Gây mê cho mổ ngực PGS Công Quyết Thắng

Gây mê cho mổ ngực PGS Công Quyết Thắng, Gây mê cho mổ ngực là một khía cạnh quan trọng của phẫu thuật ngực, và PGS. TS Công Quyết Thắng là một chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực này. Với hơn 20 năm kinh nghiệm, ông đã thực hiện hàng trăm ca mổ ngực thành công và đã trở thành tên tuổi nổi tiếng trong ngành y học. PGS. TS Công Quyết Thắng không chỉ là một bác sĩ giỏi mà còn là một nhà nghiên cứu và giảng viên uy tín. Ông luôn áp dụng các phương pháp gây mê tiên tiến và an toàn nhất trong mỗi ca mổ để đảm bảo sự thoải mái và an toàn tối đa cho bệnh nhân. Ông cũng luôn cập nhật kiến thức và công nghệ mới nhất để mang lại những giải pháp tốt nhất cho bệnh nhân của mình. Với tầm nhìn và sứ mệnh của mình, PGS. TS Công Quyết Thắng đã đóng góp không nhỏ vào sự phát triển của lĩnh vực phẫu thuật ngực và chăm sóc sức khỏe phụ nữ. Đối với những ai đang tìm kiếm chất lượng và kinh nghiệm trong phẫu thuật ngực và gây mê, PGS. TS Công Quyết Thắng là một sự lựa chọn hàng đầu.

GÂY MÊ CHO MỔ

NGỰC

PGS.TS.GVCC Công Quyết Thắng

Các vấn đề

• Sinh lý: Thông khí một phổi

• Kỹ thuật: Các phương pháp thông khí

một phổi, soi phế quản bằng ống mềm, giảm đau ngoài màng cứng ngực

• Về monitoring: áp lực đường thở, huyết động, …

• Về tiến trình phẫu thuật: ghép phổi, soi trung thất

Sinh lý hô hấp

Nằm nghiêng bên, tự thở,ngực kín

Ngôi Năm nghiêng bên

Sinh lý hô hấp

Nằm nghiêng bên, tự thở,ngực kín

Ngôi Năm nghiêng bên

- Các phế nang phổi bên dưới là phần có đường biển diễn compliance (độ giãn nở) thuận lợi nhất

Phổi trên

Phổi dưới

Phổi bên dưới

Khởi mê, giãn cơ và thở máy, đặt gối đệm

Gây giảm dung tích cặn chức năng Giảm sự biến loạn tỷ lệ thông khí - tưới máu

Cơ hoành dâng cao dần về phía đầu

Vi trí cơ hoành lúc đâu khi ngôi

Tư thê năm ngưa Khơi mê

Tư thê mô và

Ngồi Nằm ngửa khởi mê

Làm tăng thiếu oxy máu: phổi bên trên được

thông khí tốt hơn, phổi bên dưới vẫn còn được

tưới máu tốt hơn

- Đẩy trung thất: bớt giảm thông khí ở phổi bên dưới

- Hô hấp đảo ngược

Chỉ một mình phổi bên dưới đảm bảo thông khí

Thay đổi phân bố

thông khí và tưới máu  thiếu oxy máu (Ít ảnh hưởng đến PaCO2)

THAY ĐỔI dung tích cặn chức năng liên quan đến bệnh lý phổi hoặc đến mode thở

Sinh lý hô hấp

Thông khí một phổi

Thể tích phổi do dòng thở ra thấp và kéo dài thời gian thoát khí khỏi phổi  PEEP nội sinh

Phổi bên trên bị xẹp và dòng

máu đến giảm ± 20% do cơ chế

co mạch phổi khi thiếu oxy và do tác dụng trọng lực

Co mạch phổi phản ứng khi thiếu oxy máu (VHP)

Thông khí hai phổi so với Thông khí một phổi

Phổi bên trên

Phổi bên dưới

Co mạch phổi phản ứng khi thiếu oxy máu (VHP)

Phần máu

đến phổi

Phần máu đến phổi

= Hiện tượng chủ động chuyển dòng máu về

phổi có oxy bình thường hoặc giàu oxy

Cơ chế tại chỗ: tác dụng co mạch trực tiếp của thiếu oxy máu trên các tế bào cơ trơn của mạch phổi ( GMP vòng, ức chế kênh K+  khử cực tế bào và Ca++ vào trong tế bào)

Co mạch phổi phản ứng khi thiếu oxy máu (VHP)

Các yếu tố ức chế

phản ứng co mạch phổi khi thiếu oxy máu

- Nhược thán (tác dụng giãn mạch trực tiếp và giảm sức cản đường thở do tăng thông khí) và kiềm máu

- ALĐM phổi cao hoặc thấp (ví dụ thuốc giãn mạch)

- PvO 2 cao hoặc thấp

- Thuốc giãn mạch: Nitroprussiate, NTG, Isuprel,

Dobutamine, chẹn Ca++, adenosine, NO

- Thuốc giãn phế quản

- Nhóm Halogen (> 1 MAC)

CÁC YẾU TỐ làm giảm dòng máu đến phổi

bên dưới

- Áp lực cao trong đường thở

- PEEP chọn lọc ở phổi bên dưới

-  FiO2 (co mạch, thiếu oxy phổi bên dưới)

- Thuốc co mạch: có tác dụng hơn ở mạch máu

Các yếu tố gián tiếp ức chế

phản ứng co mạch phổi khi thiếu oxy máu

CÁC YẾU TỐ ít gây ảnh hưởng:

Dòng nha phiến

CÁC YẾU TỐ ít gây ảnh hưởng

Co mạch phổi phản ứng khi thiếu oxy máu

Ống hai nòng

Ống chẹn phế quản

Các chỉ định – Đặt đúng chỗ - Tối ưu hóa thông

Các kỹ thuật thông khí một phổi

Thông khí một phổi

Các chỉ định tuyệt đối

Mục đích: Bảo vệ phổi lành hoặc dự phòng

thông khí một phổi

Hypoxia nguy kich

do benh phoi mot bên

Kén phôi môt bên

Rưa phôi

môt bên

Rách rông khí-phê quan

Đưong thơ thung do mô

Nhiêm trùng

Chay máu

2 Cắt thực quản

3 Các thủ thuật trên

cột sống ngực

4 Lấy cục tắc

Các đặc điểm

giải phẫu

Các kỹ thuật thông khí một phổi

Các kỹ thuật thông khí một phổi: Các ố ng hai nòng

Thùy trên trái

Cuff phê quan màu

xanh (nhìn rõ băng

ông soi mêm) giúp thông khí thùy Cuff phê quan phai

trên qua khe trươc lô phê quan thùy trên

Thùy trên phai

Các cuff the tích

cao, áp lưc thap

Phù hơp vơi

mandrin mêm

Các kỹ thuật thông khí một phổi: Các ố ng hai nòng

Các kỹ thuật thông khí một phổi: Các ố ng hai nòng

Kiểm tra:

- Phát hiện 39-80% sai vị trí khi đặt mò

- Thay đổi giải phẫu

- Luôn xem lại sau khi đặt tư thế nghiêng bên

- Cho phép chẩn đoán thiếu oxy máu trong mổ do

Các kỹ thuật thông khí một phổi: Các ố ng hai nòng

- Đặt sai vị trí ống hai nòng gây thiếu oxy máu,

giảm thông khí, mổ khó và lâu, xẹp thùy phổi với bội nhiễm sau mổ

- Nhìn: trong lòng ống: 1 khí quản

2 phế quản

- Đặt sai vị trí ống hai nòng gây thiếu oxy máu, giảm thông khí, mổ khó và lâu, xẹp thùy phổi với bội nhiễm sau mổ

- Nhìn: trong lòng ống: 1 khí quản

2 phế quản

Các kỹ thuật thông khí một phổi: Các ố ng hai nòng

Biến chứng:

- Đặt sai vị trí - tắc

- Chấn thương thanh quản (phù dây thanh âm), khí quản, phế quản (nhất là niêm mạc thành sau gây tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, …)

- Cuff bơm quá căng

- Khâu phải ống

Các kỹ thuật thông khí một phổi: Ống chẹn phế quản

Áp lực cao ở cuff phế quản!

Thoát vị cuff chèn phế quản!

Xẹp chậm, không hoàn toàn!

Không ổn định!

Ưu điểm: Khi đặt NKQ khó,

Ống chẹn bằng silicone

Các kỹ thuật thông khí

một phổi: Ống chẹn phế quản

Các kỹ thuật thông khí một phổi: Ống chẹn phế quản

Soi phế quản mềm

CPAP, hút

O2

Đắt, không luồn lại được dây dẫn đường!

Thoát vị cuff chèn phế quản!

Xẹp chậm, không hoàn toàn!

Không ổn định! Cỡ ống > 8!

Gây mê cho mổ cắt phổi

- Nguy cơ biến chứng sau mổ liên quan đến chức năng nhu mô phổi còn lại, tình trạng tim và dinh dưỡng

- Tiêu chuẩn cắt phổi: (VEMS sau mổ > 0,8 L)

Các test Giá trị ngưỡng

VEMS < 2 L hoặc < 40% giá trị

dự kiến* (cắt thùy phổi < 1 L) VEMS/CV < 50% giá trị lý thuyết

VR/CPT > 50%

DLCO* < 40% giá trị lý thuyết

VO tối đa < 10 ml/kg/phút

Gây mê cho mổ cắt phổi

Trước mổ:

Đo chức năng hô hấp

Xạ đồ thông khí/tưới máu

VEMS sau mổ dự kiến =

VEMS trước mổ  % Tưới máu nhu mô phổi còn lại

Gây mê cho mổ cắt phổi

Trong mổ:

Chuẩn bị: ống, soi phế quản mềm, CPAP, …

Chọc tĩnh mạch ngoại vi cỡ to, làm ấm dịch, đường

tĩnh mạch trung tâm bên mở ngực

Monitoring: SpO2, đo thể tích thở/ vòng dòng khí-áp lực Thán đồ (!chênh áp PaCO2-EtCO2 10 – 20 mmHg với thông khí một phổi)

Đo huyết áp xâm nhập (bệnh tim,  dự trữ phổi, thông khí một phổi, chảy máu, để đo khí máu)

Gây mê cho mổ cắt phổi

- Chọn thuốc ít ảnh hưởng phản ứng VPH và dễ điều

chỉnh FiO2, có tác dụng giãn phế quản,  phản xạ

đường thở (halogen, propofol, thuốc nha phiến, giãn cơ)

- Hạn chế dịch (xuất tiết, phù phổi khi phổi nở lại)

- Không dùng N2O: >< FiO2, ức chế VPH, khó xẹp phổi

- Kháng sinh cephalosporin (tối đa 24 giờ) (tụ cầu, Gr (-),

Gây mê cho mổ cắt phổi

Trong mổ:

Thông khí một phổi:

Giai đoạn ngắn

Áp lực đường thở

Hút đờm rãi, soi phế quản ống mềm

FiO 2 100%: * Phổi bên trên: trước khi cặp, cho phép xẹp

phổi tốt hơn ( N2, gradient PAO2 - PvO2)

* Phổi bên dưới: Hạn chế HPV,

Gây mê cho mổ cắt phổi

Trong mổ:

Thông khí một phổi: nếu thiếu oxy máu

* FiO2 100% (shunt)

* Xác định vị trí ống

* Thể tích lưu thông, áp lực đường thở thích hợp

* CPAP phổi bên trên 5-10 cmH2O

* PEEP phổi bên dưới

* Thỉnh thoảng cho thông khí lại hai phổi

* Cặp động mạch phổi

* Thông khí dạng tia tần số cao HFJV cho phép thông khí hai phổi

Gây mê cho mổ cắt phổi

Trong mổ:

Các test thử dò khí, làm nở lại phổi

Dẫn lưu: * Thùy phổi: hút – 15 đến – 20 cmH2O (xẹp, chảy máu, tràn khí màng phổi)

* Cắt phổi: dẫn lưu dưới nước (không hút)

! Thay đổi tư thế (thoát vị màng ngoài tim sau cắt phổi  tụt huyết áp)

Rút NKQ sớm

Gây mê cho mổ cắt phổi

Sau mổ:

CÁC BIẾN CHỨNG:

* Xẹp phổi

* Chảy máu

* Thất phải mất bù, nhịp nhanh trên thất

* Tổn thương thần kinh hoành và quặt ngược

* Dò khí đột ngột: dò phế quản - phế nang (tràn khí màng phổi, xẹp phổi)

* Xoắn vặn thùy phổi (tăng đậm cản quang)

* Liệt (động mạch liên sườn, máu tụ ngoài màng cứng)

Gây mê cho mổ cắt phổi

Sau mổ:

GIẢM ĐAU:

Đau: các yếu tố cấu thành đau khá phức tạp

* Nguồn từ thành ngực: da, cơ, banh mổ, dẫn lưu

* Nguồn từ tạng: kích thích màng phổi

* Đau phản chiếu: đau mặt trước ngực (niêm mạc phế

quản), đau vai (kích thích sợi thần kinh hoành)

Giảm đau đa phương thức:

Ballantyne và cs “So sánh ảnh hưởng của giảm đau sau

mổ đến hậu quả phổi’’, Ann Analg 98

Gây mê cho mổ cắt phổi

Sau mổ:

GIẢM ĐAU:

- Họ morphin tĩnh mạch: giới hạn an toàn thấp trừ PCA, nhưng giảm đau không hoàn toàn, ví dụ đau khi ho

- Chống đau giảm viêm phi steroid:

- Phong bế thần kinh liên sườn: Marcaine 0,5% 4-5 ml/sợi thần kinh; ! liều độc, tác dụng ngắn 24 giờ

- Giảm đau trong khoang màng phổi: khuyếch tán thuốc tê

ở màng phổi lá thành và ! dẫn lưu

- Họ morphin tủy sống: tác dụng ngắn, tác dụng phụ

- Phong bế cạnh cột sống: 15-20 ml thuốc tê, hiệu quả ≥ giảm đau ngoài màng cứng (các test hô hấp);

Các thủ thuật đặc biệt

Chảy máu phổi:

Nằm nghiêng bên, đặt NKQ tỉnh hoặc nhanh, đặt ống

hai nòng hoặc ống chẹn phế quản, bơm cuff

Các thủ thuật đặc biệt

Soi lồng ngực:

- Chẩn đoán (sinh thiết màng phổi hoặc phổi) hoặc

điều trị (bột talc gây dính, cắt giao cảm, cắt u, cắt

thực quản, cắt màng ngoài tim, cắt bóng khí,…)

- Ống hai nòng bên trái, thông khí một phổi, …

 dung tích sống và VEMS sau mổ ít hơn

! Có khi phải chuyển mở ngực

Tránh bơm CO2 (rối loạn huyết động)

Đau? (kỹ thuật mổ)

Phẫu thuật thực quản:

Phế quản trái Thân động mạch Động mạch

vô danh

Biến chứng: chậm nhịp tim do phản xạ khi ép khí

quản, mạch máu lớn, chảy máu, tràn khí màng phổi sau mổ, chấn thương thần kinh

Giãn cơ đủ