sinh :

+ Cần điều trị sớm trong 8 giờ đầu nhập viện

+ Tránh kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết (viêm phổi nặng cần điều trị kháng sinh phổ rộng và kết kợp kháng sinh )

+ Nhuộm Gram giúp ta nhận diện VPCĐ do VK gram dương hay Gram âm và hướng nhanh đến điều trị

+ Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt trong BN có bệnh căn bản nặng và/hoặc rối loạn miễn dịch + Bắt đầu với đường tiêm, liều đủ cao.Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu + Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X quang, thường 3-5 ngày sau khi hết sốt đối với phế cầu

Thời gian tối thiểu từ 7-12 ngày Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần BN ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài cort : thời gian điều trị > 14 ngày.

+ Sử dụng kháng sinh theo dược động học

+ Kháng sinh phụ thuộc nồng độ như nhóm Aminoglycosids cần quan tâm đến nồng độ đỉnh hay Cmax/MIC ( > 8-10 )

+ Kháng sinh phụ thuộc thời gian như nhóm beta lactam cần quan tâm đến T>MIC ( > 40-50 % ) và cần dùng kháng sinh nhiều lần / ngày để duy trì nồng độ thuốc > MIC

+ Kháng sinh như Qluoroquinolones, ketolides … cần quan tâm đến diện tích dưới đường cong AUC , AUC / MIC

+ Điều trị kháng sinh không thay đổi trong 72 giờ đầu trừ viêm phổi nặng ,lâm sàng diễn tiến xấu hơn hay kết quả vi sinh không phù hợp cần thay đổi

+ Chuyển sang uống : khi cải thiện ho , khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và bệnh nhân uống được.+ Xuất viện : khi ổn định lâm sàng và chuyển sang uống

b-Điều trị ban đầu và điều trị theo kinh nghiệm:

• Những vùng có tỉ lệ S pneumoniae kháng macrolide cao ( >25% ) (MIC ≥ 16 µg/ml) à dùng kháng sinh như trên dành cho BN không có bệnh đồng thời

• BN nội trú không nằm ICU :

• Quinolone hô hấp hoặc beta lactam kết hợp macrolide và phụ thuộc vào BN đã dùng kháng sinh gì trước đó Nên tránh dùng lại kháng sinh mà BNđã dùng trước đó mà không hiệu quả

• BN nội trú ,nằm ICU :

• Beta lactam ± ức chế betalactamase kết hợp azithromycine hay quinolone hô hấp Nếu BN

di ứng PNC à quinolone hô hấp và aztreonam

• Trường hợp đặc biệt :

• Nếu nghi ngờ Pseudomonas o à beta lactam kháng pseudomonas(piperacillin-tazobactam, cefoperazone/sulbactam ,cefepime, imipenem, meropenem ) cộng với ciprofloxacine 400 mg x 3 lần/ngày hay levofloxacine 750 mg/ngày

o Beta lactam trên cộng aminosides và azithromycin

o Beta lactam trên cộng aminosides và quinolone kháng pseudomonas ( BN di ứng PNC à aztreonam )

Nếu nghi ngờ CA-MRSA  thêm vancomycin hay linezolid

c Theo dõi đáp ứng với điều trị:

· Đáp ứng mong đợi của bệnh nhân nhập viện chia làm 3 thời kỳ khác nhau:

+ Thời kỳ 1 :bắt đầu kháng sinh chích thích hợp, kéo dài 24-72 giờ và trong thời gian này bệnh nhân

ổn định lâm sàng dần

+ Thời kỳ 2, bắt đầu vào ngày thứ 3 ở bệnh nhân ổn định lâm sàng được chứng minh bằng cải thiện triệu chứng và các trị số CLS

+ Thời kỳ 3 là thời kỳ hồi phục và biến mất các dấu hiệu bất thường Chậm trễ phục hồi lâm sàng

có thể do yếu tố vật chủ hay do VK.Nói chung bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh đồng thời và độ nặng của bệnh tăng thì hồi phục triệu chứng lâm sàng có thể bị trì hoãn Các yếu tố khác gồm nghiện rượu, tổn thương nhiều thuỳ và nhiễm trùng huyết (NTH ) Bệnh xấu đi thường xảy ra sớm trong ba ngày đầu, cải thiện ban đầu rồi xấu đi ít xảy ra và thường donhiểm trùng ở sâu (mủ màng phổi ) hay bệnh tái phát