4 insulin kiểm soát dtd trong thai kỳ

Benefits of Treatment of Gestational DiabetesHorvath K et al.. Diabetes and Pregnancy... Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders... Therapy for Diabetes Mellitus and Related

Đi u tr insulin trong đái tháo đ ề ị ườ ng thai

kỳ

TS.BS Tr n Quang Nam ầ

B Môn N i Ti t – ộ ộ ế Đ i h c Y D ạ ọ ượ TP HCM c

N i dung ộ

• L i ích c a ki m soát ợ ủ ể đường huy tế trong đái tháo đườ ngthai kỳ

• M c tiêu đụ ường huy tế

• Đi u tr thu c ki m soát ề ị ố ể đái tháo đườ thai kỳng

• S d ng insulinử ụ

L i ích c a ki m soát ợ ủ ể đ ườ ng huy t ế trong

đái tháo đ ườ thai kỳ ng

L i ích ki m soát đ ợ ể ườ ng huy t ế

• Đi u tr ĐTĐ TK làm gi m t l ti n s n gi t, sanh khó do ề ị ả ỉ ệ ề ả ậvai, con to

• M t s b ng ch ng th y gi m tăng cân c a m và ch n ộ ố ằ ứ ấ ả ủ ẹ ấ

thương lúc sinh

• Không đ b ng ch ng th y có l i trên h ĐH s sinh và ủ ằ ứ ấ ợ ạ ơ

k t c c chuy n hóa v lâu dài c a conế ụ ể ề ủ

Hartling L Ann Intern Med 2013;159: published on line 28 May 2013

Benefits of Treatment of Gestational Diabetes

Horvath K et al BMJ 2010;340:c1935

2018 Diabetes Canada CPG – Chapter 36 Diabetes and Pregnancy

M c tiêu đ ụ ườ ng huy t ế

M c tiêu đi u tr cho ĐTĐ TK và típ 1 và típ 2 ụ ề ị

ĐH 1h sau ăn: 110–140 mg/dL (6.1–7.8 mmol/L)

ĐH 2h sau ăn: 100–120 mg/dL (5.6–6.7 mmol/L)

M c tiêu d a trên CGM (theo dõi đụ ự ường liên t c)ụ

**includes percentage of values <54 mg/dL (3.0 mmol/L); †percentage of time in ranges are based on limited evidence § percentage of time in ranges have not been included because there is very limited evidence in this area

CGM, continuous glucose monitoring; GDM, gestational diabetes mellitus; T1D, type 1 diabetes; T2D, type 2 diabetes; TIR, time in range

Figure recreated from Battelino T et al., Diabetes Care 2019; https://doi.org/10.2337/dci19-0028

Mỗi 5% TIR tăng

lên mang lại lợi

<54 mg/dL (3.0 mmol/L)

<4%**

>70%

Khoảng mục tiêu:

63–140 mg/dL (3.5–7.8 mmol/L)

<63 mg/dL (3.5 mmol/L)

<54 mg/dL (3.0 mmol/L)

Khoảng mục tiêu:

63–140 mg/dL (3.5–7.8 mmol/L)

<25%

>140 mg/dL (7.8 mmol/L)

>140 mg/dL (7.8 mmol/L)

Do thiếu các bằng chứng về mục tiêu CGM cho người ĐTĐ thai kỳ hoặc thai phụ ĐTĐ type 2 nên thời gian ĐH trong, dưới hay trên khoảng mục tiêu đều không được báo cáo

Theo dõi đ ườ ng huy t mao m ch ế ạ

• ĐH 1 gi ho c 2 gi sau ăn (sáng, tr a, chi u) ờ ặ ờ ư ề

(tính t b t đ u b a ăn) ừ ắ ầ ữ

• Khi c n thi t: ĐH lúc đi ng , trong đêm ầ ế ủ

• Th Ceton ni u khi ĐH không n, ói nhi u ử ệ ổ ề

• Phát hi n h ĐH ệ ạ

• Ghi k t qu ĐH vào nh t kí, cùng ch đ ăn ế ả ậ ế ộ

Đi u tr thu c ki m soát ề ị ố ể đái tháo đ ườ ng

thai kỳ

Đi u tr dùng insulin khi nào ề ị

• N u đế ường huy t m và/ho c t c đ phát tri n c a c a thai ế ẹ ặ ố ộ ể ủ ủcho th y có nguy c m c dù đã can thi p đi u tr dinh dấ ơ ặ ệ ề ị ưỡng, xem xét b sung thêm:ổ

– Đi u tr insulin ề ị

– Bài t p luy n t p th l c d o dai ậ ệ ậ ể ự ẻ

ADA Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders 5 th Edition 2009.

X trí ĐTĐ TK m i ch n đoán tu n 24-28: khi nào dùng insulinử ớ ẩ ầ

Ch đ ăn, v n đ ng ế ộ ậ ộ theo dõi ĐH đói và ĐH 1 hay 2 h sau ăn (4 l n/ngày) ầ

Ch đ ăn, v n đ ng và theo dõi ĐH ế ộ ậ ộ

Metformin Ki m soát ĐH t tể ố  dung metformin t i lúc sanh ớ

KHÔNG Ki m soát ĐH t t ể ố  Thêm insulin

Hi n t i Vi t Nam ch a ch p thu n dùng metformin ệ ạ ở ệ ư ấ ậ trong thai kỳ

Insulin trong đi u tr ĐTĐ thai kỳ ề ị

• Không có phác đ nào đồ ược ch ng minh có hi u qu t i ứ ệ ả ố

u

ư

• Ph i h p insulin tác d ng trung bình hay dài v i insulin ố ợ ụ ớtác d ng nhanh hay ng n có th có hi u qu ụ ắ ể ệ ả

• Ph i ng ng insulin lúc sinh và đánh giá l i đả ư ạ ường huy t.ế

ADA Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders 5 th Edition 2009.

S bài ti t insulin bình th ự ế ườ ng:

Insulin máu (mU/L)

B a ăn ữ B a ăn ữ B a ăn ữ

Nhu cầu insulin nền Insulin bolus

Tác dung của insulin

Thời gian (giờ)

R t Nhanh (Lispro, Aspart) ấ

Actrapid, Humulin R Insulatard, Humulin N

Lo i Insulin ạ Phân lo i đ c trong thai kỳ ạ ộ Chú gi i ả

N n (Ki m soát đ ề ể ường huy t đói và tr ế ước ăn)

Glargine C Không được nghiên c u chính th c trong thai kỳ ứ ứ

nhưng v n th ẫ ường được kê toa Bơm insulin B

Theo b a ăn (ki m soát đ ữ ể ường huy t sau ăn) ế

Aspart, lispro B

Glulisine C Không được nghiên c u trong thai kỳ ứ

Luôn luôn • Hướng d n tiêm Insulin ẫ

• Ch đ ăn k t h p SMBG ế ộ ế ợ

• C nh báo và x trí h đ ả ử ạ ườ huy t ng ế

Insulin và thai kỳ

Handelsman YH, et al Endocr Pract 2015;21(suppl 1):1-87 ADA Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S77-S79 Jovanovic L, et al Mt Sinai J

Med 2009;76:269-280 Castorino K, Jovanovic L Clin Chem 2011;57:221-230.

Tên Lo i ạ Kh i phátở N ng đ ồđ nhỉ ộ Kéo dài Cách dùng

Handelsman YH, et al Endocr Pract 2015;21(suppl 1):1-87 ADA Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S77-S79.

Nh ng insulin analog m iữ ớ : Gi ng vố ới đáp ng insulin sinh lýứ

INSULIN

NGƯỜI

FIRST-GENERATION INSULIN ANALOG

Tác

Gi m đ ả ườ ng huy t sau ăn ế

Gi m đ ả ườ ng huy t lúc đói ế

Pha nhanh: Gi m đ ả ườ ng huy t sau ăn ế

Pha ch m: Gi m đ ậ ả ườ ng huy t lúc đói ế

INSULIN ANALOG BỮA ĂN

Insulin Rapid Analogues

Lispro, Aspart, Glulisine

Insulin regular

Giống với bài tiết

• Nguy c h đơ ạ ường huy t n u b a ế ế ữ

ăn b hoãn ho c ăn không đ (tr ị ặ ủ ẻ

em, ng ườ ớ i l n tu i, b nh n ng…) ổ ệ ặ

• Không trùng l p v i đ nh đ ấ ớ ỉ ườ ng huy t sau ăn ế

INSULIN regular BỮA ĂN

Hấp thu thức ăn 4 giờ

Dùng insulin trong thai kì: nguyên t c chung ắ

• N u đã dùng insulin tr ế ướ c có thai, l n ầ

khám thai đ u b t đ u tăng li u insulin ầ ắ ầ ề

• ĐH đói cao

→ NPH (insulatard, Humulin N) lúc đi

ng 0.1- 0.2 IU/kg ủ

→ ho c tiêm d ặ ướ i da Determir

• ĐH sau ăn cao → thêm

- actrapid tr ướ c ăn 30 phút

- ho c lispro hay aspart ngay tr ặ ướ c ăn

Basal Insulin trong thai kỳ ki m soát ĐH đói ể

• insulin n n NPH ề (insulatard ho c Humulin N) đặ ược khuy n ếcáo dùng trong thai kỳ

• Detemir insulin có th dùng cho thai kỳ khi dùng NPH có ể

gây bi n ch ng c n h ĐH ( Category B )ế ứ ơ ạ

Endocrine Society CPG on Diabetes and Pregnancy JCEM2013;98:4227-49

Insulin nhanh cho b a ăn trong thai kỳ- ữ

• insulin analogs r t nhanh ấ lispro and aspart có th dùng ể

đượ ưc a chu ng h n regular insulin cho Bn ĐTĐ có ộ ơ

Đi u tr insulin ki m soát ề ị ể đái tháo đ ườ ng

thai kỳ phát hi n tu n 24-28 ệ ở ầ

Kh i đ ng insulin cho ở ộ đái tháo đ ườ thai kỳ ng

• Không c n nh p vi n, d y t tiêm insulin ngo i trúầ ậ ệ ạ ự ở ạ

• N u khó hế ướng d n ngo i trú ẫ ở ạ  có th nh p vi n đ ể ậ ệ ểbs/đ d t v n hư ấ ướng d n h tr b nh nhânẫ ỗ ợ ệ

Đi u tr ĐTĐTK sau t m soát tu n 24-28 ề ị ầ ầ

Uptodate 2022

- Kh i đ u tiêm insulin đ n gi n ở ầ ơ ả  tăng d n ầ phác đ ph c t p h n d a vào đáp ng ĐH ồ ứ ạ ơ ự ứ đói và ĐH sau ăn

- D a trên ĐH mao m ch ghi trong nh t ký, ự ạ ậ xem l i hàng tu n ạ ầ  ch nh li u insulin đ t ỉ ề ạ

ĐHMM sau ăn 1h hay 2h cao

Đo ĐH Thời điểm TDD

insulin nhanh Loại insulin nhanh Khởi đầu Điều chỉnh

ĐH sau ăn sáng

cao Trước ăn sáng Regular trước ăn 30phAspart/lispro ngay trước ăn 4 tới 6 đơn vị Tăng 1-2 đv tùy ĐH

ĐH sau ăn trưa

cao Trước ăn trưa Regular trước ăn 30phAspart/lispro ngay trước ăn 4 tới 6 đơn vị Tăng 1-2 đv tùy ĐH

ĐH sau ăn tối

cao

Trước ăn sáng Regular trước ăn 30ph

Aspart/lispro ngay trước ăn

4 tới 6 đơn vị Tăng 1-2 đv tùy

ĐH

- ĐH mao m ch ghi trong nh t ký, xem l i hàng tu n ạ ậ ạ ầ 

ch nh li u insulin đ t m c tiêu ỉ ề ạ ụ

Ki m soát ĐH đói tr ể ướ c ăn sáng cao

Thời điểm TDD insulin

Loại insulin Khởi đầu Điều chỉnh

Trước khi ngủ tối NPHHoặc

Loại insulin

Khởi đầu

Trước khi ăn sáng

NPH Hoặc Levemir

Tăng 1-2 đv tùy ĐH

- ĐH mao m ch ghi trong nh t ký, xem l i hàng tu n ạ ậ ạ ầ 

ch nh li u insulin đ t m c tiêu ỉ ề ạ ụ

ĐH đói tr ướ c ăn sáng + ĐH sau ăn cao

• ĐH sau ăn cao

ăn sáng)

• Phác đ : ồ

- Tdd Insulin nhanh tr ướ c b a ăn ữ

- Tdd insulin NPH ho c Determir tr ặ ướ c

ng t i ủ ố

Đi u tr sau sanh ề ị đái tháo đ ườ thai kỳ ng

• Mẹ:

– Ti p t c li u pháp dinh d ế ụ ệ ưỡ ng đi u tr trong th i gian cho con bú ề ị ờ – Đánh giá l i đi u tr thu c lúc sinh và theo dõi 1-2 tháng sau sinh ạ ề ị ố

– ĐTĐ TK Đa s đ ố ườ ng huy t s v bình th ế ẽ ề ườ ng sau sinh

ADA Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders 5 th Edition 2009

ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.

Đi u tr insulin ki m soát ề ị ể đái tháo đ ườ ng

típ 1 hay típ 2 trong thai kỳ

Đái tháo đ ườ ng típ 1 và đái tháo đ ườ ng típ 2

trong thai kỳ

ADA 2023

• Đái tháo đườ típ 1: dùng insulin ng

Dùng tiêm nhi u mũi/ngày ho c insulin pumpề ặ

• Đái tháo đườ típ 2: u tiên dùng insuin ng ư

Nuha A Et al Diabetes Care 2023;46(Suppl 1):S254–S266

Các phác đ insulin có th dung ồ ể ĐTĐ típ 1 ho c ĐTĐ típ 2 trong thai ặ

• Basal bolus

• Insulin tr n s n trộ ẵ ước ăn

- 2 l n/ngày: trầ ước ăn sáng-chi uề

- 3 l n/ngày: trầ ước ăn 3 b a (ch dùng insulin premix ữ ỉanalog: Novomix 30/70 ho c Humalog Mix ặ

C s insulin n n + insulin nhanh b a ăn (trong thai kỳ) ơ ở ề ữ

Quá nhi u ề

Thi u ế Thi u ế Thi u ế

TR ƯỚ C ĂN 30 PH

Phân b : 2/3 li u sáng + 1/3 li u chi u ố ề ề ề

• T t khi có 2 b a ăn chính (sáng,chi u) ố ữ ề

• Tr a BN ph i ăn ít T i đa 2 mũi/ngày ư ả ố

TR ƯỚ C ĂN 30 PH

NGAY TR ƯỚ C ĂN

HO C SAU ĂN Ặ

NGAY TR ƯỚ C ĂN

HO C SAU ĂN Ặ KHÔNG ĂN

THÊM B A L Ữ Ỡ Tr a ph i ăn ít ư ả

ch đ tiêm 3 l n/ngày ế ộ ầ tiêm insulin 2 pha

Tiêm dưới da trước ăn 5 phút INSULIN 2 PHA ANALOG

Tiêm dưới da trước ăn 5 phút INSULIN 2 PHA ANALOG

Tiêm dưới da trước ăn 5 phút INSULIN 2 PHA ANALOG

Management of pregnant women with diabetes on insulin receiving betamethasone

Following the first dose of betamethasone

2018 Diabetes Canada CPG – Chapter 36 Diabetes and Pregnancy

Mathiesen et al Acta Obstet Gynecol Scand 2002;1:835-839

K t lu n ế ậ

• ĐTĐ thai kì làm tăng bi n ch ng cho m và con ế ứ ẹ

• Đi u tr bao g m đi u tr dinh d ề ị ồ ề ị ưỡ ng k t h p v i thu c và/ho c ế ợ ớ ố ặ luy n t p th d c n u c n ệ ậ ể ụ ế ầ

• Đa s ĐTĐ thai kì ki m soát đ ố ể ượ c b ng ch đ ăn ằ ế ộ

• Dùng insulin giúp gi m nguy c cho thai, nh ng c n có kinh ả ơ ư ầ

nghi m đ h ệ ể ướ ng d n cho b nh nhân ẫ ệ