Chuyên đề băng huyết sau sinh

Bất thường về bong nhau và sổ nhau - Vật gây trở ngại đối với sự co thắt/co hồi tử cung: nhiều u xơ, sót nhau - Bất thường bánh nhau: nhau cài răng lược, bánh nhau phụ - Tiền sử phẫu thu

CHUYÊN ĐỀ NHÓM 4 CLB SẢN PHỤ KHOA

TIẾP CẬN SẢN PHỤ CHẢY MÁU SAU SINH

Sv Lê Thị Xuân Lài

Sv Trương Thị Thu Hiền

Sv Lê Thị Thu Trang

CHUYÊN ĐỀ TIẾP CẬN CHẢY MÁU SAU SINH

I Tình hình băng huyết sau sinh trên thế giới và tại Việt Nam

1 Thế giới:

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2017, khoảng 90% các trường hợp

tử vong mẹ xảy ra ở các nước nghèo Trong đó, hơn 30% trường hợp là do bănghuyết sau sinh (BHSS) [1] Băng huyết sau sinh là nguyên nhân hàng đầu làm tăng

tỷ lệ tử vong mẹ ở cả các nước phát triển và đang phát triển [2]

Theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) năm 2012, hầu hết trườnghợp tử vong mẹ là do BHSS, xảy ra ở các nước có thu nhập thấp trong các bối cảnhbệnh viện và tại cộng đồng mà ở đó không có người đỡ đẻ hoặc người đỡ đẻ thiếucác kỹ năng cần thiết hoặc thiếu trang bị cần thiết trong việc dự phòng và xử tríBHSS và sốc [3]

II Định nghĩa

Theo WHO năm 2017, BHSS được định nghĩa là lượng máu mất ≥ 500 mLtrong vòng 24 giờ sau sinh [7] Theo WHO, BHSS nguyên phát là băng huyết xảy

ra <24h và BHSS thứ phát là băng huyết xảy ra sau 24h đến 12 tuần sau sinh

Theo FIGO, BHSS được định nghĩa là lượng máu mất ≥500 mL sau sinhđường âm đạo hoặc ≥1000 mL sau sinh mổ Vì các mục đích lâm sàng, bất kỳlượng máu mất nào có tiềm năng gây mất ổn định huyết động phải được xem làBHSS [3]

Theo ACOG 2017, BHSS được định nghĩa là lượng máu mất ≥1000 mLhoặc mất máu đi kèm với các dấu hiệu hoặc triệu chứng hạ thể tích máu trong vòng

24 giờ sau sinh [8]

Theo giáo trình sản khoa, ĐHYD Huế, BHSS là chảy máu với số lượng từ

500 mL trở lên, máu chảy từ bộ phận sinh dục trong vòng 24 giờ tính từ sau khi sổthai và có ảnh hưởng đến toàn trạng sản phụ [13]

III Nguyên nhân

1 Yếu tố nguy cơ

a Yếu tố nguy cơ trước sinh

1 Tuổi: tuổi mẹ tăng là yếu tố nguy cơ độc lập với BHSS Tuổi ≥ 35 có nguy cơBHSS cao [14]

2 Chỉ số khối cơ thể (BMI): béo phì có tỷ lệ cao biến chứng chảy máu trong khisinh và sau sinh BMI >30 có nguy cơ BHSS cao[14]

3 Thai to: Các nghiên cứu: Tại Anh, thai > 4000g; tại Mỹ, thai 4000 - 4499g [14];tổng quan BHSS của Phạm Việt Thanh [2] cho thấy thai to > 4500g có liên quanđến BHSS

4 Đa thai: Các nghiên cứu: Theo Hamamy [15], thai kỳ đa và tổng quan BHSScủa Phạm Việt Thanh [2] cho thấy đa thai là yếu tố nguy cơ BHSS

5 U xơ tử cung: một nghiên cứu tại Nhật Bản [14] và Theo Unterscheider [16]cho thấy u xơ tử cung là yếu tố nguy cơ BHSS sau sinh đường âm đạo

6 Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ: Theo Hamamy [15], tiền sản giật/tănghuyết áp thai kỳ là nguy cơ trước sinh gây BHSS

7 Thiếu máu trước sinh: thiếu máu trước sinh từ trung bình đến nặng và thiếu máutrước sinh (Hb <9g/dL) là yếu tố nguy cơ gây BHSS [17];

8 Chảy máu trước sinh: Nhau bong non và nhau tiền đạo theo Stones [14] vàHamamy [15] có nguy cơ BHSS

9 Tiền sử băng huyết sau sinh: tiền sử BHSS đi kèm với nguy cơ BHSS lần sinhtiếp theo [15]

b Yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và sau sinh

1 Khởi phát chuyển dạ: KPCD là yếu tố nguy cơ gây BHSS [15]; Việc sử dụngOxytocin tăng go trong chuyển dạ cũng là yếu tố nguy cơ BHSS [14] Tổng quanBHSS của Phạm Việt Thanh [2] cho thấy giục sinh >18 giờ gây BHSS

2 Thời gian chuyển dạ: Chuyển dạ kéo dài >12 giờ là yếu tố nguy cơ [15]

3 Phương pháp sinh: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về BHSS trongsinh thường hay sinh Theo Hamamy [15] sinh hỗ trợ thủ thuật là nguy cơ gâyBHSS.

4 Nhiễm khuẩn ối: Nhiêu nghiên cứu cho thấy, nhiễm khuẩn ối là một yếu tố nguy

cơ BHSS sau sinh đường âm đạo [2], [14]

5 Cắt tầng sinh môn: theo Bais, cắt tầng sinh môn đi kèm với nguy cơ BHSS [14].Các yếu tố nguy cơ BHSS được Hamamy [15], tóm tắt như sau:

2 Nguyên nhân

2.1 Các nguyên nhân của BHSS sớm (nguyên phát)

2.1.1 Đờ tử cung

- Tử cung quá căng: đa thai, đa ối, thai quá to

- Các thuốc làm giãn tử cung: Nifedipine, Magnesium, beta-mimetics,

indomethacin, nitric oxide donor

- Chuyển dạ (CD) nhanh hoặc chuyển dạ kéo dài

- Các thuốc co cơ tử cung để gây chuyển dạ

- Nhiễm khuẩn ối

- Gây mê bằng Halogen

- U xơ tử cung [12], [16]

2.1.2 Bất thường về bong nhau và sổ nhau

- Vật gây trở ngại đối với sự co thắt/co hồi tử cung: nhiều u xơ, sót nhau

- Bất thường bánh nhau: nhau cài răng lược, bánh nhau phụ

- Tiền sử phẫu thuật ở tử cung: bóc nhân xơ, đường mổ lấy thai cổ điển (mổ dọcthân) hoặc đường mổ đoạn dưới

- Chuyển dạ đình trệ (không tiến triển)

- Giai đoạn ba chuyển dạ bị kéo dài

- Sự kéo quá mạnh dây rốn [12], [16]

2.1.3 Tổn thương đường sinh dục

- Do thai quá to

- Sinh quá nhanh [12], [16]

- Tổn thương âm hộ - âm đạo

- Cắt tầng sinh môn/rách tầng sinh môn

2.1.4 Rối loạn đông máu

- Mắc phải trong thai kỳ: giảm tiểu cầu của hội chứng HELLP, đông máu nội mạchrải rác (sản giật, thai chết lưu trong tử cung, nhiễm khuẩn huyết, nhau bong non,tắc mạch ối), tăng huyết áp trong thai kỳ, tình trạng nhiễm khuẩn huyết (sepsis)

- Di truyền: bệnh Von Willebrand

- Liệu pháp chống đông: thay van tim, những bệnh nhân nằm bất động tại giườngtuyệt đối [12], [16]

2.2 Các nguyên nhân của BHSS muộn (thứ phát)

kì, thể tích máu mẹ tăng khoảng 50% giúp tăng khả năng chịu đựng của cơ thể đốivới sự mất máu khi sinh

Quá trình chuyển dạ gồm có 3 giai đoạn: xóa mở cổ tử cung, sổ thai, sổnhau Sau khi sổ thai, tử cung co hồi lại để giảm thể tích Do nhau không có tínhđàn hồi nên sự thu nhỏ của tử cung sẽ làm nhau tróc ra một phần khỏi vị trí bám.Máu từ nơi nhau bám chảy ra tạo thành khối máu tụ sau nhau và chính khối máu tụnày sẽ làm nhau tiếp tục bong ra Các cơn co tử cung sẽ làm tống nhau ra ngoài.Sau sổ nhau, tử cung sẽ bắt đầu co rút, các sợi cơ đan chéo của tử cung co rút ngắnlại sẽ siết mạch máu của tử cung ở vị trí nhau bám như những nút thắt được gọi làcác “nút thắt sinh lí” Bàng quang căng đầy cùng với bất cứ thứ gì còn sót lại trong

tử cung sau sinh như sót nhau, sót màng hay cục máu đông đều cản trở khả năng co

bóp của tử cung và khiến sản phụ chảy máu nhiều sau sinh Tiến trình này cùng với

cơ chế đông máu gồm yếu tố cầm máu màng rụng tại chỗ (yếu tố mô [18,19], chất

ức chế hoạt hóa plasminogen type-1 [20,21], và các yếu tố cầm máu hệ thống (ví

dụ tiểu cầu, các yếu tố đông máu lưu hành), tạo cục máu đông ở các mạch máu

giúp ngưng chảy máu Trong trường hợp tử cung không co hồi được hoặc nhau

không tróc và sổ ra ngoài, băng huyết sẽ xảy ra Hầu hết trường hợp BHSS là do

đờ tử cung chiếm 80% các nguyên nhân gây băng huyết và các nguyên nhân chính

khác gồm có vị trí nhau bám bất thường hoặc sót nhau Nhận thấy rằng, giai đoạn 3

chuyển dạ là giai đoạn từ sau khi sổ thai đến sổ nhau kết thúc Thời gian và các

biến chứng của nó bị ảnh hưởng bởi co bóp tử cung và thời gian sổ nhau Có bằng

chứng rõ ràng ủng hộ sử dụng thường quy thuốc co hồi tử cung để ngăn ngừa

BHSS nhằm tăng cường co bóp tử cung trong giai đoạn 3 chuyển dạ giảm 40% sự

xuất hiện BHSS Do đó, FIGO và WHO đều khiến nghị quản lí tích cực giai đoạn 3

chuyển dạ để ngăn ngừa BHSS [22]

Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ bao gồm:

- Tiêm Oxytocin

- Kéo dây rốn có kiểm soát

- Xoa đáy tử cung

V Tiếp cận xử trí sản phụ băng huyết sau sinh

1 Đánh giá trước sinh và lập kế hoạch [23]

 Nhận dạng và chuẩn bị cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ

 Sàng lọc và điều trị thiếu máu (công thức máu, bộ xét nghiệm thăm dò sắt,

điện di huyết sắc tố, cân nhắc sử dụng sắt uống hay sắt truyền tĩnh mạch)

Bảng 1: Phân tầng nguy cơ

Tiền sử < 2 lần mổ lấy thai Tiền sử ≥3 lần mổ lấy thai hoặc bóc u xơ tử cung Vỡ tử cung

Không có tiền sử bị BHSS Tiền sử >4 lần sinh qua ngã âm đạo Rối loạn đông máu

Không phát hiện rối loạn

Tiền sử bị BHSSBệnh béo phì (BMI > 40)

Bảng 2: Chuẩn bị cho chuyển dạ trong BHSS

Chuẩn bị oxytocin: 30 UI trong dung dịch 500 cc (167 cc=10 UI).

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình “+” (> 1 yếu tố

nguy cơ trung bình)

Nguy cơ cao

2.Giải thích nhữngnguy cơ của BHSScho bệnh nhân

3.Giai đoạn hậu sản:

10UI oxytocin tiêmtĩnh mạch nhanh, sau

đó 2.5UI/h trongvòng 8 giờ

1.Làm phản ứngchéo 2 đơn vị

2.Giải thích nhữngnguy cơ của BHSScho bệnh nhân

3.Giai đoạn hậu sản:

10UI oxytocin bolustĩnh mạch, sau đó2.5UI/h trong vòng 8giờ

1.Làm phản ứng chéo 4 (hoặchơn) đơn vị

2.Giải thích những nguy cơcủa BHSS và truyền máu chobệnh nhân

3.Giai đoạn hậu sản: 10UIoxytocin bolus tĩnh mạch, sau

đó 2.5UI/h trong vòng 24 giờ4.Theo dõi sát diễn tiến hậuphẫu dựa vào lượng máu mấthoặc sau ít nhất 4h (tùy cáinào lâu hơn)

2 Đánh giá băng huyết sau sinh

2.1 Thời điểm đánh giá: Giai đoạn 3 chuyển dạ.

2.2 Phương pháp đánh giá: Phương pháp lâm sàng và phương pháp định lượng

a Phương pháp lâm sàng: Đánh giá lượng máu mất dựa vào những dấu hiệu lâm

sàng tùy thuộc vào đáp ứng sinh lý của cơ thể khi mất một lượng thể tích tuầnhoàn Thường dựa vào những triệu chứng choáng mất máu trên sản phụ như thayđổi về mạch, huyết áp tâm thu, lượng nước tiểu, thần kinh Tuy nhiên, thay đổi trênlâm sàng thường chậm hơn so với mất máu do bù trừ của cơ thể dẫn đến chậm trễtrong can thiệp và làm tăng tỷ lệ tử vong

Bảng 5: Các triệu chứng liên quan đến mất máu trong băng huyết sau sinh [24]

Giai đoạn Mất máu % (mL) HATT (mmHg) Dấu hiệu và triệu chứng

Giai đoạn III

(Trung bình)

25-35%

(1500-2000mL) 70-80

Bứt rứtXanh táiThiểu niệuNhịp tim tăng 120-140 lần/phút

Vô niệuNhịp tim tăng >140 lần/phút

b Phương pháp định lượng

- Đánh giá lượng máu mất bằng mắt thường: Phương pháp này thường mang tínhchủ quan và khác nhau từ người này sang người khác, tùy thuộc vào việc nhậnđịnh lâm sàng của từng người

Hình 1: Thẻ bỏ túi có hình ảnh về thể tích máu ước tính

- Đánh giá lượng máu mất bằng túi đựng máu bằng túi BRASSS-V: Túi này gồm

1 túi thu thập hình phễu có vạch phân chia thể tích ở phía dưới và 1 tấm nhựa kê ởbên dưới mông sản phụ, phía trên có 1 vành đai dùng để đeo vào bụng sản phụngay sau khi kẹp và cắt rốn Theo dõi đến khi hoàn thành giai đoạn 3 chuyển dạ vàsản phụ đuợc chuyển về phòng hậu sản Thời gian này trung bình kéo dài khoảng 1giờ

Hình 2: Túi BRASSS-V

- Phương pháp phân tích trọng lượng: Dùng những dụng cụ trực quan như băng lót

dành cho sản phụ, ga trải giường, gạc y tế với lượng máu được bề mặt đó hấp thụ

Đo tổng trọng lượng của vật liệu sau khi dính máu và trừ đi trọng lượng khô ban

đầu của nó Sự chênh lệch trọng lượng tính bằng gram xấp xỉ với thể tích máu tính

bằng mililit Đối với phương pháp này, bác sĩ lâm sàng nên cố gắng tính các lượng

chất lỏng khác ngoài máu (ví dụ: nước ối, dung dịch rửa, nước tiểu) được hấp thụ

3 Xử trí băng huyết sau sinh

Nguyên tắc xử trí : Kết hợp đánh giá và xử trí ban đầu song song với tìm nguyên

nhân để điều trị

a Đánh giá xử trí ban đầu:

1 Gọi giúp đỡ

2 Đánh giá đường thở, hô hấp, tuần hoàn (ABC)

3 Cho bệnh nhân thở Oxy

4 Lập đường truyền tĩnh mạch

5 Truyền dung dịch điện giải đẳng trương

6 Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở

7 Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu

8 Tìm nguyên nhân

9 Đánh giá nhu cầu truyền máu

10 Các xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu, nhóm máu

Bảng 6 Tổng quan hướng dẫn về băng huyết sản khoa (California) [25]

giá nguy cơ

2.Xoa mạnh đáy tử cung, 15 giây/phút.

và làm phản ứng chéo 2 đơn vị

-Nếu sàng lọc kháng thể dương tính (giai

đoạn tiền sản hay hiện tại, bao gồm cả mức anti-D thấp từ

RhoGAM): Phân loại và làm phản ứng chéo 2 đơn vị

Giai đoạn

1

Lượng máu mất: >500ml đối với sinh thường hoặc >1000ml đối với sinh

mổ, hoặc thay đổi dấu hiệu sống (>15% hoặc M ≥110, HA ≤85/45, SpO 2 <95%)

tra và biểu mẫu đánhgiá tình trạng chảymáu sản khoa

2.Thông báo cho y táphụ trách, bác sĩ sảnkhoa/nữ hộ sinh – y tá,đơn vị gây mê

3.Đánh giá dấu hiệusống, độ bão hòa O2mỗi 5 phút

4.Đánh giá lượng máumất mỗi 5-15 phút

5.Cân các đồ vật thấm

máu

6.Cẩn thận kiểm trabộc lộ tốt thành âmđạo, cổ tử cung, buồng

tử cung, bánh nhau

1.Lập đường truyền tĩnhmạch: tối thiểu 18G

2.Tăng lượng dịch truyềntĩnh mạch (Ringer

lactate) và tỷ lệ oxytocin, lặp lại xoa đáy tử cung.

3.Methergine 0,2mg tiêmbắp (không có tăng huyếtáp) Có thể lặp lại nếuđáp ứng tốt với liều đầu

tiên, nếu không chuyển

sang thuốc co tử cung

mức 2 (xem bên dưới)

4.Làm rỗng bàng quang:

ống sonde thẳng hoặc đặtsonde Foley với túi đolượng nước tiểu

Phân loại và làm phản ứng chéo 2 đơn vị hồng cầu khối (nếu chưa hoàn

đây):

Các thuốc co tử cung mức 2:

Hemabate 250mcg tiêm

 Thông báo ngân hàng máu của băng huyết sản khoa.

 Kiểm tra dấu hiệusống và lượng máumất mỗi 5-10 phút.

 Cân các đồ vật thấm

máu

 Hoàn thành việcđánh giá thành âmđạo, cổ tử cung,buồng tử cung, bánhnhau

 Gửi thêm các phòngthí nghiệm bổ sung,bao gồm kiểm traDIC

 Nếu trong thời kỳhậu sản: chuyển quaphòng sinh/phòngmổ

 Đánh giá các trườnghợp đặc biệt:

- Lộn lòng tử cung

- Tắc nước ối

bắp hoặc

Misoprotol 800 mcgngậm dưới lưỡi

Lập đường truyền tĩnh mạch lần: tối thiểu 18G.

Xoa đáy tử cung bằngtay

Sinh ngã âm đạo: (thứ

tự điển hình)

 Chuyển qua phòngmổ

 Sửa lại các vết rách

 Nong & nạo: loại bỏnhau sót

 Đặt bóng chèn tửcung

 Tắc mạch chọn lọc(X-quang can thiệp)

 Sinh mổ: (vẫn đang

phẫu thuật) (thứ tựđiển hình)

 Kiểm tra dây chẳngrộng, thành sau tửcungvà sót nhau

 Khâu B-Lynch

 Đặt bóng chèn tửcung

 Chuẩn bị sẵn 2 đơn vị hồng cầu khối, truyền cho bệnh nhân

có triệu chứng lâm sàng – không đợi kết quả cận lâm sàng.

 Truyền máu nhiệt

độ đủ ấm

 Cân nhắc rã đông

2 plasma tươi đônglạnh (trên 35 phút),dùng nếu truyền > 2đơn vị hồng cầu khối

 Xác định tính khảthi khi thêm hồng cầu

và các chế phẩm máukhác

Giai đoạn

3

Lượng máu mất trên 1500ml, hoặc truyền >2 đơn vị hồng cầu khối hoặc

dấu hiệu sống không ổn định hoặc nghi ngờ DIC

o Bác sĩ gây tê thứ 2

o Nhân viên phòng mổ

o Cắt bỏ tử cung

 Hỗ trợ bệnh nhân

Truyền dịch tích cực lượng nhiều

 Hồng cầu khối : Plasma tươi đông lạnh xấp xỉ 1:1.hản ứng

Rối loạn đông máu:

Sau 8-10 đơn vị HCK

và thay thế toàn bộ

soát chảy

máu

cao lớn khỏe mạnh

 Lặp lại các xét

nghiệm bao gồm

các xét nghiệm đông máu và khí máu động mạch

 Central line?

 Nhân viên xã hội.ỗ trợ người nhà

o Làm ấm dịch

o Thiết bị làm ấm phần trên cơ thể

các yếu tố đông máu:xem xét lợi ích/tác hại của rFactor VIIa.ctor VIIa

b Tìm nguyên nhân và điểu trị theo nguyên nhân

Bảng 7: Tiếp cận xử trí băng huyết sau sinh [26]

Đánh giá và xử

trí ban đầu

Triệu chứng chính

Nguyên nhân Điều trị

Nếu vẫn tiếp tục chảy máu

Nếu vẫn tiếp tục chảy máu

Nếu vẫn tiếp tục chảy máu

Đờ tử cung

Xoa đáy tử cungThuốc co hồi tử cung

1.Oxytocin2.Ergometrin3.ProstaglandinMisoprostolProstaglandin F2 alpha

Chèn tử cung không phẫu thuật

1.Chèn tử cung bằng hai tay

2 Chèn buồng

tử cung bằng bóng hoặc tamponadeTranexamic acid

1 Khâu

ép tử cung

2 Thắt động mạch (tử cung, hạ vị)

3 Thuyêntắc động mạch tử cung

1 Cắt bỏ

tử cung

2 Nếu vẫn còn chảy máu trong ổ bụng sau cắt tử cung: cân nhắc chèngạc buồng

tử cungSót nhau

hoặc sót 1 phần bánh nhau

Sót nhau

Sót toàn bộ bánh nhau trong

tử cung1.Oxytocin 2.Kéo dây rốn

có kiểm soát3.Tiêm tĩnh

Nhau vẫn không bongBóc nhau bằng tay (cần

sử dụng khángsinh dự

phòng)

Nhau vẫn không bong (nhau cài răng lược)Cắt tử cung