Nguyên nhân chấn thương: 6.. Phần hồ sơ bệnh án 1... Các chỉ số khác 6... Các chỉ số khác 7.. Các chỉ số khác 8.. Tác dụng không mong muốn ở nhóm can thiệp chỉ dùng cho nhóm điều tri
Trang 1Phụ lục 7: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
I Phần hành chính:
2 Địa chỉ:
3 Số điện thoại:
3 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi làm niệu động học và điều trị (tuần):
4 Mức tổn thương (ASIA): Vị trí tổn thương:
5 Nguyên nhân chấn thương:
6 Ngày làm niệu động học:
7 Ngày tiêm BoNT/A:
Số vị trí tiêm: 20 Liều tiêm/1 vị trí: 1ml (10 đơn vị)
II Phần hồ sơ bệnh án
1 Tiền sử
2 Bệnh sử
3 Khám lâm sàng
Lượng nước tiểu tồn dư: ml
Lần 1: ml; lần 2: ml; lần 3: ml; lần 4: ml
Trang 24 Niệu động học lần 1
4.1 Cơ bàng quang co bóp không tự chủ trong pha đổ đầy
+ Số lần cơ bàng quang co bóp không tự chủ: lần + Thể tích bàng quang khi có cơn co bóp không tự chủ đầu tiên: lần + Thời gian trung bình co bóp không tự chủ: giây + Áp lực cơ bàng quang cao nhất (Pdet max): cmH2O
4.2 Các chỉ số khác
+ Rối loạn phản xạ tự động tủy:
5 Niệu động học lần 2
5.1 Cơ bàng quang co bóp không tự chủ trong pha đổ đầy
+ Số lần cơ bàng quang co bóp không tự chủ: lần + Thể tích bàng quang khi có cơn co bóp không tự chủ đầu tiên: lần + Thời gian trung bình co bóp không tự chủ: giây + Áp lực cơ bàng quang cao nhất (Pdet max): cmH2O
5.2 Các chỉ số khác
6 Niệu động học lần 3
6.1 Cơ bàng quang co bóp không tự chủ trong pha đổ đầy
+ Số lần cơ bàng quang co bóp không tự chủ: lần + Thể tích bàng quang khi có cơn co bóp không tự chủ đầu tiên: lần + Thời gian trung bình co bóp không tự chủ: giây
Trang 3+ Áp lực cơ bàng quang cao nhất (Pdet max): cmH2O
6.2 Các chỉ số khác
7 Niệu động học lần 4
7.1 Cơ bàng quang co bóp không tự chủ trong pha đổ đầy
+ Số lần cơ bàng quang co bóp không tự chủ: lần
+ Thể tích bàng quang khi có cơn co bóp không tự chủ đầu tiên: lần
+ Thời gian trung bình co bóp không tự chủ: giây + Áp lực cơ bàng quang cao nhất (Pdet max): cmH2O
7.2 Các chỉ số khác
8 Tác dụng không mong muốn ở nhóm can thiệp (chỉ dùng cho nhóm điều trị
Botox)