BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH 1 Họ tên bệnh nhân ĐÀO VĂN THÔNG Tuổi 83 Giới tính nam 2 Nghề nghiệp Già 3 Địa chỉ Thị trấn Chợ Gạo, Chợ Gạo, tỉnh Tiền Giang 4 Ngày vào viện ngày 15/07/2022 II KHÁM BỆNH[.]
Trang 1BỆNH ÁN NỘI KHOA
I HÀNH CHÍNH
1 Họ tên bệnh nhân : ĐÀO VĂN THÔNG
2.Nghề nghiệp: Già
3.Địa chỉ: Thị trấn Chợ Gạo, Chợ Gạo, tỉnh Tiền Giang
4.Ngày vào viện: ngày 15/07/2022
II KHÁM BỆNH:
1 Lý do vào viện: mệt
2 Bệnh sử:
Cách nhập viện 02 ngày bệnh nhân cảm giác mệt, vận động mau mệt, nằm nghỉ giảm, mệt nhiều về đêm kèm cảm giác khó thở cả 2 thì, phải ngồi dậy cho
dễ thở Ngoài ra bệnh nhân còn có cảm giác nặng ngực, hồi hộp đánh trống ngực từng cơn, ho khạc đàm trắng trong lượng ít
Cùng ngày nhập viện bệnh nhân thấy mệt nhiều hơn, kèm khó thở, uống thuốc theo toa thuốc ngoại trú vẫn không giảm nên nhập viện BV Trung Tâm Tiền Giang
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân ăn uống kém, tiêu tiểu bình thường, không sốt, không chóng mặt, ngoài ra không than phiền gì thêm
Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Khó thở, ho đàm trắng ít
- Cảm giác nặng ngực, hồi hộp đánh trống ngực
- DHST:
Mạch: 100lần/phút HA: 140/80mmHg Nhiệt độ: 37oC
Trang 2SpO2 : 92%
Trang 3Diễn tiến bệnh phòng:
- Ngày 2 : Bệnh tỉnh , tiếp xúc được, không sốt, ho đàm ít, còn mệt, còn
nặng ngực, khó thở nhẹ Mạch 80 lần/ phút, HA : 110/70mmHg, SpO2 : 93% (khí trời)
- Ngày 3, 4, 5: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, thở dễ, giảm mệt, hết nặng
ngực, ăn uống được, tiêu tiểu bình thường
Tình trạng hiện tại ( ngày 21/07/2022)
- Không sốt
- Giảm mệt Hết khó thở, hết nặng ngực
- Thỉnh thoảng hồi hộp đánh trống ngực
3 Tiền sử
3.1 Bản thân
3.1.1 Nội khoa:
- Đái tháo đường >10 năm, đang điều trị Metformin 500mg/ngày, Acarbose 100mg/ngày, đang điều trị tại BV ĐK TT Tiền Giang
- Tăng huyết áp >20 năm ( HA max 180mmHg), được chẩn đoán và điều trị liên tục tại BV ĐK TT Tiền Giang Hở van 2 lá 4/4 , rung nhĩ, suy tim được chẩn đoán tại Viện tim # 1 năm
- Thói quen: Hút thuốc lá đã bỏ > 5 năm, không uống nhiều rượu bia
3.1.2 Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý
3.2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, không có người đột quỵ hay đột
tử
4 Khám lâm sàng: ( ngày 21/7/2022)
4.1 Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng , không dấu xuất huyết dưới da
- Chi ấm, mạch quay, mạch mu chân đều 2 bên
- Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng
- Không phù, không dấu mất nước
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế 45độ
- DHST: mạch: 70l/p, không đều
Huyết áp: 120/70 mmHg
Trang 4Nhiệt độ 37 C ⁰ C
Nhịp thở 20 l/p
SpO2 97% khí trời
- Thể trạng trung bình, BMI= 22,4kg/m2 (CN= 65 kg; CC= 1,70m)
4.2 Khám tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, không sẹo mổ cũ, không tuần
hoàn bàng hệ
- Nhịp tim rõ, không đều, tần số 70 lần/phút Âm thổi tâm thu ở mỏm tim
cường độ 3/6
- Mỏm tim nằm ở khoang gian sườn V đường nách trước
- Rung miu (-), Harzer (-)
4.4 Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Nghe rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường, không rale
4.5 Khám tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, rốn lõm, không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột 6 lần/ phút, không âm thổi động mạch chủ bụng và động mạch thận
- Gõ trong,
- Bụng mềm, ấn không điểm đau Gan, lách không sờ chạm
4.6 Khám hệ tiết niệu
- Hố thắt lưng hai bên đều nhau, không u cục
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
4.7 Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
5 Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam , 83 tuổi vào viện vì mệt ngày thứ 2 Qua hỏi bệnh sử, tiền
sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng suy tim trái: mệt khi vận động, khó thở khi nằm, khó thở về đêm,
nặng ngực, hồi hộp đánh trống ngực Mỏm tim ở liên sườn V đường nách trước, tĩnh mạch cổ nổi tư thế 45độ
- Hội chứng rối loạn nhịp tim : hồi hộp đánh trống ngực từng cơn, nhịp tim
không đều
- Hội chứng van tim : âm thổi tâm thu cường độ 3/6 ở mỏm tim
Trang 5Tiền sử:
- Tăng huyết áp, suy tim, hở van 2 lá 4/4
- Đái tháo đường type 2
6 Chẩn đoán sơ bộ và biện luận lâm sàng
6.1 Chẩn đoán sơ bộ:
- Suy tim III theo NYHA do hở van 2 lá 4/4 biến chứng Rung nhĩ - Tăng huyết áp độ II ( theo JNC VII) - đái tháo đường Type 2
6.2 Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm phổi cộng đồng / suy tim III theo NYHA - hở van 2 lá 4/4 biến chứng
rung nhĩ - tăng huyết áp độ II theo JNC VII - đái tháo đường type 2
6.3 Biện luận:
7 Đề nghị cận lâm sàng và kết quả CLS đã có
7.1 Đề nghị cận lâm sàng:
7.1.1 CLS thường quy
- CTM, Ure, Creatinin, AST, ALT, Ion đồ
- siêu âm bụng tổng quát
- Tổng phân tích nước tiểu
7.1.2 CLS giúp chẩn đoán
- ECG , Siêu âm tim doppler, NT- pro BNP, INR
- Glucose máu lúc đói, HbA1C
- Xquang tim phổi thẳng
- Cấy đàm + kháng sinh đồ
7.2 Kết quả cận lâm sàng đã có:
Công thức máu :
WBC: 9,6 ( 5.2 – 12.4 ) 10³ u/l NEU : 6,4
RBC: 3,97 ( 4.2 – 6.1 ) 10 / ul⁶/ ul
HBG: 12,3 ( 12 – 18 ) g/dl
MCV:90 ( 80 – 99 ) fl
MCH: 28.5 ( 27 – 31 ) fl
HCT: 37 ( 37 – 52 ) %
Trang 6PLT: 169 ( 130 – 400 10^3/uL)
Sinh hóa máu:
- AST : 31 ( 0 – 40 ) u/L
- ALT : 15 ( 0 – 40 ) u/L
- Ure máu : 8,8 ( 2 – 8 ) mmol/L
- Creatinin : 139
- eGFR 79 ml/min/73m²
- Ion đồ : bình thường
- INR : 1,69
ECG : rung nhĩ đáp ứng thất trung bình, ngoại tâm thu thất
Xquang tim phổi thẳng : bóng tim to
8 Biện luận cận lâm sàng
9 Chẩn đoán xác định :
- Suy tim III theo NYHA do hở van 2 lá 4/4 biến chứng Rung nhĩ - Tăng huyết áp độ II ( theo JNC VII) - đái tháo đường Type 2
10 Điều trị hiện tại
10.1 Hướng điều trị :
- Điều trị triệu chứng
- Ổn định huyết áp, ổn định đường huyết
- Phòng ngừa biến chứng của suy tim, của hở van 2 lá, của rung nhĩ : đột quỵ, nhồi máu cơ tim cấp,…
- Nâng đỡ thể trạng, cải thiện chất lượng cuộc sống
- Mổ van 2 lá phải cân nhắc
10.2 Điều trị cụ thể:
11 Tiên lượng:
- Gần: bệnh ổn, đáp ứng với điều trị.
- Xa: dễ tái phát.
12 Dự phòng
- Hạn chế ăn mặn, ngọt, hạn chế uống rượu bia, các chất kích thích
- Tránh stress
Trang 7- Tránh táo bón
- Tuân thủ điều trị