Mất dạng M và giảm độ dốc EF của lá trước van 2 lá Bình thường lá trước van 2 lá có dạng M trong thì tâm trương.. Độ dốc EF đóng van 2 lá đầu thì tâm trương thể hiện tốc độ làm trống
Trang 2SIÊU ÂM TIM HẸP VAN HAI LÁ
TS BS VÕ THÀNH NHÂN
I DẪN NHẬP
Van 2 lá nối liền nhĩ trái và thất trái, giúp máu di chuyển theo một hướng từ nhĩ xuống thất Van 2 lá bao gồm 2 lá: lá van trước và lá van sau Vào kỳ tâm trương, diện tích mở van (MVA: Mitral Valve Area) trung bình khoảng 4 – 6 cm2
Được coi là hẹp van 2 lá khi diện tích mở van (MVA) < 2 cm2, hẹp van 2 lá nhẹ: 1.5 cm2 ≤ MVA < 2 cm2; hẹp 2 lá trung bình: 1cm2≤ MVA< 1.5 cm2 và hẹp 2 lá nặng khi MVA < 1 cm2
Phần lớn hẹp van 2 lá là do thấp tim, một số rất nhỏ có thể do bẩm sinh (van 2 lá hình dù) Đôi khi hẹp van 2 lá có thể là biến chứng của lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp Hẹp 2 lá cũng có thể do mảnh sùi lớn của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, vôi hoá nặng vòng van 2 lá, rối loạn biến dưỡng di truyền (bệnh Fabry)
Tổn thương van 2 lá do thấp có thể dẫn đến: (1) dính mép van; (2) dính lá van; (3) dính dây chằng; (4) phối hợp cả 3 loại tổn thương trên
iI SIÊU ÂM TIM KIỂU M HẸP VAN 2 LÁ
1 Mất dạng M và giảm độ dốc EF của lá trước van 2 lá
Bình thường lá trước van 2 lá có dạng M trong thì tâm trương Độ dốc EF (đóng van 2 lá đầu thì tâm trương thể hiện tốc độ làm trống nhĩ trái hoặc làm đầy thất trái Bình thường, nhĩ trái được làm trống nhanh nên van 2 lá có khuynh hướng đóng lại giữa tâm trương, với EF có độ dốc khoảng 70 – 150 mm/s/
Trong hẹp van 2 lá, đổ đầy thất trái chậm hơn và van 2 lá vẫn mở do độ chênh
áp giữa nhĩ trái và thất trái kéo dài, do đó độ dốc EF giảm và mất sóng A, làm cho lá van trước có vẻ đóng 1 thì và mất dạng M (hình 1 và 2) Hẹp 2 lá nặng
có độ dốc EF < 10 mm/s
Giảm độ dốc EF không đặc hiệu cho hẹp van 2lá, còn có thể gặp trong các bệnh lý làm giảm độ chun giãn thất hoặc cung lượng tim
AML PML
← PML
AML→
← PML
Hẹp 2 lá Bình thường Hình 1
Trang 32 Chuyển động nghịch thường của lá sau van 2 lá
Bình thường, lá sau di chuyển ra sau và là hình ảnh soi gương của lá trước nhưng với biên độ di động nhỏ hơn
Trong hẹp van 2 lá, lá sau chuyển động nghịch thường ra phía trước, cùng chiều với lá trước (hình 1)
Tuy nhiên, 10-17% trường hợp hẹp 2 lá vẫn có lá sau di chuyển ra sau trong thì tâm trương
3 Lá van dày
Bình thường bề dày lá van < 2mm
Trong hẹp van 2 lá, lá van dày và thường bị vôi hoá
III SIÊU ÂM TIM 2 CHIỀU
Siêu âm tim 2 chiều là phương tiện chính để khảo sát hình thái bộ máy van 2 lá
1 Hình ảnh phình đầu gối của lá trước thì tâm trương
Trong hẹp van 2 lá, mép van dính lại làm hạn chế cử động bìa van trong khi
thân van còn mềm mại, tạo nên hình ảnh phình đầu gối (dạng vòm) của lá
trước thì tâm trương (hình 3)
Biên độ mở van giảm trong hẹp van 2 lá Ở bệnh nhân có cung lượng tim thấp, van 2 lá vẫn mở kém nhưng nếu lá van bình thường thì không có hình ảnh phình đầu gối
Hẹp 2 lá Bình thường Hình 2
Hình 3
Trang 42 Dính mép van (hình 4)
3 Đánh giá diện tích mở van 2 lá
Mặt cắt trục ngang giúp đánh giá tốt diện tích mở van 2 lá, đo ở bờ tự do của
lá van, vào giữa hay cuối tâm trương (hình 5)
Tuy nhiên có mặt hạn chế do kỹ thuật trong những trường hợp như mặt cắt siêu âm không cắt trọn vẹn lỗ van 2 lá, độ phân giải của hệ thống siêu âm kém, van 2 lá biến dạng nhiều, để gain quá cao, không cắt ngang bờ tự do của van 2 lá
Mặc dù có các hạn chế trên, nhưng các hạn chế này có thể tránh được bằng cách siêu âm cẩn thận đúng kỹ thuật
IV SIÊU ÂM DOPPLER
Siêu âm Doppler giúp đánh giá huyết động trong hẹp van 2 lá Dòng máu qua van 2 lá thường được ghi nhận từ vị trí đầu dò ở mỏm
1 Doppler màu: dòng máu qua van 2 lá hình ngọn lửa hướng về mỏm thất trái, ở giữa
màu xanh, phía ngoài màu lập thể và phía trên nhĩ màu đỏ cam Dòng máu sẽ lệch một bên nếu có tổn thương nặng bộ phận dưới van
2 Doppler xung: cửa sổ doppler đặt ngay dưới lỗ van 2 lá, nơi đây dòng máu thẳng
trước khi trở thành dòng xoáy
Phổ doppler có đặc điểm sau:
Hình 4
Hình 5
Trang 5 Giảm tốc độ dòng tâm trương sau điểm E (thời gian giảm tốc sóng E kéo dài)
Vận tốc đỉnh cao hơn bình thường ( V > 2 m/s)
Sóng A cao nhưng có thể giảm trong trường hợp hẹp 2 lá nặng và mất đi khi
có rung nhĩ
Đánh giá độ chênh áp qua van 2 lá bằng phương trình Bernoulli giản lược
Đánh giá diện tích lỗ van theo PHT (Pressure Half Time: thời gian nửa áp lực) PHT là thời gian để độ chênh áp đỉnh qua van giảm còn phân nửa và có liên quan đến mức độ hẹp của van 2 lá Diện tích lỗ van đo bằng doppler dựa vào công thức Hattle:
MVO = 220 / PHT
Tuy nhiên, PHT phản ánh độ chun giãn thất trái, nên chịu ảnh hưởng của độ chênh áp lực qua van 2 lá Do đó đánh giá diện tích mở van theo PHT không còn chính xác trong các trường hợp: hẹp 2 lá kèm hở van ĐMC nặng, trong vòng 24-48 giờ sau nong van bằng bóng, nhịp nhanh xoang (làm sóng E và A nhập lại)
Siêu âm Doppler bị hạn chế trong hẹp 2 lá kèm thông liên nhĩ (hội chứng Lutembacher) vì dòng máu từ nhĩ trái vừa qua van 2 lá vừa qua nhĩ phải nên
độ chênh áp lực qua van không chính xác
V CÁC TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP TRONG HẸP VAN 2 LÁ
1 Lớn nhĩ trái và huyết khối trong nhĩ trái
Nhĩ trái có thể dãn rất lớn (hình 6) trong trường hợp hẹp khít van 2 lá và kéo dài Huyết khối thường ở trong tiểu nhĩ trái, nhưng cũng có ở nhĩ trái dọc thành nhĩ hoặc vách liên nhĩ (hình 7) Siêu âm qua thành ngực có thể thấy được huyết khối, nhưng độ nhạy < 50% siêu âm qua thực quản có độ nhạy và
độ đặc hiệu > 99% trong việc phát hiện huyết khối trong nhĩ và tiểu nhĩ trái
Hình 6
Trang 62 Lớn thất phải và tăng áp động mạch phổi
Siêu âm 2 chiều giúp thấy được thất phải dày và dãn (hẹp 2 lá nặng), chuyển động nghịch thường vách liên thất
Đánh giá áp lực ĐM phổi tâm thu (PAPs) bằng phương trình Bernoulli giản lược:
Δ P = PAPs – RAP = 4 (VTR)2
→ PAPs = RAP + 4 (VTR)2 Trong đó: RAP: áp lực nhĩ phải, VTR: vận tốc dòng hở 3 lá
Ước lượng áp lực nhĩ phải bằng cách đo đường kính TM chủ dưới (mặt cắt dưới sườn) và sự thay đổi của nó theo hô hấp (Bảng 1)
Bảng 1
ĐK TMC dưới (cm) Thay đổi theo hô hấp RAP
Bình thường (1.5-2) Giảm > 50% 5-10 mmHg
Bình thường Giảm < 50% 10-15 mmHg
Dãn (>2.5) Giảm < 50% 15-20 mmHg
Hình 7
TR
Hình 8
Trang 7VI ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI BỘ MÁY VAN 2 LÁ THEO BẢNG ĐIỂM WILKINS
Biên độ mở phần giữa và đáy của lá van bị giới hạn 2
2 lá van di chuyền về phía trước trong thì tâm trương, chủ yếu vùng
đáy
3
Không hoặc có di chuyển rất ít các lá van về phía trước 4
ĐỘ DÀY LÁ VAN
DÀY DƯỚI VAN
Dày tới 1/3 chiều dài dây chằng 2 Dày tới 1/3 đoạn xa dây chằng 3 Dày nhiều và rút ngắn mọi dây chằng tới cơ trụ 4
VÔI HOÁ LÁ VAN
VII CÁC BƯỚC SIÊU ÂM
MẶT CẮT CẠNH ỨC TRỤC DỌC
Phình đầu gối của lá van trước thì tâm trương
Tính chất lá van: dầy, sợi hoá, vôi hoá
Bề dày lá van
Tính chất dây chằng
Kích thước buồng tim, EF
Chuyển động xoáy hoặc cục máu đông nhĩ trái
MẶT CẮT CẠNH ỨC TRỤC NGANG NGANG VAN ĐMC
Tính chất van ĐMC
Khảo sát Doppler dòng máu qua van ĐMP
Đo áp lực ĐM phổi trung bình và áp lực ĐM phổi tâm trương (dòng hở
ĐM phổi)
Cục máu đông nhĩ trái
Ap lực ĐM phổi tâm thu (dòng hở 3 lá)
MẶT CẮT CẠNH ỨC TRỤC NGANG NGANG VAN 2 LÁ
Tính chất lá van, mép van
Diện tích mở van 2 lá (planimetry)
Trang 8 Vận tốc dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái
Diện tích mở van 2 lá theo PHT
Tính chất van 2 lá và bộ máy dưới van
Độ nặng hở 3 lá, PAPs
Hở van 2 lá phối hợp
Chuyển động xoáy hay cục máu đông nhĩ trái
TÀI LIỆU THAM KHÀO
1 Harvey Feigenbaum Echocardiography, 5th Edition, Lea & Febiger, 1994
2 Catherine M Otto Textbook of Clinical Echocardiography, 2th Edition, W.B.Saunders Company, 2000
