Bg phu san 4 2022 phan 2 4625

Vùng lộ tuyến khi bôi Lugol không bắt màu iode  Điều trị - Điều trị các tổn thương không đặc hiệu: các tổn thương không đặc hiệu ở cổ tử cung thường chỉ cần điều trị tại chỗ tuỳ theo n

Trang 1

CHƯƠNG VIII

SA SINH DỤC 8.1 Thông tin chung

8.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về Sa sinh dục

8.1.2 Mục tiêu học tập

1 Giải thích được cách sinh bệnh và nguyên nhân của sa sinh dục

2 Mô tả các triệu chứng của bệnh sa sinh dục

3 Giải thích được cách phòng ngừa bệnh của sa sinh dục

4 Xác định được các phương pháp điều trị sa sinh dục

8.1.3 Chuẩn đầu ra

Áp dụng vào thăm khám và điều trị phụ khoa trên lâm sàng

8.1.4 Tài liệu giảng dạy

8.1.4.1 Giáo trình

Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm (2021) Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2 Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

8.1.4.2 Tài liệu tham khảo

1 Bộ Y tế (2018) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa Nhà xuất bản Y học Hà Nội

2 Nguyễn Đức Vy (2020) Bài giảng Sản Phụ Khoa Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

3 Trương Quang Vinh (2016) Giáo trình Sản khoa Nhà xuất bản Y học, Hà Nội

8.1.5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

8.2 Nội dung chính

8.2.1 Đại cương

Sa sinh dục là hiện tượng tử cung sa xuống thấp trong âm đạo hoặc sa hẳn

ra ngoài âm hộ, thường kèm theo sa thành trước âm đạo và bàng quang hoặc thành sau

âm đạo và trực tràng

Sa sinh dục là một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ Việt Nam, nhất là phụ nữ làm việc nặng, sinh đẻ nhiều, đẻ không an toàn trong lứa tuổi 40-50 tuổi trở lên Người

Trang 2

chưa đẻ lần nào cũng có thể sa sinh dục nhưng ít gặp hơn và chỉ sa cổ tử cung đơn thuần

Bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao động

Hình 1 Sa sinh dục

8.2.2 Cơ chế bệnh sinh

8.2.2.1 Do sự thay đổi tư thế tử cung

Trang 3

8.2.2.2 Do tổ chức cơ

Cơ hoành chậu và cơ nâng hậu môn là các tổ chức quan trọng nhất để giữ cho tử cung khỏi sa Các trường hợp rách cơ vòng hậu môn, màng cơ giãn mỏng, nhân trung tâm của tầng sinh môn bị phá huỷ, dẫn đến sa thành âm đạo, sa tử cung

Lao động quá nặng hay quá sớm sau đẻ làm áp lực ổ bụng tăng lên khi các

tổ chức còn yếu, chưa trở lại bình thường

8.2.3.3 Rối loạn dinh dưỡng

Thường gặp những người bị bệnh mãn tính, suy dinh dưỡng, lớn tuổi

8.2.3.4 Cơ địa

Ngoài ra còn do cơ địa bẩm sinh ở phụ nữ chưa đẻ lần nào, ở phụ nữ có sự thay đổi giải phẫu và chức năng của cơ quan sinh dục Các trường hợp này thường sa

cổ tử cung đơn thuần

8.2.4 Giải phẫu bệnh và phân loại

8.2.4.1 Thể bệnh

 Sa sinh dục ở người chưa đẻ

Ở những người chưa đẻ thường là sa cổ tử cung đơn thuần Cổ tử cung dài,sa ra ngoài âm hộ nhưng thành âm đạo không sa

 Sa sinh dục ở người đẻ nhiều lần

Trước tiên là sa thành trước hoặc sa thành sau âm đạo sau đó kéo tử cung sa theo

8.2.4.2 Phân độ

 Sa độ I

- Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang)

- Sa thành sau ( kèm theo sa trực tràng)

Trang 4

- Cổ tử cung ở thấp nhưng còn ở trong âm đạo, ngang với hai gai toạ, chưa nhìn thấy ở ngoài âm hộ

 Sa độ II

- Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang )

- Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng)

- Cổ tử cung thập thò âm hộ

 Sa độ III

- Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang)

- Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng)

- Tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ

Hình 2 Các kiểu sa sinh dục

Trang 5

- Ngăn giữa (sa RN, CTC - TC, vòm ÂĐ nếu đã cắt TC )

- Ngăn sau (sa trực tràng)

b Thể hiện một bệnh nhân có thể sa một hay nhiều các thành phần nêu trên, quyết

định điều trị tương ứng theo nguyên tắc phục hồi theo mỗi cấu trúc bị ảnh hưởng

c Phân độ sa tạng chậu khách quan, chính xác giúp theo dõi và đánh giá hiệu quả

điều trị do dùng thước đo và thể hiện ra đơn vị cm

• Qui ước: có 9 mốc cần đo

- Đơn vị cm, BN ở tư thế SPK, đầu cao 450, rặn trong quá trình đánh giá

- Dụng cụ: van AĐ, thước đo, kẹp tim, pozzi

- Điểm cố định: Aa, Ap cách NĐ, mép màng trinh 3cm

- Điểm thay đổi: Ba, Bp là điểm phồng ra xa nhất của đoạn AĐ từ Aa, Ap đến túi cùng trước và sau khi BN rặn ± hỗ trợ kéo CTC ra bằng pozzi hoặc kẹp tim

- Cùng đồ: C, D (được tính nếu còn TC)

- Gh: Khe niệu dục

- Pb: thể sàn chậu (nút sàn chậu)

- Tvl: chiều dài ÂĐ

- Trên/dưới mép màng trinh đánh dấu -/+ trước số đo

• Phân độ

- Độ 0: không sa tạng chậu

Aa, Ba, Ap, Bp: 3cm nằm trên màng trinh Điểm C hay D: tvl -2cm < C, D < tvl

- Độ I: B > 1cm trên màng trinh

- Độ II: B trong khoảng ±1cm trên dưới màng trinh

- Độ III: B >1cm dưới màng trinh đến < tvl - 2cm

- Độ IV: sa toàn bộ, B > (tvl-2)cm

Trang 6

Hình 4: Phân độ theo POP-Q

8.2.5 Triệu chứng

Đặc điểm của bệnh là tiến triển rất chậm có thể từ 5-20 năm sau mỗi lần đẻ, lao động nặng trường diễn, sức khoẻ yếu, mức độ sa sinh dục lại tiến triển thêm

8.2.5.1 Cơ năng

Triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn Tuỳ thuộc từng người sa nhiều hay ít,

sa lâu hay mới sa, sa đơn thuần hay phối hợp

Triệu chứng thường là khó chịu, nặng bụng dưới, đái rắt, đái són, đái không

tự chủ, có khi đại tiện khó Triệu chứng trên chỉ xuất hiện khi bệnh sa lâu, mức độ cao

Trang 7

8.2.6.1 Điều trị nội khoa

Ở những bệnh nhân già yếu, mắc các bệnh mãn tính, không có điều kiện phẫu thuật

Vệ sinh hằng ngày, hạn chế lao động, có thể dùng các thuốc đông y nhưng kết quả không được như mong muốn

Có 3 khả năng áp dụng:

- Phục hồi chức năng, đặc biệt là ở tầng sinh môn: Hướng dẫn các bài tập

co cơđể phục hồi các cơ nâng ở vùng đáy chậu Phương pháp này có thể làm mất các triệu chứng cơ năng và lùi lại thời gian phẫu thuật Nếu phải phẫu thuật, thì việc phục hồi trương lực cơđáy chậu cũng làm hạn chế tái phát sau mổ

- Vòng nâng đặt trong âm đạo

- Estrogen (ovestin, colpotropin): Đôi khi có tác dụng tốt với một số trường hợp có triệu chứng cơ năng nhưđau bàng quang, giao hợp đau, có tác dụng tốt để chuẩn bị phẫu thuật

Hình 4 Vòng nâng đặt trong âm đạo

8.2.6.2 Điều trị ngoại khoa

Là phương pháp chủ yếu trong điều trị sa sinh dục Có nhiều phương pháp phẫu thuật trong điều trị sa sinh dục Mục đích phẫu thuật nhằm phục hồi hệ thống nâng đỡ tử cung, nâng bàng quang, làm lại thành trước, thành sau âm đạo, khâu cơ nâng hậu môn và tái tạo tầng sinh môn Phẫu thuật sa sinh dục chủ yếu bằng đường âm đạo hơn là đường bụng Ngoài cắt tử cung đơn thuần, nó còn tái tạo lại các thành âm đạo, vì vậy phẫu thuật trong sa sinh dục còn mang tính chất thẩm mỹ Đây là ưu điểm chủ yếu mà phẫu thuật đường bụng không thể thực hiện được

Các yếu tố có liên quan đến lựa chọn phương pháp phẫu thuật:

Trang 8

- Tuổi và khả năng sinh đẻ sau khi phẫu thuật

Các bước phẫu thuật chính:

- Cắt cụt cổ tử cung

- Khâu ngắn dây chằng Mackenrodt

- Khâu nâng bàng quang

- Làm lại thành trước

- Phục hồi cổ tử cung bằng các mũi Sturmdorft

- Làm lại thành sau âm đạo

 Phương pháp Crossen

Chỉ định: sa sinh dục độ III

Phẫu thuật Crossen chỉ được tiến hành khi cổ tử cung không bị viêm loét

- Cắt tử cung hoàn toàn theo đường âm đạo Buộc chéo các dây chằng Mackenrodt và dây chằng tròn bên kia để treo mỏm cắt khâu vào nhau thành cái võng chắc, chống sa ruột

- Khâu nâng bàng quang

- Làm lại thành trước,

- Khâu cơ năng hậu môn, làm lại thành sau âm đạo

 Phương pháp Lefort

Trang 9

Nếu áp dụng phương pháp này ở phụ nữ vẫn còn tử cung, cần phải để hai rãnh nhỏ trong âm đạo để thoát dịch trong tử cung ra Nếu khâu kín toàn bộ có thể gây tình trạng áp xe tử cung, tiểu khung

- Các tổn thường đường sinh dục phải được phục hồi đúng kỹ thuật

- Sau đẻ không nên lao động quá sớm và quá nặng

- Tránh tình trạng táo bón

8.3 Nội dung thảo luận và hướng dẫn tự học

8.3.1 Nội dung thảo luận

Áp dụng vào thực tế lâm sàng như thế nào?

8.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành

Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

8.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học và tự nghiên cứu

Đọc các tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm các ứng dụng bài học trong thực tế lâm sàng

Trang 10

CHƯƠNG IX TỔN THƯƠNG LÀNH TÍNH Ở CỔ TỬ CUNG 9.1 Thông tin chung

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về Tổn thương lành tính ở cổ tử cung

1 Mô tả cấu trúc giải phẫu và tổ chức học, sinh lý cổ tử cung

2 Mô tả các dấu hiệu lâm sàng của các tổn thương lành tính ở cổ tử cung

3 Điều trị các tổn thương lành tính cổ tử cung

Trang 11

- Có thể gây viêm nhiễm đường sinh dục trên và vô sinh

- Có thể tiến triển thành ung thư nếu không được điều trị

- Khi mang thai cổ tử cung hé mở thấy được một phần biểu mô tuyến của ống tử cung

- Sau mãn kinh lớp tế bào biểu mô ở bề ngoài nhạt màu hơn, ranh giới tổ chức học không thấy rõ rệt vì tụt vào sâu trong ống cổ tử cung

9.2.2.3 Sinh lý cổ tử cung

Biểu mô tuyến ở cổ tử cung gồm có hai loại tế bào:

- Tế bào tiết nhầy: Bên trong tế bào chứa chất nhầy Nhân của tế bào bị đẩy xuống cực dưới

- Tế bào có nhung mao: Chất nhầy chế tiết ra được đẩy vào âm đạo nhờ tác dụng của các nhung mao

Hai loại tế bào này chịu ảnh hưởng của estrogen là chính, chúng tạo ra dịch nhầy có pH 7-7,5, tính chất của dịch nhầy vì thế cũng thay đổi theo chu kỳ kinh:

+ Trong nửa đầu kỳ kinh (trước khi rụng trứng) chất nhầy ở cổ tử cung trong, nhầy và nhiều nhất vào trước ngày rụng trứng

Trang 12

+ Trong nửa sau kỳ kinh(sau rụng trứng) dịch cổ tử cung dần đặc lại do ảnh hưởng của progesteron

Hình 2 Nang Naboth và lộ tuyến cổ tử cung

Trang 13

Hình 3 Viêm cổ tử cung do Chlamydia với lộ tuyến, khí hư và dễ chảy máu

 Viêm ống cổ tử cung

Chủ yếu sẽ thấy có dịch nhầy đục ở ống hoặc khí hư bẩn và đục nếu ép mỏ vịt vào cổ tử cung

 Lộ tuyến cổ tử cung

Vùng lộ tuyến cổ tử cung khi bị nhiễm khuẩn đỏ rực, dễ chảy máu Khám

âm đạo có thể gây đau cho bệnh nhân Vùng lộ tuyến khi bôi Lugol không bắt màu iode

 Điều trị

- Điều trị các tổn thương không đặc hiệu: các tổn thương không đặc hiệu ở

cổ tử cung thường chỉ cần điều trị tại chỗ tuỳ theo nguyên nhân (các thuốc kháng sinh, kháng nấm hoặc chống đơn bào) Khi có viêm lỗ trong cổ tử cung phải điều trị kháng sinh toàn thân

- Điều trị lộ tuyến: Nếu lộ tuyến cổ tử cung không kèm theo viêm thì lộ tuyến có thể tự khỏi Trong các trường hợp lộ tuyến rộng kèm theo viêm, tái phát thì điều trị chống viêm bằng thuốc đặc hiệu, sau đó có thể đốt lộ tuyến (bằng nhiệt, hoá chất, đốt điện hay đốt lạnh) để diệt biểu mô trụ, giúp biểu mô lát phục hồi Thời điểm

để đốt lộ tuyến thường sau sạch kinh 3-5 ngày Không được đốt lộ tuyến khi đang có thai, khi đang viêm âm đạo cấp tính hoặc có tổn thương nghi ngờ

Quá trình điều trị lộ tuyến có thể để lại các di chứng lành tính, hoặc lộ tuyến có thể tái phát Các di chứng lành tính đó là:

+ Nang Naboth là do biểu mô lát mọc che phủ qua miệng tuyến chưa bị diệt, chất nhầy tiếp tục chế tiết ra ngày càng nhiều sẽ phồng lên thành nang, khi nang

 Săng giang mai

Săng (chancre) giang mai có thể có ở cổ tử cung, tổn thương là ổ loét cứng,

bờ rõ, dễ chảy máu, thường kèm với hạch

Trang 14

Xét nghiệm trực tiếp bệnh phẩm có xoắn khuẩn giang mai (T palidum)

Hình 4 Xoắn khuẩn Treponema pallidum

 Điều trị: theo nguyên nhân

Trang 15

Hình 6 Lạc nội mạc tử cung ở cổ tử cung

9.2.4 Khám phát hiện tổn thương lành tính ở cổ tử cung

9.2.4.1 Lâm sàng

Cổ tử cung có thể nhìn thấy và sờ được khi thăm khám

- Khám bằng mỏ vịt: Quan sát được các tổn thương như viêm, polyp cổ tử cung, viêm lỗ trong cổ tử cung Ngoài ra ta còn có thể lấy bệnh phẩm để nhuộm Gram, cấy, làm phiến đồ âm đạo, phết mỏng cổ tử cung để tầm soát ung thư

- Khám âm đạo: Sờ được cổ tử cung, đánh giá độ lớn của cổ tử cung, mật

độ cổ tử cung và phát hiện đau khi lay cổ tử cung

9.2.4.2 Cận lâm sàng

Để phát hiện, xác định các tổn thương lành tính ở cổ tử cung nên làm các xét nghiệm sau

- Phiến đồ âm đạo - cổ tử cung

- Sinh thiết trực tiếp

- Soi cổ tử cung: Giúp đánh giá cấu trúc lành tính của bề mặt cổ tử cung, vùng chuyển tiếp, loạn dưỡng, polyp, lộ tuyến cổ tử cung Sau khi bôi axit acetic có thể phát hiện các tổn thương không điển hình: loạn sản (nghịch sản), tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư, giúp sinh thiết đúng chỗ tổn thương

- Khoét chóp: Cũng được coi là một sinh thiết lớn lấy được cổ ngoài và vùng chuyển tiếp, như vậy sẽ lấy được tổn thương ở những vùng mà soi cổ tử cung không thấy

Trang 16

- Tổn thương lành tính cổ tử cung thường do nhiễm trùng, sinh đẻ nhiều gây ra vì vậy cần giải thích tầm quan trọng của vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân,

9.3.1 Nội dung thảo luận

Áp dụng vào thực tế lâm sàng như thế nào?

9.3.2 Nội dung ôn tập và vận dụng thực hành

Ôn tập các kiến thức nền tảng cần thiết từ bài học và chủ động vận dụng các kiến thức, chuẩn bị đầy đủ các kỹ năng trong quá trình thực hành lâm sàng

Trang 17

CHƯƠNG X ĐẠI CƯƠNG VỀ VÔ SINH 10.1 Thông tin chung

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về Đại cương về vô sinh

1 Định nghĩa được vô sinh

2 Xác định một số nguyên nhân vô sinh nữ, nam

3 Trình bày được các bước trong thăm khám, chẩn đoán và điều trị vô sinh

10.2.1 Mở đầu

Vô sinh là một trọng tâm trong chương trình chăm sóc sức khoẻ sinh sản Điều trị vô sinh là một nhu cầu cấp thiết cho những cặp vợ chồng vô sinh nhằm đảm bảo hạnh phúc gia đình và phát triển hài hòa với xã hội

Bình thường sau một năm chung sống khoảng 80 – 85% các cặp vợ chồng

có thể có thai tự nhiên Theo thống kê trên thế giới, tỷ lệ vô sinh chiếm khoảng 8 – 15

% các cặp vợ chồng Ở Việt Nam hiện nay, vô sinh chiếm 12 – 13 % tổng số cặp vợ chồng, tương đương với gần một triệu cặp vợ chồng

Trang 18

10.2.2 Định nghĩa và phân loại vô sinh

10.2.2.2 Phân loại vô sinh

 Vô sinh nguyên phát (Vô sinh I)

Hai vợ chồng chưa bao giờ có thai, mặc dù đã sống với nhau trên một năm

và không dùng biện pháp tránh thai nào

 Vô sinh thứ phát (Vô sinh II)

Hai vợ chồng trước kia đã có con hoặc đã có thai, nhưng sau đó không thể

có thai lại mặc dù đang sống với nhau trên một năm và không dùng biện pháp tránh thai nào

10.2.3 Nguyên nhân

Sự thụ thai có thể đạt được khi có các điều kiện đó là: (1) có sự phát triển nang noãn và phóng noãn; (2) có sự sản xuất tinh trùng đảm bảo chất lượng; (3) tinh trùng gặp được noãn; (4) sự thụ tinh, làm tổ và phát triển tại tử cung cho đến đủ trên

37 tuần Khi có rối loạn bất kỳ khâu nào trong chuỗi các hoạt động sinh sản này đều dẫn đến kết cục bất lợi Như vậy một cặp vợ chồng vô sinh có thể do chồng hoặc do người vợ hoặc cho cả hai Các dữ liệu thu được cho thấy khoảng 30-40 % các trường hợp vô sinh do nguyên nhân nam giới đơn thuần, 40 % do nữ giới, 10 % do kết hợp cả nam và nữ và 10% không rõ nguyên nhân

Nói chung nguyên nhân vô sinh có thể phân như sau:

10.2.3.1 Vô sinh do nam giới

Bất thường tinh dịch: vô tinh do tắc nghẽn hoặc do bất sản, giảm chất lượng tinh trùng (tinh trùng ít, yếu, dị dạng)

Bất thường giải phẫu: giãn tĩnh mạch thừng tinh, lỗ tiểu đóng thấp, đóng cao, tinh hoàn ẩn

Trang 19

10.2.3.2 Nguyên nhân do nữ giới

Bất thường phóng noãn: Vòng kinh không phóng noãn do ảnh hưởng của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng, u tuyến yên

Hình 2 Khối u tuyến yên qua chụp cộng hưởng từ

Nguyên nhân do vòi tử cung: Các bệnh lý có thể gây tổn thương vòi tử cung như viêm nhiễm đường sinh dục, bệnh lây qua đường tình dục, tiền sử phẫu thuật vùng chậu và vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung ở vòi tử cung, bất thường bẩm sinh ở vòi tử cung hay do triệt sản

Trang 20

Hình 2 Viêm ứ nước vòi tử cung (bên trái)

Nguyên nhân tại tử cung: U xơ tử cung, viêm dính buồng tử cung, bất thường bẩm sinh (dị dạng tử cung hai sừng, tử cung có vách ngăn, không có tử cung )

Hình 3 Tử cung bất thường

Trang 21

10.2.3.3 Vô sinh không rõ nguyên nhân

Khoảng 10% vô sinh không thể tìm nguyên nhân chính xác sau khi đã thăm khám và làm tất cả các xét nghiệm cần thiết để thăm dò và chẩn đoán

10.2.4 Các bước khám và thăm dò chẩn đoán

10.2.4.1 Thăm khám

Nguyên tắc khám vô sinh là khám cả hai vợ chồng, đảm bảo riêng tư cá nhân, kín đáo

 Hỏi bệnh

Mục đích của hỏi bệnh nhằm khai thác thông tin về cả hai vợ chồng:

- Tuổi, nghề nghiệp và địa dư

- Thời gian mong muốn có con và quá trình điều trị trước đây

- Tiền sử sản khoa mang thai, sẩy, sinh đủ tháng hay nạo phá thai

- Khả năng giao hợp, tần suất, tình trạng xuất tinh và những khó khăn gặp phải

- Tiền sử mắc các bệnh nội ngoại khoa và các thuốc đang dùng hiện tại

- Về phía người vợ cần hỏi thêm:

- Tuổi bắt đầu hành kinh, tính chất kinh nguyệt, thời gian của mỗi kỳ kinh, lượng kinh nhiều hay ít, có đau bụng khi hành kinh không

- Tiền sử viêm nhiễm sinh dục và cách điều trị

- Tiền sử mắc các bệnh lý phụ khoa hay các phẫu thuật vùng tiểu khung

 Khám lâm sàng

Về phía người vợ, cần khám:

Quan sát về toàn thân: tầm vóc, tính chất sinh dục phụ như lông, tóc, lông

mu, lông nách, mức độ phát triển của vú, âm vật, môi lớn, môi nhỏ

Khám phụ khoa gồm quan sát qua mỏ vịt, thăm âm đạo, kết hợp với nắn bụng nhằm phát hiện những tổn thương về đường sinh dục chủ yếu là tình trạng viêm nhiễm và các khối u phụ khoa Chú ý tình trạng chế tiết của cổ tử cung, độ sạch và độ phát triển niêm mạc âm đạo Ngoài ra tư thế bất thường của tử cung là một điểm cầm lưu ý, tử cung gấp về một phía là một nguyên nhân gây cản trở tinh trùng thâm nhập lên đường sinh dục trên Tử cung có nhân xơ trong buồng tử cung cũng có thể là một nguyên nhân vô sinh

Về phía người chồng cần khám:

Quan sát về toàn thân: tầm vóc, tính chất sinh dục phụ như lông, tóc, lông

mu, lông nách, giọng nói

Trang 22

Tiền sử, bệnh sử có liên quan đến việc nhiễm sinh dục, tiền sử quai bị, lao tinh hoàn Đối với quai bị cần lưu ý hỏi về tuổi mắc bệnh trước dậy thì hay sau tuổi dậy thì, có viêm tinh hoàn kèm theo không Ngoài ra còn hỏi về tình trạng phẫu thuật liên quan đến sinh dục như thoát vị bẹn, tinh hoàn lạc chỗ

Kích thước dương vật, vị trí lỗ tiểu, biểu hiện viêm nhiễm

Khám bìu, sự hiện diện tinh hoàn trong bìu cũng như kích thước và mật độ, kiểm tra thừng tinh, mào tinh

Thử nghiệm sau giao hợp: Sự sống của tinh trùng trong đường sinh dục nữ phụ thuộc vào sự di chuyển nhanh chóng tinh trùng vào niêm dịch cổ tử cung Đây là

cơ sở của thử nghiệm sau giao hợp (Huhner test) Từ 2-10 giờ sau giao hợp hút dịch từ ống cổ tử cung Thử nghiệm dương tính nếu ít nhất tìm thấy được 5 tinh trùng khoẻ trong một môi trường ở vật kính x 40 Thử nghiệm sau giao hợp đơn thuần không thay thế đánh giá khả năng sinh sản của chồng, và không thay thế xét nghiệm tinh dịch đồ được Viêm âm đạo, cổ tử cung có thể sai lạc việc đánh giá nghiệm pháp, cần thiết điều trị khỏi viêm nhiễm trước khi thử thử nghiệm Huhner

Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm phụ khoa, siêu âm theo dõi sự phát triển nang noãn, siêu âm thai sớm, chụp phim tử cung vòi tử cung, chụp tuyến yên bằng X quang thường quy hoặc cắt lớp vi tính

Trang 23

Hình 6 Hình ảnh ứ dịch vòi tử cung trên siêu âm

Hình 7 Chụp phim tử cung vòi tử cung

A Tử cung - vòi tử cung bình thường B Ứ dịch vòi tử cung

Phẫu thuật nội soi: chẩn đoán các bất thường sinh dục, nội soi gỡ dính vòi trứng, buồng trứng, bơm thông vòi trứng, đốt điểm buồng trứng

A B Hình 8 Buồng trứng đa nang

Trang 24

A Siêu âm buồng trứng đa nang B Phẫu thuật nội soi đốt điểm buồng trứng

Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ phát hiện các bất thường di truyền

 Thăm dò ở người nam

Xét nghiệm nội tiết: định lượng nội tiết tố hướng sinh dục (LH, FSH), nội tiết sinh dục (testosteron)

Xét nghiệm tinh dịch: Phân tích tinh dịch theo yêu cầu và kỹ thuật chuẩn hoá của Tổ chức y tế thế giới nhằm đánh giá một cách khách quan tinh dịch về các thông số như thể tích, đại thể, mật độ, độ di động, tỷ lệ sống, hình thái Các thông số tinh dịch đồ bình thường:

Bảng 1 Các thông số tinh dịch đồ (theo Tổ chức Y tế thế giới - 1999)

> 25% di chuyển theo đường thẳng nhanh trong vòng 60 phút sau khi lấy mẫu

Hình thái học > 30% có hình thái bình thường

Kẽm (tổng số) ≤ 2.4 micromol mỗi lần phóng tinh

Acid citric (tổng số) ≤ 52 micromol (10mg) mỗi lần phóng tinh

Trang 25

Sinh thiết tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh tìm sự hiện diện của tinh trùng trong trường hợp mẫu tinh dịch vô tinh

Hình 9 Sinh thiết tinh hoàn

Xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ phát hiện các bất thường di truyền

10.2.5 Phương pháp điều trị

Nguyên tắc điều trị vô sinh là điều trị cả hai vợ chồng và điều trị toàn diện Nói chung, việc điều trị cụ thể tuỳ vào từng cá thể với các nguyên nhân khác nhau Tuy nhiên, có thể phân theo các phương pháp chính sau:

10.2.5.1 Về phía người vợ

- Nếu có bất thường phóng noãn: chỉ định kích thích buồng trứng theo nhiều phác đồ khác nhau nhằm tăng sự phát triển nang noãn, tăng trưởng thành và phóng noãn

Tắc vòi tử cung: phẫu thuật mổ thông vòi tư cung qua mở bụng hoặc qua nội soi

Hình 10 Hình ảnh test thông vòi bằng xanh methylen

trong phẫu thuật nội soi thông vòi tử cung

Trang 26

- Điều trị viêm nhiễm đường sinh dục nếu có trước khi thăm dò nguyên nhân vô sinh Có khoảng 5% bệnh nhân vô sinh có thai tự nhiên chỉ mới sau khi điều trị viêm âm đạo, cổ tử cung hoặc thay đổi môi trường âm đạo

- Các điều trị hỗ trợ cần thiết khác như chỉ định Bromocriptin trong trường hợp vô kinh tiết sữa, chế phẩm tăng nhạy cảm insulin (metformin) trong hội chứng buồng trứng đa nang

- Phẫu thuật có thể chỉ định như nội soi gỡ dính, đốt điểm buồng trứng đa nang, bóc u lạc nội mạc, sửa chữa các dị dạng sinh dục

+ Thụ tinh nhân tạo với bơm tinh trùng sau lọc rửa vào trong buồng tử cung được ưu tiên chỉ định cho trường hợp bất thường tinh trùng trung bình Đây là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, gần với sinh lý nhất và tỷ lệ có thai cộng dồn khá tốt

+ Thụ tinh trong ống nghiệm: là một thành tựu trong điều trị vô sinh với khả năng can thiệp tối đa, đặc biệt những người tinh trùng ít, yếu và dị dạng nặng Những trường hợp vô tinh do tắc nghẽn, tinh trùng có thể được trích từ tinh hoàn, mào tinh để tiêm vào trong bào tương trứng Đây cũng có thể là chỉ định trong trường hợp vô sinh do vòi trứng không có khả năng phẫu thuật, suy buồng trứng hay

vô sinh không rõ nguyên nhân

- Bất thường chức năng tình dục: loại trừ các nguyên nhân thực thể (đái tháo đường, bất thường mạch máu, thần kinh, u xơ tiền liệt tuyến ), tâm lý liệu pháp, các chế phẩm kích thích tình dục chỉ được chỉ định sau khi đã loại trừ các bệnh lý thực thể và chỉ dùng hạn chế với sự theo dõi của thầy thuốc

- Có thể chỉ định phẫu thuật sửa chữa trong giãn tĩnh mạch thừng tinh, lỗ tiểu đóng thấp, tinh hoàn lạc chỗ

Trang 27

Trang 28

CHƯƠNG XI

CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI 11.1 Thông tin chung

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về Các biện pháp tránh thai

1 Liệt kê được các biện pháp tránh thai

2 Xác định được chỉ định và chống chỉ định của từng phương pháp

3 Trình bày được cách phát hiện và xử trí các tác dụng phụ và biến chứng của từng phương pháp

Trang 29

sự lựa chọn một biện pháp thích hợp của khách hàng sau khi đã nhận được đầy đủ các thông tin về mỗi biện pháp Vai trò của nhân viên y tế là cung cấp cho khách hàng mọi thông tin về những thuận lợi, bất lợi cũng như cách sử dụng của mỗi phương pháp

Hiệu quả của các phương pháp tránh thai được tính theo chỉ số Pearl (P):

Số trường hợp thất bại x 1000

P =

Tổng số vòng kinh được quan sát P: Số trường hợp thất bại có thai/ 100 phụ nữ sử dụng phương pháp tránh thai/ 1 năm

Ngoài vấn đề hiệu quả tránh thai cao, các phương pháp tránh thai còn phải không ảnh hưởng đến người sử dụng và được chấp nhận sử dụng một cách rộng rãi

11.2.2 Các biện pháp tránh thai

11.2.2.1 Dụng cụ tử cung

Dụng cụ tử cung (DCTC) đã được khẳng định là một phương pháp tránh thai cao, được công nhận để sử dụng rộng rãi Cho đến nay DCTC là một trong những BPTT có hiệu quả cao và được sử dụng rộng rãi nhất

- Kích cỡ: Một số dụng cụ tử cung có nhiều cỡ khác nhau

- Có 2 loại DCTC cơ bản: loại không có đồng hoặc tẩm thuốc (trơ) và loại có đồng hoặc tẩm thuốc DCTC có đồng hoặc thuốc, để cho chất thuốc hoặc đồng phóng ra có tác dụng tránh thai cao hơn Diện tích mặt đồng cuốn quanh DCTC có thể nhiều ít từ 120 - 380 mm Diện tích đồng càng nhiều, tác dụng tránh thai càng cao Loại có tẩm Levonorgestrel (Minera) chứa 52 mg Levonorgestrel giải phóng chậm 20mcg/ngày

Ở Việt nam loại được sử dụng rộng rãi là Multiload 375 (MLCu 375) với 2 cánh có thể gập vào thân, dây đồng 375mm và TCu 380A hình chữ T với một dây

Trang 30

đồng 314 mm quấn xung quanh thân T, 2 cánh ngang có 2 miếng đồng 33mm, chân T

có dây không màu thắt nút tạo thành dây đôi

Hình 1 a Hai loại vòng chữ T có đồng và không có đồng

b Vị trí đặt vòng trong tử cung

Trang 31

- Gây phản ứng viêm thứ phát tại niêm mạc tử cung, phá huỷ tinh trùng, ngăn cản sự làm tổ của noãn đã thụ tinh

- Làm đặc dịch nhầy ở cổ tử cung, cản trở sự di chuyển của tinh trùng (đối với dụng cụ có chứa nội tiết tố)

- Về sản khoa: đang có thai hoặc nghi ngờ có thai

- Các bệnh lý khác: viêm tắc tĩnh mạch sâu hoặc tắc mạch phổi, suy gan nặng hoặc các khối u gan (đối với DCTC chứa levonorgestrel)

2.1.6 Thời điểm đặt DCTC

- Thời điểm đặt DCTC thuận lợi nhất là sau khi sạch kinh 3 ngày vì thời điểm này ít có khả năng có thai, cổ tử cung mềm hơn và hé mở, có thể ít gây chảy máu Tuy nhiên, có thể đặt DCTC bất kỳ ngày nào trong vòng kinh, khi đã chắc chắn người đó không có thai

- Sau đẻ: Có thể đặt sau 6 tuần (hết thời kỳ hậu sản) Phải chú ý là ở thời điểm này cơ tử cung rất mềm, dễ thủng tử cung Ngoài ra cũng có thể đặt DCTC sau khi hút điều hoà kinh nguyệt hay sau khi nạo thai, nhưng với điều kiện chắc chắn là không sót rau và nhiễm khuẩn

- Đặt DCTC (loại chứa đồng) để tránh thai khẩn cấp: Cần đặt càng sớm càng tốt trong vòng 5 ngày sau khi giao hợp không được bảo vệ

- Sau khi đặt DCTC người phụ nữ cần kiêng giao hợp 1 tuần Theo đúng lời hẹn khám lại của cán bộ y tế, thông thường khám lại vào các thời điểm:

+ 1 tháng, 3 tháng sau khi đặt

Tiêu đề	Chương VIII Sa sinh dục
Tác giả	Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm
Trường học	Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Chuyên ngành	Sản phụ khoa
Thể loại	Bài giảng
Năm xuất bản	2022
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	62
Dung lượng	2,24 MB