5 thay đổi trong điều trị suy tim sau ACC và ESC 2022

Giai đoạn CBệnh tim cấu trúc, đã từng hoặc hiện có triệu chứng ST Giai đoạn D ST kháng trị Giai đoạn A Nguy cơ ST nhưng không có bệnh tim cấu trúc hoặc triệu chứng ST 2022 Thay đổi trong

CẬP NHẬT CÁC THAY ĐỔI TRONG ĐIỀU TRỊ

SAU ACC VÀ ESC 2022

BSCK2 KIỀU NGỌC DŨNG

TK Điều trị rối loạn nhịp - Bệnh Viện Chợ Rẫy

1

SC-VN-02417

Disclaimer

outside the approved labeling of the drugs under discussion It is intended to provide

healthcare professional audience with pertinent scientific data to form your own

conclusions and make your own decisions This information is not intended to be

promoting or recommending any indication, dosage or other claims not covered in the

licensed prescribing information.

complete list of approved indications and dosing, contraindications and warnings.

► HF/dân số dự đoán tăng từ 2.4%/ 2012 đến 3.0% trong 2030.

► Tăng 46% từ 2012 –

2030, ảnh hưởng > 8 triệu người ≥ 18 tuổi

Tsao, Connie W., et al "Heart Disease and Stroke Statistics—2022 Update: A Report From the American Heart

Association." Circulation 145.8 (2022): e153-e639.

Prevalence of heart failure among US adults ≥ 20 years of age, by sex and age (NHANES, 2015 – 2018)

3

Dịch tễ suy tim

hình (khó thở, phù chân và mệt mỏi) có thể liên qua với triệu chứng thực thể (tĩnh

mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại biên) gây ra bởi bất thường về cấu trúc

và/hoặc chức năng tim, hậu quả là làm giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực

trong tim lúc nghỉ và khi gắng sức.

Giai đoạn C

Bệnh tim cấu trúc, đã từng hoặc hiện có triệu chứng ST

Giai đoạn D

ST kháng trị

Giai đoạn A

Nguy cơ ST nhưng không

có bệnh tim cấu trúc hoặc triệu chứng ST

2022

Thay đổi trong phân giai đoạn suy tim

GIAI ĐOẠN A

Có nguy cơ suy tim GIAI ĐOẠN B

Tiền Suy tim

GIAI ĐOẠN C

Suy tim có triệu chứng GIAI ĐOẠN D

Suy tim tiến triển

BN có nguy cơ ST nhưng chưa từng có dấu hiệu và cơ năng/ thực thể của ST và không có bất thường về cấu trúc/ chức năng/ chỉ dấu sinh học

BN có THA, bệnh MV, ĐTĐ, béo phì, phơi nhiễm chất độc tim, biến thể gen của bệnh cơ tim hoặc có tiền sử gia đình mắc bệnh

cơ tim

BN chưa từng có triệu chứng CN/TTcủa ST nhưng

có bằng chứng của 1 trong các yếu tố sau

Bệnh tim cấu trúc

Bằng chứng tăng áp lực đổ đầy

YTNC và

• Tăng nồng độ peptide lợi niệu hoặc

• Tăng troponin tim dai dẳng

Mà không có nguyên nhân khác

BN đã từng hoặc hiện có triệu chứng CN/TT của ST

Triệu chứng ST đáng kể gây ảnh hưởng cuộc sống thường nhật với nhiều lần tái nhập viện dù đã tối ưu hoá điều trị nội khoa theo hướng dẫn

Paul A Heidenreich, et al Circulation 2022;145:e895–e1032 DOI: 10.1161/CIR.0000000000001063

Phân loại suy tim dựa theo LVEF

Paul A Heidenreich, et al Circulation 2022;145:e895–e1032 DOI: 10.1161/CIR.0000000000001063

Phân loại suy tim dựa theo LVEF Tiêu chuẩn

theo dõi sau đó LVEF >40%

HFmrEF (ST với EF giảm nhẹ)

LVEF 41%–49% có bằng chứng tăng

áp lực đổ đầy thất trái tự phát hoặc gây ra được (VD tăng natriuretic peptide, đo huyết động xâm lấn hoặc không xâm lấn)

HFpEF (HF with preserved EF)

LVEF ≥50%, có bằng chứng tăng áp lực đổ đầy thất trái tự phát hoặc gây ra được (VD tăng natriuretic peptide, đo huyết động xâm lấn hoặc không xâm lấn)

Phân loại ban đầu Phân loại lại sau quá trình theo dõi

Điều chỉnh các

YTNC

Điều trị YTNC và bệnh tim cấu trúc nhằm phòng ngừa

ST

Giảm triệu chứng, bệnh tật và tử vong

Mục tiêu điều trị

7 Paul A Heidenreich, et al Circulation 2022;145:e895–e1032 DOI: 10.1161/CIR.0000000000001063

McDonagh et al European heart journal 42.36 (2021): 3599-3726.

Cải thiện triệu chứng

Phòng tránh nhập viện

Giảm tử vong

Thay đổi trong điều trị ST Giai đoạn A

8

THA và rối

loạn lipid máu

Kiểm soát theo guideline hiện hành (1)

Kiểm soát HA tối

ưu (1)

BN ĐTĐ típ 2 và BMVhoặc nguy cơ cao BMV

BN có BMV Kiểm soát BMV tối ưu (1)

BN phơi nhiễm độc chất lên tim

Đánh giá đa chuyên khoa để điều trị (1)

Trực hệ của bệnh nhân có gen bệnh

cơ tim hoặc bệnh

cơ tim di truyền

Tầm soát và tham vấn di truyền (1)

BN có nguy cơ suy tim

Tầm soát peptid lợi niệu (2a)

Sử dụng các thang điểm đa biến đã được xác nhận giá trị (2a)

BN có nguy cơ suy tim

Paul A Heidenreich, et al Circulation 2022;145:e895–e1032 DOI: 10.1161/CIR.0000000000001063 Clyde W Yancy, et al Circulation 2013;128:e240-e327.

2022

SGLT2i (1)

Suy tim với LVEF ≤40%

Bệnh nhân có LVEF ≤30%; > 1 năm sống còn, > 40 ngày sau NMCT

ICD (2a)

ACEi (1)

ACEi (1)

Tiếp tục thay đổi lối sống và áp dụng các chiến lược điều trị ở GĐ A

Những thay đổi trong điều trị ST GĐ C-D

Journal of the American College of Cardiology 77.6 (2021): 772-810.

2022

Bước 1

Chẩn đoán HFrEF Đánh giá sung huyết Khởi đầu GDMT

Lợi tiểu nếu cần thiết SGLT2i (1) MRA (1) Chẹn thụ thể beta (1)

ARNI nếu NYHA II-III; ACEi hoặc ARB nếu NYHA II-IV(1)

HFrEF LVEF ≤40%

thể beta theo hướng dẫn, lợi

tiểu nếu cần (1)

HFrEF NYHA nhóm I - IV (GĐ C)

HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ 4 THUỐC SO VỚI ĐIỀU TRỊ

KINH ĐIỂN Phân tích gộp trên 75 nghiên cứu với n=95.444

Những thay đổi trong điều trị ST GĐ C-D

Journal of the American College of Cardiology 77.6 (2021): 772-810.

NYHA nhóm II-III, LVEF ≤35%;

NYHA nhóm II-III, nhịp xoang,

Tần số tim ≥ 70 lần/phút ở liều

chẹn thụ thể beta tối đa dung

LVEF ≤40%

HFrEF dai dẳng (GĐ C)

LVEF >40%

HFimpEF (GĐ C)

Hydral-nitrates (1) ICD (1)

CRT-D (1)

NYHA nhóm II-III, nzhịp xoang, Tần số tim ≥ 70 lần/phút ở liều chẹn thụ thể beta tối đa dung nạp được

BN ST có tăng Kali khi sử dụng thuốc

Tiếp tục điều trị nội khoa tối ưu và tái đánh giá liều, dung nạp, tuân thủ và mục tiêu điều trị

Những thay đổi trong điều trị ST GĐ C-D

Journal of the American College of Cardiology 77.6 (2021): 772-810.

(GĐ D)

Ghép tim(1) Dụng cụ hỗ trợ thất trái (2a)

Tuyển vào các nghiên cứu

Triệu chứng cải thiện

Tiếp tục điều trị nội khoa tối ưu và tái đánh giá liều, dung nạp, tuân thủ và mục tiêu điều trị

Ở BN chọn lựa, hỗ trợ tuần hoàn cơ học (1)

ST Kháng trị (GĐ D)

Ghép tim(1)

Chăm sóc giảm nhẹ (1) Có thể khởi đầu trước GĐ D

Tuyển vào các nghiên cứu

Triệu chứng cải thiện

14 HUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP VÀ SUY TIM MẠN (2022) http://www.vnha.org.vn/congress12.asp?hoinghi=25

McDonagh, Theresa A., et al European heart journal 42.36 (2021): 3599-3726.

14

Điều trị ST EF giảm theo ESC 2021 và VNHA 2022

ACEi, ARB, ARNi

(2b)

MRA (2b)

Chẹn beta dựa trên bằng chứng HFrEF

ARNi (2b)

MRA (2b)

ARB (2b)

Suy tim có triệu chứng với

LVEF ≥ 50%

Heidenreich, Paul A., et al "2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure." Journal of Cardiac Failure (2022).

VAI TRÒ SGLT2 Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN

16

NC EMPEROR-Preserved: Empagliflozin đã chứng minh

giảm 21% nguy cơ kết cục gộp chính gồm tử vong tim mạch hoặc nhập viện do suy tim

Placebo

Empagliflozi n

Rate: 6.9/100 patient-years

Placebo:

511 (17.1%) patients with event

Rate: 8.7/100 patient-years

NNT*=31

RRR 21%

ARR 3.3%

Placebo

Empagliflozin

*During a median trial period of 26 months ARR, absolute risk reduction; CI, confidence interval; HR, hazard ratio; NNT, number needed to treat; RRR, relative risk

reduction Anker S et al N Engl J Med 2021;XX:XXX.

Presentation of Stefan Anker at ESC Congress 2021, 27-30Aug

CV, cardiovascular; HHF, hospitalization for heart failure

1 Packer M et al Circulation 2021;143:326; 2 Packer M et al Circulation 2021; doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056824.

VAI TRÒ SGLT2 Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP

19

Bệnh nhân sẽ được thu nhận bất kể phân suất tống máu và tình trạng tiểu đường và sẽ được phân loại ngẫu nhiên khi

nhập viện và sau khi ổn định (từ 24 giờ đến 5 ngày sau khi nhập viện)

(N = 530, 1:1)

áp trong 6 giờ trước đó

Không tăng liều lợi tiểu trong 6 giờ trước khi phân nhóm ngẫu

nhiên

Không dùng thuốc tiêm giãn mạch bao gồm nitrat trong vòng 6 giờ trước khi phân nhóm ngẫu nhiên

Không tiêm thuốc vận mạch trong 24 giờ trước khi phân nhóm ngẫu nhiên

Tất cả các tiêu chí sau đây phải được áp dụng cho tiêu chuẩn thu nhận

BP, blood pressure; IV, intravenous.

Tromp J et al Eur J Heart Fail 2021;23:826

21

22

*Evaluated with a win ratio based on a composite of death, number of HFEs (including HHFs, urgent HF visits and unplanned outpatient visits), time to first HFE and change from baseline in KCCQ-TSS after 90 days of treatment HF, heart failure; HFE, heart failure event; HHF, hospitalization for heart failure; HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; KCCQ-TSS, Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Total Symptom Score.

Boehringer Ingelheim Data on file.

EMPULSE: Kết luận

BN nhập viện vì suy tim cấp khi điều trị với empagliflozin đạt được hơn 36% lợi ích lâm sàng* so với bệnh nhân điều trị với giả dược

Các lợi ích lâm sàngnhất quán ở những bệnh nhân bị HFrEF hoặc HFpEF, và ở những bệnh nhân suy tim mãn tính mất bù

Empagliflozin được dung nạp tốt, với dữ liệu an toàn tổng thể phù hợp với các nghiên cứu

trước đây

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SUY TIM THEO CÁC KHUYẾN CÁO MỚI ESC 2022

23

CÁC ĐIỂM MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP THẤT

Chuyển nhịp trực tiếp được khuyến cáo đầu tay ở bệnh nhân dung nạp với nhanh thất

dai dẳng đơn dạng (SMVT) có nguy cơ gây mê/an thần thấp

I

Tối ưu hoá điều trị bao gồm ACE-I/ARB/ARNIs, MRAs, beta-blockers, và SGLT2-i là chỉ

định cho tất cả bệnh nhân suy tim có EF giảm

I

Cấy máy phá rung tự động dưới da (ICD) chỉ cho những bệnh nhân có kì vọng sống còn

> 1 năm

I

Ở bệnh nhân có huyết động dung nạp với SMVT và nghi ngờ hoặc đã biết bệnh tim cấu

trúc, Procainamide tĩnh mạch có thể được cân nhắc

IIa

Ở bệnh nhân có huyết động dung nạp với SMVT và chưa có chẩn đoán xác định,

Amiodarone tĩnh mạch có thể được cân nhắc

IIb

Ở bệnh nhân SMVT hoặc nhịp nhanh thất đa dạng dai dẳng (SPVT)/ rung thất khởi phát

bằng ngoại tâm thu đơn dạng và có chỉ định ICD, triệt đốt điện sinh lý có thể được cân

nhắc khi ICD không khả thi

IIb

Điều trị Suy tim

Bằng các can thiệp, phẫu thuật

24

ĐIỀU TRỊ SUY TIM BẰNG CAN THIỆP PHẪU THUẬT THỦ THUẬT

• Can thiệp điện sinh lý học: đặt máy ICD, máy CRT, cắt

TÁI THÔNG MẠCH VÀNH Ở BN SUY TIM MẠN GIẢM

PHÂN SUẤT TỐNG MÁU THẤT TRÁI (EF≤35%)

In patients with severe LV systolic dysfunction and coronary artery

disease suitable for intervention, myocardial revascularization is

recommended.

CABG is recommended as the first revascularization strategy

choice in patients with multivessel disease and acceptable

surgical risk.

In patients with one- or two-vessel disease, PCI should be

considered as an alternative to CABG when complete

revascularization can be achieved.

II

In patients with three-vessel disease, PCI should be considered

based on the evaluation by the Heart Team of the patient’s

coronary anatomy, the expected completeness of revascularization,

diabetes status, and comorbidities.

II

www.escardio.org/guidelines 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularisation

European Heart Journal (2018) 00, 1-96 - doi:10.1093/eurheartj/ehy394

22

Hiệu quả điều trị của máy phá rung

27

Circulation 2006;113:1424-1433

ACE inhibitor (ACEI) + β-blocker + aldosterone (Aldo)

blocker + ICD giảm tỉ lệ tử vong hằng năm 70%

Khuyến cáo điều trị ICD trên bệnh nhân suy tim theo AHA 2017 và 2022

Paul A Heidenreich, et al Circulation 2022;145:e895–e1032 DOI: 10.1161/CIR.0000000000001063

BN ST đang GDMT trong > 3 tháng và >40 ngày nếu sau NMCT

Thời gian sống <1

năm

do bệnh đồng mắc

Tiếp tục GDMT không cáy máy

tử cao

EF ≤45% (2a)

LVEF ≤35% IHD hoặc NIHD (1)

Cơn nhanh thất duy trì gây rối loạn huyết động/đột tử nghi do rối loạn nhịp thất

Cấy máy ICD dự phòng thứ phát (1)

Khuyến cáo điều trị ICD trên bệnh nhân suy tim theo ESC 2022

30 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death

(European Heart Journal; 2022 – doi: 10.1093/eurheartj/ehac262

Khuyến cáo điều trị ICD trên bệnh nhân suy tim theo ESC 2022

BỆNH CƠ TIM DÃN NỞ/ BỆNH CƠ TIM GIẢM ĐỘNG KHÔNG DÃN NỞ (DCM/HNDCM)

Tầm soát gen (bao gồm ít nhất LMNA, PLN, RBM20, và FLNC) được khuyến cáo cho những

bệnh nhân DCM/HNDCM có chậm dẫn truyền nhĩ thất và < 50 tuổi, hoặc người có gia đình có

tiền căn DCM/HNDCM hoặc đột tử ở trực hệ thứ 1 (< 50 tuổi)

I

Trực hệ thứ 1 của bệnh nhân DCM/HNDCM, 1 ECG hoặc 1 siêu âm tim được khuyến cáo nếu

- Nếu bệnh nhân được chẩn đoán < 50 tuổi và có yếu tố gợi ý di truyền hoặc

- Gia đình DCM/HNDCM hoặc tiền căn đột tử

I

MRI tim với thì gado muộn nên được cân nhắc ở bệnh nhân DCM/HNDCM nhằm đánh giá căn

nguyên và nguy cơ rối loạn nhịp thất/ đột tử

IIa

Tầm soát gen (bao gồm ít nhất LMNA, PLN, RBM20, và FLNC) nên được xem xét để phân

tầng nguy cơ ở bệnh nhân DCM/HNDCM – những bệnh nhân biểu hiện lúc trẻ và nghi ngờ căn

nguyên di truyền

IIa

Cấy ICD nên được khuyến cáo ở bệnh nhân DCM/HNDCM ở bệnh nhân có LVEF < 50% và có

≥ 2 yếu tố nguy cơ (ngất, thì gado muộn/MRI tim, khởi phát SMVT bằng kích thích theo

chương trình, đột biến trong các gen LMNA, PLN, FLNC và RBM20)

IIa

CÁC KHUYẾN CÁO MỚI ESC 2022

BỆNH CƠ TIM DÃN NỞ/ BỆNH CƠ TIM GIẢM ĐỘNG KHÔNG DÃN NỞ (DCM/HNDCM)

Cấy ICD nên được khuyến cáo ở bệnh nhân DCM/HNDCM và huyết động dung nạp được với

SMVT

IIa

Trực hệ thứ 1 của bệnh nhân DCM/HNDCM rời rạc, ECG hoặc siêu âm tim nên được cân nhắc IIb

Tham gia hoạt động thể chất mạnh, có tính đối kháng không được khuyến cáo cho bệnh nhân

DCM/ HNDCM và có đột biến LMNA

III

CÁC KHUYẾN CÁO MỚI ESC 2022

*Boston Scientific ICD and CRT-D devices

Moss A, et al NEJM 2009;361:1329-38

Tỉ lệ bệnh nhân sống không suy tim cải thiện rõ rệt ở nhóm bệnh nhân được cấy CRT-D so vơí nhóm bệnh nhân chỉ được cấy máy phá rung ICD

2009;361:1329-38

HIỆU QUẢ CỦA MTĐBT Ở BN NYHA I-II

NGHIÊN CỨU MADIT-CRT

33

Khuyến cáo điều trị CRT theo AHA 2022

Paul A Heidenreich, et al Circulation 2022;145:e895–e1032 DOI: 10.1161/CIR.0000000000001063

BN ST đang GDMT trong > 3 tháng và >40 ngày nếu sau NMCT, hoặc có bệnh lý cần điều trị tạo nhịp

Tình trạng sức khoẻ Thời gian sống <1

năm

do bệnh đồng mắc

Tiếp tục GDMT không cáy máy

Đánh giá LVEF

Blôc nhĩ thất cao độ hoặc hoàn toàn (2a)

QRS dạng không phải LBBB ≥ 150ms

(2a) QRS dạng LBBB ≥ 120ms – 149ms (2a) QRS dạng không LBBB ≥ 120ms – 149ms (2b)

LVEF ≤30%; bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, LBBB ≥150ms (2b)

QRS dạng LBBB ≥ 150ms (1)

Hiệu quả khi phối hợp điều trị nội khoa với CRT và ICD trên

Mức độ cải thiện tỉ lệ tử vong hàng năm(%)

[1]Thirty Years of Evidence on the Efficacy of Drug Treatments for Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction A Network Meta-Analysis Circ Heart Fail.

[2] The Seattle Heart Failure Model - Prediction of Survival in Heart Failure Circulation 2006;113:1424-1433

[3]Leyva et al., 20 Years of Cardiac Resynchronization Therapy, JACC Volume 64, Issue 10, 9 September 2014, Pages 1047-1058

35

Những điều trị phẫu thuật – can thiệp cần thiết

BN chọn lọc, ST với LVEF ≤35% và giải phẫu mạch vành phù

Hở van 2 lá cơ năng

nặng

NYHA II-IVHFrEF

Hở van 2 lá cơ năng

nặngGiải phẫu van phù hợpNYHA III; tiền sử nhập viện vì suy tim hoặc tăng nồng độ peptide

lợi niệu máu

Điều trị nội khoa tối

ưu trước khi can thiệp hở van 2 lá cơ

năng (1)

Sử van 2 lá bằng cách dính mép van qua ống thông (2a)

Theo dõi từ xa áp lực động mạch phổi bằng cách cấy thiết bị theo dõi huyết động (2b)

Paul A Heidenreich, et al Circulation 2022;145:e895–e1032 DOI: 10.1161/CIR.0000000000001063