NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG điều TRỊ CHỬA NGOÀI tử CUNG đoạn gần tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ 082019 đến 082020

Chửa ngoài tử cung đoạn kẽ là trường hợp phôi làm tổ ở đoạn kẽ vòi tử cung với tỉ lệ 2-4 %, thường không có triệu chứng hoặc triệu chứngmuộn , nơi này lại có mạch máu cung cấp phong phú

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN QUỐC TUẤN

HÀ NỘI – 2019

BVPSTW : Bệnh viện phụ sản Trung Ương

BV : Bệnh viện

CNTC : Chửa ngoài tử cung

CKVTC : Chửa kẽ vòi tử cung

MTX : Methotrexat

SA : Siêu âm

VTC : Vòi tử cung

IVF : In vitro fertilization (Thụ tinh trong ống nghiệm)

IUI : Intrauterine insemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung 2

1.2 Cấu tạo , sinh lý , chức năng vòi tử cung 2

1.3 Sinh lý quá trình thụ tinh 4

1.4 Các yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung 5

1.5 Vị trí chửa ngoài tử cung 5

1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 6

1.6.1 Đặc điểm lâm sàng 6

1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng 7

1.6.3 Chẩn đoán phân biệt 9

1.6.4.Sự tiến triển của CNTC 9

1.7 Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung 10

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 15

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.2.2 Địa điểm và thòi gian nghiên cứu 15

2.2.3 Cớ mẫu 15

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 15

2.2.5 Các biên số nghiên cứu 16

2.2.6 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 17

2.2.7 Sai số 17

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 19

3.2 Tình trạng khối chửa trong mổ 22

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 23

4.1 Dự kiến kết luận 23

4.2 Dự kiến khuyến nghị 23

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 23 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Phân chia vòi tử cung 3

Hình 1.2 Sự di chuyển của trứng thu tinh 4

Hình 1.3 Vị trí chửa ngoài tử cung 5

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm thai ngoài tử cung 8

Hình 1.5 Hình ảnh chửa ngoài tử cung bên trái qua nội soi 9

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 19

Biểu đồ 3.2 Phân bố địa dư 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung(CNTC) là một cấp cứu sản khoa có nguy cơ tử cungcao do mất máu và ảnh hưởng sâu sắc đến sức khỏe, khả năng sinh sản vàhạnh phúc gia đình người phụ nữ Nhưng năm gần đây CNTC vẫn có xuhướng gia tăng và mặc dù có nhiều tiến bộ về phương tiện để chẩn đoán sớmchính xác và phương pháp điều trị song vẫn có nhiều trường hợp chẩn đoánmuộn, xử trí chưa chính xác, đặc biệt là chửa ngoài tử cung ở đoạn gần( đoạn

kẽ + đoạn eo) Chửa ngoài tử cung đoạn kẽ là trường hợp phôi làm tổ ở đoạn

kẽ vòi tử cung với tỉ lệ 2-4 %, thường không có triệu chứng hoặc triệu chứngmuộn , nơi này lại có mạch máu cung cấp phong phú nên khi vỡ chảy máu dữdội, dẫn đến nguy cơ tử vong cao hơn 7 lần so cới CNTC khác Còn CNTCđoạn eo do cấu trúc giải phẫu nên bệnh cảnh thường không điển hình thườngphát hiện khi siêu âm hay có tình trạng chảy máu trong ổ bụng

Mặc dù CNTC được nghiên cứu rất nhiều ở trong cũng như ngoài nướcnhưng có rất ít tài liệ nghiên cứu về chửa ngoài tử cung đoạn gần, đồng thời

do tính chất của CNTC đoạn gần nên chúng tôi xin tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị chửa ngoài tử cung đoạn gần tạo BV Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu;

1 Đặc diểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa ngoài tử cung đoạn gần tại bệnh viện phụ sản Trung ương từ tháng 8/2019 đến tháng 8/2020

2 Kết quả điều trị CNTC đoạn gần tại BV PSTW từ thắng 8/2019 đến 8/2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa và lịch sử nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung là sự làm tổ ủa trứng bên ngoài buồng tử cung.Khoảng 98,3% các trường hợp CNTC xảy ra tại VTC, các vị trí không phảiVTC thường hiếm gặp, trong đó chửa trong ổ bụng là 1,4%, chửa buồngtrứng là 0,15% và chửa ống cổ tử cung là 0,15% Gần đây, một hình thái mớicủa CNTC đó là chửa tại vết mổ t ử cung Trong các vị trí chửa ở VTC thìchửa đoạn bóng chiếm 80%, đoạn eo chiếm 10%, đoạn loa chiếm 8% vàđoạn kẽ chiếm 2% Có 3 lý do giải thích tại sao chửa đoạn bóng VTC lại caonhất: (1) từ đoạn bóng tới đoạn eo lòng VTC hẹp dần; (2) đoạn bóng là nơibắt đầu của sự thụ tinh; (3) tổn thương viêm đoạn loa VTC thường gây hẹplòng VTC và vô sinh Năm 1883, Tait là người đầu tiên điều trị thành côngCNTC bằng phẫu thuật Tác giả đã tiến hành cắt VTC cho 4 trường hợpCNTC, tất cả 4 BN đều sống sót và kết quả này gây ngạc nhiên cho giới Yhọc vào thời gian đó Năm 1955, Lund lần đầu tiên mô tả 119 trường hợpCNTC điều trị bằng phương pháp theo dõi, khối chửa tự thoái triển, thànhcông 57% Năm 1973, Shapiro đã điều trị thành công CNTC bằng SOB.Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công CNTCbằng Methotrexate (MTX)

1.2 Cấu tạo , sinh lý , chức năng vòi tử cung

Vòi tử cung là một ống rỗng bắt đầu từ bên sừng tử cung đến sát thành chậuhông, nơi mà tận cùng mở ra thông với bụng sát buồng trứng

a Hình thái bên ngoài

 VTC dài 10-12cm, chuia làm 4 đoạn

Hình 1.1 Phân chia vòi tử cung

+ Đoãn kẽ là là doạn gần nhất nằm trong lớp cơ tử cung, chếch lên trên

 Mạch máu cấp máu cho VTC xuất phát từ hai nguồn: ĐMBT vàĐMTC Hai động mạch này tiếp nối với nhau ở trong mạc treo tạo thànhnhững mạch nối phong phú cấp máu cho vòi tử cung

 Tĩnh mạch đi kèm vói động mạch của buồng trứng Bạch mạch chảyvào bạch mách của buồng trứng

b VTC được chia làm 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp đệm, lớp cơ , vỏ ngoài

c Chức năng của vòi tử cung :

Chức năng vận chuyển tinh trùng và noãn

d Những tổn thương bệnh ký tại VTC liên quan đến CNTC

Trong qua trình di chuyển , phôi tiếp tục phát triển nên khi di chuyểnđến chỗ lòng tử cung bị hẹp , phôi sẽ dừng lại làm tổ tại chỗ gây nên CNTC

Các tổn thương tại vòi tử cung:

+ Tổn thương bẩm sinh tại vòi tử cung

+ Viêm VTC cấp tính : Viêm niêm mạc VTC, viêm tại đoạn klex VTC+ Viêm VTC mạn tính : ứ mủ VTC, viêm VTC dạng nang nước, ứ dịchvòi tử cung

+ Viêm hạt vòi tử cung

+ Viêm ổ đoạn eo vòi tử cung

+ Các khối u tại vòi tử cung

+ Lạc nội mạc tử cung

+ Rối loạn cân bằng nội tiết

1.3 Sinh lý quá trình thụ tinh

- Sự hụ tinh là sự kết hợp giữa tinh trừng và trứng

+ vào ngày thứ 14 của vòng kinh, noãn từ buồng trứng được phóng rangoài, được vòi trứng hút vào buồng trứng Nếu có tinh trùng trong âm đạo,tinh trùng chạy nhanh đến phía vòi tử cung, lên BTC tới VTC để gặp noãn vàthụ tinh Hiện tượng thụ tinh diễn ra tại 1/3 vòi tử cung

Sự di chuyển của trứng:

Hình 1.2 Sự di chuyển của trứng thu tinh

+ Sau khi thụ tinh ở 1/3 vòi trứng, trứng tiếp tịc di chuyển trong vòi tửcung để về BTC làm tổ Sau khi thụ tinh trứng mất khoảng 3- 4 ngày để đi hếtphần còn lại của VTC và sống tự do trong BTC từ 2-3 ngày rồi mới làm tổ:+ Trứng di chuyển trong VTC nhờ 3 cơ chế : Nhu động của VTC, hoạtđộng của nhung mao niêm mạc vòi trứng, luồng chất dịch từ phái loa vòi tửcung về tử cung

1.4 Các yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung

- Tiền sử phẫu thuật và triệt sản vòi tử cung

- Tiền sử chửa ngoài tử cung

- Tiếp xúc vói DES

1.5 Vị trí chửa ngoài tử cung

Hình 1.3 Vị trí chửa ngoài tử cung

- 95% CNTC xảy ra tại vòi tử cung, các vị trí hiếm gặp khác ống cổ tửcung, buống trứng, ổ bụng, sạo vết mổ.

- Tỉ lệ chửa ngoài tử cung theo đoạn ở VTC:

a.1 Khoảng 1/3 người bệnh không có dấu hiệu chậm kinh

a.2 Ra máu bất thường so với ngày kinh dự kiến

- Tính chất ra huyết là ít một, kéo dài không đỏ, loãng như máu hànhkinh, có khi chỉ là ít dịch bẩn lẫn máu âm đạo lầm cho dịch có màu nâu bẩnthấm giấy vệ sinh

a.3 Đau bụng

- Là triệu chứng thưòng gặp và chiếm tỉ lệ cao Tính chất đau là đau âm ỉ

hạ vị hoặc đau khắp bụng có khi đau lan lên vai, ngực hoặc lan xuống hậumôn làm bệnh nhân khó chịu đều là những triệu chứng muộn: Đau là hậu quảcủa sự căng giãn quá mức của VTC hoặc là khối thai hoặc VTC bị vỡ, ngậpmáu ổ bụng

a.4 Dấu hiệu toàn thân:

Là biểu hiện của choáng giảm thể tích máu khi CNTC vỡ

B Triệu chứng thực thể

B1 Thăm âm đạo bằng mỏ vịt

Thấy có máu hoặc không CTC đóng

B2 Khám âm đạo kết hợp với nắn thành bụng

Tử cung kích thước bình thường hoặc to hơn bình thường

Thăm khám có thể sờ thấy khối hoặc đám phù nề ở phần phụ, ranh giớikhông rõ, ấn đau

Thăm cùng đồ sau: Lúc đầu mềm mại không đau, nhưng nếu có máu chảyvào cùng đồ thì phản ứng rất sớm , đụng vào túi cùng sau bệnh nhân rất đau

- Thời gian bán hủy của beta hCG là 24 giờ

- Tác dụng của nó là duy trị sự tồn tại của hoàng thể Đối với những phôithai có nhiễm sắc thể XY, từ tuần thứ 7 kích thích tế bào Leydig của tinh hoàntiết ra testosteron

- Trong thai nghén bình thường: Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 9 các tếbào nuôi bắt đầu chế tiết ra hCG Từ ngày thứ 7-9 sau khi phóng noãn ( tươngứng với giai đoạn phôi nang người ta có thể phats hiện được hCG trong máu

- Trong 10 tuần đầu thai nghén thời gian tăng gấp đôi beta hCG từ 1,3đến 2,3 ngày, đạt đỉnh vào tuần thứ 10 sau đó giảm dần rồi dữ nguyên đến khi

có thai

- Phải nghĩ đến chửa ngoài tử cung nếu diễn biến của Beta hCG:

+ Nồng độ Beta hCG không tăng cũng không giảm

+ Thời gian tăng gấp đôi kéo dài

+ Thời gian bán hủy kéo dài

+ Tuy nhiên cũng có 15% CNTC beta hCG diễn biến như có thai bìnhthường và ngược lại có 10 % thai nghén bình thuwowngc so diễn biến nồng

độ Beta hCG như CNTC

b Siêu âm

- Hình ảnh của tử cung:

+ To hơn bình thường

+ Không có túi thai trong buồng tử cung

+ Niêm mạc tử cung phát triển tạo thành một dải âm vang dày đặc nằmgiữa tử cung

+ Có thể có dịch buồng tử cung do máu đọng, bờ hơi giày có thể tạothành hình túi ối giả

Hình ảnh vòi tử cung có thể thấy khối hình nhẫn, có thể thấy âm vangthai hoặc tim thai

Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm thai ngoài tử cung

 Dịch cùng đồ Douglas

c Mối liên quan giữa siêu âm và Beta hCG

- Beta hCG từ 1000-1500IU/l thấy được túi thai qua đầu dò đường âmđạo

- Beta hCG từ 3000-3500IU/l phải thấy được túi thai qua đầu dò đường

âm đạo

d Có thể tiến hành soi bổ bụng chẩn đoán và điều trị

Hình 1.5 Hình ảnh chửa ngoài tử cung bên trái qua nội soi

e Chọc hút dịch cùng đồ trong một số trường hợp

f Nạo sinh thiết nội mạc tử cung: Tìm phản ứng Arias- Stella

1.6.3 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phần phụ

- Sẩy thai, dạo sảy

- Vỡ nang hoàng thể hay nang noãn

- U buồng trứng

- Viêm ruột thừa

- Cơn đau của sỏi niệu quản

1.6.4.Sự tiến triển của CNTC

- Vỡ òi TC: do gai rau ăn sâu hoặc do vòi tử cung căng to làm vỡ vòi,đồng thời thành mạch cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng

- Sảy thai: Vì vị trí làm tổ không đảm bảo ên rau dễ bị bong ra gây sảy,chảy máu trong ổ bụng, chảy máu âm đạo

+ Nếu máu được khu trú trong vòi trứng thì gây ứ máu trong vòi trứng Bọc thai sẽ nhỏ chết và tiêu đi

+ Nếu bọc thai bong dần , máu chảy ít một , đọng lại tại túi cùng Doglashiawcj ở cạnh vòi tử cung và được các cơ quan lân cận như ruột, mạc treo ,mạc nối đến khu trú lại tạo thành khối máu tụ  Huyêt tụ thành nang

+ Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt , sẽ ngập máu ổ bụng

+ Một số ít trường hợp thai tự tiêu đi

1.7 Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung

a Thể lụt máu trong ổ bụng:

Tiến hành đồng thời vừa hồi sức tích cực, nhanh chóng boiif phụ thể tíchtuần hoàn đã bị mất đồng thời mỏ bụng để cầm máu Tron trường hợp nàymục đích là cứu sống bệnh nhân nên không đặt ra vấn đề bảo tồn vòi tử cung

b Chửa ngoài tử cung chưa vỡ hay rỉ máu

b.1.Điều trị bảo tồn vòi tử cung hay cắt vòi tử cung tùy thuộc vào từngtrường hợp cụ thể

Như: Nhu cầu sinh con, tổn thương tại chỗ và tổn thương vòi tử cung vòibên đói diện, khả năng phẫu thuật viên, trang thiết bị

 Thang điểm Bruhat: Lựa chọn bảo tồn hay không

2 Sau đó mỗi lần chửa ngoài tử cung thêm 1

+ Từi 0-3 điểm nội soi bảo tồn

+ 4 điểm : Ns cắt VTC

+ >= 5 điểm : nội soi cắt vòi tử cung triệt sản vòi tử cung bên đối diện b.2 Phẫu thuật bảo tồn gốm các phương pháp :

- Các phương pháp đã được áp dụng:

+ Cắt đoạn vòi tử cung , sau đó một thời gian nối lại

+ Cắt đoạn vòi tử cung sau đó nối lại ngay bằng vi phẫu

+ Rạch dọc vòi tử cung ở vị trí khối chửa lấy tổ chức rau thai rồi khâucầm máu lại

_ Ngày nay phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung được áp dụng rộngrãi Để đánh giá sự thành công của phuẫ thuật bảo tồn có thể sự dụng thangđiểm Pouly: Từ 1-4 điểm bảo tồn thành công, nếu > 6 điểm phẫu thuật cắt tửcung

b.3 Điều trị bảo tồn không phẫu thuật:

- Điều trị MTX đa liều, đơn liều, tiêm trực tiếp MTX vào khối chửa

- Một phương pháp khác là theo dõi không có bất cứ can thệp điều trị gì :

Cơ sở của phương pháp này là khi phôi thai đã chết có dấu hiệu thoái triểnqua việc định lượng beta hCG

b.4 Một số vị trí chửa ngoài tử cung đặc biệt khác

- Chửa ống cổ tử cung: Nạo bỏ khối thai, giảm thiểu phôi

- Chửa sẹo vết mổ: Tiêm trực tiếp MTX vào khối thai, hút thai dưới siêu

âm kết hợp với dùng thuốc, hoặc nạo thai dơn thuần dưới siêu âm

- Chửa trong ổ bụng:

+ Nếu thai dưới 28 tuần nên mổ ngay lấy thai không trì hoãn

+ Nếu thai lớn hơn 28 tuần có thể chờ đợi và mổ khi đủ tháng

Chửa tại buồng trứng: Dễ vỡ gây chảy máu, nên khi nghi ngỡ chửa tạibuồng trứng phải can thiệp sớm Nếu chẩn đoán sớm mổ nội soi cắt gócbuồng trứng , nếu chẩn đoán muộn phải mở bụng

2 Chửa ngoài tử cung đoạn gần

có triệu chứng, số còn lại có đau bụng ra huyết âm đạo

- Thăm âm đạo tử cung to, ềm, một bên sừng tử cung to lồi ra, mềm ấnrất đau Nếu vỡ thì giống chửa ngoài tử cung vỡ ngập máu ổ bụng Nghiêncứu Soriano và cộng sự soi ổ bụng 20 bệnh nhân chữa kẽ có 1/4 bệnh nhânchảy máu nhiều dẫn đến choáng mất máu Điều này giả thích vì sao tỉ lệ chửangoài tử cung đoạn kẽ lại cao hơn đoạn khác

a.2 Do giải phẫu đoạn eo tử cung có đường kính bé nhất, cơ lại dàynhất và khó co giãn nên bệnh cảnh thường xảy ra đột ngột , bệnh nhân đếnviện thường có hội chứng chảy máu trong ổ bụng do vỡ khối thai Phần lớnbệnh nhân không chậm kinh hoặc chỉ chậm kinh vài ngày , thậm chí chưa đếnngày hành kinh

b Đặc điểm cận lâm sàng

- Đối với chửa đoạn eo: Siêu âm cạnh tử cung thấy khối điển hình hoặckhông điển hình và hầu như không bao giờ thấy âm vang thai hoặc tim thai ,

vì nếu có dấu hiệu này đã quá muộn và VTC đã vỡ

- Đối với chửa kẽ: Siêu âm là phương pháp hiệu quả nhất để chẩn đoánsớm , thậm chí khi bệnh nhân chưa có bất kì dấu hiệu gì của bệnh lý

Tiêu chuẩn siêu âm chẩn đoán CKTC là :

+ Buồng tử cung rỗng, không có túi thai

+ Một túi thai biệt lập với buồng tử cung có phản ứng màng rụng( Lớphội bào ) mỏng dưới 5mm quanh túi thai

+ Dấu hiệu đường kẽ

b Điều trị

- Nếu muộn vỡ thì phải cấp cứu theo nguyên tắc như cấp cứu ngoài khoachảy máu trong cấp

- Phương pháp điều trị chữa kẽ:

+ Phương pháp phẫu thuật: cắt góc tử cung, rạch lấy khối chửa, cắt hìnhnêm góc tử cung hoặc kết hợp cắt vòi tử cung để IVF Trong những trườnghợp tổn thương phức tạp không có nhu cầu sinh sản thì cắt tử cung có thểđược lựa chọn

+ Những trường hợp CKVTC không có triệu chứng , khối thai nhỏ, betahCG thấp có thể điều trị nội khoa bằng điều trị MTX Song do ở đây khối thaiphát triển tốt nên tỉ lệ thành công thấp, nguy cỡ vỡ cao

-Bệnh lý sót rau sau phẫu thuật bảo tồn lấy khối chửa:

Là hiện tượng do không lấy hết rau thai sau lần mổ bảo tồn lần đầu Chẩn đoán trên lâm sang : đau bụng ngày càng tăng hoặc có bằng chứngcủa hội chúng chảy máu trong và xét nghiệm beta hCG thấy tăng lên hoặckhông giảm sau phẫu thuật Theo Spandorfer và cộng sự : nếu sau phẫu thuậtbảo tồn một ngày : beta hCG giảm < 50% có thể tiên đoán sót rau, nếu giảm