Ngô Đức lương phân tích thực trạng sử dụng thuốc và can thiệp của dược sĩ lên kỹ thuật dùng thuốc dạng hít của bệnh nhân hen phế quản Điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh bắc ninh luận văn thạc sĩ d

Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít và hiệu quả can thiệp của Dược sĩ bước đầu trong sử dụng thuốc dạng hít trên bệnh nhân hen phế quản 18 2.2.1.. Đánh giá kỹ thuật sử dụng thu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ ĐỨC LƯƠNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC VÀ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÊN KỸ THUẬT DÙNG THUỐC DẠNG HÍT CỦA BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ ĐỨC LƯƠNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC VÀ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÊN KỸ THUẬT DÙNG THUỐC DẠNG HÍT CỦA BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

8720205

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui

HÀ NỘI 2024

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người hướng dẫn khoa

học của tôi là PGS.TS Đào Thị Vui – Khoa Dược lý - Dược lâm sàng, trường

Đại học Dược Hà Nội, người đã luôn sát sao, tận tình hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình tôi thực hiện, hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô khoa Dược lý – Dược lâm sàng đã hướng dẫn, tạo điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo, cán bộ nhân viên trường Đại học Dược Hà Nội – những người đã dạy bảo và tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn luyện trong suốt những năm học vừa qua

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dược, khoa Khám bệnh tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè tôi, những người luôn sát cánh, động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2024 Học viên

Ngô Đức Lương

LỜI CẢM ƠN 3

DANH MỤC BẢNG BIỂU 8

DANH MỤC CÁC HÌNH 10

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh và điều trị hen phế quản 3

1.1.1 Tổng quan về bệnh hen phế quản 3

1.1.2 Tổng quan về điều trị hen phế quản 7

1.2 Tổng quan về các nhóm thuốc điều trị hen phế quản 10

1.2.1 Nhóm thuốc cắt cơn hen 10

1.2.2 Nhóm thuốc kiểm soát hen 10

1.3 Tổng quan về các thuốc dạng hít điều trị hen phế quản 12

1.3.1 Các thuốc, các dụng cụ hít đang được sử dụng 12

1.3.2 Vai trò của đường đưa thuốc dạng hít 13

1.3.3 Vai trò của sử dụng thuốc dạng hít đúng kỹ thuật trong quản lý hen phế quản hiệu quả 14

1.3.4 Vai trò của Dược sĩ ảnh hưởng đến kĩ thuật sử dụng các thuốc hít 14 1.3.5 Thực trạng sử dụng thuốc dạng hít của một số nước trên thế giới và tại Việt Nam 15

1.4 Vài nét về bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh 17

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.2 Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu 17

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 17

2.1.4 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 18

2.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít và hiệu quả can thiệp của Dược sĩ bước đầu trong sử dụng thuốc dạng hít trên bệnh nhân hen phế quản 18 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2.2 Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu 18

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.4 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 19

2.3 Nội dung nghiên cứu 20

2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân hen phế quản điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh 21

2.3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít và hiệu quả can thiệp của Dược sĩ bước đầu trong sử dụng thuốc dạng hít trên bệnh nhân hen phế quản 22

2.4 Một số chỉ tiêu đánh giá, quy ước trong nghiên cứu 23

2.4.1 Tiêu chí đánh giá lựa chọn sử dụng thuốc điều trị hen phế quản 23

2.4.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít và hiệu quả can thiệp của Dược sĩ bước đầu trong sử dụng thuốc dạng hít trên bệnh nhân hen phế quản 24

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 28

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân hen phế quản điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh 30

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 30

3.1.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc đang dùng điều trị hen phế quản

của bệnh nhân ngoại trú 31

3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít và hiệu quả can thiệp của Dược sĩ trong sử dụng thuốc dạng hít trên bệnh nhân hen phế quản 37

3.2.1 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 37

3.2.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ trên bệnh nhân hen phế quản 41

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Bàn luận về thực trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân hen phế quản điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh 50

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 50

4.1.2 Thực trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân hên phế quản đang điều trị ngoại trú 50

4.2 Bàn luận về kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít và hiệu quả can thiệp của dược sĩ trong sử dụng thuốc dạng hít trên bệnh nhân hen phế quản 52

4.2.1 Phương pháp đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 52

4.2.2 Tỷ lệ sai sót trong kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc hít 53

4.2.3 Hiệu quả can thiệp của dược sĩ trong sử dụng thuốc dạng hít trên bệnh nhân hen phế quản 56

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 59

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60

1 Kết luận 60

2 Kiến nghị 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO 62

PHỤ LỤC 67

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Chronic obstructive pulmonary disease) DPI Bình hít bột khô (Dry Powder Inhaler)

FEV1 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

(Forced expiratory volume during the first second) FVC Dung tích thở mạnh (Forced vital capacity)

GC Glucocorticoid

GINA Chiến lược toàn cầu về quản lý và dự phòng

(Global Initinative for Asthma) GTLT Giá trị lý thuyết

ICS Glucocorticoid dùng theo đường hít (Inhaler corticosteroid) LABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài

(Long-acting beta2-agonists) LAMA Thuốc kháng thụ thể muscarinic tác dụng kéo dài

(Long-acting muscarinic antagonists) MDI Bình xịt định liều (Metered Dose Inhaler)

PEF Lưu lượng đỉnh khí thở ra (The peak expiratory flow)

SABA Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng ngắn

(Short-acting beta2-agonists) SAMA Thuốc kháng thụ thể muscarinic tác dụng ngắn

(Short-acting muscarinic antagonists) WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Orgnization)

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1 1 Các nhóm dược lý, hoạt chất và dụng cụ hít đang được sử dụng 12

Bảng 2 1.Mức độ bệnh và bậc hen dựa trên chỉ số FEV1 23

Bảng 2 2 Lựa chọn thuốc phù hợp với bậc hen 23

Bảng 2 3 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị 24

Bảng 2 4 Phân loại mức độ kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít 27

Bảng 2 5 Quy trình tiến hành trên từng bệnh nhân nghiên cứu 28

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 30

Bảng 3 2 Mức độ nặng của bệnh theo chỉ số đo chức năng hô hấp 31

Bảng 3 3 Danh mục các hoạt chất điều trị hen phế quản 31

Bảng 3 4 Phân loại thuốc theo đơn hoạt chất và kết hợp 33

Bảng 3 5 Phân loại theo nhóm thuốc điều trị 33

Bảng 3 6 Tỉ lệ đường dùng của các nhóm thuốc 34

Bảng 3 7 Tỉ lệ dụng cụ hít MDI và DPI 35

Bảng 3 8 Các phác đồ điều trị hen phế quản 35

Bảng 3 9 Phác đồ điều trị bệnh nhân sử dụng chưa phù hợp 36

Bảng 3 10 Tỷ lệ bệnh nhân sai sót trong từng bước sử dụng Tuburhaler 37

Bảng 3 11 Tỷ lệ bệnh nhân sai sót trong từng bước sử dụng Accuhaler 38

Bảng 3 12 Phân bố bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng DPI 39

Bảng 3 13 Đánh giá mức độ kỹ thuật sử dụng DPI 39

Bảng 3 14 Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng MDI 40

Bảng 3 15 Phân bố bệnh nhân mắc sai sót trong từng bước khi dùng MDI 40

Bảng 3 16 Đánh giá mức độ kỹ thuật sử dụng MDI 41

Bảng 3 17 Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước khi sử dụng Turbuhaler theo từng tháng 42

Bảng 3 18 Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước khi sử dụng Accuhaler theo từng

tháng 43

Bảng 3 19 Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước khi sử dụng MDI theo từng tháng 44

Bảng 3 20 Số lỗi bước chung và bước quan trọng khi dùng DPI 45

Bảng 3 21 Số lỗi bước chung và bước quan trọng khi dùng MDI 46

Bảng 3 22 Đánh giá kỹ thuật sử dụng DPI 47

Bảng 3 23 Đánh giá kỹ thuật sử dụng MDI 48

Bảng 3 24 So sánh triệu chứng lâm sàng qua từng thời điểm 48 Bảng 3 25 Sự thay đổi chỉ số đo chức năng hô hấp sau từng thời điểm điều trị 49

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1 Phác đồ điều trị theo bậc hen phế quản của Bộ Y Tế 8

Hình 1 2 Phác đồ điều trị theo bậc hen phế quản của GINA 2022 9

Hình 2 1 Các bước tiến hành nghiên cứu 20

Hình 2 2 Quy trình thực hiện nghiên cứu 21

Hình 2 3 Sơ đồ quy trình thực hiện 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, hen phế quản là nhóm bệnh thường gặp ở mọi nhóm tuổi trên thế giới cũng như ở Việt Nam Theo tổ chức Y tế Thế giới WHO, ước tính có khoảng 262 triệu người mắc hen phế quản trên toàn cầu và gây ra 455.000 ca tử vong vào năm

2019 [1] Tại Việt Nam, thường gặp ở mọi lứa tuổi và ảnh hưởng đến khoảng 3,9% dân số Việt Nam, tương đương 4 triệu người mắc bệnh và có khoảng 3000 – 4000 ca

tử vong mỗi năm [2] Đây là một vấn đề sức khỏe toàn cầu nghiêm trọng ảnh hưởng đến tất cả các nhóm tuổi, với tỷ lệ tăng cao ở nhiều nước đang phát triển, chi phí điều trị lớn và gia tăng gánh nặng cho người bệnh và cộng đồng Bệnh hen phế quản vẫn

là một gánh nặng cho hệ thống chăm sóc y tế và xã hội và đặc biệt là bệnh hen phế quản cũng gây ra nhiều ca tử vong trên toàn thế giới, trong đó có cả những người trẻ tuổi Xấp xỉ 96% tử vong do hen phế quản là ở các nước thu nhập trung bình và thấp [3]

Điều trị hen phế quản tập trung vào việc kiểm soát các triệu chứng và ngăn ngừa các đợt tái phát Trong phác đồ điều trị hen phế quản, các thuốc dạng hít đóng vai trò hết sức quan trọng, và đem lại nhiều lợi ích như hiệu quả điều trị cao và ít tác dụng toàn thân Các thiết bị hít đã trở thành trụ cột trong việc quản lý hen phế quản ở giai đoạn điều trị duy trì Kỹ thuật sử dụng kém hoặc sai cách sẽ có ảnh hưởng đến việc giảm khả năng cung cấp thuốc và hiệu quả điều trị Thực tế, các nghiên cứu khảo sát thực trạng sử dụng dụng cụ hít của bệnh nhân đều nhận thấy rằng tỷ lệ sai sót trong kỹ thuật sử dụng rất cao [4], [5] và phần lớn các bệnh nhân đều không được hướng dẫn đầy đủ trước khi sử dụng [6], [7] Điều này chứng tỏ kỹ thuật sử dụng dạng hít của bệnh nhân là vấn đề cần được quan tâm và chú trọng

Tại Bệnh viện đa Khoa tỉnh Bắc Ninh, phòng khám hen phế quản được thành lập theo quyết định 114/BVT – KHTH ngày 17 tháng 02 năm 2005 của Giám đốc bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh nhằm quản lý các bệnh nhân hen phế quản ngoại trú theo

hướng dẫn của Bộ Y tế Tuy nhiên trong thời gian qua bệnh viện chưa có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả việc sử dụng thuốc trong chương trình nói chung và bệnh nhân hen phế quản nói riêng Để góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc hợp lý - an toàn - hiệu quả và kinh tế đối với các nhóm thuốc điều trị các bệnh nhân hen phế quản ngoại trú tại bệnh viên đa khoa tỉnh Bắc Ninh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc và can thiệp của Dược sĩ lên kỹ thuật

dùng thuốc dạng hít của bệnh nhân hen phế quản điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với 2 mục tiêu sau:

1- Phân tích thực trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân hen phế quản điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2- Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít và phân tích hiệu quả can thiệp của Dược sĩ bước đầu trong sử dụng thuốc dạng hít trên bệnh nhân hen phế quản

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh và điều trị hen phế quản

1.1.1 Tổng quan về bệnh hen phế quản

1.1.1.1 Định nghĩa

Bệnh hen phế quản (HPQ) được định nghĩa bởi các triệu chứng như thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho, thay đổi theo thời gian bệnh xảy ra, tần suất và cường độ bệnh Những biểu hiện này thường liên quan đến sự hẹp đường thở do co thắt phế quản, sự cản trở bởi đường dẫn khí dày và sự tăng chất nhầy trong đường hô hấp Dòng khí thở ra từ phổi cũng có thể bị ảnh hưởng, gây ra sự khó khăn trong việc thở Mặc dù có những biểu hiện tương tự ở những người không bị bệnh, nhưng chúng thường nặng hơn và khó khăn hơn ở bệnh hen phế quản trước khi được điều trị Bệnh này không đơn nhất, mà có nhiều thể loại khác nhau với tiến trình bệnh đa dạng [8]

1.1.1.2 Dịch tễ và gánh nặng bệnh hen phế quản trên thế giới và Việt Nam

Trên thế giới, hen phế quản là một bệnh mãn tính phổ biến và nghiêm trọng, tạo

áp lực lớn cho bệnh nhân, gia đình và xã hội Theo khảo sát Y tế Thế giới, dựa trên bảng câu hỏi tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), các số liệu đã sưu tầm

về tình trạng sức khỏe của người trưởng thành trong khoảng 18-45 tuổi từ nhiều quốc gia trên thế giới, điển hình như các quốc gia nổi bật với tỷ lệ mắc hen phế quản lâm sàng cao, trong đó có Úc (21,5%), Thụy Điển (20,2%), Anh (18,2%), Hà Lan (15,3%)

và Brazil (13,0%) Tuy nhiên, Hoa Kỳ và Canada đã không nằm trong danh sách này Ngược lại, tỷ lệ mắc thấp nhất được ghi nhận ở Việt Nam (1,0%), Bosnia-Herzegovina (1,4%) và Trung Quốc (1,4%) Sự chênh lệch trong tỷ lệ mắc có thể liên quan đến sự phát triển kinh tế và xã hội của các quốc gia Các nước phát triển hơn thường có tỷ lệ mắc cao hơn, có thể do sự gia tăng đô thị hóa và phương Tây hóa trong lối sống, cùng với tình trạng béo phì và môi trường ô nhiễm tăng cao Những dữ liệu này đánh dấu sự cần thiết của việc tăng cường giám sát và quản lý

bệnh hen phế quản, cùng với việc xem xét tác động của các yếu tố xã hội và môi trường lên tình trạng sức khỏe của con người [9]

Hen phế quản gây ra những ảnh hưởng đáng kể đến kinh tế của các quốc gia Chi phí trực tiếp điều trị hen phế quản được ước tính là gánh nặng đáng kể ở các nước phát triển như Hoa Kỳ, Úc, Anh, Canada và một số nước châu Âu [10-14] Trong đó cơn hen phế quản cấp được cho là nguyên nhân chính làm tăng gánh nặng chi phí điều trị trực tiếp của bệnh hen phế quản [15] Vì vậy, việc kiểm soát hen phế quản tốt sẽ kéo theo chi phí không tăng cao, nâng cao được năng suất lao động, tăng đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Tại Việt Nam, hen phế quản là vấn đề sức khỏe đáng lưu ý ở cả đối tượng trẻ em

và người lớn [16] Theo thống kê năm 2016, tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 5% ở người lớn, 10% ở trẻ em [17]

1.1.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây Hen

Nguyên nhân thường gặp của hen phế quản có thể do nguyên nhân dị ứng hoặc không do dị ứng Các nhóm nguyên nhân này thường đơn độc hoặc kết hợp với nhau

Hen phế quản do dị ứng:

- Trong HPQ do dị ứng, yếu tố cơ địa dị ứng và dị nguyên đóng vai trò quan trọng trong việc xuất hiện cơn hen Có 2 loại là HPQ do dị ứng là:

+ HPQ do dị ứng không nhiễm trùng như: Bụi sinh hoạt, phấn hoa, lông

vũ, biểu bì lông súc vật, thực phẩm, thuốc v.v

+ HPQ do dị ứng nhiễm trùng như: Vi khuẩn (tụ cầu, liên cầu, phế cầu), virut (Arbovirus ), nấm mốc (Asperagillus, Cladosporium)

Hen phế quản không dị ứng:

- Hen phế quản do rối loạn tâm thần

- Hen phế quản do thuốc

- Hen phế quản do di truyền (chiếm 40-60% các trường hợp) Bố hoặc mẹ bị hen thì nguy cơ mắc bệnh hen ở con là 25%, cả bố và mẹ bị hen tỷ lệ mắc hen ở con tăng lên 50%

- Hen phế quản do rối loạn nội tiết, thường ưu tiên đề cập đến hormon sinh dục ở tuổi dậy thì, những giai đoạn phụ nữ có thai

- Hen phế quản do gắng sức Xảy ra 5 - 10 phút sau khi người bệnh bắt đầu luyện tập, cơ chế bệnh sinh chưa được hiểu rõ ràng nhưng có thể liên quan đến sự mất nhiệt hay mất nước trên bề mặt phế quản

- Hen do yếu tố ăn uống và bệnh béo phì

1.1.1.4 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hen phế quản

Một số đặc điểm lâm sàng [8,18]

- Tiền sử gia đình có người mắc hen phế quản và/ hoặc các bệnh dị ứng

- Khẳng định chẩn đoán nếu thấy cơn hen phế quản với các dấu hiệu đặc trưng:

+ Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ

+ Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cứ

người khác cũng nghe được, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, nói từng từ hoặc ngắt quãng Cơn khó thở kéo dài 5 - 15 phút, có khi hàng giờ,

hàng ngày Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với họ và khạc đờm Đờm thường trong, quánh, dính

Một số đặc điểm cận lâm sàng như chỉ số đo chức năng phổi [8,18]

- Khi đo với hô hấp ký:

+ Đo ngoài cơn: kết quả chức năng thông khí phối bình thường

+ Trường hợp đo trong cơn: rối loạn thông khí tắc nghẽn phục hồi hoàn toàn với thuốc giãn phế quản (chỉ số FEV1/FVC ≥ 75% sau hít 400µg salbutamol)

- Sự biến đổi thông khi đo bằng lưu lượng đỉnh kế: Nếu tăng > 15% sau 30 phút hít 400µg salbutamol Nếu biến thiên hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không

dùng thuốc giãn phế quản), hoặc giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức 1.1.1.5 Đánh giá về bệnh hen phế quản

Cần đánh giá các yếu tố nguy cơ ngay lúc chẩn đoán và định kỳ, ít nhất 1 – 2 năm / lần, đặc biệt đối với các bệnh nhân thường có cơn kịch phát Đo FEV1 lúc bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng điều trị kiểm soát để ghi lại chức năng hô hấp tốt nhất, sau

đó định kỳ để liên tục đánh giá nguy cơ Có các triệu chứng hen phế quản không thể kiểm soát là một yếu tố nguy cơ quan trọng của các đợt kịch phát Các yếu tố nguy

cơ đợt kịch phát có thể thay đổi được, kể cả ở bệnh nhân có ít triệu chứng hen phế quản, bao gồm: Thuốc (ICS không được chỉ định, kém tuân thủ ICS, kỹ thuật hít không đúng, sử dụng SABA nhiều); Bệnh đồng mắc như: béo phì, viêm mũi xoang mãn tính, trào ngược dạ dày thực quản, dị ứng thức ăn đã xác định, lo lắng, trầm cảm, mang thai; Phơi nhiễm như hút thuốc, thuốc lá điện tử, tiếp xúc với chất gây dị ứng nếu nhạy cảm, ô nhiễm môi trường hay là các vấn đề kinh tế xã hội quan trọng và cuối cùng là chức năng hô hấp (FEV1 thấp, đặc biệt < 60% dự đoán; độ hồi phục phế quản cao hơn) [8,18]

Đánh giá mức độ hen phế quản [8,18]

- Hen nhẹ: là hen được kiểm soát tốt với điều trị ở bậc 1 hoặc bậc 2

- Hen trung bình: là hen được kiểm soát tốt với điều trị ở bậc 3

- Hen nặng: là hen không được kiểm soát, đòi hỏi điều trị ở bậc 4 hoặc 5 bất chấp điều trị tối ưu với liều cao ICS-LABA hoặc đòi hỏi liều cao ICS-LABA để giữ cho hen được kiểm soát

1.1.2 Tổng quan về điều trị hen phế quản

1.1.2.1 Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc chung của quản lý hen phế quản là giảm nguy cơ và kiểm soát triệu chứng [8,18]

1.1.2.2 Mục tiêu điều trị

- Kiểm soát triệu chứng Giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng hen, bao gồm: Ho Khó thở Khò khè Cảm giác nặng ngực Duy trì chức năng phổi bình thường hoặc gần bình thường

- Duy trì hoạt động hàng ngày, đảm bảo bệnh nhân có thể thực hiện các hoạt động hàng ngày mà không bị hạn chế bởi các triệu chứng hen Tăng cường khả năng tham gia các hoạt động thể chất và thể thao

- Ngăn ngừa đợt kịch phát, giảm số lần nhập viện và điều trị cấp cứu do các đợt kịch phát hen phế quản Ngăn chặn các cơn hen cấp tính nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong

- Giảm tác dụng phụ của điều trị, sử dụng các phương pháp và phác đồ điều trị an toàn, hiệu quả Hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt là thuốc

corticosteroid

- Nâng cao chất lượng cuộc sống, đảm bảo bệnh nhân đạt được trạng thái sức khỏe ổn định, không bị ảnh hưởng bởi bệnh lý trong các hoạt động xã hội và nghề nghiệp Tăng cường sự tuân thủ điều trị và kiến thức của bệnh nhân về quản lý bệnh hen [8]

1.1.2.3 Phác đồ điều trị hen phế quản tại Việt Nam và trên thế giới

- Phác đồ điều trị của Việt Nam [8]

Hình 1 1 Phác đồ điều trị theo bậc hen phế quản của Bộ Y Tế

- Phác đồ điều trị của Thế giới [3]

Hình 1 2 Phác đồ điều trị theo bậc hen phế quản của GINA 2022

1.2 Tổng quan về các nhóm thuốc điều trị hen phế quản

1.2.1 Nhóm thuốc cắt cơn hen

1.2.1.1 Nhóm kích thích beta 2 tác dụng ngắn

- Tác dụng: Ức chế giải phóng kích thích các hoạt chất trung gian, ngăn ngừa thoát mạch, giảm phù nề Khởi phát tác dụng nhanh (3 - 5 phút) khi dùng theo đường khí dung, tiêm Thời gian tác dụng kéo dài 3 – 6 giờ tuỳ loại thuốc Đây là thuốc cắt cơn hen tốt nhất

- Tác dụng phụ: Nhịp tim nhanh, run cơ, đau đầu Liều cao có thể gây tăng đường huyết, hạ kali huyết

- Dạng thuốc như: bình xịt định liều, nang khí dung, ống tiêm

1.2.1.2 Kháng cholinergic tác dụng ngắn

- Tác dụng: Kích thích các thụ thể muscarinic M1 và M3 của acetylcholine giải phóng từ dây thần kinh thực vật trong đường thở Tác dụng giãn phế quản kém hơn SABA và khở phát tác dụng chậm (60 – 90 phút)

- Tác dụng phụ: Ít gặp, gây khô miệng

- Điển hình như Ipratropium bromid ở dạng thuốc: Bình xịt định liều MDI 20 µg/ liều hay nang khí dung 0,5 mg (2ml)

1.2.2 Nhóm thuốc kiểm soát hen

1.2.2.2 Thuốc kích thích beta 2 tác dụng kéo dài phối hợp ICS

- Tác dụng: Khi chỉ dùng liều thấp ICS không đạt được kiểm soát tốt hen, việc bổ sung LABA vào ICS cải thiện triệu chứng, chức năng hô hấp và làm giảm cơn kịch phát ở nhiều bệnh nhân hơn và nhanh hơn so với tăng gấp đôi liều ICS

- Tác dụng phụ: Gây nấm miệng họng, run tay, hồi hộp, có thể loạn nhịp tim, dung kéo dài quá liều có thể làm chậm phát triển chiều cao ở trẻ em

- Dạng phối hợp điển hình như formoterol/budesonide dạng hít

1.2.2.3 Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài

- Tác dụng: Cải thiện đáng kể chức năng của phổi, cải thiện tình trạng sức khỏe và làm giảm các đợt kịch phát

- Tác dụng phụ: Hay gặp là khô miệng, chán ăn

- Dạng thuốc: bình xịt định liều hoặc bình hít dạng bột

1.2.2.4 Thuốc kháng leukotrien

- Tác dụng: Có tác dụng chống viêm và giãn phế quản không mạnh

- Tác dụng phụ: Ít tác dụng phụ

- Dạng thuốc: Viên hoặc cốm

- Kháng thể đơn dòng kháng IgE (anti-IgE)

+ Tác dụng: Điều trị Omalizumab trong hen nặng giúp giảm số đợt kịch phát nặng, cải thiện chất lượng cuộc sống

+ Tác dụng phụ: Phản ứng tại chỗ tiêm, phản vệ hiếm gặp

+ Dạng thuốc: Tiêm

- Kháng IL5 và Kháng IL5R

+ Tác dụng: Giảm bạch cầu ái toan trong máu, giảm số đợt kịch phát nặng + Tác dụng phụ: Đau đầu và phản ứng tại chổ tiêm thường gặp nhưng nhẹ + Dạng thuốc: Tiêm

1.3 Tổng quan về các thuốc dạng hít điều trị hen phế quản

1.3.1 Các thuốc, các dụng cụ hít đang được sử dụng

Các dạng thuốc hít được sử dụng phổ biến trong điều trị hen phế quản và các dụng cụ phân phối thuốc thường dùng bao gồm: máy khí dung, bình xịt định liều (MDI) và bình hít dạng bột khô (DPI) Hoạt chất, và các dụng cụ đưa thuốc theo đường hít đi kèm khá đa dạng Một số hoạt chất, dụng cụ đưa thuốc theo đường hít tương ứng được trình bày trong bảng 1.2 [3,8,18]

Bảng 1 1 Các nhóm dược lý, hoạt chất và dụng cụ hít đang được sử dụng

SAMA

ICS + LABA Salmeterol + Fluticason propionat MDI, DPI, khí dung

Formoterol + Budesonid DPI, khí dung Với dụng cụ DPI thường yêu cầu hít mạnh hơn (≥ 601/phút) và thay đổi kỹ thuật hít (sâu, mạnh) để hiệu quả phân bố của bột tối ưu, tăng lượng thuốc vào đường dẫn khí trung tâm Bệnh nhân phải hít sâu và mạnh để nhận được liều đúng Mức độ phụ thuộc lực hít của các DPI khác nhau Khi sử dụng lưu ý không thở vào DPI do

có thể làm mất thuốc hoặc ẩm bột, các tiểu phân sẽ tích tụ lại và tăng kích thước [20]

Với dụng cụ MDI, cấu tạo bao gồm 1 ống thuốc điều áp với van chia liểu Ống thuốc chứa hoạt chất, khí đẩy, chất hoà tan hoặc chất diện hoạt Với MDI có 1 cơ chế đưa thuốc là dựa vào áp lực đẩy Áp lực đẩy có thể được tạo ra từ lực bấm của bệnh nhân vào dụng cụ hoặc từ lực hít của bệnh nhân [21]

1.3.2 Vai trò của đường đưa thuốc dạng hít

Trong điều trị hen phế quản, thuốc dạng hít được ưu tiên khuyến cáo sử dụng và khác với đường uống hay tiêm tĩnh mạch, sử dụng thuốc hen phế quản dạng hít đạt nồng độ thuốc cao hơn trong đường thở, khởi phát tác dụng nhanh hơn và ít nguy cơ tác dụng phụ toàn thân hơn [3,22,23] Sử dụng thuốc đường hít giúp giãn phế quản nhanh giúp cơ thể nâng cao khả năng bảo vệ chống lại các yếu tố khởi phát đợt cấp

và các tác động khác từ đó đem lại hiệu quả điều trị cao hơn như cải thiện chức năng

phổi, giảm triệu chứng như khó thở, giảm đợt cấp và nâng cao chất lượng cuộc sống [3,24]

1.3.3 Vai trò của sử dụng thuốc dạng hít đúng kỹ thuật trong quản lý hen phế quản hiệu quả

Mục tiêu của thuốc dạng hít là để tối ưu hóa kiểm soát bệnh bằng giảm tần suất đợt cấp, cải thiện chức năng phổi, hạn chế các triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống Cách hít là yếu tố quan trọng nhất với bệnh nhân quyết định lượng thuốc vào cơ thể Phương pháp hít của bệnh nhân có nhiều tác động trong việc giảm thiểu thuốc phân bố ở đường dẫn khí trên và tăng cưởng đưa thuốc vào phổi [25,26] Kỹ thuật dùng bình hít kém có thể dẫn tới việc kiểm soát triệu chứng bệnh kém, tăng nguy cơ đợt cấp và tăng tác dụng phụ toàn thân [27,28] Tuy nhiên, kỹ thuật sử dụng bình hít đúng cần được đào tạo và kiểm tra định kỳ để thuốc được vận chuyển hiệu quả vì kỹ thuật này của bệnh nhân sẽ mất dần theo thời gian kể cả khi đã được đào tạo trước đó [29,30]

1.3.4 Vai trò của Dược sĩ ảnh hưởng đến kĩ thuật sử dụng các thuốc hít

Sự giáo dục và hướng dẫn bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít cũng có liên quan tới kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít tốt hơn ở bệnh nhân Hình thức giáo dục bệnh nhân mặt-đối-mặt (face-to-face) với nhân viên y tế đã được chứng minh làm giảm đáng kể

tỉ lệ bệnh nhân mắc sai sót trong kỹ thuật hít Người bệnh sẽ gặp ít sai sót hơn khi được các nhân viên y tế hướng dẫn so với việc tự đọc, làm theo tờ hướng dẫn sử dụng Nhân viên y tế phải có kiến thức và được tập huấn sử dụng thành thạo các dụng cụ hít thì mới hướng dẫn bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít đúng cách Một vài nghiên cứu ở Việt Nam như nghiên cứu của Nguyễn Tứ Sơn và cộng sự (năm 2018) trên

211 bệnh nhân COPD hay nghiên cứu của Đỗ Thị Thanh Hiền về can thiệp của dược

sĩ nhằm cải thiện kĩ thuật sử dụng các thuốc dạng hít xịt của bệnh nhân COPD cho thấy sau khi có sự can thiệp của dược sĩ, tỉ lệ người mắc sai sót trong từng bước với

từng dụng cụ MDI, DPI đều giảm; đặc biệt là được cải thiện rõ ràng ở các bước quan trọng trong sử dụng dụng cụ hít [52-54]

1.3.5 Thực trạng sử dụng thuốc dạng hít của một số nước trên thế giới và tại Việt Nam

Trên thế giới, giữa các nước và các khu vực khác nhau kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít kém của bệnh nhân hiện khá giao động [31] Với MDI mặc dù thời gian hít không quan trọng nhưng động tác nhấn thuốc và hít phải đồng thời Với DPI, lực hít yêu cầu phải đủ mạnh để đưa phân tử thuốc dạng bột chắc chắn vào phổi Kỹ thuật hít thuốc kém dẫn đến kiểm soát hen phế quản kém, nguy cơ cơn kịch phát tăng lên và tác hại tăng lên Hầu hết bệnh nhân (đến 70-80%) không thể sử dụng ống hít hiệu quả [32] Tại Australia cũng đã chỉ ra tỷ lệ mắc ít nhất 1 lỗi khi bệnh nhân sử dụng bình hít bột khô DPI (Turbuhaler) là 83% [33] Kĩ thuật sử dụng dụng cụ hít kém không thay đổi trong 40 năm qua mặc dù đã có nỗ lực được đầu tư vào giáo dục, đào tạo và phát triển thiết bị hít Tỉ lệ kĩ thuật sử dụng dụng cụ hít kém không thay đôi trong 40 năm qua, với tỉ lệ kỉ thuật sử dụng dụng cụ MDI kém dường như cao hơn rõ ràng so với DPI [34]

Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu năm 2018, Đặng Thị Thanh Huyền cũng chỉ ra tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất một lỗi sai khi sử dụng bình MDI là 88,1% và bình DPI là 72,0% [35] Nghiên cứu này cũng chỉ ra các thao tác thường bị sai khi dùng bình MDI là bước “thở ra hết sức” và “phối hợp động tác tay ấn miệng hít” Trong khi, thao tác thường hay sai nhất đối với bình DPI là “thở ra hết sức" [35] Tại một nghiên cứu khác thì cũng chỉ ra rằng bệnh nhân mắc ít nhất một lỗi kỹ thuật trong sử dụng MDI và DPI lần lượt 85,5% và 79,1% [36]

1.4 Vài nét về bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng I, với quy mô 1.130 giường kế hoạch, 38 khoa, phòng và Trung tâm (8 phòng chức năng,

7 khoa cận lâm sàng, 18 khoa lâm sàng và 05 trung tâm (Trung tâm Ung bướu, Trung tâm Đào tạo – Chỉ đạo tuyến, Trung tâm tim mạch, Trung tâm giám định Y khoa, Trung tâm CC &VC 115) [37] Bệnh viện đã thành lập phòng khám hen thuộc khoa khám bệnh gồm 2 bác sĩ và 2 điều dưỡng trực tiếp khám, làm hồ sơ bệnh án, quản lý và điều trị khoảng 200 - 350 bệnh nhân hen phế quản ngoại trú

Mô hình quản lý khám và cấp phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú như sau:

Bước 1: Bệnh nhân đến phòng khám hen để khám và điều trị

Bước 2: Các bác sĩ, điều dưỡng khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, chẩn đoán bệnh và cấp đơn thuốc cho bệnh nhân

Bước 3: Bệnh nhân đến kho thuốc ngoại trú lĩnh thuốc theo đơn thuốc trên Bước 4: Dược sĩ phát thuốc, kiêm nhiệm hướng dẫn sử dụng thuốc: cách dùng, liều dung, thời gian dùng đặc biệt cách dùng thuốc dạng hít, xịt cho bệnh nhân

Thực tế qua mô hình quản lý và điều trị bệnh nhân hen phế quản ngoại trú trên, chưa có bàn tư vấn dành cho bệnh nhân hen phế quản đặt cạnh phòng cấp phát thuốc ngoại trú, mà hiện tại do người hướng dẫn cấp phát thuốc kiêm nhiệm nên việc sử dụng thuốc nói chung và thuốc dạng hít, xịt có thể chưa được hướng dẫn chu đáo và đầy đủ Do vậy, khi sử dụng còn nhiều bệnh nhân có thể sử dụng chưa đúng trong đó đặc biệt là thuốc dạng hít, xịt Đây là dạng thuốc cần phải sử dụng đúng kỹ thuật mới đạt được hiệu quả tối ưu Nhằm nâng cao kỹ thuật sử dụng

thuốc, nhóm nghiên cứu đã tiến hành thực hiện đề tài này với mong muốn góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả điều trị của bệnh nhân hen phế quản ngoại trú tại bệnh viên Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng: Bệnh án của bệnh nhân hen phế quản được quản lý tại phòng

khám hen phế quản của bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh từ 01/01/2023 đến tháng 30/06/2023

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Được chẩn đoán xác định hen phế quản có trong hồ sơ bệnh án

+ Các bệnh nhân được đo chức năng hô hấp ghi trong hồ sơ bệnh án

+ Đang sử dụng ít nhất một thuốc điều trị hen phế quản

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Độ tuổi < 12 tuổi, do tỉnh Bắc Ninh có Bệnh viện Sản Nhi riêng

2.1.2 Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ 01/08/2023 đến tháng 31/01/2024

- Địa điểm nghiên cứu: Tại phòng khám hen thuộc khoa khám bệnh của bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu c

- Mẫu nghiên cứu

+ Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, thu nhận tất

cả các bệnh án bệnh nhân hen phế quản thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đang điều trị ngoại trú tại phòng khám hen bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

+ Cỡ mẫu: Tất cả các bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định là hen phế quản đang điều trị ngoại trú bằng thuốc tại phòng khám hen của khoa

khám bệnh thỏa mãn đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, có ngày nhập viện từ 01/01/2023 đến 30/06/2023

2.1.4 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

- Công cụ nghiên cứu: Sử dụng phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1)

và phiếu thu thập thông tin các thuốc đang sử dụng trong bệnh án (Phụ lục 2)

- Phương pháp thu thập số liệu: Trong thời gian nghiên cứu, sử dụng công cụ nghiên cứu để ghi chép lại đầy đủ các thông tin phục vụ cho nghiên cứu

2.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít và hiệu quả can thiệp của Dược

sĩ bước đầu trong sử dụng thuốc dạng hít trên bệnh nhân hen phế quản

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng: Chọn những bệnh nhân hen phế quản nằm trong quản lý bệnh

nhân ngoại trú của phòng khám hen phế quản bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh của mục tiêu 1 đáp ứng những tiêu chuẩn sau đây:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp

+ Được chẩn đoán xác định hen phế quản

+ Đến khám ít nhất 1 lần/1 tháng (từ tháng 01/11/2023 đến tháng

31/01/2024)

+ Đang sử dụng ít nhất một thuốc dạng hít điều trị hen phế quản

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Không đồng ý vào tham gia nghiên cứu

+ Độ tuổi < 12 tuổi, do tỉnh Bắc Ninh có Bệnh viện Sản Nhi riêng

2.2.2 Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/11/2023 đến tháng 31/01/2024

- Địa điểm nghiên cứu: Tại phòng khám hen thuộc khoa khám bệnh của bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, có can thiệp

- Mẫu nghiên cứu:

+ Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, thu nhận toàn

bộ bệnh nhân hen phế quản thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, đồng ý tham gia nghiên cứu đang điều trị ngoại trú tại phòng khám hen bệnh viện đa khoa

tỉnh Bắc Ninh

+ Cỡ mẫu: Các bệnh nhân sau khi đến khám tại phòng khám hen phế quản

sẽ đến lĩnh thuốc tại phòng cấp phát ngoại trú Tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được mời đến bàn tư vấn dành cho bệnh nhân hen phế quản đặt cạnh phòng cấp phát thuốc ngoại trú rồi tiến hành thu thập thông tin bệnh nhân liên quan đến các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

- Công cụ nghiên cứu: Sử dụng bảng kiểm thao tác sử dụng dụng cụ hít được xây dựng dựa trên hướng dẫn của Bộ Y Tế (Phụ lục 3,4,5) và tờ hướng dẫn sử dụng

- Phương pháp thu thập số liệu: Trong thời gian nghiên cứu, bệnh nhân tham gia nghiên cứu sẽ được dán nhãn hướng dẫn sử dụng dụng cụ hít (Phụ lục 6,7) rồi được đánh giá bằng bộ bảng kiểm theo trình tự như hình 2.2 dưới đây

Hình 2 1 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3 Nội dung nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trong 6 tháng (từ 01/08/2023 đến 31/01/2024), được trình xin phê duyệt và được thông qua bởi lãnh đạo của bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh được tiến hành tổng quát như hình 2.3 dưới đây

Hình 2 2 Quy trình thực hiện nghiên cứu

2.3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân hen phế quản điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2.3.1.1 Mô tả đặc điểm của bệnh nhân ngoại trú điều trị hen phế quản

- Một số đặc điểm chung của bệnh nhân như:

2.3.1.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị hen phế quản của bệnh nhân ngoại trú

- Danh mục các thuốc điều trị hen phế quản đang được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Phân loại theo dạng thuốc đơn hoạt chất, dạng thuốc kết hợp liều cố định

- Phân loại theo nhóm thuốc điều trị hen

- Đường dùng các thuốc điều trị bệnh

- Tỉ lệ dụng cụ hít MDI và DPI

- Các phác đồ điều trị đang được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Lựa chọn sử dụng thuốc theo mức độ bệnh tại thời điểm ban đầu

2.3.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít và hiệu quả can thiệp của Dược

sĩ bước đầu trong sử dụng thuốc dạng hít trên bệnh nhân hen phế quản

2.3.2.1 Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của bệnh nhân

- Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước kỹ thuật sử dụng của DPI và MDI

- Tỷ lệ bệnh nhân theo số lỗi trong các bước chung và số lỗi trong các bước quan trọng khi sử dụng DPI và MDI

- Đánh giá kỹ thuật sử dụng DPI, MDI

2.3.2.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

- Hiệu quả can thiệp lên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít theo từng thời điểm T0,

2.4 Một số chỉ tiêu đánh giá, quy ước trong nghiên cứu

2.4.1 Tiêu chí đánh giá lựa chọn sử dụng thuốc điều trị hen phế quản

- Dựa vào Quyết định số 5850/QĐ – BYT ngày 24 tháng 12 năm 2021 của

Bộ Y Tế [18] và hướng dẫn điều trị [8], bậc hen và mức độ nặng của bệnh được thể hiện như bảng 2.1 ở dưới đây

Bảng 2 2 Lựa chọn thuốc phù hợp với bậc hen

Bậc 1 - Liều thấp ICS/formoterol khi cần

- Liều thấp ICS khi cần dùng SABA

Bậc 2 - Liều thấp ICS

- ICS liều thấp hoặc LTRA Bậc 3

- Liều thấp ICS/LABA hằng ngày

- Liều trung bình/ cao ICS

- Liều thấp ICS/formoterol vừa duy trì cắt cơn Bậc 4

- Liều trung bình-cao ICS/LABA hàng ngày

- Liều trung bình ICS/formoterol vừa duy trì vừa cắt cơn

- Liều cao ICS + thuốc kiểm soát hen thứ 2 Bậc 5 Liều cao ICS LABA + corticoid uống

2.4.2 Đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít và hiệu quả can thiệp của Dược

sĩ bước đầu trong sử dụng thuốc dạng hít trên bệnh nhân hen phế quản

2.4.2.1 Các chỉ tiêu đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít

- Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước kỹ thuật sử dụng của DPI và MDI

- Tỷ lệ bệnh nhân theo số lỗi trong các bước chung và số lỗi trong các bước quan trọng khi sử dụng DPI và MDI

- Phân loại kỹ thuật sử dụng DPI và MDI

2.4.2.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

- Hiệu quả can thiệp lên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít theo từng thời điểm + Tỷ lệ bệnh nhân sai từng bước kỹ thuật sử dụng của DPI và MDI tại các thời điểm T0, T1, T3

+ Số lỗi trong các bước chung và trong các bước quan trọng khi dùng DPI, MDI tại các thời điểm T0, T1, T3

+ Phân loại kỹ thuật sử dụng DPI và MDI tại các thời điểm T0, T1, T3

- Hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản

Trong phạm vi của đề tài chúng tôi lấy cải thiện triệu chứng lâm sàng và chỉ số xét nghiệm đo chức năng hô hấp (FEV1) để đánh giá hiệu quả điều trị vì đây là chỉ

số quan trọng để đánh giá mức độ tắc nghẽn và tiên lượng mức độ nặng, nhẹ của bệnh nhân hen phế quản Dựa vào Quyết định số 5850/QĐ – BYT ngày 24 tháng

12 năm 2021 của Bộ Y Tế [18], tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị được trình bày ở bảng 2.3 như sau:

Bảng 2 3 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

2.4.2.3 Cách xây dựng bảng kiểm, tiêu chuẩn đánh giá kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít và hiệu quả can thiệp của Dược sĩ trong sử dụng thuốc dạng hít trên bệnh nhân hen phế quản

Dưới đây là sơ đồ tổng quá về quy trình thực hiện

Hình 2 3 Sơ đồ quy trình thực hiện

- Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật sử dụng thuốc hít

+ Xác định các thuốc dạng hít được kê đơn cho bệnh nhân hen trong

chương trình bao gồm bình xịt định liều (MDI- gồm các biệt dược Ventolin hoặc Buto-asthma hoặc Seretide) và ống hít bột khô (DPI- biệt dược Symbicort hoặc …)

+ Xây dựng bảng kiểm các bước sử dụng cho 2 dụng cụ MDI và DPI dựa trên việc tham khảo các thông tin trong tài liệu tham khảo (các hướng dẫn điều trị,

GINA, tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm, các nghiên cứu về sai sót trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít Xây dựng 2 bảng kiểm ứng với 2 dụng cụ bệnh nhân sử dụng Xác định các bước chung và bước quan trọng trong bảng kiểm

+ Xin ý kiến của các bác sĩ khám trực tiếp tại phòng khám của chương trình về bộ bảng kiểm các bước sử dụng, các bước chung và bước quan trọng của từng dụng cụ đã xây dựng

- Xây dựng quy trình đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ

+ Thống nhất cách đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít: xem các video

có thao tác kỹ thuật sử dụng dụng cụ, đánh giá độc lập theo các bảng kiểm đã xây dựng Kết quả được tổng hợp và so sánh để từ đó thống nhất cách đánh giá trên từng động tác

+ Thực hiện thử nghiệm 1 tuần trên bệnh nhân thực tế, cùng quan sát bệnh nhân thao tác và đánh giá độc lập theo bảng kiểm, thống nhất kết quả và cách đánh giá trên từng bệnh nhân thực tế

- Xây dựng mức độ kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

+ Kỹ thuật “đạt” là thực hiện đúng tất cả các bước quan trọng có thể có hoặc không thực hiện đầy đủ các bước như bảng kiểm Trong đó, bao gồm kỹ thuật tối ưu và kỹ thuật vừa đủ

+ Kỹ thuật “chưa đạt” là thực hiện sai ít nhất một bước quan trọng hoặc trả lời không biết cách sử dụng Trong đó, bao gồm kỹ thuật kém và không biết cách

sử dụng

Phân loại mức độ kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít được thể hiện như ở bảng 2.4 dưới đây

Bảng 2 4 Phân loại mức độ kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

Đạt

Tối ưu Thực hiện đúng tất cả các bước

Vừa đủ Thực hiện đúng tất cả các bước

nhưng chưa đầy đủ bước

Thực hiện sai ít nhất 1 bước quan trọng

Không biết cách sử dụng Không biết dùng

- Tiến hành đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít:

+ Việc đánh giá kỹ thuật được tiến hành trên những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ mời đến bản tư vấn dành cho bệnh nhân hen

+ Bệnh nhân được yêu cầu thao tác lại kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trên

mô hình tương ứng với thuốc bệnh nhân được kê đơn trong lần khám này Dược sĩ không giải thích gì trong quá trình bệnh nhân thao tác Dược sĩ đánh giá các bước thao tác của bệnh nhân bằng bảng kiểm đã xây dựng

- Can thiệp của Dược sĩ trong sử dụng thuốc dạng hít

+ Quy trình can thiệp trên kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

Nếu bệnh nhân thao tác đúng tất cả các bước: thông báo cho bệnh nhân biết mình đã hoàn thành đúng trong việc sử dụng thuốc và yêu cầu tiếp tục duy trì Nếu bệnh nhân có lỗi sai trong kỹ thuật sử dụng dụng cụ:

Chỉ cho bệnh nhân biết bệnh nhân đã đúng những bước nào, sai những bước nào, tại sao lại sai, sai như vậy ảnh hưởng gì tới hiệu quả dùng thuốc và hiệu quả điều trị

Sửa lại những bước sai cho bệnh nhân: Dược sĩ nói và thao tác cho bệnh nhân xem kỹ thuật đúng Sau đó yêu cầu bệnh nhân làm lại cho tới khi thực hiện đúng tất

cả các bước

Với bệnh nhân có ít nhất 1 lỗi quan trọng, ngoài việc tư vấn như trên, có tóm tắt, dán nhãn (Phụ lục 5,6) các bước quan trọng lên vỏ hộp thuốc của bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân đọc kĩ trước khi sử dụng tại nhà

Trao đổi với bệnh nhân về các vấn đề khác liên quan đến kỹ thuật sử dụng dụng cụ (nếu bệnh nhân yêu cầu)

+ Quy trình tiến hành trên từng bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 2 5 Quy trình tiến hành trên từng bệnh nhân nghiên cứu

T0: Ban đầu

- Lựa chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu và thu thập thông tin cơ bản

- Đánh giá kỹ thuật dùng thuốc hít

- Thực hiện can thiệp kỹ thuật sử dụng dụng cụ theo quy trình can thiệp

T1: 1 tháng so vs T0 - Trong vòng 1 tháng tiếp theo so với T0,đánh giá kỹ

thuật dùng thuốc hít lần gần nhất so với ban đầu

T3: 3 tháng so vs T0 - Đánh giá kỹ thuật dùng thuốc hít

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu được nhập vào Excel và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 27

- Thống kê mô tả được sử dụng để biểu diễn các biến Các biến liên tục có phân

phối chuẩn biểu diễn theo giá trị trung bình ± SD Sử dụng test kiểm định

McNemar để để kiểm tra sự khác biệt về tỷ lệ của các kết quả phân loại nhị phân

trong các nhóm ghép cặp Các biến phân hạng biểu diễn theo tỉ lệ phần trăm Các

kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

- Mọi thông tin và số liệu nghiên cứu được bảo mật hoàn toàn theo quy định

- Các kết quả nghiên cứu chỉ dùng để phục vụ cho việc nâng cao chất lượng điều trị hen phế quản tại bệnh viện

- Nội dung nghiên cứu được sự đồng ý của lãnh đạo bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân hen phế quản điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

- Một số đặc điểm chung của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân