Phẫu thuật tim mạch trong thai kỳ: Một vài kinh nghiệm trong phẫu thuật tim hở trên phụ nữ có thai bị hẹp van 2 lá khít tại viện tim Thành phố Hồ Chí Minh

Đề tài Phẫu thuật tim mạch trong thai kỳ: Một vài kinh nghiệm trong phẫu thuật tim hở trên phụ nữ có thai bị hẹp van 2 lá khít tại viện tim Thành phố Hồ Chí Minh với mục đích nghiên cứu của nhằm tìm kiếm các biện pháp để cứu sống mẹ và giảm tỷ lệ tử vong cho thai nhi trên phụ nữ có thai bị hẹp 2 lá khít nặng.

PHẪU THUẬT TIM MẠCH TRONG THAI KỲ:

MỘT VÀI KINH NGHIỆM TRONG PHẪU THUẬT TIM HỞ TRÊN PHỤ NỮ

CÓ THAI BỊ HẸP VAN 2 LÁ KHÍT TẠI VIỆN TIM TP HỒ CHÍ MINH

Nguyễn Thị Quý*

TÓM TẮT

Bệnh nhân hẹp van 2 lá khít nặng luôn luôn dung nạp kém trong thai kỳ Trong một số trường hợp, điều trị nội khoa không hiệu quả, vì vậy cần phải can thiệp mổ tim hở để cố gắng cứu sống người mẹ.Tuy nhiên, tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) có thể làm tăng nguy cơ tử vong cho thai nhi

Mục đích: nghiên cứu của chúng tôi nhằm tìm kiếm các biện pháp để cứu sống mẹ và giảm tỷ lệ tử vong

cho thai nhi trên phụ nữ có thai bị hẹp 2 lá khít nặng

Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Khảo sát hồi cứu trên 29 phụ nữ có thai bị hẹp van 2 lá khít được

mổ tại Viện Tim TP HCM 4 trường hợp (TH) mổ khẩn vì mẹ bị phù phổi cấp Tuổi trung bình của mẹ (năm) là 31,6  5,4 (22 – 38); tuổi thai trung bình là (tuần): 24  5,06 (20 – 32) Diện tích van 2 lá trung bình trước mổ là 0,7  0,6 cm 2 Áp lực động mạch phổi trung bình trước mổ là 85 ± 20 mmHg Thời gian THNCT trung bình là 41,12  7,23 phút; thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 30,62  4,5 phút Theo dõi cơn gò tử cung (TC) và nhịp tim thai liên tục trong giai đoạn chu phẫu Điều trị giảm cơn gò TC với MgS0 4 và/hoặc Nifedipine, Nicardipine Kết quả có 04 TH phù phổi cấp; 08 TH thai chết, và 21 TH sanh đủ tháng và các em bé khoẻ mạnh

Kết luận: Mổ tim hở không khuyên trên các bệnh nhân có thai Tuy vậy, khi tình trạng hẹp van 2 lá không

dung nạp tốt trong thai kỳ thì cần phải can thiệp phẫu thuật ngay tức khắc Theo dõi cơn gò TC và tim thai trong giai đoạn chu phẫu và điều trị cơn gò TC ngay tức khắc trước khi suy thai là một những yếu tố quan trọng để

giảm thấp tỷ lệ tử vong thai nhi

Từ khóa: hẹp van 2 lá khít nặng, nifedipine, nicardipine, salbutamol, tuần hoàn ngoài cơ thể, tăng áp lực

động mạch phổi, phù phổi cấp

ABSTRACT

CARDIAC OPERATION IN PREGNANCY: SOME EXPERIENCES OF OPEN HEART SURGERY FOR

SEVERE MITRAL STENOSIS IN PREGNANT WOMEN

Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 3 - 2011: 116 - 124

Patients with severe mitral stenosis usually poor-tolerated during pregnancy In some cases, medical treatment is not effective, so open heart surgery are required in an attempt to save maternal-life However the cardiopulmonary bypass (CPB) may increase the risk of fetal death

Purpose: Finding out the ways to save the maternal life and reduce fetal mortality in pregnant women with

severe mitral stenosis

Method and Results: A retrospective study on 29 pregnant women with severe mitral stenosis operated at

the Heart Institute of HCM City Four of them had been operated urgently because of pulmonary edema Maternal mean age (years): 31.6  5.4 (22 – 38); fetal mean age (weeks): 24  5.06 (20 – 32) Mean of preoperative mitral valve surface is 0.7  0.6 cm 2 Mean of preoperative pulmonary artery pressure is 85 ± 20

* Khoa Gây Mê hồi sức Viện Tim TP HCM

mmHg Mean CPB time was 41.12  7.23 minutes; aortic cross clamping time was 30.62  4.5 minutes External fetal heart rate (FHR) monitoring and maternal tocodynamometry provided continuous information about the fetus and uterine tone perioperatively Tocolytic treatment with MgS0 4 , and/or Nifedipine, Nicardipine had been used to control uterine contraction (UC) Our result have 04 cases of pulmonary edema; 08 cases of fetal death, and 21 full-term babies being in good health

Conclusion: Open heart surgery is not recommended in pregnant women However, the surgical indication

must be conducted promptly whenever the patient are in deterioration External FHR monitoring and maternal tocodynamometry perioperative and immediate treatment of UC before fetal depression are the important factors to lower the fetal mortality rate

Key words: severe mitral stenosis, nifedipine, nicardipine, salbutamol, cardiopulmonary bypass, pulmonary

artery hypertension, pulmonary oedema

MỞ ĐẦU

Tại các nước đang phát triển, hẹp van 2 lá

khít là bệnh lý van tim hậu thấp thường gặp

nhất ở các phụ nữ có thai Trong một số trường

hợp, hẹp van 2 lá khít dung nạp kém trong thai

kỳ, đôi khi đe dọa đến tính mạng cả mẹ và thai

nhi, đòi hỏi phải được can thiệp phẫu thuật cấp

bách nhằm mục đích ưu tiên cứu sống mẹ và

sau đó nếu có thể tiếp tục duy trì thai kỳ hoàn

hảo cho đến khi sanh Stress cuộc mổ, tác dụng

của thuốc mê cũng như các ảnh hưởng không

sinh lý của tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT)

trên người mẹ đang mang thai mắc bệnh tim là

một thử thách lớn lao cho người bác sĩ gây mê

hồi sức Do đó cần phải hiểu biết một cách đầy

đủ về những thay đổi của hệ tim mạch dưới tác

dụng của các loại thuốc mê cũng như hậu quả

của những thay đổi huyết động trong quá trình

phẫu thuật và THNCT

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm

tìm kiếm các biện pháp để cứu sống mẹ và giảm

tỷ lệ tử vong thai nhi trên các bà mẹ có thai bị

hẹp van 2 lá khít nặng

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân

(BN) mổ chương trình đã biết có bệnh tim từ

trước nhưng từ chối việc chấm dứt thai kỳ, hoặc

chưa hề biết có bệnh lý tim mạch, chỉ phát hiện

được khi có thai, có được theo dõi và điều trị nội

khoa trước mổ Mổ cấp cứu các bệnh nhân trong

tình trạng nguy cấp do phù phổi cấp được

chuyển đến từ các trung tâm sản khoa trong

thành phố hoặc do thất bại sau phẫu thuật tim kín nong van 2 lá Đánh giá tình trạng hẹp van 2

lá trước mổ chủ yếu dựa vào kết quả siêu âm tim: đo diện tích van 2 lá, độ chêch áp lực trung bình nhĩ trái – thất trái, áp lực động mạch phổi (ALĐMP), tình trạng bộ máy van và dưới van của van 2 lá và các tổn thương phối hợp khác Chỉ định mổ tim trong thai kỳ vì 2 lý do chính:

- Diễn tiến bệnh lý tim mạch không cải thiện dưới điều trị nội khoa (các triệu chứng cơ năng như khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, ho ra máu, phù phổi cấp…)

-Theo dõi qua siêu âm cho thấy ALĐMP có chiều hướng gia tăng đáng kể (> 50 mmHg) vào khoảng đầu tam các nguyệt thứ hai

Chỉ định mổ tim hở chương trình để sửa van hoặc thay van 2 lá đối với các trường hợp tổ chức van bị tổn thương nhiều (van 2 lá bị vôi hóa hoặc xơ hóa nhiều), có huyết khối trong tiểu nhĩ trái hoặc nhĩ trái không thể thực hiện nong van 2 lá qua da Mổ khẩn đối với các trường hợp nguy cấp có ảnh hưởng nặng nề đến tình trạng huyết động mẹ như phù phổi cấp, suy tim nặng Đánh giá tình trạng tim mạch trên lâm sàng dựa theo phân độ NYHA Phương pháp vô cảm là gây mê toàn thân với đặt nội khí quản và thông khí kiểm soát Dẫn mê với midazolam 0,15 mg/kg kết hợp với fentanyl (5 - 10g/kg) hoặc sufentanil (1g/kg) và vecuronium hoặc rocuronium (0,6 mg/kg) Sau đó duy trì mê với truyền liên tục fentanyl (5g/kg/giờ) hoặc sufentanil (0,5g/kg/giờ) trong suốt cuộc mổ với

tiêm lặp lại từng liều bolus MZD hoặc phối hợp

với isoflurane hoặc sevoflurane và thuốc dãn cơ

Các phương tiện theo dõi trong và sau mổ:

huyết áp động mạch xâm lấn, huyết áp tĩnh

mạch trung ương, Sp02, EtC02, nhiệt độ hậu môn

và thực quản, monitoring doppler theo dõi cơn

gò tử cung và nhịp tim thai, khí máu động

mạch Xử trí cơn gò tử cung (TC) trong lúc mổ:

điều trị dự phòng cơn gò TC với MgS04 truyền

tĩnh mạch, liều tấn công ban đầu 3 – 4 g trong 10

phút, tiếp theo là truyền liên tục ở liều 2g/giờ

trong suốt cuộc mổ và 24 giờ đầu sau mổ Định

lượng Magnesium/máu 15 phút sau khi khi hết

liều tấn công ban đầu, sau khi ngưng THNCT và

mỗi 6 giờ ở hồi sức Ngưng truyền MgS04 khi

định lượng Magnesium/máu > 6 mEq/L Ngoài

ra, trong một số trường hợp chúng tôi phải phối

hợp với nicardipine (0,1 – 0,2mg) tiêm từng liều

bolus hoặc truyền tĩnh mạch liên tục (0,5 – 1

mg/giờ) suốt cuộc mổ và tiếp tục duy trì ở hồi

sức tùy theo tình trạng cơn gò tử cung Trong

quá trình chạy THNCT, duy trì HA trung bình

cao > 70 mmHg, lưu lượng bơm cao hơn bệnh

nhân bình thường (4 – 6 lít/phút), Hct trong

khoảng 28 - 30% Hạ thân nhiệt nhẹ (35◦C) hoặc

bình nhiệt Một số trường hợp BN bị phù phổi

cấp, suy tim ứ huyết nặng, chúng tôi thực hiện

siêu lọc (hemofiltration) trước khi ngưng

THNCT Sau khi ngưng THNCT, nếu BN có

biểu hiện tình trạng CLT thấp (huyết áp thấp, áp

lực đổ đầy cao, tiểu ít, co mạch ngoại biên, đầu

chi lạnh…), điều trị với các thuốc tăng co bóp cơ

tim (epinephrine, dobutamine, noradrenaline…),

tiếp tục truyền tại hồi sức và cai inotrope từ từ

khi tình trạng huyết động ổn định Tại hồi sức,

BN được tiếp tục theo dõi cơn gò tử cung mỗi

giờ và điều trị cơn gò TC với salbutamol

(1mg/1viên) đặt hậu môn mỗi 4 - 6 giờ Tiếp tục

theo dõi tình trạng mẹ và con sau mổ tim gồm

sanh thường hay sanh mổ, bé sanh đủ tháng hay

sanh non, trẻ khỏe mạnh hay bị dị tật…

Phân tích thống kê được xử lý bằng phần

mềm SPSS và mô tả dưới trị số trung bình ± độ

lệch chuẩn So sánh kết quả trước và sau mổ

được thực hiện bởi test T, sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê với p< 0,05

KẾT QỦA NGHIÊN CỨU

Nhóm nghiên cứu gồm 29 bệnh nhân có thai

bị hẹp van 2 lá khít nặng được mổ tim hở để sửa van hoặc thay van 2 lá Hầu hết các trường hợp đều có tăng ALĐMP nặng, 4 trường hợp phải

mổ khẩn vì phù phổi cấp

Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân

Đặc điểm bệnh nhân (n=29)

Trị số TB ± Độ lệch chuẩn

Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng tim

mạch

Biểu hiện lâm sàng Trường hợp

Bảng 3: Đánh giá tình trạng tim mạch qua siêu âm

Siêu âm tim Trị số trung bình ± Độ

lệch chuẩn

Sau mổ: 1,8 ± 0,1

Độ chêch áp lực nhĩ T – thất T

(mmHg)

Trước mổ: 19,9 ± 3,9 Sau mổ: 7,7 ± 4,7

Áp lực động mạch phổi (mmHg)

Trước mổ: 85 ± 20 Sau mổ: 57 ± 30

Bảng 4: Thời gian mổ và tuần hoàn ngoài cơ thể

Các thông số chu phẫu Trị số trung bình ± Độ lệch

chuẩn

Bảng 5: Tình trạng mẹ sau mổ

Tình trạng mẹ Trường hợp

Bảng 6: Tình trạng mẹ và thai khi sanh

Tình trạng mẹ và thai khi sanh TH (%)

Tử vong thai

Trong 8 trường hợp tử vong thai có 1 TH

sanh đủ ngày nhưng bé bị đa dị tật, vàng da và

tử vong 10 ngày sau sanh, 3 TH tử vong thai

trước mổ do mẹ bị phù phổi cấp và tình trạng

cung lượng tim thấp nghiêm trọng sau mổ phải

dùng phối hợp nhiều thuốc tăng co bóp cơ tim,

trong đó có 1 TH phải mổ cấp cứu bắt con trong

lúc chạy THNCT do hiện tượng thông động tĩnh

mạch không ngừng được THNCT 4 TH thai

chết lưu trong thời gian nằm ở trại bệnh

Điều trị cơn gò TC

Trong 29 TH này, có 6 TH không theo dõi

monitoring cơn gò TC và nhịp tim thai do 2 TH

mổ ban đầu chưa có kinh nghiệm và 4 TH cấp

cứu 6 TH này chỉ được điều trị cơn gò TC sau

mổ với nifédipine (Adalate) loại tác dụng ngắn,

10mg nhỏ dưới lưỡi mỗi 20 phút, liều tối đa

40mg Sau đó ở hồi sức tiếp tục nifédipine loại

thời gian tác dụng dài, 20mg uống mỗi 4 – 6 giờ

23 TH có theo dõi monitoring cơn gò TC và nhịp

tim thai và điều trị dự phòng cơn gò tử cung với

MgS04 Trong đó có 1/23 TH không xảy ra cơn

gò TC trong suốt cuộc mổ 22/23 TH xảy ra cơn

gò TC từ khi bắt đầu chạy THNCT và sau mổ 22

TH này đều có sử dụng nicardipine (loxen) tiêm

tĩnh mạch từng liều bolus hoặc truyền tĩnh

mạch liên tục trong lúc mổ và 24 giờ sau mổ

Sau đó, tiếp tục điều trị với Salbutamol đặt hậu

môn mỗi 4 – 6 giờ tuỳ theo tình trạng cơn gò TC

BÀN LUẬN

Phẫu thuật tim hở dưới THNCT và thai kỳ

Mục đích quan trọng nhất của chỉ định mổ

tim trong thai kỳ là cứu sống tính mạng mẹ và

hơn thế nữa với sự cải thiện tình trạng huyết

động sau mổ, có thể giúp người mẹ hoàn tất

được thai kỳ một cách hoàn hảo và giảm nguy

cơ cho mẹ khi lâm bồn Manohar Rathi khuyên nên hạn chế thực hiện PT tim trong thai kỳ, chỉ nên tiến hành mổ tim trong các trường hợp hẹp

2 lá nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc trong trường hợp thai đã lớn vượt quá an toàn để nạo thai qua ngã âm đạo Zinik và nhiều tác giả nhận định rằng thời điểm mổ lý tưởng là vào khoảng tuần lễ thứ 22 – 24 của thai kỳ Lúc này sự thành lập các cơ quan đã hoàn tất nên giảm thấp nguy cơ sanh quái thái hoặc dị tật bẩm sinh và đồng thời tránh được nguy cơ sanh non(11) Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ can thiệp mổ tim đối với các trường hợp hẹp van 2

lá khít có các triệu chứng cơ năng (như khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, hoặc phải ngồi để thở, phù phổi, ho ra máu) không cải thiện dưới điều trị nội khoa, nhất là các trường hợp theo dõi diễn tiến bệnh lý tim mạch dưới siêu âm cho thấy áp lực ĐMP có chiều hướng gia tăng (> 50 mmHg) bắt đầu từ 3 tháng giữa thai kỳ Hầu hết các trường hợp được mổ trong khoảng tuần lễ thứ 20 đến 28 của thai kỳ Đây là thời điểm mổ tốt nhất vì ở giai đoạn này trọng lượng thai chưa quá lớn sẽ giảm bớt khó khăn cho người GM trong việc kê tư thế BN nằm lúc mổ và giảm nguy cơ sanh non dưới tác động của stress gây mê và phẫu thuật trên thai Với tư thế nằm ngữa, tử cung lớn sẽ đè ép vào tĩnh mạch chủ bụng dẫn đến giảm cung lượng tim (CLT) do giảm hồi lưu tĩnh mạch về tim Hơn nữa tình trạng hạn chế chức năng tim của

mẹ không đáp ứng đủ cho nhu cầu phát triển mạnh của thai nhi vào tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ sẽ dẫn đến nhiều hậu quả khó khăn hơn nữa dưới tác động của thuốc mê và các thay đổi huyết động trong lúc mổ nên việc hồi sức trong

và sau mổ cũng gặp nhiều khó khắn hơn Tuy nhiên trong trường hợp nguy cấp đe dọa đến tính mạng mẹ như phù phổi cấp xảy ra trong thai kỳ thì chúng tôi vẫn quyết định mổ khẩn cho dù ở vào bất kỳ thời điểm nào vì mục đích chính yếu lúc này là cứu sống tính mạng cho người mẹ

Tăng áp ĐMP là một trong các nguyên nhân

chủ yếu gây biến chứng và tử vong trong hồi

sức nội khoa và sau mổ tim Ở BN tăng áp ĐMP

có thể xảy ra các cơn tăng ALĐMP phản ứng

Tình trạng thiếu 02,ứ đọng C02, toan huyết, hoặc

áp lực đường thở tăng cao dẫn đến tăng sức cản

mạch máu phổi và có thể khởi phát cơn tăng AL

ĐMP cấp do tình trạng co mạch máu phổi phản

ứng Sức cản mạch máu phổi tăng sẽ dẫn đến

tăng áp lực và thể tích cuối tâm trương thất phải

đồng thời sẽ làm giảm lưu lượng mạch vành

tưới máu cho thất phải dẫn đến hậu quả thiếu

máu cơ tim thất phải và suy tim phải nặng hơn

Tăng AL ĐMP dẫn đến tăng áp lực cuối tâm

trương thất phải, sẽ đẩy lệch vách liên thất qua

trái dẫn đến giảm độ đàn hồi và thể tích tâm

trương thất trái và hậu quả là giảm cung lượng

tim Hơn nữa, trên bệnh nhân tăng ALĐMP, các

phế nang luôn trong tình trạng phù nề, sung

huyết nên độ đàn hồi phế nang giảm Sự hư hại

chức năng phổi này dẫn đến thở máy kéo dài

sau mổ Nếu tăng AL ĐMP không được giải

quyết sớm sẽ rơi vào vòng xoắn bệnh lý làm cho

tình trạng tăng AL ĐMP càng nặng hơn Từ

những đặc điểm sinh lý này, cộng với hậu quả

của quá trình THNCT sẽ dẫn đến tình trạng tăng

kháng lực mạch máu phổi, cung lượng tim thấp

sau mổ Vì vậy điều quan trọng khi gây mê cho

các bệnh nhân này, nên cố gắng phòng tránh các

yếu tố dẫn đến nguy cơ tăng áp lực ĐMP và

điều trị cung lượng tim thấp sau mổ Trong

nghiên cứu chúng tôi, áp lực ĐMP trung bình

trước mổ là 85 mmHg, mặc dầu AL ĐMP giảm

đáng kể sau mổ, nhưng hầu hết các trường hợp

đều cần hỗ trợ bởi các thuốc tăng co bóp cơ tim

trong 24 – 48 giờ đầu sau mổ

Tuần hoàn ngoài cơ thể và thai kỳ

Năm 1958 Dubourg đã báo cáo ca mổ tim

đầu tiên dưới THNCT trên phụ nữ có thai 10

tuần bị tứ chứng Fallot để PT sửa chữa hoàn

toàn Sau mổ bệnh nhân hồi phục tốt nhưng bị

hư thai vào tháng thứ sau của thai kỳ Năm 1961

Leyse báo cáo về ca mổ sữa chửa van động

mạch chủ trên bệnh nhân có thai 4 tháng Sau

mổ mẹ đã hoàn tất thai kỳ nhưng đứa bé sanh ra

bị chết lúc 4 tháng tuổi do bị quá nhiều dị tật tim bẩm sinh Trong quá trình chạy THNCT có nhiều yếu tố tác động đến lưu lượng tưới máu nhau thai và tình trạng 02 của thai như việc pha loãng máu, cung lượng bơm không mạch nãy,

áp lực và lưu lượng tưới máu cho mẹ thấp, tình trạng hạ thân nhiệt tất cả các yếu tố này có mối liên hệ mắt xích với nhau, yếu tố này lệ thuộc vào yếu tố kia và hậu quả là dẫn đến xuất hiện các cơn gò tử cung và nhịp tim thai chậm Nếu không xử trí kịp thời có thể dẫn đến suy tim thai

và thai chết Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy hầu hết các trường hợp cơn gò tử cung và nhịp tim thai chậm xảy ra ngay khi bắt đầu chạy THNCT Sự tồn tại nhịp tim thai chậm

là biểu hiện tình trạng suy thai thật sự Nhịp tim thai có thể thay đổi do tác dụng thuốc mê, tình trạng thiếu 02, giảm cung lượng tim mẹ Nhịp tim thai chậm do việc sử dụng nhóm thuốc á phiện liều cao thường được sử dụng trong lúc

mổ tim, nhưng nó chỉ thoáng qua và hồi phục Tuy vậy, hầu hết các tác giả không quan sát thấy mạch chậm xảy ra sau khi dẫn đầu GM mà lại thường thấy xảy ra khi bắt đầu chạy THNCT Tình trạng tim thai chậm này có thể do hiện tượng giảm lưu lượng máu TC lúc bắt đầu chạy THNCT Nguyên nhân chưa được biết rõ nhưng dường như nó có liên quan với tình trạng 02 mẹ, lưu lượng bơm, thăng bằng toan kiềm và tình trạng hạ thân nhiệt Nghiên cứu của Kok cho thấy nhịp tim thai cải thiện khi lưu lượng bơm tăng từ 3100 – 3600 ml/phút/m2 Werch và Lambert nhận thấy tình trạng tim thai chậm sẽ biến mất khi lưu lượng bơm tăng từ 2800 lên

4600 ml/phút/m2 Họ cho rằng có mối liên quan trực tiếp giữa lưu lượng bơm và nhịp tim thai(10) Khảo sát 69 trường hợp mổ tim hở trong thai kỳ Pomini kết luận rằng chưa đủ các dữ kiện, thông

số để xác định lưu lượng bơm lý tưởng trong lúc chạy THNCT trên bệnh nhân có thai Tuy vậy các tác giả vẫn khuyên nên duy trì lưu lượng bơm cao > 3 lít/phút(7) Hầu hết các tác giả

khuyên nên duy trì áp lực trung bình > 70

mmHg và lưu lượng bơm ở các bệnh nhân có

thai cao hơn các bệnh nhân không có thai để bảo

đảm lưu lượng tưới máu cho nhau thai đủ vì sự

hiện diện của nhau thai giữ vai trò như một tình

trạng dò động – tĩnh mạch làm giảm lưu lượng

bơm mẹ Điều này đã được minh hoạt rất cụ thể

trong 1 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi:

khi tiến hành mổ tim cấp cứu cho một thai phụ

đang trong tình trạng phù phổi cấp và giảm

cung lượng tim nặng và thai đã chết trước mổ

Chúng tôi đã không thể cai THNCT được vì mỗi

lần giảm lưu lượng bơm của THNCT thì HA mẹ

bị tụt xuống dưới 50 mmHg cho dù đã sử dụng

phối hợp đến 3 thứ thuốc tăng co bóp cơ tim

(Dobutamine, epinephrine, norepinephrine) và

thời gian THNCT kéo dài trên 3 giờ Cuối cùng

chúng tôi đã mời một ê kíp BS sản khoa đến mổ

bắt con khẩn ngay trong lúc đang chạy THNCT

Kết quả là sau khi mổ bắt con, không còn hiện

tượng thông động-tĩnh mạch gây nên do sự hiện

diện của nhau thai thì HA mẹ được cãi thiện

ngay, cho phép giảm liều lượng thuốc inotrope

khá nhiều và lúc này mới có thể cai được

THNCT Golstein khảo sát vận tốc lưu lượng

máu đi qua động mạch rốn và nhịp tim thai

trong lúc chạy THNCT cho thấy hạ thân nhiệt có

tác dụng xấu trên thai và nên tránh nếu có thể

được Hạ thân nhiệt dưới 32◦C có thể gây loạn

nhịp tim thai nghiêm trọng hoặc dẫn đến rung

thất ở các trẻ sơ sanh Theo thống kê của hiệp

hội các phẫu thuật viên lồng ngực cho thấy tỷ lệ

tử vong thai cao hơn nếu hạ thân nhiệt dưới

35◦C Trong 35 trường hợp hạ thân nhiệt dưới

35◦C có 6 trường hợp tử vong thai (24%) và

trong 13 trường hợp hạ thân nhiệt nhẹ > 36◦C

không có tử vong thai Hơn nữa khi hạ thân

nhiệt sâu cần phải có giai đoạn sưởi ấm bệnh

nhân trở lại trước khi ngưng THNCT Nhiều báo

cáo nhận thấy ở giai đoạn sưởi ấm này cũng có

thể khởi phát cơn gò TC Nguyên nhân chưa

được biết rõ nhưng theo giải thích của một số

tác giả có thể do sự phóng thích prostaglandin

dẫn đến nguy cơ cho thai Chính vì lý do này

nhiều tác giả khuyến cáo nên duy trì bình nhiệt trong quá trình chạy THNCT(3,5) Trong nghiên cứu này, chúng tôi duy trì lưu lượng bơm từ 4 –

6 lít/phút, HA trung bình > 70mmHg, hạ thân nhiệt nhẹ với nhiệt ðộ trong khoảng 35.5◦C Chúng tôi cũng nhận thấy cõn gò tử cung và nhịp tim thai chậm thường xảy ra vào lúc bắt đầu THNCT, nhưng nó chỉ thoáng qua và hồi phục lại khi tăng cung lượng bơm và huyết áp trung bình Hầu hết các trường hợp đều xày ra cơn gò TC trong quá trình THNCT và tiếp tục tồn tại sau mổ nhưng tần số và cường độ giảm dần dưới điều trị

Nghiên cứu hồi cứu 115 TH mổ tim trên phụ nữa có thai dưới THNCT có 17 TH tử vong thai và 2 TH tử vong mẹ Báo cáo tổng kết của hiệp hội các phẫu thuật viên lồng ngực năm 1983, có 68 TH mổ tim hở để sửa và thay van trong lúc có thai, tử vong mẹ 1 TH (1,5%), thai chết 11 TH (16%) Một số tác giả khác cho rằng bệnh nhân có thai bị rung nhĩ

có tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ suy tim và thuyên tắc khí cao Mendeson thống kê trong 117 TH

có thai bị rung nhĩ, tỷ lệ tử vong mẹ là 17%, tử vong thai 50% và suy tim tiến triễn là 52% Szekely và Snaith nhận thấy 62% bệnh nhân

có rung nhĩ trong khi có thai có kết hợp với suy tim Tương tự như các công trình nghiên cứu khác, tỷ lệ tử vong không khác nhau giữa bệnh nhân có thai và không có thai trong khi

mổ tim Tuy nhiên do ảnh hưởng của THNCT,

tỷ lệ tử vong thai còn khá cao và thay đổi nhiều giữa các nghiên cứu, trong khoảng 30 – 50%(9) Tỷ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 27%

Theo dõi và điều trị cơn gò TC trong quá trình mổ tim hở

Theo dõi và xử trí cơn gò tử cung trong và sau mổ là một vấn đề quan trọng đối với các bệnh nhân có thai mổ tim Nguyên nhân chưa được biết rõ nhưng một số tác giả cho rằng do hậu quả của việc pha loãng máu trong quá trình THNCT làm giảm nồng độ hormon mà đặc biệt

là progesterone làm tăng tác dụng kích thích tử

cung Năm 1975 Koh là người đầu tiên báo cáo

về việc sử dụng monitoring cơn gò TC và nhịp

tim thai trong khi mổ tim hở trên BN có thai

Cơn gò TC thường xảy ra khi bắt đầu chạy

THNCT và là yếu tố hàng đầu tiên lượng tử

vong thai nhi Sự tăng trương lực TC trong lúc

chạy THNCT dẫn đến giảm lưu lượng tưới máu

TC và làm chậm nhịp tim thai Do đó việc theo

dõi nhịp tim thai và cơn gò TC bằng doppler

xuyên thành bụng trong lúc mổ là cần thiết,

giúp phát hiện được sớm cơn gò TC để có biện

pháp xứ trí tích cực trước khi có các tác dụng

phụ của tình trạng giảm tưới máu nhau thai và

nhịp tim thai chậm xảy ra Cần phải phối hợp

với BS sản khoa trong quá trình theo dõi tim thai

để có chiến lược điều trị sớm khi cơn gò TC xảy

ra… Hơn nữa, theo dõi cơn gò TC và tim thai

trong lúc mổ còn có một giá trị rất lớn trong việc

hướng dẫn người BS GM có các biện pháp xử trí

tích cực để cải thiện tình trạng huyết động của

mẹ khi thai có các dấu hiệu ảnh hưởng xấu Tại

Viện Tim, hầu hết các trường hợp mổ tim trong

thai kỳ, chúng tôi phối hợp rất chặt chẽ với các

BS sản khoa trong việc theo dõi và xử trí cơn gò

TC Chúng tôi nhận thấy rằng việc theo dõi

monitoring và điều trị cơn gò TC sớm giúp cải

thiện kết quả phẫu thuật cho cả mẹ và thai nhi

Việc phòng ngừa hoặc chỉ điều trị khi cơn gò TC

xảy ra trong lúc mổ còn nhiều bàn cãi Theo

Chamber và Clark nên bắt đầu điều trị cơn gò

TC ngay tức khắc khi xuất hiện cơn gò TC và

không nên điều trị phòng ngừa vì các tác dụng

phụ của nó trên mẹ và thai Tuy nhiên theo báo

cáo của Nadine Kawkabani đã sử dụng

magnesium sulfate trong mục đích phòng ngừa

cơn gò TC xảy ra trong lúc mổ tim dưới THNCT

cho thấy không có cơn gò tử cung nào xảy ra

trong giai đoạn chu phẫu Các thuốc ức chế calci

ngăn chặn việc mở kênh điện thế calci và ức chế

sự di chuyển ion Ca 2+ đi vào tế bào cơ trơn Tại

Pháp, hai thuốc được lựa chọn hàng đầu để điều

trị cơn gò TC và dọa sanh non là nifédipine

(Adalate®) và nicardipine (Loxen®) vì hiệu quả

và khả năng dung nạp của nó Hai thuốc này

thuộc nhóm dihydropyridine, thuộc nhóm chẹn kênh calci loại L, tác dụng dãn sợi cơ trơn mạch máu, tử cung, và bàng quang, nhưng không có tác dụng trên dẫn truyền nhĩ thất Tác dụng dãn mạch chủ yếu trên hệ tuần hoàn động mạch hệ thống, tưới máu phổi nhưng ít gây dãn mạch tĩnh mạch Người ta đã chứng minh nhóm thuốc dihydropiridine có tác dụng dãn mạch trên người bệnh cao huyết áp, nhưng thường không gây thay đổi huyết áp đáng kể trên người huyết

áp bình thường với thể tích máu bình thường

Đó là lý do tại sao người ta có thể sử dụng các thuốc chẹn kênh calci ở liều cao để điều trị cơn

gò tử cung mà không gây tụt HA Protocol điều trị doạ sanh non của Saint Etienne năm 2011 khi

BN nhập viện thì thuốc lựa chọn hàng đầu là Adalate uống 1 viên 10mg mỗi 20 phút, cho đến 4 viên Nếu ngưng các cơn gò Adalate LP

1 viên rồi thì Adalate LP 1 viên (20mg) uống 3lần/ngày kéo dài trong 48 giờ Thuốc lưa chọn thứ hai là Loxen 5mg pha trong 50 ml dung dịch đường 5% (nồng độ 0,1 mg/ml), truyền 4 – 8 ml/giờ trong 48 giờ thay đổi tuỳ theo triệu chứng Theo khuyến cáo thực hành lâm sàng trong điều trị dọa sanh non của bệnh viện trường đại học Y khoa Grenoble của giáo sư sản khoa phụ khoa Jean-Claude Pons(2) thì thuốc được lựa chọn hàng đầu để giảm cơn gò tử cung

là Nicardipine (Loxen®) được pha loãng với dung dịch glucose 5%, tức nồng độ 0,4 mg/ml, truyền qua bơm tiêm tự động với vận tốc từ 5ml/giờ (tương đương 2mg/giờ) cho đến 10ml/giờ (4mg/giờ), hoặc pha trong 250 ml dung dịch đường 5%, nồng độ 0,1mg/ml, lưu lượng truyền bắt đầu từ 20ml/giờ (tương đương 2mg) cho đến 40 ml/giờ (tương đương 4 mg) Ở nồng

độ này không gây tụt HA Vì các lý do trên, tại Pháp nhóm thuốc chẹn kênh calci được sử dụng nhiều nhất và là thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị cơn gò tử cung và dọa sinh non Thuốc điều trị cơn gò TC được lựa chọn thứ hai là Salbutamol truyền tĩnh mạch, tuy nhiên phải lưu ý các chống chỉ định của nó trên bệnh nhân

có bệnh lý tim mạch nặng (mạch vành, Wolff –

Parkinson-White, hẹp van 2 lá, van động mạch

chủ nặng, cao huyết áp nặng, tiền sản giật…) vì

vậy chúng tôi ít lựa chọn Salbutamol điều trị

cơn gò TC trong lúc mổ trong nghiên cứu này

Sulfate de magnesium (MgS04) ít được sử dụng

tại Pháp, nhưng thường được sử dụng nhất ở

Mỹ Cơ chế tác dụng của nó thì chưa biết Một

nghiên cứu ngẫu nhiên trên 191 bệnh nhân, so

sánh hiệu quả của MgS04 với nhóm giả dược

không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa nào(6)

Một nghiên cứu khác trên 122 bệnh nhân so

sánh hiệu quả của MgS04 với nicardipine cho

thấy không có sự khác biệt về thời gian sanh

non Nhưng nhóm nicardipine có hiệu quả giảm

cơn gò TC nhanh hơn, các tác dụng phụ như ức

chế hô hấp, ức chế tim mạch và tử vong mẹ ít

hơn và tần suất tái phát dọa sanh non thấp

hơn(4). Nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa

nifédipine và salbutamol trong điều trị giảm cơn

gò TC và dọa sanh non thì tương tự nhau(1,8), tuy

nhiên nhóm nifedipine ít các tác dụng không

mong muốn trên tim mạch, hô hấp hơn so với

nhóm salbutamol và khả năng dung nạp rất tốt

ở mẹ Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 TH

ban đầu do chưa có kinh nghiệm, không theo

dõi và điều trị cơn gò TC trong lúc mổ, chúng

tôi chỉ điều trị cơn gò TC bằng nifédipine uống

sau mổ ở hồi sức, nên tử vong thai cao Trong 23

TH sau được theo dõi và điều trị dự phòng cơn

gò TC với MgS04, chỉ có 1 TH không xảy ra cơn

gò TC, nhịp tim thai duy trì trong khoảng 120 –

150 lần/phút Còn 22 TH xảy ra cơn gò tử cung

trong quá trình mổ và sau mổ Mặc dầu đang

truyền MgS04 nhưng vẫn xảy ra cơn gò TC, đã

được chúng tôi điều trị bằng nicardipine từng

liều bolus hoặc truyền tĩnh mạch liên tục cho

đến tận hồi sức Cơn gò thường giảm dần cường

độ và tần số trong vòng 24 giờ sau mổ Sau đó

tiếp tục điều trị cơn gò với Salbutamol đặt hậu

môn trong vòng 1 tuần sau mổ Qua nghiên cứu

này chúng tôi cũng nhận thấy MgS04 có ít hiệu

quả trong việc phòng ngừa và điều trị cơn gò

TC Dường như nicardipine và nifedipine có

hiệu quả và tác dụng nhanh hơn trong việc điều

trị cơn gò TC trong giai đoạn chu phẫu

KẾT LUẬN

Phẫu thuật tim mạch trong thai kỳ thường không được khuyên Tuy nhiên trong một số tình huống như mẹ bị phù phổi cấp, suy tim nặng, tăng áp động mạch phổi nặng tiến triển trong thai kỳ, tổn thương van tim xấu không thể thực hiện nong van qua da thì cần được mổ tim

hở dưới THNCT nhằm mục đích ưu tiên cứu sống mẹ Thời điểm mổ tim lý tưởng là 3 tháng giữa của thai kỳ Tỷ lệ tử vong cho thai nhi còn cao do hậu quả của quá trình THNCT

Một số biện pháp để giảm thiểu nguy cơ tử vong cho thai nhi là:

Tối ưu hóa tình trạng huyết động và cung lượng tim mẹ trong và sau mổ Rút ngắn tối đa

có thể được thời gian chạy THNCT Trong quá trình chạy THNCT duy trì lưu lượng bơm cao > 3lít/phút; huyết áp trung bình trên 70 mmHg, duy trì bình nhiệt Theo dõi cơn gò tử cung và nhịp tim thai trong suốt quá trình mổ và ít nhất

24 giờ sau mổ để có biện pháp xử trí đúng đắn trước khi dẫn đến suy thai Dường như nhóm thuốc chẹn kênh calci có hiệu quả và ít tác dụng phụ hơn trong điều trị trị cơn gò TC trên các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bracero LA, Leikin E, Kirshenbaum N, Tejamin N (1991): Comparison of nifedipine and ritordine for the treatment of preterm labor Am J prenatal; 8: 365 – 9

2 Cabrol D, Goffinet F, Carbonne B, Dreyfus M, d’Ercole C (2002):

Le menace d’accouchement prématuré à membrane intacts Recommandations pour la pratique clinique CNGOF J Gynecol Obstet Biol Reprod, 31 suppl au n◦7

3 Lam MP, Ross K, Johnstone AM (1981): Fetal monitoring during open heart surgery Two cases reports Br J Obstet Gynecology; 88: 669 – 74

4 Larmon JE, Ross BS, May WL, Dickerson GA, Fisher KG, Morrison JC (1999): Oral nicardipine versus intravenous magnesium sulfate for the treatment of preterm labor Am J Obstet Gynecol; 81: 1432 – 7

5 Levy DL, (1980): Fetal response to cardiopulmonary bypass Obstet Gynecol; 56: 112 – 115

6 Macon GA, Sehdow HM, Berlin M, Morgan MA, Berlin JA (1997): Evidence for magnesium sulfate as a tocolytic agent Obstet Gynecol Survey; 52: 652 – 8

7 Pomini F, Mercogliano D, Cavalleth C (1996): Cardiopulmonary bypass in pregnancy Ann Thoracic Surgeey; 61: 259 – 68

8 Smith CS, Woodland MB (1993): Clinical comparison of oral

nifedipine and subcutaneous terbutqline for initial tocolysis Am

J perinatal; 10: 280 – 4

9 Ueland K, Novy M J, Peterson E, Metcalfe M.J (1969): Maternal

cardiovascular dynamics IV The influence of gestational age on

the maternal cardiovascular response to posture and exercise

Am J Obstet Gynecology 1969; 104: 856 – 864

10 Werch A, Lambert HM, Cooley B, Reed CC (1977): Fetal monitoring and maternal open heart surgery South Med J.; 70:

1024 – 1027

11 Zinik R.S., Brandenburg R.O., Sheldon R (1969): Pregnancy and open heart surgery Circulation, 39 (suppl 39 – 40): 257 – 266