Đột quỵ- Lâm sàng và chữa trị docx

Định Nghĩa Đột Quỵ Đột quỵ stroke hay Tai biến mạch máu não  Đột quỵ stroke hay Tai biến mạch máu não Cerebrovascular Accident: Khởi hát đột ột á thiế ót thầ ki h  Khởi phát đột ngột

ThS BS Nguyễn Bá Thắng Bài giảng cho SV Y ĐK và YHCT

13:42

Mục tiêu học tập

 Nhận biết và chẩn đoán lâm sàng đột quỵ

 Nhận biết và chẩn đoán lâm sàng đột quỵ

 Phân biệt nhồi máu não, xuất huyết não với xuất

 Nắm phương pháp tiếp cận cấp cứu một trường

 Nắm phương pháp tiếp cận cấp cứu một trường

Tiếp cận đột quỵ

 Có phải là đột quỵ hay không?

 Có phải là đột quỵ hay không?

 Chú ý các tình huống giống đột quỵ.

Định Nghĩa Đột Quỵ

 Đột quỵ (stroke) hay Tai biến mạch máu não

 Đột quỵ (stroke) hay Tai biến mạch máu não (Cerebrovascular Accident):

Khởi hát đột ột á thiế ót thầ ki h

 Khởi phát đột ngột các thiếu sót thần kinh

 Tồn tại kéo dài ít nhất 24 giờ, hoặc tử vong trước

24 giờ

 Phản ánh tổn thương cục bộ của hệ thần kinh

trung ương (hơn là tổn thương toàn thể)

 Hậu quả của các rối loạn hệ thống tuần hoàn

não một cách tự phát (không phải do chấn ộ ự p ( g p

thương).

(Theo tổ chức y tế thế giới)

Khiếm khuyết thần kinh đột ngột

(Biểu hiện lâm sàng)

Triệu chứng đột ngột xảy ra trên người đang sinh

Triệu chứng đột ngột xảy ra trên người đang sinh hoạt, làm việc bình thường

Đột ngột tê hoặc yếu liệt một bên

13:42

xẩm, choáng váng

Đột Quỵ: Tổn thương não bộ ột Quỵ ổ t ươ g ão bộTê ất

Yếu/liệt

nửa

Tê, mất cảm giác

manh, mù

ấ Mất

ngôn

ngữ

Mất ngôn ngữ

Thất điều Hôn mê

ĐQ: tổn thương mạch máu não

Lấp mạch não Huyết khối XVĐM

13:42

Chảy máu trong nhu mô não Chảy máu khoang dưới nhện

Hai loại Đột Quỵ

ế

 Cơn thoáng thiếu máu não: chưa phải là ĐQ thực sự

ế

 Thiếu máu não thực sự - Nhồi máu não ự ự

 Xuất huyết trong sọ (20-30%):

 Xuất huyết trong não (15 25%)

 Xuất huyết trong não (15-25%)

 Xuất huyết khoang dưới nhện (5-10%)

Cơn thoáng thiếu máu não

 Đột ngột khiếm khuyết thần kinh

ồ

 Hồi phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ không

để lại di chứng

 Định nghĩa mới đề xuất

 Đột ngột khiếm khuyết thần kinh

 Hồi phục hoàn toàn trong vòng 60 phút

 Không tổn thương phù hợp trên MRI

 Cần thiết phân biệt triệt để không? (cơ chế, NN, xử trí))

13:42

Chẩn đoán đột quỵ thế nào?

Các trạng thái giống đột quỵ cấp

(chẩn đoán phân biệt)

13:42

Tiếp cận đột quỵ

 Có phải là đột quỵ hay không?

 Có phải là đột quỵ hay không?

 Chú ý các tình huống giống đột quỵ.

Phân biệt XHN/NMN với XHDN

Nhồi máu / Xuất huyết não Xuất huyết dưới nhện

 Đều khởi phát triệu chứng đột

ngột:gộ  Đều khởi phát triệu chứng đột ngột

 Có dấu định vị

 Liệt/yếu nửa người, méo miệng

 Mất cảm giác nửa người

 Giảm tưới máu sau chỗ vỡ

 Huyết khối tại phình mạch

 Kèm XH trong nhu mô

 Yếu nửa người muộn

 Có thể lơ mơ, mê

 Nhức đầu, ói là triệu chứng

thiếu máu não sớm hoặc

 Phát hiện tốt tổn thương MNM rất sớm, NMN nhỏ và

NM thân não; phân biệt rõ

h t ổi tổ th

nhỏ, hoặc ở thân não

nhưng cần cản quang iode

hơn tuổi tổn thương

 Khảo sát được MM não – có hoặc không tiêm thuốc không iode

CT scan não

Máu chảy t

Vùng

nhồi máu

(NMN)

trong khoang dưới nhện (XHDN) ( )

13:42

(XHDN)

NMN trên CT

 Dấu tăng quang ĐMNG Dot sign (mũi tên đen)

 Dấu tăng quang ĐMNG Dot sign (mũi tên đen)

Dấu hiệu NMN sớm

Đầu nhân đuôi

Nhân đậu

Đồi thị

13:42

Bao trong

Dấu hiệu NMN sớm

ấ

 Dấu ruban thùy Mờ khe sylvius

MRI não

MRI kh ế h tá thấ NMN ớ

 MRI khuếch tán thấy NMN sớm

13:42

MRI T2W GRE thấy vi XH

Nguy cơ - Nguyên nhân –

ế

Cơ chế sinh bệnh

13:42

Các yếu tố nguy cơ của ĐQ

 Đái tháo đường

 Rối loạn lipid máu

Các động mạch nuôi não

13:42

Tưới máu Tưới máu não

Cấp máu bàng hệ cho não

Đ iá Willi

Đa giác Willis

13:42

Sinh lý tưới máu não

 Lưu lượng máu não bình thường 55mL/100g ợ g g g não/ phút.

 Cơ chế tự điều hòa: lưu lượng máu não không

 Cơ chế tự điều hòa: lưu lượng máu não không thay đổi dù HA dao động, với điều kiện HATB trong khoảng 60-150 mmHg

trong khoảng 60 150 mmHg.

HATB = 2/3 HATTr + 1/3 HATT.

NMN và vùng tranh tối tranh sáng g g

 Lưu lượng máu não bình thường

50 l/100 ã / hút

50 ml/100g não/phút

 Lưu lượng = 0: mô não chết trong vòng 4 – 10p

 Lưu lượng 0 8: hoại tử tế bào (nhồi máu não)

 Lưu lượng 0-8: hoại tử tế bào (nhồi máu não)

 Lưu lượng 8-12: tế bào não ngừng hoạt động điện

 Lưu lượng 12 – 20: rối loạn chức năng tế bào

 Lưu lượng 12 20: rối loạn chức năng tế bào

# Tranh tối tranh sáng

 <16-18 ml: gây nhồi máu não trong vòng một giờ

 18 – <20ml: thiếu máu cục bộ mà không gây nhồi máu trừ khi kéo dài nhiều giờ tới vài ngày

 Lưu lượng 20-50: thiếu máu còn bù (tăng bắt giữ

 Lưu lượng 20 50: thiếu máu còn bù (tăng bắt giữ, tăng chuyển hóa oxy)

13:42

NMN và vùng tranh tối tranh sáng g g

Nguyên nhân Nhồi Máu Não g y

Bệnh mạch máu lớn Thuyên tắc từ tim

Rung nhĩ-Huyết khối XMĐM

Tắc mạch

Rung nhĩNhồi máu cơ timBệnh cơ tim

Đa hồng cầuTăng bạch cầuTrạng thái tăng đông

13:42

Hình thành xơ vữa động mạch

Tổn thương nội mạc

Tác động của

Tạo huyết khối XVĐM

13:42

Các vị trí thường gặp XVĐM ị g gặp

(Chỗ xuất phát, chỗ chia đôi động mạch)

Nguyên nhân Nhồi Máu Não g y

Bệnh mạch máu lớn Thuyên tắc từ tim

Rung nhĩ-Huyết khối XMĐM

Tắc mạch

Rung nhĩNhồi máu cơ timBệnh cơ tim

Đa hồng cầuTăng bạch cầuTrạng thái tăng đông

13:42

Lấp mạch từ tim

Các bệnh tim gây lấp mạch não

 Hội chứng suy nút xoang

 Huyết khối nhĩ trái

 Huyết khối tiểu nhĩ trái

 Suy tim sung huyết

 Bệnh cơ tim giãn nở

13:42

Nguyên nhân Nhồi Máu Não g y

Bệnh mạch máu lớn Thuyên tắc từ tim

Rung nhĩ-Huyết khối XMĐM

Tắc mạch

Rung nhĩNhồi máu cơ timBệnh cơ tim

Đa hồng cầuTăng bạch cầuTrạng thái tăng đông

Nhồi máu lỗ khuyết

13:42

Nhồi máu não lỗ khuyết

 Xảy ra ở các động mạch xuyên, sâu

 Vị trí thường ở nhân nền, bao trong, đồi thị, cầu não

 Đặc biệt liên quan đến tăng huyết áp

 Đặc biệt liên quan đến tăng huyết áp

ở chỗ xuất phát các ĐM xuyên

bào cơ trơn thành mạch, thoát mạch protein huyết

tương

trú, có thể tạo huyết khối làm tắc mạch

Nguyên nhân Nhồi Máu Não g y

Bệnh mạch máu lớn Thuyên tắc từ tim

Rung nhĩ-Huyết khối XMĐM

Tắc mạch

Rung nhĩNhồi máu cơ timBệnh cơ tim

Đa hồng cầuTăng bạch cầuTrạng thái tăng đông

13:42

Nguyên nhân xuất huyết não

 Tăng huyết áp

 Tăng huyết áp

 Huyết áp cao = áp lực máu chảy

trong mạch máu cao  lâu ngày làm

trong mạch máu cao  lâu ngày làm rạn nứt, tổn thương thành mạch 

 Không điển hình: xuất huyết não thùy

 Không điển hình: xuất huyết não thùy

Xuất huyết khoang dưới nhện

chưa vào não

 Mạch máu vỡ là đoạn lớn nên áp lực

máu rất cao máu chảy ồ ạt rất nguy

máu rất cao, máu chảy ồ ạt, rất nguy

Xuất huyết dưới nhện y

 Nguyên nhân:

 Nguyên nhân:

 Vỡ phình mạch vùng nền não, chiếm 80%

Hình ảnh xuất huyết dưới nhện

Các vị trí thường gặp phình mạch

 Chỗ chia đôi các động mạch ở nền não

 Chỗ chia đôi các động mạch ở nền não

13:42

Tiếp cận đột quỵ

 Có phải là đột quỵ hay không?

 Có phải là đột quỵ hay không?

 Chú ý các tình huống giống đột quỵ.

Time is brain!!!

13:42

Nhồi máu não và vùng tranh tối tranh sáng

Sinh lý tưới máu não ý

 Lưu lượng máu não bình thường

 Lưu lượng máu não bình thường

50 ml/100g não/phút

 Lưu lượng = 0: mô não chết trong vòng 4 – 10p

 Lưu lượng = 0: mô não chết trong vòng 4 – 10p

 Lưu lượng 0-8: hoại tử tế bào (nhồi máu não

 Lưu lượng 8-12: tế bào não ngừng hoạt động điện

 Lưu lượng 8 12: tế bào não ngừng hoạt động điện

 Lưu lượng 12 – 20: rối loạn chức năng tế bào

# Tranh tối tranh sángg

 <16-18 ml: gây nhồi máu não trong vòng một giờ

 18 – <20ml: thiếu máu cục bộ mà không gây nhồi máu trừ khi kéo dài nhiều giờ tới vài ngày

 Lưu lượng 20-50: thiếu máu còn bù (tăng bắt giữ, tăng chuyển hóa oxy)

Điề t ị đột ấ Điều trị đột quỵ cấp

○ Tái thông mạch máu cho TMN

○ Tái thông mạch máu cho TMN

○ Phẫu thuật cho NMN / XHN

○ Can thiệp túi phình XHDN (mổ / nội mạch

○ Can thiệp túi phình XHDN (mổ / nội mạch

 Điều trị chung

 Phục hồi chức năng, tái hòa nhập cộng đồng

 Tìm nguyên nhân và dự phòng tái phát g y g

13:42

Xử trí đột quỵ cấp ngoài BV

 Người thân:

ế

méo miệng, yếu tay chân, nói/nghe khó, xảy ra đột ngột gộ

dùng thuốc dù HA cao

 Đội cấp cứu ngoại viện

 Đội cấp cứu ngoại viện

○ Cơ sở gần nhất, hoặc

○ Cơ sở đã biết có thể điều trị đặc hiệu đột quỵ - tốt nhất

○ Cơ sở đã biết có thể điều trị đặc hiệu đột quỵ - tốt nhất

Xử trí tại Khoa Cấp Cứu

 Nhận biết đột quỵ

 Phân loại bệnh

 Đảm bảo các chức năng sinh tồn

 Nhận biết nhóm BN có thể can thiệp tái thông

 ĐQ tới trong vòng 3 giờ, 4,5 giờ, 6 giờ, 9 giờ

 Cho chụp CT scan khẩn

 Báo ngay cho ĐV đột quỵ để phối hợp điều trị cấp

13:42

Điều trị đặc hiệu

Tái hô Th ố iê h ế

ồ • Tái thông: Thuốc tiêu huyết

khối TM, ĐM, dụng cụ cơ học

• Phẫu thuật giải ép

Nhồi máu

não Phẫu thuật giải ép

ấ ế • Phẫu thuật lấy máu tụ, giải ép

Xuất huyết

não

ấ ế • Can thiệp nội mạch nút túi

Tái thông mạch cho NMN

 Nhồi máu não:

 Nhồi máu não:

 Thuốc tiêu sợi huyết rt-PA: tái lập tuần hoàn, chỉ dùng trong vòng 3h từ khi khởi bệnh (mở

chỉ dùng trong vòng 3h từ khi khởi bệnh (mở rộng: tới 4,5h)

 Can thiệp nội động mạch: khi thấy được một động mạch tắc ở vị trí can thiệp được

Dù h ố iê h ế khối đ ờ độ h ử

○ Dùng thuốc tiêu huyết khối đường động mạch: cửa

sổ điều trị từ 3 – 6 giờ sau khởi phát

○ Dùng dụng cụ cơ học làm thông mạch máu: cửa sổ điều trị 3 – 9 giờ sau khởi phát

13:42

Tiêu huyết khối TM (IV tPA)

 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân 18-80 tuổi

 Đột quỵ thiếu máu não cục bộ trên lều

 Thời điểm khởi phát phải được xác định rõ

 Từ lúc khởi phát đến lúc dùng thuốc không quá 3 giờ

 Không có triệu chứng nặng: không liệt vận nhãn kéo dài

 Không có triệu chứng nặng: không liệt vận nhãn kéo dài, không hôn mê

 Triệu chứng thần kinh phải tồn tại tới thời điểm dùng

thuốc

 Huyết áp ≤ 185/110 cho tới lúc dùng thuốc THK

 Đường huyết >50mg%, <400 mg/dl cho tới lúc dùng thuốc

Tiêu huyết khối TM (IV tPA)

 Tiêu chuẩn loại trừ

 Tiêu chuẩn loại trừ

 Nếu từng có: xuất huyết dưới nhện, xuất huyết não, dịdạng mạch máu não, u não, xuất huyết võng mạc

 Nếu trong vòng 1 tuần: chọc dò DNT, chích ĐM nơi không

ép được

 Nếu đang có hoặc gần đây có: suy tim mất bù, loạn nhịp

ác tính, hen PQ nặng, thai kỳ, dễ chảy máu, nhồi máu cơtim mới đang dùng kháng đông với INR >1 7 đang dùngheparin đủ liều

 Triệu chứng lâm sàng thần kinh cải thiện nhanh

13:42

Khuyến cáo AHA/ASA 2009

Cho rtPA mở rộng 3-4,5 giờ

ể ề

 Với bệnh nhân có thể điều trị trong

3-4,5h sau khởi phát: nên dùng rtPA

(Nhóm I, chứng cớ B)

 Tiêu chuẩn tương tự đtrị trong 3 giờ trừ

 Tiêu chuẩn tương tự đtrị trong 3 giờ, trừ

 Lớn hơn 80 tuổi, hoặc

Hiệu quả và độ an toàn

ố

 Giảm tử vong và sống lệ thuộc: 57,7%

so với nhóm giả dược là 71,6%; OR

0,55

 Xuất huyết não có triệu chứng tăng 10%

 Xuất huyết não có triệu chứng tăng 10%

so với 3% trong nhóm giả dược

 Không tăng tử vong có ý nghĩa: OR 0,95

 Xuất huyết nội sọ có triệu chứng: OR

2,62

Tái thông bằng dụng cụ cơ học

Cục máu tắc Cục máu tắc

Phẫu thuật NMN

 Với NMN ác tính ĐM não giữa g

 Xem xét phẫu thuật mở sọ giải áp sớm (gồm mổ lấn bản sọ và rạch màng cứng):

○ Khởi phát <5 giờ với giảm đậm độ >50% vùng tưới máu động mạch não giữa ộ g ạ g

○ Khởi phát <48 giờ, giảm đậm độ toàn bộ vùng tưới máu ĐM não giữa

○ Lệch đường giữa >7,5mm

○ Lệch đường giữa >4mm với ý thức ngủ gà, lơ mơ

 Với đột quỵ tiểu não

 Điều trị thích hợp là giải áp hố sau và cắt bỏ TN

 Điều trị thích hợp là giải áp hố sau và cắt bỏ TN

13:42

NNM ác tính PT giải áp

Phẫu thuật giải áp cho NMN

13:42

○ XH não thùy kích thước trung bình hoặc lớn, và

○ Bề mặt khối máu tụ cách vỏ não <1cm, và

○ Bệnh nhân trẻ, diễn tiến lâm sàng đang xấu đig g

Bệ h hâ ê ó điể GCS 4 t ừ ất h ết tiể ã

○ Bệnh nhân mê có điểm GCS < 4, trừ xuất huyết tiểu não

Phẫu thuật XHN (tt)

 Phẫu thuật xuất huyết tiểu não (AHA

 Phẫu thuật xuất huyết tiểu não (AHA

2010)

 Phẫu thuật hiệu quả cao phục hồi chức năng

 Phẫu thuật hiệu quả cao, phục hồi chức năng tốt

○ XHTN chèn ép thân não, tắc DNT  tử vong cao p , g

○ Phẫu thuật lấy máu tụ, giải ép, +/- dẫn lưu não thất

 cứu sống

CN tiể ã đ bù t ừ tốt  h hồi tốt

○ CN tiểu não được bù trừ tốt  phục hồi tốt

 Chỉ định:

○ Triệu chứng thần kinh xấu đi và/hoặc

○ Triệu chứng thần kinh xấu đi, và/hoặc

○ Có dấu chèn ép thân não, và/hoặc

○ Giãn não thất

13:42

Điều trị chuyên biệt XHDN

 Xuất huyết dưới nhện:

 Xuất huyết dưới nhện:

 Phải chụp mạch máu não tìm túi phình

mạch máu

 Lưu ý đặc biệt phải nghỉ tĩnh hoàn toàn, an thần, giảm đau mạnh

 Can thiệp

○ Phẫu thuật kẹp túi phình

○ Can thiệp nội mạch thả coil làm thuyên tắc túi

○ Can thiệp nội mạch thả coil làm thuyên tắc túi phình

13:42

XH dưới nhện: điều trị túi phình ĐM

 Phẫu thuật kẹp

túi phình

 Can thiệp nội

 Can thiệp nội

mạch làm tắc túi

phình

Can thiệp nội mạch bít túi phình

13:42

Can thiệp nội mạch

Tiếp cận đột quỵ

 Có phải là đột quỵ hay không?

 Có phải là đột quỵ hay không?

 Chú ý các tình huống giống đột quỵ.

Điều trị chung ị g

 Đảm bảo thông khí, thở Oxy nếu cần g , y

 Nghỉ ngơi yên tĩnh

 Nằm tuyệt đối với xuất huyết dưới nhện

 Nằm tuyệt đối với xuất huyết dưới nhện

 Xuất huyết não: nằm đầu cao 300 nếu huyết động ổn không có chống chỉ định nào khác

 Nhồi máu não:

 Nằm đầu ngang trong 12 24 giờ đầu sau đó

 Nằm đầu ngang trong 12-24 giờ đầu, sau đó

- Nằm đầu ngang tiếp nếu huyết áp thấp, hoặc có hẹp động mạch không đảm bảo tưới máu não

Nằ đầ 15 30 độ ế ới á đủ

- Nằm đầu cao 15-30 độ nếu tưới máu đủ

 Cho ngồi khi đã đảm bảo tưới máu não tốt (huyết áp ổn, thần kinh ổn, không có hẹp động mạch lớn…)

Điều trị chung

 Chống tăng đường huyết: g g g y

insulin nếu cần

 Insulin truyền tĩnh mạch

○ Chỉ định khi đường huyết >250mg/dL

○ Có thể dùng liều bolus 0,1-0,15 đv/kg nếu cần

○ Tốc độ truyền: (ĐH-60)x0,03 = đơn vị/giờ

Điều trị chung ị g

 Điều trị huyết áp:

 Không hạ HA nhanh vì làm xấu tưới máu não

 Không hạ HA nhanh, vì làm xấu tưới máu não

 Không dùng nifedipine ngậm dưới lưỡi.

 Bệnh nhân được điều trị bằng tPA, hoặc

 Bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp cấp cứu (suy tim sung huyết nhồi máu cơ tim bệnh não do tăng huyết áp

(suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim, bệnh não do tăng huyết áp, phình động mạch chủ bóc tách )

○ Thuốc lựa chọn: hạ áp tĩnh mạch: nicardipine, labetalol, nitroprusside

 Nicardipine TTM 5mg/giờ, tăng liều 2,5mg/giờ mỗi 5 phút tới khi đạt HA mục tiêu, tối đa 15mg/giờ

○ Mục tiêu hạ 15% trị số HA trong 12-24h đầu

○ Mục tiêu hạ 15% trị số HA trong 12 24h đầu

Điều trị chung

 Nằm đầu cao 30 độ (nếu không chống CĐ)

 Hạn chế dịch truyền: bù dịch theo nhu cầu

 Hạn chế dịch truyền: bù dịch theo nhu cầu

 Đảm bảo thông thoáng đường thở và thở tốt

nhện

13:42

 Ít hiệu quả trong NMN, do đó hạn chế sử dụng

 XHN: ghi nhận hiệu quả nhưng ngắn hạn và có rebound

 XHN: ghi nhận hiệu quả, nhưng ngắn hạn và có rebound

 XHDN: không có bằng chứng, có thể xem xét ngắn hạn khi

có RLYT

ả bchứng, hiệu quả chưa được chứng minh

Điều trị chung

 Thuốc chống huyết khối

 Thuốc chống huyết khối

 Heparin và thuốc kháng đông uống:

○ Ngăn chặn lan rộng huyết khối và ngăn tái phát

○ Chỉ dùng trong một số trường hợp (thuyên tắc từ tim bóc tách động mạch ) thường trì hoãn

 Thuốc chống kết tập tiểu cầu:

13:42

Điều trị chung

 Nhịn ăn trong 12 24 giờ đầu

 Nhịn ăn trong 12-24 giờ đầu

 Test nuốt nếu cần, sau đó

 Cho ăn miệng nếu không sặc/nguy cơ sặc

 Cho ăn miệng nếu không sặc/nguy cơ sặc

 Đặt sonde mũi-dạ dày cho ăn

 Mở dạy dày ra da qua nội soi (PEG) nếu ăn ống lâu dàiạy y q ộ ( ) g

 Chế độ ăn theo bệnh lý (tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận…) g, y ậ )