Gây mê hồi sức bệnh nhân cao tuổi PGS Công Quyết Thắng

Gây mê hồi sức bệnh nhân cao tuổi PGS Công Quyết Thắng, bài giảng gây mê hồi sức ĐHYHN, bộ môn gây mê đại học y hà nội, những điều cần lưu ý GM bệnh nhân cao tuổi trên thực hành lâm sàng cần thiết, bài giảng gây mê hồi sức Công Quyết Thắng bộ môn GMHS

GÂY MÊ HỒI SỨC BỆNH NHÂN CAO TUỔI

Bs Công Quyết Thắng

Các số liệu dịch tễ học

• Gérontins : 65 - 74 tuổi

• Cao tuổi: 75 - 84 tuổi

• Rất cao tuổi ≥ 85 tuổi

• Sau 85 tuổi , 1/2 là ASA ≥ 3

• Tuổi sinh lý và tuổi theo thời gian !

2 Gây mê tại BV Hữu Nghị Hà Nội

2.1: Trong 1 năm: tổng số: 1500 bệnh nhân (70% > 70 tuổi)

resistant

Insulin resistant

SINH LÝ HÔ HẤP LIÊN QUAN GÂY MÊ – HỒISỨC

«Lão hóa, chết tự nhiên và

sức ép bệnh tật» Fries JF N Engl J Med, 1980

Các hậu quả của sự lão hóa có thể được tóm tắt

là suy giảm chức năng tất cả các cơ quan!

3 Sinh lý người cao tuổi: suy giảm theo tuổi.

3.1 Thần kinh trung ương

Chức năng hô hấp ở người cao tuổi

Donevan J Appl Physiol 1959

• Biến loạn kiểm soát thông khí

• Không thích nghi với  VO2

3.3 Hô Hấp

- Tổn thương giải phẫu: tắc nghẽn, dãn phế nang.

- Giảm đáp ứng với thiếu Oxy

Các chức năng tim mạch

của người cao tuổi

• ¯ thích nghi với các tình huống stress

SINH LÝ HÔ HẤP LIÊN QUAN GÂY MÊ – HỒISỨC

Chức năng thận của người cao tuổi

•  hệ mạch,lọc cầu thận và các chức năng

ống thận

• Tăng nguy cơ suy thận cấp

• Kém thích nghi với stress

• Chú ý tụt huyết áp và thiếu thể tích

tuần hoàn

3.4 Thận

- Giảm 30% trên 80 tuổi

- Giảm đáp ứng với nước - điện giải

Xương da của người cao tuổi

• Rỗng xương và bệnh khớp

• Nguy cơ gẫy, rạn và trật khớp

• Nguy cơ hoại tử da

• Chú ý tư thế nằm…

Ảnh hưởng của lão hóa đến dược động học của thuốc

Ảnh hưởng của lão hóa đến dược động học của thuốc

Thải trừ

• GAN

-  Q S gan

-  T1/2 nếu hệ số chiết xuất thuốc

của gan cao

3.7 Dược lý

- Giảm gắn Protein.

- Thay đổi phân bố thuốc (body content)

- Chuyển hoá thuốc

- Dược động học.

  Thuốc tác dụng ngắn, liều lượng thấp

Dược lý ứng dụng thuốc mê ở người cao tuổi

đào thải

Liều lượng

Dùng nhiều thuốc ở người cao tuổi

Dò liều thuốc mê

Thường dùng khởi mê  thể tích phân bố trung tâm

Berthoud BJA 1993 Giảm liều 75%, tiêm chậm

Avram MJ Anesth Analg, 1993

«Nhạy» với Propofol

Tăng độ nhạy với Propofol

Propofol dùng theo nồng độ đích

(TCI, AIVOC)

•  tốc độ khởi mê (> 2 phút) và  liều để

ổn định huyết động

• Các nồng độ đích không thay đổi

• Liều dùng giảm nên hồi tỉnh nhanh hơn người trẻ

So sánh truyền theo nồng độ đích và điều chỉnh bằng tay

Propofol và Etomidate:Desflurane gây mê cho người

Thời gian gây mê %

• Hồi tỉnh nhanh hơn nếu là

nhóm halogen ít tan

(desflurane> iso> propofol) Juvin P, Anesth Analg 1997

Thuốc dòng họ morphine

Giảm liều

•  cường độ và thời gian tác dụng của morphine

-  T1/2 thải trừ

• Sufentanil, fentanyl, alfentanil:

 các nồng độ với cùng một tác dụng điện não

• Remifentanil :  liều

- Thay đổi dược lực học với liều tác dụng

50 (EC 50) và Keo

Ích lợi của theo dõi bằng BIS ở người già

•  30% tiêu thụ Halogen

•  26% thời gian hồi tỉnh

• Yếu tố tử vong 1 năm sau

- 10% (> 65tuổi) so với 5.5%

- Bệnh kèm theo

- Tụt huyết áp tâm thu

- BIS < 45

Thuốc giãn cơ và người cao tuổi

• Theo dõi liều dùng khi

• Nhanh có tác dụng: S-choline,

tiêm nhắc lại giãn cơ KKC Norcuron

0,1mg/kg 8min để đặt NKQ • Monitoring mức giãn cơ

Koscielniak-nielsen ZJ,

Anesthésiology, 1993 • Giải giãn cơ rộng rãi

•  nhu cầu duy trì

norcuron, mivacron, esmeron • Tăng liều néostigmine

• Không thay đổi thờigian

tác dụng của atracurium

«Nhạy» với thuốc giãn cơ

• Thời gian tác dụng kéo dài: vecuronium, mivacurium, rocuronium, cisatracurium, S-choline

• Thời gian phục hồi chậm (trừ atracurium, cisatracurium)

Thời gian phục hồi twich từ 25 lên 75%

Thời gian (ph) Trẻ Cao tuổi 

CHỌN KỸ THUẬT

GÂY MÊ TOÀN THỂ so với GÂY TÊ TỦY SỐNG

• Các ý kiến nhận được : Gây tê tủy sống :

Tỷ lệ tử vong thấp hơn ? Mc kenzie BJA 1984

• Cả hai đều tốt khi thực hiện đúng !!!

2.2: Các kỹ thuật vô cảm:

1 Tê tuỷ sống (30%): Marcaine heavy: 7-10 mg/bn

2 Tê ngoài màng cứng sau mổ (20%):

Marcaine 0.5%: 100mg + Morphine10 mg/50ml bơm điện 1-5 ml/giờ

3 Nội khí quản: - Propofol: 2mg/kg khởi mê

- Fentanyl: 2 mcg/kg

- Atropine: 0.5 mcg/kg

- Succinylcholine: 2mg/kg

- Arduan: 0.04 mg/kg hoặc Esmeron: 0.6mg/kg

- Isoflurane: MAC 0.7 – 1.0 vol% hoặc Servoflurane: MAC

0.8 – 1.3 vol%

( Cho 01 giờ gây mê)

- Đặt NKQ khó(1-2%)? Mát TQ? Tê vùng

Vai trò của gây mê

ngoại trú?

• Có vai trò Sager MA,Arch Intern Med, 1996

• Các tiêu chuẩn lựa chọn nghiêm ngặt

• Không cản trở sinh hoạt (hiểu

biết, nhìn, nghe)

• Gia đình đáng tin cậy

• TÍNH AN TOÀN

THEO DÕI CHUYÊN SÂU

ĐỀ PHÒNG THIẾU OXY MÁU

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

• Luôn cho ngửi oxy trước gây mê

• Khởi mê hoặc gây mê khi tự thở ở tư

thế nằm đầu cao

• Đề phòng biến loạn đáp ứng với thiếu

oxy máu và ưu thán

- Dùng thuốc tác dụng ngắn

- Dò liều thuốc và monitoring giãn cơ

• Cho ngửi oxy sau mổ

Các ngưỡng truyền máu

và tiết kiệm máu

• Các loại chế phẩm

• Trên 65 tuổi

• Không có tiền sử tim mạch: 9g/dL

• Có tiền sử tim mạch: 10g/dL

Giai đoạn sau mổ Giảm đau sau mổ

• Biểu hiện đau và đánh giá đau khó hơn

• Paracetamol ++: lâu có tác dụng hơn > 1

giờ  dùng sớm

• Morphine và dò liều và PCA (giảm đau do bệnh

nhân tự điều khiển)

• Vai trò của gây tê tại chỗ - vùng

• Giảm đau chống viêm phi steroid : KHÔNG DÙNG

2.3: Giảm đau sau mổ:

- Perfalgan: 20 mg/kg

- Diclofenac: 1.5 mg/kg

- Morphine: 3 mg/8h

2.4: Nuôi dưỡng sớm sau mổ trong 24h:

- Đường tiêu hoá

- Đường tĩnh mạch

- Thiểu năng trí tuệ - Thuốc liệt thần kinh (neuroleptic)

- Nghiện rượu - Ngã cao

- Điều trị kháng cholinergic - Hội chứng trượt ngã

- Rối loạn giác ngủ -  thời gian nằm viện

- Thiếu oxy máu

Mục tiêu chính của xử trí

nội-ngoại khoa ở người rất già

Nhanh chóng đưa người bệnh trở lại

sự tự chủ tối ưu trong một môi trường xác định

-(comorbid deseases more than anesthetic

managements) F.E.Sieber, R.Pauldine Miller’s Anesthesia 2005,p.2439

2.6: Một số trường hợp tiêu biểu

1 Bệnh Nhân 1: Vũ Tuyết M, nữ 70 tuổi

Vào viện ngày 4/2006: Chẩn đoán hen PQ, COPD

Cas l©m sµng

2 Bệnh nhân Nguyễn Tân T, Nam 76 tuổi

- Năm 1998: Chẩn đoán ở Quân Y viện 108 là U phế quản.

- Năm 2005: vào bv Hữu Nghị với chẩn đoán là khó thở, kiểu hen.

CT: U PQ gần Carena gây chèn ép gần hết khí đạo Không đo được CN HH do bn khó thở

Mổ: - Gây mê?Dãn cơ?

- Chăm sóc sau mổ?

3 Bệnh nhân Vũ Việt T, nam 78 tuổi

- Th áng 6/2006: NMCT đặt 2 stent ở Vành trái Tiểu sử tiểu đường điều trị chưa ổn định, còn đau ngực trái nhẹ - ST cao hơn 2mm.

- Vào tháng 8 năm 2006 chẩn đoán: Vỡ phình

ĐMC cần mổ thay đoạn ĐMC.

Mổ: Gây mê, chăm sóc sau mổ?

Ph×nh §MCB

4 Bệnh nhân Phạm K, nam 89 tuổi.

- Chẩn đoán trước mổ: Loét nhỏ BCN nghi K  Mổ?

- Bệnh nhân cô đơn  Loạn thần tuổi già.

 Mổ?

4 Tóm tắt:

1 Giảm chức năng sống - nhiều bệnh phối hợp

2 Giảm liều lượng thuốc, thuốc tác dụng

ngắn(Sufentanil, Remifentanil, Esmeron ).

3 Duy trì tính độc lập(independence): tỉnh

nhanh – ít ảnh hưởng.

4 Nguy cơ: Bệnh phối hợp, mổ cấp cứu, mổ dài

5 Không chỉ dựa vào tuổi

6 Điều trị bệnh chính và bệnh phối hợp song

song

7 Biến chứng hô hấp nặng nhất: Điều trị trước

mổ+Vận động + Nuôi dưỡng sớm.

5.Tài liệu tham khảo

1 Anesthesia and the elderly

Anesthesia Vol 57, Iss.5, P.501 -502, May 2002

2 Anesthesia and Peri_Operative Care of the Elderly The Association of Anaesthetists of Great Britain and

Iceland December 2001.

3 Longterm postoperative cognitive dysfunction in the

Elderly ISPOCD1 study Lancet 1998;351:857-61.

R.Pauldine.Miller’s Anesthesia Elsevier Churchil

Livingstore 2005.P.2345

www.dar-saint-louis.fr

Xin trân trọng cảm ơn!